Semiologia generala a aparatului respirator : t5h2hk
1) Durerea
Durerea de cauza respiratorie este de mai multe tipuri : junghi toracic, durere data de inflamarea cailor respiratorii mari, durere produsa de distensia arterelor pulmonare.
Mai exista si dureri legate de mediastin, de peretele toracic, durere la nivelul toracelui si in vecinatatea sa (coloana vertebrala, regiune cervicala, regiune abdominala)
A. Junghiul toracic
- este o durere de cauza pleurala dar apare si in suferinta parenchimului pulmonar, prin interesarea pleurei.
- originea durerii este la nivelul terminatiilor algogene din pleura parietala (pleura viscerala nu are sensibilitate).
- acest junghi apare prin inflamarea sau iritarea pleurei, in contextul unei dureri corelabile cu miscarile respiratorii.
- in ultimul stadiu al durerii se intalneste exudat inflamator ce contine fibrina.
Aceasta durere este localizata pe suprafete mici, este unilaterala, poate avea intensitate mare sau foarte mare, are debut acut sau supraacut. Junghiul are ca si caracter important, agravarea odata cu miscarile respiratorii (bolnavii au tendinta micsorarii respiratiei pe partea durerii). Tusea, sughitul, miscarea sau apasarea agraveaza deasemenea durerea, fiind in corelatie cu o hiperestezie.
Junghiul se asociaza cu semne fizice si alte manifestari clinice, care fac ca durerea sa aiba valoare de indicare a tipului de durere pleurala. Exista 3 tipuri importante de junghiuri :
1. Junghiul din pneumonie
- este localizat pe suprafete mici, foarte frecvent submamelonar
- se instaleaza acut (intre 10 minute si 2 ore), are o intensitate mare si o durata mai mica de 2-3 zile.
- se agraveaza odata cu miscarile respiratorii (bolnavii au tendinta micsorarii respiratiei pe partea durerii). Tusea, sughitul, miscarea sau apasarea agraveaza deasemenea durerea, fiind in corelatie cu o hiperestezie.
- se asociaza cu semne clinice de sindrom de condensare pulmonara
- are o anumita pozitie : apare in timp, dupa febra sau frison, acest criteriu fiind foarte important pentru deosebirea de alte junghiuri toracice care apar mai devreme sau mai tarziu in raport cu cele 2 manifestari.
2. Junghiul din pneumotorax
- are un debut deosebit de acut, cu intensitate maxima, resimtit pe suprafata mare, asociat cu dispnee, cianoza si cu stare generala alterata
- la examenul fizic (percutie) se observa prezenta timpanismului (hipersonoritate)
- acest tip de junghi precede febra si frisonul, ca pozitie in timp
3. Junghiul din pleureziile serofibrinoase (TBC pulmonar)
- se constituie treptat (in ore sau zile), are tendinta de a dura si se amelioreaza cand apare lichid in cavitatea pleurala.
- se agraveaza odata cu miscarile respiratorii (bolnavii au tendinta micsorarii respiratiei pe partea durerii). Tusea, sughitul, miscarea sau apasarea agraveaza deasemenea durerea, fiind in corelatie cu o hiperestezie.
- la examenul fizic (percutie) se constata o matitate lemnoasa, cu distributie in "S" dupa tipicul curbei lui Damoiseu
- pozitia junghiului in succesiunea manifestarii bolii este tarzie, el fiind precedat cu cateva saptamani inainte de o stare subfebrila, transpiratie, scadere in greutate.
B. Durerea datorata inflamarii mucoasei bronsice
In acest caz exista 2 faze de evolutie :
1. Faza de bronsita uscata, in care se manifesta o durere retrosternala (ca o arsura severa), si care se agraveaza la respiratie rapida sau adanca si la tuse, care la inceput este uscata. Aceasta faza tine cateva zile si se amelioreaza treptat.
2. Faza de bronsita cu tuse productiva.
C. Durere produsa de distensia arterei pulmonare pincipale
- este o durere toracica cu instalare acuta, resimtita retrosternal, cu durata variabila (ore), pusa pe seama distensiei peretilor arterei pulmonare datorita hipertensiunii acute pulmonare.
