Consideratii generale n3k10km
- este o afectiune inflamatorie de etiologie necunoscuta care afecteaza mucoasa rectului si colonului
- este o boala cronica cu exacerbari si remisiuni imprevizibile, caracterizata prin

rectoragii si diaree, care afecteaza pacientii tineri
- este o afectiune cu complicatii locale si sistemice grave
- tratamentul este nespecific iar speranta de viata redusa
Teorii etio-patogenetice - au fost numeroase in decursul timpului, au ramas in discutie mai ales:
§ teoria genetica - se bazeaza pe incidenta semnificativ crescuta la populatiile semite fata de non-semite, la populatiile albe fata de negri, la rudele pacientilor cu RCUH. Boala este frecvent asociata cu spondilita anchilozanta care este o afectiune cu transmitere cert genetica.
§ teoria autoimuna - se bazeaza pe asocierea RCUH cu boli autoimune ca uveita, anemia hemolitica autoimuna, eritemul nodos, lupusul eritematos - si pe detectarea in serul pacientilor a anticorpilor anti-mucoasa colica
Morfopatologie
- afectiunea intereseaza mucoasa si uneori submucoasa rectului si colonului, musculara si seroasa sunt indemne iar ganglionii regionali nu sunt afectati
- leziunea primara este abcesul criptei Lieberkuhn (criptita) - aceste abcese devin confluente si realizeaza ulceratiile mucoasei
- intre ulceratii apar zone de mucoasa cu aspect de pseudopolipi (Fig.4.)
- concomitent apare tesutul de granulatie si hipertrofia muscularei mucoasei
Aceste modificari nu sunt specifice pentru RCUH. Caracteristic pentru afectiune sunt:
- caracterul cronic al procesului inflamator
- concomitenta proceselor de distructie si reparatie ale mucoasei
- alternanta perioadelor active cu perioade de remisiune in care mucoasa se vindeca
in mod atrofic
Tablou clinic
Prezinta o foarte mare variabilitate. Debutul poate fi insidios sau acut, iar simptomele pot merge de la rectoragii minore la diarei fulminante si rectoragii masive. 60-75% din pacienti prezinta o evolutie caracterizata de episoade acute alternand cu perioade de remisiune completa. <10% dintre pacienti prezinta un singur episod care se mai repeta peste 10 - 15 ani. <15% prezinta o simptomatologie continua fara perioade de remisiune.
Forme clinice
§ Forma usoara - apare la 60% din cazuri. Este caracterizata prin prezenta de rectoragii mici, puse deobicei pe seama hemoroizilor. Complicatiile locale ano- rectale si sistemice lipsesc. In acesta forma numai endoscopia si irigografia ar putea stabili diagnosticul.
§ Forma medie - apare la 25% din cazuri. Este considerata forma obisnuita a bolii, semnele clinice fiind reprezentate de : - diaree sanghinolenta, 4 - 5 scaune zilnic, - dureri abdominale colicative, - febra, - alterarea starii generale, astenie, scaderea capacitatii de munca.
§ Forma fulminanta - afecteaza ˜15% din pacienti. Este forma cea mai grava si poate prezenta un debut brusc sau agravarea formei medii. Pacientul prezinta diarei profuze, rectoragii, febra, tenesme frecvente cu eliminarea de mici scaune apoase si hemoragice. Starea generala este grava cu astenie si paloare impresionante, tahicardie, hipotensiune, deshidratare, ulceratii aftoase ale gurii, edeme declive. Abdomenul este destins, dureros difuz, cu timpanism la percutie. Biologic este prezenta o leucocitoza >20.000/mmc, anemie severa, hipoproteinemie. In aceasta forma evolutia este de-obicei rapida, refractara la tratament, si conduce la decesul pacientului.
Explorari paraclinice
Examenul endoscopic
Pancolonoscopia este metoda de electie pentru controlul intregului cadru colic. Mucoasa apare opaca, cu aspect granular si senzatia vizuala de “mucoasa uscata”. Aceasta sangereaza spontan sau la cea mai mica atingere si sunt prezente ulceratii de diferite dimensiuni alternand cu “pseudopolipi” (Fig.5.). Exista zone de mucoasa acoperite cu un exudat muco-purulent. Peretele colonului si rectului au aspect rigid, nedistensibil.
Examenul radiologic
Irigografia cu dublu contrast constituie tehnica uzuala si ea poate face diagnosticul diferential fata de boala Crohn sau cancerul colonului. In formele usoare aspectul radiologic poate fi normal. Modificarile intalnite in formele medii de boala constau din pierderea haustratiei colonului stang, scurtarea si rigiditatea colonului care are aspect de “teava”, ulceratiile care dau uneori aspect de “buton de camasa”, sau pseudopolipii care dau uneori mici imagini lacunare.
Examenul ecografic
Utilizeaza tehnica hidrosonografiei pentru depistarea leziunilor parietale, endoluminale si extraparietale. Evidentiaza ingrosarea peretelui colo-rectal pe seama mucoasei si submucoasei, pastrarea structurii multilaminare a peretelui, prezenta ulceratiilor si pseudopolipilor (Fig.6.). Este o metoda neinvaziva, ieftina si utilizabila la cei cu contraindicatii pentru endoscopie sau irigografie. Rata sensibilitatii si specificitatii depaseste examenul radiologic si se apropie de endoscopie.
Endosonografia, care utilizeaza traductoarele endocavitare (endorectale sau endovaginale) poate evidentia leziunile peretelui rectal si poate aprecia pastrarea sau pierderea structurii multilaminare a peretelui furnizand elemente importante de diagnostic diferential cu cancerul.
Diagnostic diferential
- colitele infectioase - evolutia acestora este acuta nu cronica si se poate detecta de cele mai multe ori agentul patogen
- diverticuloza colica - hemoragiile sunt deobicei severe, debuteaza brusc, in plina sanatate, la persoane in varsta de peste 50 de ani, nu obligatoriu insotite de fenomene inflamatorii
- hemoroizii, fisura anala, fistula perianala, boala Crohn - diferentierea se face pe baza examenului local si endoscopic
- cancerul colo-rectal - diferentierea este uneori dificila, mai ales ca cele doua afectiuni pot coexista - irigografia si endoscopia au rol esential, iar in caz de dubiu - laparotomia exploratorie
- formele grave trebuiesc diferentiate de colitele infectioase (salmonela, shigella, amoeba) Complicatii
Complicatii locale:

