b4t4tl
-definitii utilizate pt.descrierea starii pacientilor in sepsis:
1. bacteriemia = prezenta de bacterii viabile in sange,evidentiata prin hemoculturi
-poate fi:
• tranzitorie->cateterism,endoscopie,periaj dentar
-semnificatie patologica->in caz de valvulopatii
• intermitenta->septicemii cu focar septic primar in vecinatatea unui vas de sange ce descarca intermitent in circulatie bacterii
• permanenta->endocardita,flebite septice,bacteriemii de cateter
-bacteriemiile pot fi:
¬-primare->fara focar infectios cunoscut
-secundare->cu focar infectios cunoscut
-bacteriemiile sunt monomicrobiene sau polimicrobiene
2. septicemia = boala sistemica cauzata de diseminarea microbilor sau a toxinelor lor prin fluxul sanguin
3. sdr.de raspuns inflamator sistemic (SIRS) = sindrom inflamator ce indeplineste cel putin 2 din 4 conditii:
-temperatura > 38.3°C sau < 36°C;
-tahicardie > 90 batai/minut
-tahipnee > 20 respiratii/minut sau PaCO2 < 32 mmHg;
-leucocitoza > 12.000/µl sau < 4000/µl sau > 10% blasti in periferie
4. sepsis = SIRS de etiologie microbiana,sigura,una sau mai multe hemoculturi pozitive in 24 h, sau suspectata
5. sepsis sever („sdr.septic”) = sepsis + unul sau mai multe din urmatoarele semne:
-TAS < 90 mmHg sau ? TAS cu > 40 mmHg cu durata peste 2 h
-pH arterial < 7.3
-PaO2 / FiO2 < 280 la intubati sau 40 cu masca
-diureza < 30 ml/h
-? rezistentei vasculare sistemice ( < 800 dyn * s*cm-5)
-? timpului de protrombina sau a timpului partial de tromboplastina sau ? trombocitilor sub 100 * 109/l sau ? trombocitilor sub 50% din cea mai recenta valoare determinata
-documentarea deteriorarii statusului mental in ultimele 24 ore
6. hipotensiunea = TAS < 90 mmHg sau ? TAS cu peste 40 mmHg in absenta altor cauze de hipotensiune
7. soc septic = sepsis cu hTA care nu raspunde la o resuscitare volemica adecvata + disfunctii organice sau disfunctionalitati de perfuzie ca cele mentionate mai sus pt.sepsisul sever
8. soc septic refractar = soc septic care dureaza mai mult de 1 ora si care nu raspunde la administrarea de fluide si vasopresoare
9. sdr.de disfunctionalitate organica multipla (SDOM) = disfunctii ale 2 sau mai multe organe necesitand interventie din afara pt.mentinerea homeostaziei
10. SDRA = ? PaO2 sub 50 mmHg (chiar daca FiO2 > 50%) si prezenta infiltratului pulmonar bilateral fara semne de insuficienta respiratorie anterioare infectiei si in absenta insuficientei cardiace.
11. disfunctie hepatica = ? bilirubinei peste 2 mg%,? FA sau ALAT de peste 2 ori valoarea normala in absenta altei boli hepatice.
12. CID = ? PDF si ? trombocitilor sub 25% din valoarea normala +/- ? timpului de protrombina si a timpului partial de tromboplastina cu aparitia sangerarilor.
13. disfunctia SNC = ? scorului Glasgow al comei sub 15 la pacientii neurologic normali anterior septicemiei sau ? scorului cu cel putin 1 la pacienti cu disfunctii neurologice anterioare.
