Traumatismele cranio-cerebrale si sechelele lor reprezinta o problema majora de sanatate publica, constituind cauza a circa doua treimi din decesele posttraumatice si totodata cel mai frecvent generator de handicap permanent posttraumatic. Statistici recente din SUA si Germania prezinta o incidenta de 200-300 cazuri de traumatisme craniene la 100.000 locuitori, cu varf de incidenta la grupa de varsta de 15-24 ani si prevalenta sexului masculin fata de sexul feminin in raport de 2-4/1. In cazul bolnavilor politraumatizati, 50% prezinta leziuni ale SNC, iar TCC este prezent la 75% dintre cei decedati prin accidente rutiere. In Romania, datele unei anchete preliminare efectuate de grupul Neurotrauma al SRN in 1997 au evidentiat o pondere a TCC in departamentele de profil din Romania cuprinsa intre 25-95% si cu o mortalitate in TCC severe de 60-90% pe cand acelasi indicator a fost de 31% in tarile Comunitatii Europene in anul 1996.

Aprecierea gravitatii traumatismului cranian se face dupa examenul clinic, pe baza scalei de come Glasgow (GCS).

Scorul Glasgow (GCS)

Deschiderea ochilor: x9s3sc
• Spontan 4
• La comanda verbala 3
• Durere 2
• Nu deschide 1
Raspuns verbal:
• Orientat 5
• Confuz 4
• Cuvinte nepotrivite 3
• Sunete incomprehensibile 2
• Nu raspunde 1
Raspuns motor:
• La comanda 6
• Localizeaza stimulul dureros 5
• Flexie necoordonata 4
• Decorticare 3
• Decerebrare 2
• Areactiv 1

Scorul GCS are valoare evaluativa si prognostica. Este usor calculabil prin sumarea punctajului obtinut pentru reactia oculara (O), verbala (V) si motorie (M) -; normal 15 puncte. Coma este definita la un scor < 8, mergand pana la areactivitate completa, notata GCS = O1V1M1 = 3 puncte.

Clasificarea TCC dupa intensitate -; Miller, 1986, imparte TCC in 3 grupe:

1. TCC minor corespunde unei leziuni cerebrale usoare, cu GCS = 15-13. Cazurile cu deficite neurologice focale, fistula LCR sau fracturi craniene cu infundare nu pot fi incluse in aceasta definitie. Au fost impartite dupa gravitate in 3 grade cu modalitati diferite de tratament: a. Grad 0 -; fara pierdere de constienta; - dureri locale, eventual tumefactie sau echimoza. Pacientul este lasat la domiciliu, cu instructiuni privitoare la simptomele de alarma si comportamentul adecvat in perioada imediat urmatoare.
Grad 0 cu risc -; alcoolismul, drogurile, varstele extreme, terapie anticoagulanta, epilepsia, interventie operatorie neurochirurgicala in antecedente cu atentie speciala pentru pacientii purtatori de drenaj (shunt) ventricular. Acesti pacienti necesita examen CT si spitalizare pentru 24 ore. b. Grad 1 -; minima pierdere de constienta si amnezie retrograda, cefalee persistenta si vomismente, plagi mari ale scalpului. Se indica examen CT in primele 6 ore de la traumatism, spitalizare pentru 24 ore in eventualitatea unui examen CT negativ. c. Grad 2 -; pacienti cu GCS = 14-13 pe o durata de 30 min. de la traumatism; Somnolenti, dar fara semne neurologice focale. Se efectueaza examen CT si spitalizare intr-o unitate neurochirurgicala pana la ameliorare.
2. TCC moderate (medii) -; corespund unui GCS = 12-9. Acest grup necesita o atentie deosebita intru-cat cuprinde bolnavii care „vorbesc si mor” („talk and die”). Starea lor se deterioreaza rapid si mor ca rezultat al evolutiei unor leziuni care depistate precoce pot fi tratate (hematoame intracraniene, edem cerebral, ischemie, fracturi craniene depresive). Se interneaza in serviciu de neurochirurgie si se efectueaza examen CT. Daca starea bolnavului nu se amelioreaza dupa 12 ore de la traumatism se va repeta examenul CT.
3. TCC severe (grave) -;pacientii cu GCS < 8, respectiv in coma. Frecventa TCC grave este in medie de 10-15%. Corelatia cu vechile clasificari se face astfel:

GCS = 8 coma grd.I
GCS = 7-6 coma grd.II
GCS = 5-4 coma grd.III
GCS = 3 coma grd.IV (depasita)

N.B. -; copiii sub 4 ani necesita spitalizare obligatorie, dupa caz, la Pediatrie (CT normal) sau Neurochirurgie (CT patologic).