MINORE MAJORE
- hemoroizi - megacolonul toxic
- pseudopolipi - perforatia colica
- fisuri anale - hemoragia masiva
- fistule perianale - stenoza colica
- abcese perianale sau ischio-rectale - carcinomul colo-rectal
- fistule recto-vaginal
Complicatii sistemice :
- uveita
- pioderma gangrenosum (Fig.7.)
- amiloidoza hepato-renala
- colangita sclerozanta - ciroza biliara
- colangiocarcinomul
- boala trombo-embolica
- artrita migratorie
- eritem nodos
- ulceratii aftoase ale mucoasei bucale
Riscul cancerului colo-rectal
- cancerul colo-rectal apare de 7 - 11 ori mai frecvent la pacientii cu RCUH
- 1/3 din decesele pacientilor cu RCUH se datoresc cancerului colo-rectal
- riscul este direct proportional cu durata de evolutie a bolii si extinderea procesului patologic
- dupa 20 de ani de evolutie riscul este de 20 de ori mai mare decat la restul populatiei
- majoritatea cancerelor se localizeaza pe rect sau colonul descendent, urmatoarea localizare ca frecventa este pe colonul transvers (desi majoritatea acestor pacienti au pancolita)
- paradoxal, pacientii cu recto-colita localizata la rect si colonul descendent fac rareori cancer
- in 20% din cazuri cancerul este multicentric
- cancerul colo-rectal aparut pe RCUH este extrem de virulent - sub 45 de ani rata interventiilor chirurgicale curative este 8%, peste 45 de ani ea creste la 40%
- la copii si tineri mortalitatea tinde spre 100%

CONCLUZIE
Necesitatea colectomiei profilactice la pacientii cu RCHU cu evolutie de peste 10 ani

Tratament chirurgical
Va fi recomandat in urmatoarele situatii :
1. Complicatii care nu pot fi rezolvate prin tratament medical - perforatia colica, suspiciunea sau certitudinea cancerului colo-rectal
2. Complicatii care pot fi tratate medical dar unde acest tratament nu se dovedeste suficient de performant - forma severa a RCUH, megacolonul toxic, hemoragia severa

3. Prezenta unei complicatii sistemice - uveita, pioderma gangrenosum, efectele secundare ale corticoterapiei, retardarea cresterii la copii, riscul cumulativ al cancerului colo-rectal
Interventia chirurgicala consta in recto-colectomie totala cu ileostomie definitiva. Unii autori prefera colectomia totala cu anastomoza ileo-rectala si supravegherea periodica clinica si endoscopica a bontului rectal (Fig.8.).