y2g11gq
Reprezinta cauza cea mai frecventa de abdomen acut in majoritatea populatiei si trebuie inclusa in diagnosticul diferential al oricarui pacient care se prezinta la consultatie pentru o durere abdominala acuta.
Se considera ca 1 / 15 indivizi vor prezenta o apendicita acuta in decursul vietii. Etiopatogeneza

Apendicita se dezvolta ca urmare a obstructiei lumenului apendicular printr-un fecalit, calcul apendicular sau hiperplazia tesutului limfatic submucos. Se presupune ca un factor infectios (viral sau microbian) poate produce o ulceratie a mucoasei apendiculare urmata de edem si obstructia lumenului. Procesul inflamator ajutat de cresterea presiunii intraluminale ajunge transmural la seroasa apendiculara si declanseaza tabloul clinic.

Morfopatologie

Leziunile se dezvolta evolutiv si sunt de gravitate progresiva apendicita catarala - leziunile sunt reprezentate de congestia intensa a apen- dicelui, uneori seroasa acoperita de petesii, peretele apendicular este edematiat apendicita flegmonoasa - apendicele este acoperit de false membrane, perete le este edematiat si prezinta microabcese, lumenul are continut purulent apendicita gangrenoasa - seroasa si mezoul au portiuni de culoare verde-negri cioasa, cu subfuziuni hemoragice, peretele este fri abil, lumenul contine un lichid purulent-hemoragic

Morfopatologie apendicita perforata - la nivelul unei zone de necroza exista o portiune detasata a peretelui apendicular prin care lumenul acestuia comunica cu cavitatea peritoneala blocul apendicular - in jurul apendicelui si a peretelui cecal adiacent exista un conglomerat pseudotumoral format din marele epiploon, ultimele anse ileale, iar la femei ovarul si trompa dreapta. Aceste organe sunt congestionate, edematiate, acoperite cu false membrane. Intre blocul inflamator si apendice exista un spatiu cu lichid purulent.

Tablou clinic

Durerea
- este cel mai frecvent simptom initial
- este localizata difuz periombilical sau epigastric, cu caracter profund, uneori tenace, alteori intermitenta
- in rarele cazuri cand lipseste, este inlocuita de o senzatie acuta si jenanta de discomfort epigastric
- ulterior durerea se localizeaza in fosa iliaca dreapta, este permanenta, se accen tueaza la miscare (urcatul scarilor) sau la tuse
- in functie de pozitia anormala a apendicelui (retrocecal, subhepatic, pelvin) dure rea poate fi localizata in flancul drept si lombar, in hipocondrul drept, in hipo gastru

Anorexia
- este cel mai constant simptom al apendicitei
- daca anorexia lipseste, trebuie reconsiderat diagnosticul

Greturile si varsaturile
- apar dupa cateva ore de la debutul durerii
- nu calmeaza durerile
- nu sunt caracteristice si nici obligatorii
Alte simptome

- cateva scaune diareice care cedeaza spontan, moderata disurie, uneori du reri testiculare

Examen obiectiv

Durere la palparea zonei apendiculare
- este semnul definitoriu al apendicitei acute
- poate lipsi in etapa initiala de evolutie a bolii
- poate fi dificil de evidentiat la pacientii obezi
- poate fi atenuata in localizarile ectopice ale apendicelui cand este mai evidenta
in flancul drept, in hipocondrul drept, in hipogastru
Semne de iritatie peritoneala:
Zona apendiculara este de obicei centrata de punctul McBurney (unirea treimii externe cu treimea medie a liniei care uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara
- durere accentuata de decompresiunea brusca a zonei apendiculare (Blomberg)
- durere accentuata de tuse (Dunphy)
- durere accentuata de palparea fosei iliace si flancului stang (Rovsing)
- durere accentuata la flexia coapsei drepte (semnul psoasului)
- durere accentuata la rotatia externa a coapsei (semnul obturatorului)
- contractura musculara localizata in fosa iliaca dreapta
- durere in dreapta la palparea fundului de sac Douglas