-etiologia infectiilor sistemice:
-bacterii G (+)->stafilococ aureu
-bacterii G (-)->E-coli,Klebsiella,enterobacterii
-Pseudomonas aeruginosa,Acynetobacter
-stafilococi coagulazo (-),streptococi,Neiserrii
-fungi esp.Candida
-anaerobi->Bacteroides,Peptostreptococi
-factori care favorizeaza aparitia infectiilor sistemice:
1. factori legati de gazda->imunodepresia determinata de :
-boli cronice->DZ,ciroza hepatica,TBC
-hemopatii maligne
-alcoolism
-varste extreme->nou-nascuti si varstnici
-malnutritie
-stress
-corticoizi,antibiotice cu spectru larg
-infectia HIV
-asplenia / splenectomia
2. factori legati de microorganism
-infectii cu germeni agresivi->stafilococ aureu,pneumococi
-germeni cu rezistenta ? la antibiotice->Pseudomonas,Acynetobacter
3. factori iatrogeni
-cateterisme vasculare / vezicale
-endoscopii
-chirurgia
-respiratia mecanica
-solutii perfuzabile contaminate
-patogenia infectiilor sistemice:
1. factori de agresiune ai microorganismelor a) bacterii G (-)
-aderenta la suprafata mucoaselor prin intermediul moleculelor de adeziune de la nivelul pililor
-rezistenta la liza dependenta de complement
-rezistenta la fagocitoza datorita capsulei
-producerea de proteinenzime si toxine care cauzeaza necroze tisulare si faciliteaza raspandirea infectiei b) bacterii G (+)
-capacitatea de a produce abcese tisulare
-producerea de exotoxine c) bacterii anaerobe
-polizaharidul capsular care impiedica fagocitoza si promoveaza formarea abceselor (Bacteroides fragilis)
-acidul succinic care inhiba bacterioliza la pH-ul scazut din abcese
-LPZ din Fusobacterium d) lipopolizaharidul (LPZ) sau endotoxina
-se gaseste in membrana externa a tuturor bacteriilor G (-)
-are 3 regiuni:
-I->atg.somatic O
-II->core;fixeaza prin portiunea externa atg.somatic O iar prin portiunea interna regiunea III
-III->lipidul A
-lipidul A = fosfoglicolipid a carui structura este identica pt.toate bacteriile G (-) e) molecule bacteriene de suprafata conservate in cadrul speciei
-peptidoglicanul bacteriilor G (+)
-lipoarabinomanoza micobacteriilor
-zaharuri de suprafata ale bacteriilor G (+) si G (-)
-lipidul A 2. raspunsul macroorganismului
LPZ / lipidul A
Peptidoglicani
Lipoarabinomanoza
Zaharuri de suprafata

Proteine serice de faza acuta (LBP,MBP)

Receptori CD14 membranari Receptori CD14 solubili
(celulele liniei mieloide) clivaj proteolitic

Celule endoteliale si epiteliale

Activarea:
-macrofagelor
-monocitelor
-leucocitelor
-celulelor endoteliale

Citokine Chemokine Metabolitii acidului arahidonic Radicali liberi
TNF,IL-1,IL-6 IL-8 leucotriene,PAF ai O2 si N2

-mediatorii implicati in socul septic->TNFa,IL-1ß,IL-6 si chemokine (IL-8)
-au urmatoarele efecte:
• efect inotrop negativ->tahicardie,? debitului cardiac
• stimuleaza iNOS pt.producerea NO->efect vasodilatator si vasoplegic,efect inotrop (-)
• activeaza complementul->C5a induce hipotensiune,vasoconstrictie pulmonara, neutropenie,sinteza de leucotriene,radicali ai O2,chemotaxia neutrofilelor
• stimuleaza metabolismul acidului arahidonic cu producerea pe calea ciclooxigenazei de PGE si PGI cu efect vasodilatator si de inhibare a eliberarii de catecolamine si pe calea lipooxigenazei de leucotriene (LTB4 este mediator al socului si ischemiei)
• induce proliferarea de factor activator plachetar (PAF),derivat de fosfolipide,care activeaza agregarea si degranularea neutrofilelor,agregarea plachetara,contribuind la leziunile tisulare si vasodilatatie
• declanseaza producerea kininelor plasmatice si tisulare care determina relaxarea peretilor vasculari si ? permeabilitatii capilare