- tromboza pe arterele mai mici da o durere de tip junghi toracic.
D. Durerea mediastinala
- durerea mediastinala poate fi datorita continutului sau (componente cardio-vasculare, digestive si respiratorii) sau datorita afectarii globale a mediastinului (in emfizemul mediastinal sau in mediastinita)
- in emfizemul mediastinal exista o durere toracica retrosternala extinsa, care este importanta atunci cand se asociaza cu emfizem subcutanat (observat prin deformarea cutanata a zonei respective si prin senzatie de "zapada proaspata" la apasare) si cu un zgomot uscat, ritmat, de activitate a cordului (semnul lui Hamann)
- in mediastinita (frecvent intalnita datorita rupturii de esofag sau perforarii traheei) exista o durere retrosternala intinsa, intensa si se observa o marire radiologica a mediastinului.
E. Durerea peretelui toracic si a diafragmului
1.Durerea de tip frenic
- poate fi data de iritatia inflamatorie a zonei centrale a diafragmului care este inervata de nervul frenic ce are originea la nivelul C3-C5. Durerea este resimtita pe marginea superioara a trapezului si a regiunii cervicale laterale si uneori in spatiile intercostale laterale. Iritatia poate fi insotita de contractia diafragmului producand sughitul.
- poate exista si o durere a zonei periferice a diafragmului care este inervata de nervii spinali. Durerea este resimtita in centura la baza toracelui si are caractere generale ale nevralgiei intercostale.
2. Nevralgiile intercostale
- sunt distribuite pe unul sau mai multe spatii intercostale si au frecvent caracter de durere sub forma de arsura sau descarcare electrica.
- durerea este agravata de respiratiile adanci, de tuse, stranut, schimbari mari de pozitie a toracelui. Durerea este agravata in punctele Walleix, care se gasesc la intersectia principalelor linii verticale cu rebordul costal.
- aceasta nevralgie se asociaza cu hiperestezie cutanata
- nevralgia intercostala asociata cu aparitia in buchet a unor vezicule cu lichid este semn de Herpes zoster (recadere a unei infectii virale cu Varicela zoster). Durerea poate sa persiste luni si ani de zile.
3. Dureri parietale legate de muschi (miozite)
- poate avea unele aspecte mai particulare, ca in cazul pleurodimiei produsa de viroze (coxechi B), caracterizata prin durere violenta (datorita inflamarii muschilor intercostali) descrisa ca si "Gheara Diavolului" sau "Boala insulei Bronholm".
4. Durerea legata de afectarea articulatiei condro-sternale (Boala Tieze)
- durere ce intereseaza articulatiile condro-costale 2,3,4, de obicei pe partea stanga.
- durerea nu este semnificativ accentuata de miscarile respiratorii ci de presiune.
- este asociata cu tumefactia articulatiei si roseata tegumentului
5. Durerea din fibrozita (fibromialgie)
- durere musculara corelata cu o reactie inflamatorie a tesutului conjunctiv fibros. Intereseaza partea superioara a toracelui, anterior si posterior.

6. Sindromul Pancoast -; Tobias
- este o durere cu distributie in plexul brahial
- intereseaza partea superioara a toracelui si membrul superior, corelate cu o afectare neoplazica a varfului plamanului si domului pleural superior.

2) Dispneea
Dispneea este definita ca respiratie dificila (cu efort), respiratie constientizata ca anormala, creand o situatie de discomfort. Apar modificari de frecventa, amplitudine si regularitate ce se coreleaza cu travaliu ventilator crescut.
Pentru aparitia perceptiei de dispnee sunt necesare multe informatii cu punct de plecare in receptorii pulmonari (de distensie si juxtaalveolari). Exista puncte de receptori in muschi si tendoane, receptori la nivelul vaselor (carotida, aorta) capabili sa inregistreze modificari ale gazelor in sange, receptori care trimit impulsuri la musculatura periferica. Toti acestia favorizeaza un trafic crescut la nivelul centrilor care coreleaza respiratia.