Explorari paraclinice

Nici o explorare paraclinica nu are valoare diagnostica daca nu se coreleaza cu tabloul clinic.
Laborator
- hiperleucocitoza este obisnuita, intre 11.000 - 17.000/mmc - modificarea se insta-leaza dupa mai multe ore de la debutul clinic, timp in care diagosticul trebuie deja formulat
O leucocitoza >20.000/mmc sugereaza fie perforatia apendiculara fie un alt diagnostic
- examenul de urina - nu ajuta semnificativ diagnosticul diferential cu o infectie urinara - o piurie moderata poate exista in ambele afectiuni

Examenul radiologic
- radiografia abdominala simpla - poate detecta o imagine radioopaca in aria a pendiculara - ?10% din pacientii cu apendicita prezinta o imagine de fecalit in aria apendiculara la radiografia simpla
- irigografia - poate da informatii utile in cazul suspiciunii de apendicita - spasmul ileonului terminal, compresiune externa la nivelul cecului, lipsa de umplere cu ba-riu a apendicelui. Daca apendicele se umple cu bariu, apendicita este practic exclu-sa.

Explorari paraclinice

Ecografia
- se efectueaza cu un traductor liniar cu rezolutie mare
- durere la compresiunea apendicelui
- diametrul apendicelui peste 6 mm si grosimea peretelui peste 2 mm
- zona hipoecogena periapendiculara

Diagnostic diferential

Este esentiala diferentierea dintre :
1 - afectiuni acute care trebuiesc operate carcinomul hemicolonului drept per forat - diverticulita perforata a hemicolonu lui drept
- ulcerul gastro-duodenal perforat
- diverticulita sigmoidiana (cu sigmoid mobil)
- diverticulita Meckel
- sarcina extrauterina
- chistul ovarian torsionat

2 - afectiuni acute care nu trebuiesc operate

- boala inflamatorie pelvina
- ruptura chistului folicular ovarian
- adenita mezenterica
- gastro-enteritele virale si bacteriene
- febra tifoida
- acutizarea ileitei Crohn

Dificultati diagnostice

Apendicita retrocecala

- durerea nu este intensa si nici precis localizata in fosa iliaca dreapta
- durerea are o evolutie de cateva zile, inconstanta, imprecisa si fara sa deranjeze activitatea pacientului
- uneori acuza durere in flancul sau hipocondrul drept
- durerea la palpare este prezenta in fosa iliaca dreapta dar mai ales in flancul drept sau unghiul costo-vertebral, uneori subcostal drept
- la pacientii obezi poate fi foarte dificil de localizat zona cu maxima sensibilitate dureroasa

Apendicita la batrani

- pacientii varstnici se prezinta de regula tardiv, rata perforatiei fiind ridicata
- acuza de cateva zile dureri imprecis localizate - “in partea dreapta a abdomenu lui”, anorexie si febra
- obiectiv durerea la palpare poate fi gasita in fosa iliaca dreapta, flancul drept sau difuz
- semnul psoasului sau obturatorului nu sunt utile intrucat orice miscare creeaza discomfort
Apendicita in cursul sarcinii

- durerea apare in hipocondrul drept sau epigastru prin dislocarea cecului
- semnele de iritatie peritoneale pot fi foarte atenuate datorita laxitatii muscula turii
- exista in mod fiziologic o hiperleucocitoza, pana la 12.500/mmc
- la gravide cu apendicita acuta pot exista leucocitoze de 25.000/mmc
Tratament
Apendicectomia clasica

In caz de dubiu diagnostic :
- se interneaza pacientul si se urmareste clinic, leucocitoza, ecografia - timp de 12 ore dupa care se reformuleaza diagnosticul
- se poate practica o explorare laparoscopica si in caz de confirmare, se poate fa ce apendicectomie.

Blocul apendicular

- repaus la pat
- antibiotice
- regim alimentar preponderent lichidian
- monitorizare clinica, ecografica, leucocitoza
- daca evolutia este buna - apendicectomia peste 6 saptamani
- daca evolutia este nefavorabila - laparotomie si drenajul abcesului