-clinic:
-febra septica (diferenta vesperala-matinala > 1°C)
-hipotermie->indicator de gravitate
-imunodeprimati
-infectii cu bacterii G (-)
-semne respiratorii de bronhopneumonie,SDRA
-semne cardiace:
-tahicardie
-endocardita,miocardita
-infarct miocardic acut
-semne vasculare:
-flebite septice
-hipotensiune arteriala
-semne digestive:
-angina
-colecistita
-hepatita
-peritonita
-apendicita
-tumori pe tubul digestiv
-ITU inalte,prostatite
-metroanexite
-diagnostic pozitiv:
-diagnostic de suspiciune->clinic:
-febra
-afectarea a 2 sau mai multe organe
-diagnostic de certitudine->hemoculturi:
1. sensibilitate->negativ/fals negativ
-depinde de: i. alegerea pacientului
-indicatii absolute:
-neutropenicul febril
-suspectul de endocardita
-suspectul de meningococemie
-indicatii relative:
-febra > 38°C (26-47% din febre sunt neinfectioase;24% din bolnavii bacteriemici peste 65 ani sunt afebrili;hipotermia < 35.5°C apare la 1-10% din pacientii cu bacteriemie)
-frisoanele->apar la 60-90 minute dupa episodul bacteriemic sau endotoxemic;apar la aprox.35% din episoadele de bacteriemie
-leucocitoza asociata cu forme imature > 6% in periferie este intalnita in 65% din episoadele bacteriene (35-40% au valori normale ale leucocitelor !);
-leucopenia este cu prognostic negativ->infectii cu G (-)
-trombocitopenia
-? PCR si Il-6 la copiii neutropenici febrili ii. calitatea probei recoltate
-dezinfectarea tegumentelor
-recoltarea se face in circuit inchis
-fiecare hemocultura se va recolta din probe diferite
-volumul de sange recoltat : 1-2 ml la nou-nascut,2-3 ml la copilul mic,3-5 ml la copilul mare,peste 5 ml la adult;sansa de izolare ? cu 3% pt.fiecare ml de sange in plus
-se recolteaza minim 2 hemoculturi;in endocardite->5-7
-se recolteaza inaintea introducerii tratamentului antibiotic
-se recolteaza dupa internare in 1-1.5 ore iii. calitatea mediului utilizat
-medii lichidiene,foarte nutritive
-dilutie corespunzatoare proba/mediu (1/10)
-adaos de polietanol sulfonat de Na sau de rasini adsorbante
2. specificitate->pozitiv/fals pozitiv
-depinde de specia izolata;exista specii pt.care o singura hemocultura este necesara:
-streptococ grup A si B
-pneumococ
-Lysteria monocitogenes
-H.influenzae
-E.coli
-Pseudomonas aeruginosa
-Bacteroides fragilis
-fungi
-20% din cele cu stafilococi coagulazo (-) si Bacillus spp
-izolarea microbului din mai multe culturi (specificitate 80%)
-detectarea precoce in procesul de incubare (75% in primele 48 h)
-hemocultura dureaza minim 24 h->se poate spune daca este pozitiva sau nu
-pt.identificarea germenului si antibiograma sunt necesare minim 48 h
-daca hemoculturile sunt (-) timp de 48 h->hemoculturi zilnice timp de 7 zile
-alte examinari paraclinice:
-insamantari din focare:

-examinari din lichidele fiziologice:
-urocultura
-examen LCR
-secretie faringiana
-secretie nazala
-bilicultura
-coprocultura
-examinari din secretii patologice:
-puroi
-examen de sputa
-lichid pleural
-ascita
-secretii genitale
-VSH,fibrinogen,PCR,procalcitonina
-numarul de leucocite,tablou leucocitar
-Rx pulmonar,Astrup,examinari biochimice ale lichidului pleural
-ECG,echocord
-echografie abdominala,probe hepatice
-uree,creatinina,sediment urinar,proteinurie cantitativa,CT,RMN
-tratament: a) etiologic
-se initiaza prompt,imediat dupa recoltarea probelor bacteriologice
-tratament antibiotic de prima intentie (de probabilitate)->antibiotice corespunzatoare sensibilitatii microbilor banuiti a fi implicati
-antibiotice bactericide cu spectru larg
-antibiotice in asocieri sinergice