TCC deschise sau inchise a. TCC deschise
• „TCC deschis direct” - leziuni traumatice ale scalpului, osului cranian si a durei-mater cu realizearea unei comunicari directe a mediului exterior cu spatiului endocranian, cu eliminarea de detritus cerebral si/sau LCR.
• „TCC deschise indirecte” - leziuni ale bazei craniului -; zona sinusului etmoidal si stanca temporalului -; situate la distanta de zona de impact cu dilacerarea durei adiacente si exteriorizarea de LCR sau substanta cerebrala pe cale nazala si/sau otica.
Plaga scalpului fara semne de afectare cerebrala poate fi tratata per primam intr-un spital general, pe cand TCC deschis necesita in mod obligatoriu indrumarea intr-un serviciu de neurochirurgie, data fiind ponderea crescuta a complicatiilor septice endocraniene (9,5% dupa Miller si Jannet, 1968). b. TCC inchise.
Leziunile difuze includ leziunile axonale difuze (LAD) de variata intensitate, la care tabloul clinic poate ajunge pana la coma profunda si este de multe ori in contradictie cu datele sarace oferite de examenul CT.
Leziunile focalizate includ hematoamele intracraniene posttraumatice (epidural, subdural si intracerebral), precum si focarele de contuzie hemoragica fara efect de masa.

Tratament

Primul ajutor si tratamentul primar in traumatismele cranio-cerebrale (TCC) de orice grad incepe la locul accidentului prin personal medical calificat.

Obiective:
1. Asigurarea functiilor vitale, respiratie si circulatie;
2. Evaluarea starii de constienta si a leziunilor cranio-cerebrale;
3. Protectia si stabilizarea provizorie a rahisului cervical
4. Recunoasterea si primul ajutor in leziunile extracraniene.

Stabilizarea functiilor vitale
Hipotensiunea arteriala, hipoxemia si hipercapnia determina agravarea leziunii primare cerebrale traumatice, favorizand instalarea leziunii cerebrale traumatice secundare factor major in agravarea prognosticului. Incidenta hipotensiunii arteriale in TCC oscileaza intre 12-35%, iar hipoxemia este prezenta intre 15-45% din cazuri. Tratamentul primar implica in mod obligatoriu pastrarea libera a cailor respiratorii precum si a unei circulatii sanguine adecvate -; respectiv, pastrarea presiunii de perfuzie cerebrala (PPC), atat la locul accidentului cat si pe durata transportului.

a. Asigurarea respiratiei

1.Administrarea O2 inca de la inceput este obligatorie la toti pacientii cu TCC ca unica leziune. In cazurile care nu necesita IOT, se va administra 6 l/min pe masca sau 3 l/min pe sonda nazala.
2.Evitarea si combaterea aspiratiei si obstructiei consecutive a cailor respiratorii (sange din zona buco-nazala, continut gastric).
3.Intubatia oro-traheala si ventilatia sunt obligatorii la pacientii cu scor GCS<8. Aceleasi manevre se vor executa si la pacientii cu scor GCS>8 dar care prezinta si leziuni extracraniene cu risc de instalare a unei hipoxii acute. Fixarea sondei de intubatie nu va provoca compresiunea venelor jugulare (creste presiunea intracraniana). Intubatia naso-traheala este contraindicata in cazul traumatismelor cranio-faciale.
Parametrii ventilatiei artificiale: Pa CO2 < 30-35 mmHg si Pa O2 > 75 mm Hg sau saturatie O2 > 95%.
4.Se va avea in vedere eventualitatea prezentei leziunilor de rachis cervical asociate (5-10% in TCC grave); in consecinta, IOT se va efectua cu capul usor reclinat, fixat manual de un ajutor; miscarile de anteflexie si/sau rotatie a capului sunt interzise!

