Definitie

Infarctul intestino-mezenteric e necroza hemoragica totala sau segmentara a intestinului prin suprimarea sau reducerea brusca a vascularizatiei mezenterice arteriale, venoase (infarctizare) sau capilare. E o urgenta abdominala majora ce reprezinta 1% din sindroamele dureroase abdominale, prevalenta ei crescand in ultimele decenii prin cresterea prevalentei aterosclerozei.

Fiziopatologie

Etiologie l1u23up
Obstructii arteriale:
• Embolii arteriale: trombi, placi de aterom, emboli tumorali, emboli septici, gaze (aer, azot,…), fragmente de grasime, corpi straini (fragmente de cateter, bumbac,…),…
• Arteritele ramurilor mici ale arterei mezenterice superioare: poliarterita nodoasa,…
• Compresiuni din afara: tumori, adenopatii,…
Obstructii venoase (dau infarctizari intestinale): tromboza venei mezenterice superioare
Spasmul vaselor splanhnice: soc, medicamente (digitala, ergotamina, cocaina, amfetamine, adrenalina…)

Patogeneza
Suprimarea sau scaderea brusca a circulatiei mezenterice duce la initierea unui metabolism intestinal anaerob => scaderea pH-ului si destabilizarea membranelor lisosomale in interiorul enterocitelor => cresterea xantinoxidazei => aparitia speciilor reactive ale oxigenului (ROS, radicali liberi) => atragerea leucocitelor, care vor secreta enzime inflamatorii litice ce vor distruge mucoasa intestinala si vascularizatia acesteia => pierderea functiilor de absorbtie si secretie si pierderea motilitatii intestinale => ileus paralitic => secretie lichidiana intraluminala masiva => hipovolemie.
Distrugerea mucoasei => patrunderea bacteriilor si a endotoxinelor acestora in circulatie => septicemie =>raspuns inflamator general (creste numarul de celule proinflamatorii si de citokine proinflamatorii).
Hipovolemia + septicemia => soc mixt (hipovolemic si toxico-septic)

Morfopatologie

Leziuni intestinale
• Stadiul precoce: anse palide
• Stadiul de apoplexie: congestie capilara, ansa dilatata, atona, edematiata
• Stadiul de infarct propriu-zis: hemoragie intraparietala si intraluminala, anse dilatate, zone violacee (infiltratul sanguinolent) si verzui-negricioase (necroze); e un stadiu ireversibil
• Stadiul de gangrena: anse gri-verzui, aspect de “frunza vesteda”, perforatii
Leziuni mezenterice
• Infiltrat sero-hemoragic de forma triunghiulara cu baza la intestin si varful la radacina mezenterului
Leziuni peritoneale
• Exudat sero-sanguinolent si pseudomembrane in stadiul de infarct
• Exudat stercoral in stadiul de gangrena

Tablou clinic

Subiectiv (simptome)
• Durerea abdominala: apare brusc, e atroce, localizata in epigastru sau periombilical, apoi in tot abdomenul. Initial e colicativa, apoi scade in intensitate pe masura cu instalarea infarctului
• Simptome de ocluzie intestinala: balonare, varsaturi, oprirea tranzitului intestinal, tardiv apar scaune sanguinolente
Obiectiv (semne): semne locale sarace, in discordanta cu severitatea simptomelor!
• Inspectie: distensie abdominala, cianoza cutanata in flancuri
• Palpare: sensibilitate difuza, impastare sau usoara aparare musculara
• Percutie: timpanism (distensia anselor), matitate in flancuri (revarsatul peritoneal)
• Auscultatie: initial, zgomote hidro-aerice intense, apoi silentiu (ocluzia paralitica)
• Tuseu rectal: uneori, fundul de sac Douglas e sensibil, scaun sanguinolent pe manusa
• Semne generale: soc hipovolemic si toxico-septic -; anxietate, paloare, transpiratii reci, hipotensiune, tahicardie, oligurie,…

Tablou paraclinic (de laborator + imagistic + endoscopic)

Explorari biologice

• Leucocitoza > 15.000/ml
• Hematocrit marit
• Hipokaliemie + acidoza metabolica
• Cresterea: GOT, GPT, LDH, CPK, amilazei serice, D-lactatului (fermentatia bacteriana)
Radiografia abdominala pe gol: nivele hidro-aerice diseminate, revarsat peritoneal
Tranzitul baritat si clisma baritata:pliuri ingrosate, calibru intestinal redus (edem si hematom intraparietal)
Ultrasonografia Doppler: obstructia vasculara
Tomografia computerizata
Rezonanta magnetica nucleara
Colonoscopia: edem, petesii, hemoragii, ulceratii, necroze, leziuni polipoide
Arteriografia mezenterica: standardul de aur in diagnosticul IIM

Tratament curativ

Tratament medical

• Reechilibrare volemica, acido-bazica si hidro-electrolitica
• Sonda de aspiratie nazo-gastrica
• Antibioterapie cu spectru larg: cefalosporine, aminoglicozide, metronidazol
• Vasodilatatoare: Papaverina, Glucagon, antagonisti de calciu (Nimodipin, Nicardipin)
• Anticoagulante
• Nutritie parenterala

Tratament chirurgical

• Revascularizare: in stadiile reversibile
• Excizia segmentelor infarctate: in stadiile ireversibile

Tratament profilactic

Tratament interventionist
• Angioplastia mezenterica transluminala percutana
Tratament chirurgical
• By-pass aorto-mezenteric sau ilio-mezenteric
• Grefon de vena safena interna
• Proteza de Dacron
• Reimplantarea trunchiului arterei mezenterice in aorta dupa rezectia segmentului stenozat
• Trombendarterectomia directa sau transaortica
• Embolectomia cu sonda Fogarty
• Anastomoza latero-laterala a trunchiului arterial mezenteric sau a unei ramuri cu aorta sau cu artera iliaca

Evolutie si prognostic

• Mortalitate de 90% in infarcte
• Mortalitate de 35% in infarctizari (“infarcte” venoase)
• Recidivele postoperatorii precoce apar din cauza trombozarii grefei, trombozarii arterei la nivelul arteriotomiei, extinderii trombozei venoase sau progresiunii leziunilor enterale ischemice apreciate intraoperator ca fiind leziuni reversibile.