-se administreaza i.v.,dozele maxim permise,continuu sau discontinuu,timp de 10-14 zile sau 7 zile afebrilitate sau ? neutrofilelor peste 500/mm3
-minim 21 zile in infectiile cu piocianic
-minim 4 saptamani in infectiile cu stafilococ aureu
1. pacienti imunocompetenti
-cefalosporine de generatia III (cefotaxima,ceftriaxona,ceftizoxima) + aminoglicozid (gentamicina,tobramicina,amikacina)
? septicemii cu poarta de intrare urinara
-cefalosporina de generatia III (cefotaxima 2 g/4 h,ceftriaxona 2 g/12 h) + aminoglicozid (1.5 mg/kg/8h)
-ureidopeniciline/carboxipeniciline + inhibitori ß-lactamaza (ticarcilina/clavulanat 6.2 g/6h sau piperacilina / tazobactam 7.5 g/6h) + aminoglicozid (1.5 mg/kg/8h)
-imipenem (0.5 g/6h) + aminoglicozid (idem)
-fluoroquinolone (400-500 mg/12h) + aminoglicozid (idem)
-aztreonam (2 g/8h) + aminoglicozid (idem)
-ampicilina (30 mg/kg/4h) + clindamicina (900 mg/8h) + aminoglicozid (idem)
? septicemii cu poarta de intrare digestiva sau pelvina
-cefalosporina de generatia a III-a (ceftriaxona,cefotaxima) + aminoglicozid p.o. + metronidazol sau clindamicina
-ureidopenicilina + aminoglicozid
-ampicilina + inhibitor de ß-lactamaza + aminoglicozid
? septicemii cu poarta de intrare cutanata
-oxacilina + aminoglicozid
-glicopeptide (vancomicina) + aminoglicozid
? septicemii nosocomiale->cu pneumococi rezistenti la penicilina,stafilococi rezistenti la meticilina si vancomicina,enterococi multirezistenti inclusiv la vancomicina,Pseudomonas aeruginosa multirezistent,enterobacteriacee cu ß-lactamaze cu spectru larg,meningococi rezistenti la penicilina
-ß-lactamine + inhibitori de ß-lactamaza + aminoglicozid
-imipenem + aminoglicozid
-cefalosporine de generatia a III-a (cefoperazona,ceftazidima) + aminoglicozid
? septicemii de cateter
-oxacilina (2g/4h) + gentamicina (1.5 mg/kg/8h)
-vancomicina (15 mg/kg/12h)
-rifampicina (600 mg/zi)
? septicemii la arsi (> 20% din suprafata corpului)
-vancomicina + penicilina antipseudomonas + aminoglicozid (idem)
2. pacienti imunodeprimati (neutrofile < 1000/mm3)
-ticarcilina/clavulanat (6.2g/6h) + tobramicina (1.5 mg/kg/8h)
-piperacilina/tazobactam (7.5g/6h) + tobramicina (idem)
-imipenem/cilastatin (0.5g/6h) + tobramicina (idem)
-ceftazidima (2g/8h) + tobramicina (idem) + metronidazol
-aztreonam (2g/8h) + tobramicina (idem)
-poarta de intrare digestiva->se asociaza metronidazol sau clindamicina
-infectii de cateter->vancomicina
-persistenta febrei peste 3 zile->vancomicina (etiologie stafilococica)
-persistenta febrei peste 7 zile->amfotericina B (0.5-1 mg/kg/zi) sau fluconazol (Diflucan 400 mg/zi) (etiologie fungica)
-pacienti cu HIV->ticarcilina/clavulanat (3g/4h) + tobramicina (1.5mg/kg/zi)
-alergici la ß-lactamine->ciprofloxacina + vancomicina + tobramicina b) patogenetic
1. transfuzii granulocitare,factori de crestere,?-globuline
-la pacientii neutropenici transfuziile granulocitare nu au confirmat efectul favorabil asupra vindecarii;au risc de complicatii infectioase virale
-factorii de crestere (CSF-GM si CSF-G) inlocuiesc transfuziile granulocitare,nu au risc de complicatii vitale
-Ig i.v. de tip IgG si IgM au efect benefic pt.supravietuire si sunt bine tolerate
2. atc.monoclonali antilipid A (1991) : HA-I A si E5
3. IL-1 Ra (1994)
4. atc.anti TNF (1996) in studiile Norasept si Intersept
5. compus dimeric TNF R (1997) : Fc-p55,p75
6. IL-1 Ra + TNF R : Fc (1997)
7. IL-10 (efect antiinflamator)
-in sepsis exista 3 profiluri de raspuns la infectia sistemica:
• Proinflamator->dozarea IL-6 ( > 1000 pg/ml)->atc.anti TNF si IL-1 Ra
• Antiinflamator->CSF-G si IFN?