b. Asigurarea circulatiei sanguine
In TCC grave si medii se vor asigura cel putin doua cai venoase periferice cu catetere cu lumen mare, bine fixate. Obiectivul este de a asigura o PPC corespunzatoare prin restabilirea unei presiuni arteriale sistemice normale, respectiv TA sistolica 120 mm Hg.
Cresterea TA peste valori normale este cauzata de obicei de analgosedarea insuficienta sau in mod reflex de cresterea presiunii intracraniene.
Hipotensiunea arteriala in TCC la adulti este rareori cauzata prin leziunea cerebrala; prezenta concomitenta a socului hemoragic indica existenta unei hemoragii extracraniene. Sugarii si copiii pot insa dezvolta fenomene de insuficienta circulatorie acuta consecutiv hemoragiilor subgaleale sau intracraniene.
Combinatia hipotensiune-bradicardie indica frecvent prezenta unei leziuni medulare asociate traumatismului cranian.

Tratament medicamentos

1. Reechilibrare volemica -; incepe imediat; se vor utiliza solutii izotone, ex: NaCl 0,9%, Ringer si coloide. Se contraindica administrarea de solutii cristaloide hipotone (glucoza 5%, Ringer-lactat) intru-cat favorizeaza edemul cerebral.
2. Analgetice, sedative -; Pentru intubatie se va utiliza asocierea opioid + hipnotic, iar pentru analgosedarea in timpul transportului, precum si la pacientii neintubati prezentand agitatie psihomotorie sau dureri, asocierea opioid + benzodiazepina cu durata scurta de actiune.
3. Miorelaxante -; la nevoie, cele cu durata scurta de actiune.
4. Vasopresoare -; indicate inca din primele minute in caz de esec al terapiei de reechilibrare volemica care nu a determinat restabilirea TA.
5. Agenti „neuroprotectori” -; nu se utilizeaza in faza prespital a ingrijirii bolnavului cu TCC. Corticoterapia a fost parasita, iar barbituricele sunt rezervate terapiei intensive la nivelul spitalului.
6. Terapia depletiva -; Manitol 20% - nu se administreaza de rutina; exceptie -; instalarea sindromului de hipertensiune intracraniana, alterarea starii de constienta sau aparitia anizocoriei in timpul transportului. La acesti bolnavi se indica administrarea de Manitol 20% 0,25-0,5 g/kgcorp in bolus, i.v. timp de 15 minute (pana la 2g/kgcorp/24h, in 4-6 prize) .
7. Crizele comitiale posttraumatice vor fi tratate de urgenta dupa urmatorul algoritm: Diazepam 10-20 mg i.v. urmat de Clonazepam 2-3 mg i.v. in caz de esec; persistenta crizelor necesita administrarea de Thiopental in doze repetate de 100 mg i.v. pana la sistarea crizelor epileptice, bolnavul fiind intubat si sub control EEG.

• Ingrijirea plagilor - Se vor acoperi cu pansament steril, umed in cazul plagilor cranio-cerebrale cu eliminare de detritus cerebral. In caz de hemoragii externe (risc de soc hemoragic) se va face hemostaza provizorie. Corpii straini se vor lasa in principiu in plaga (risc de hemoragie la extractie).
• Pozitia -; capul pacientului ridicat la 15-30° in pozitie neutra; bolnavii instabili hemodinamic vor fi transportati complet culcati.

• Imobilizarea obligatorie a rachisului cervical cu guler rigid si fixarea capului pe brancard (saci cu nisip, paturi rulate);
• Imobilizarea fracturilor instabile ale membrelor;
• Inventar sumar al eventualelor leziuni asociate (torace, abdomen, pelvis, membre) cu risc inalt de hipotensiune arteriala si hipoxemie;
• Sonda vezicala la pacientul comatos;
• Mentinerea normotermiei.