Acest trafic impreuna cu inregistrarea efortului muscular crescut, duc la inregistrarea dispneei.
Din punct de vedere clinic avem elemente generale si tipuri particulare de dispnee :
1. Dispneea de efort si de repaus
- este dispneea care evolueaza constant in timp, de la eforturi mari la eforturi din ce in ce mai mici (dispneea de efort)
- dispneea de repaus, prezenta in stadii avansate ale dispneei de efort, si cea care apare acut in repaus, ridica problema trombembolismului pulmonar, durerea putand lipsi. De obicei trombembolismul este precedat de durere toracica.
2. Dispneea paroxistica
- este tot dispnee de repaus
- este repetitiva. Prototip in acest caz este astmul bronsic.
Mijlocul de masurare al dispneei se refera la cea de efort, in functie de gradul de efort la care apare si are 4 stadii (efort mare, mediu, mic si repaus)
Clinic dispneea poate fi cu :
Ortopnee -; cand se amelioreaza in pozitie sezanda
Platipnee -; cand se amelioreaza in pozitie culcata (este inversul ortopneei). Se intalneste in deficit muscular abdominal
Trepopnee -; cand se amelioreaza intr-o anumita pozitie laterala. Este legata de modificari intre circulatie si respiratie.
Dispneea respiratorie se poate atasa la boli pulmonare si mecanisme de producere care se incadreaza in 3 tipuri :
A) Boli cu obstructie importanta la fluxul de aer
B) Boli cu afectare importanta a parenchimului pulmonar, cu scaderea compliantei pulmonare
C) Boli care afecteaza activitatea toracelui in ventilatie.

A) Boli cu obstructie importanta la fluxul de aer. a. Obstructia cailor respiratorii superioare (laringe, trahee, bronhii principale) prin procese patologice endo- si exo-canaliculare. Se realizeaza in aspiratia de corpi straini, inflamarea corzilor vocale, dezvoltare de tumori, realizarea unor stenoze inflamatorii, compresii ale elementelor mediastinale sau ale gatului pe caile respiratorii.
Caracteristici ale dispneei : se realizeaza un efort inspirator mare, ceea ce duce la cresterea duratei inspirului, avand 2 consecinte :
- zgomot prelungit al inspirului, care se numeste cornaj sau stridor daca este la nivelul laringelui
- deprimare a structurilor suprasternale, intercostale, si zonei substernale, care se explica prin discrepanta dintre forta aplicata pentru intrarea aerului, si posibilitatile de dilatare a plamanului in conditiile afluxului de aer (tiraj)

Legat de bronhiile principale, in inspir apare un "wheezing" (suierat) datorita obstructiei lor.
Aceasta dispnee are frecventa joasa (10-12 / minut) si se numeste bradipnee inspiratorie cu cornaj si tiraj b. In obstructia structurilor respiratorii distale avem bradipnee expiratorie si avem 3 situatii:
1) Prima situatie este legata de dispneea produsa de ingustarea generalizata a cailor respiratorii, mai ales a bronhiilor de calibru mijlociu, prin spasm, edeme inflamatorii, hipersecretie de mucus, rezultand o crestere importanta a rezistentei la fluxul de aer, care se observa in expiratie. Expirul va fi prelungit de cateva ori si se asociaza cu un zgomot particular denumit 'wheezing'. La auscultarea plamanului se asociaza cu raluri ronflante si sibilante.
2) Astmul bronsic are anumite particularitati legate de pozitia destinsa a toracelui si cresterea tuturor diametrelor sale (torace emfizematos), de modul cum se constituie dispneea (in acest caz fiind o dispnee ce apare frecvent in a doua jumatate a noptii) de manifestarile cu care se asociaza (stare de neliniste, cianoza, transpiratii), dar si de alte date din examinarea toracelui.
Acestui tip de dispnee i se aplica, cu conditia sa nu fie deosebit de severa, notiunea de bradipnee expiratorie, pentru ca in forme severe de astm bronsic dispneea expiratorie nu se asociaza cu bradipnee, iar in celelalte forme de dispnee expiratorie, legate de bronsita cronica si emfizem, de regula nu exista bradipnee.