• Mixt->ibuprofen:
-blocheaza PGE2
-10 mg/kg/doza,maximum 800 mg/doza,4 doze/zi
-efect favorabil asupra febrei,tahicardiei,acidozei lactice
-nu influenteaza incidenta si durata socului,ARDS,prognosticul
-alt medicament folosit in tratamentul patogenetic este Pentoxifilina care actioneaza ca:
-inhibitor al fosfodiesterazei;
-? producerea de TNF la pacientii cu soc
-doza este de 1 mg/kg/h timp de 24 h
-nu influenteaza supravietuirea c) simptomatic

d) al complicatiilor
1. socul septic
-prima etapa: hiperkinetica
-? rezistentei vasculare periferice
-tegumente calde,cianotice
-tahicardie,hTA
-a 2-a etapa : hipokinetica
-tegumente reci,marmorate
-puls slab,filiform,hTA
-monitorizare:
-presiunea de deschidere a capilarelor pulmonare (V.N. = 12-15 mmHg)
-presiunea venoasa centrala (V.N. = 10-12 cmH2O)
-diureza (V.N. > 30 ml/h)
-TA medie (V.N. > 60 mmHg)
-tratament:
-reechilibrare volemica rapida cu solutii perfuzabile->ser fiziologic,plasma,albumina,dextran, sange integral
-diuretice de tipul furosemidului
-amine simpaticomimetice:
-dopamina->vasodilatatie renala,coronariana,cerebrala,? TAS,? frecventa cardiaca
-doze : 5-10µg/kg/minut in solutie izotona de glucoza si NaCl
-doza > 20µg/kg/minut determina vasoconstrictie periferica
-norepinefrina->vasoconstrictie periferica
-se poate administra dopamina 1-5 µg/kg/minut + norepinefrina
-dobutamina : 10-15µg/kg/minut,activitate cronotropa redusa
-adrenalina 0.1µg/kg/minut
-naloxon:
-antagonist al opiaceelor si ß-endorfinelor
-indicatii->socul endotoxinic si hipovolemic
-doza : 0.4-1.2 mg i.v.->? TAS pt.45 minute
-corticoizi:
-doza : 30 mg/kg metilprednisolon sau 2 mg/kg dexametazona
-imbunatatesc supravietuirea precoce fara sa influenteze supravietuirea la 28 zile
2. sdr.de disfunctie organica multipla
-este o boala a sistemului celular si subcelular
-este o consecinta a mediatorilor endogeni activati de agresiunea bacteriana
-exista 3 ipoteze de producere:
• ipoteza mediatorilor
-citokinele (TNF,IL-1,6,8) produc mediatori secundari precum oxidul nitric,metaboliti ai acidului arahidonic,bradikinina,histamina,activarea neutrofilelor si celulelor endoteliale->leziuni tisulare;intarzie apoptoza neutrofilelor
• ipoteza ischemiei-reperfuziei
-ischemia determina ? aportului de O2 tisular iar reperfuzia este insotita de ? aportului de O2 intr-un teritoriu anterior ischemic cu producerea de radicali liberi ai O2 pe calea xantin-oxidazei si aparitia distructiilor tisulare
-exista o susceptibilitate diferita a organelor la injuriile determinate de hipoperfuzie (10 secunde->mucoasa intestinala;8 minute->miocardul;30 minute->ficatul,splina,rinichiul,plamanul)
• ipoteza originii intestinale->pt.septicemiile cu poarta de intrare neprecizata
-se bazeaza pe fenomenul de translocatie bacteriana (trecerea bacteriilor si a endotoxinelor lor din intestin in nodulii limfatici mezenterici,circulatia portala si apoi circulatia sistemica)
-situatiile care predispun la translocatie bacteriana ar fi socul septic si hemoragic, traumatismele,arsurile extinse,malnutritia,ischemia-reperfuzia,inflamatia
3. ARDS
-ventilatie mecanica cu PEEP
-cortizon
-oxid nitric
4. CID
-activarea sistemului coagularii pe cale extrinseca sau pe cale intrinseca (activarea factorului XII Hagemann)
-monitorizare:
-numar de trombocite
-concentratia fibrinogenului
-timpul de protrombina
-timpul partial de tromboplastina
-tratament:
-preparate de sange:
-concentrat trombocitar 1 U / 10 kgc daca numarul de trombocite este < 50.000/mm3
-plasma proaspata inghetata 15 ml/kgc
-vit.K
-heparina 1000 U/h sau 15 U/kgc/h in perfuzie continua sau 50-100 U/kgc/doza in bolus la 4 h interval
-proteina C
-antitrombina
-gabexate mesylate
-inhibitori de trombina (heparina) + inhibitori de plasmina (antitrombina,proteina C)
-prognostic->variabil
-mortalitate : 20-70% in functie de agentul etiologic si rezistenta organismului