Investigatii radiologice

Examen radiologic craniu, torace, coloana cervicala, pelvis, membre, conform datelor examenului clinic. Examenul radiologic va fi efectuat numai cand pacientul are functiile vitale complet stabilizate.

Criterii pentru examenul CT
- Coma
- Confuzie, deteriorarea starii de constienta
- Deteriorare si/sau deficite neurologice, crize epileptice
- Plagi craniene complexe sau penetrante („cranio-cerebrale”) confirmate clinic sau suspectate ca atare
- Fractura craniana confirmata radiografic
- Fistula LCR suspectata sau confirmata
- Bolnav politraumatizat cu componenta cranio-cerebrala cu indicatie speciala atunci cand acesta este ventilat
- Dubii privind existenta TCC
ATENTIE -; investigarea aprofundata radiografica si CT poate fi amanata, cu exceptia cazurilor cu deteriorare neurologica rapida, pana dupa stabilizarea hemodinamica. Momentul exact al efectuarii investigatiilor paraclinice si mai ales al examenului CT este atunci cand bolnavul il suporta. Transportul catre spital si efectuarea investigatiilor se va face sub permanenta supraveghere a medicului specialist ATI. Examenul CT cranio-cerebral implica si vertebrele C1-C2

Diagnosticul si tratamentul de urgenta al leziunilor extracraniene cu risc vital crescut -; vor fi abordate in mod prioritar traumatismele toracice grave (pneumo- si hemotorax, tamponada pericardica), hemoragiile masive abdomino-pelvine sau prin leziuni de vase mari ale extremitatilor. Se aplica masurile de terapie intensiva adecvate pentru stabilizarea functiilor vitale. Abordul operator pentru urgente traumatice extracraniene va fi efectuat inainte de transport spre neurochirurgie. Examenul CT cerebral va fi efectuat cat mai rapid posibil. Hematoamele intracraniene cu indicatie operatorie vor fi evacuate imediat dupa stabilirea diagnosticului prin examen CT.

Criterii de internare in serviciu de Neurochirurgie
- Alterarea starii de constienta
- Deficite neurologice posttraumatice
- Plagi cranio-cerebrale
- Fracturi craniene
- Fistule LCR
- Ex. CT pozitiv
- In caz de dubiu

Indicatii operatorii
1) procese expansive intracraniene posttraumatice
2) fracturi cu infundare deschise
3) fracturi cu infundare inchise, cu efect de masa
4) leziuni fronto-bazale sau latero-bazale (fistule LCR persistente, meningite posttraumatice, pneumocefalie hipertensiva, dezorganizarea structurala posttraumatica a regiunii fronto-bazale).

TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL LA PACIENTUL POLITRAUMATIZAT

Echipa de baza este alcatuita din: o Medicul de urgenta o Chirurg general o Neurochirurg o Ortoped o Anestezist

Obiective:
- Asigurarea functiilor vitale
- Diagnosticul, evaluarea si tratamentul de urgenta al tulburarilor functionale ale organelor vitale
- Creier + craniu
- Torace
- Abdomen
- Maduva spinarii + rachis
- Vase

Faze terapeutice:
A. reanimare
- combaterea hipoxiei si a hipotensiunii arteriale sistemice
B. faza I operatorie
- traumatisme toracice grave (hemo si pneumotorax, tamponada pericardica)
- hemoragii masive intraabdominale si/sau pelvine
- procese expansive intracraniene de natura hemoragica
- hemoragii din vase mari ale extremitatilor
N.B.- leziunile multiple ale organelor vitale trebuie abordate simultan
C. faza de stabilizare si reevaluare multidisciplinara
D. faza II operatorie
- procese expansive intracraniene nerezolvate la punctul B.
- Leziuni vasculare
- Leziuni medulare cu tablou clinic evolutiv
- Leziuni viscerale fara hemoragii masive
- Fracturi de bazin cu dislocari grave
- Fracturi deschise
- Leziuni intinse de parti moi
- Fracturi instabile de coloana vertebrala
- Fracturi inchise ale oaselor lungi
- Fracturi de masiv facial
- Leziuni oculare