Definitii

Ischemia entero-mezenterica acuta cu origine intraarteriala este suprimarea sau reducerea brusca a fluxului sanguin prin arterele care iriga intestinul din cauza unui obstacol intraarterial (trombembol sau alt tip de embol). E o urgenta abdominala majora ce reprezinta 1% din sindroamele dureroase abdominale, prevalenta ei crescand in ultimele decenii prin cresterea prevalentei aterosclerozei. t3e8el
Infarctul intestino-mezenteric e necroza hemoragica totala sau segmentara a intestinului prin suprimarea sau reducerea brusca a vascularizatiei mezenterice arteriale, venoase (infarctizare) sau capilare.

Scopul lucrarii

In aceasta lucrare voi atinge doar tipul cel mai frecvent de ischemie entero-mezenterica acuta si anume obstructia arterei mezenterice superioare (AMS) prin obstacol endoluminal (trombembol sau alt tip de embol). Aceasta obstructie intereseaza intestinul subtire si colonul drept, colonul stang fiind irigat de artera mezenterica inferioara (AMI).
Necroza intestinala se instaleaza in aproximativ 6-8 ore. Deci, in primele 6-8 ore de la stabilirea obstructiei arteriale nu se poate vorbi despre infarct (necroza de origine vasculara), ci despre ischemie acuta, timp in care segmentul intestinal privat de sange “inca traieste”. Am insistat asupra acestui aspect deoarece consider ca are o importanta deosebita in “management-ul”chirurgical al ischemiei entero-mezenterice acute cu origine intraarteriala. In consecinta, pentru ca gesturile chirurgicale vasculare sa aiba eficacitate maxima, diagnosticul trebuie stabilit cat mai repede (in primele 6-8 ore). Aceste interventii constau in restabilirea fluxului sanguin arterial in AMS.

Anatomie patologica
Localizarea leziunilor intestinale

In functie de nivelul la care se afla obstacolul pe AMS, leziunile intestinale au urmatoarea localizare:
• Obstructie la nivelul emergentei AMS din aorta => lezarea intestinului subtire in totalitate, a cecului si a colonului drept
• Obstructie la nivelul AMS dupa emergenta arterei colice medii: lezarea ileonului, cecului si jumatatii inferioare a colonului ascendent
• Obstructie in segmentul distal al AMS (trunchiul ileo-cecal): lezarea ileonului terminal si a cecului
• Obstructia ramurilor distale ale AMS (ramuri de gradul III): lezarea unor segmente ileale

Stadiile macroscopice ale leziunilor

Leziuni intestinale
• Stadiul precoce: anse palide
• Stadiul de apoplexie: congestie capilara, ansa dilatata, atona, edematiata
• Stadiul de infarct propriu-zis: hemoragie intraparietala si intraluminala, anse dilatate, zone violacee (infiltratul sanguinolent) si verzui-negricioase (necroze); e un stadiu ireversibil
• Stadiul de gangrena: anse gri-verzui, aspect de “frunza vesteda”, perforatii
Leziuni mezenterice
• Infiltrat sero-hemoragic de forma triunghiulara cu baza la intestin si varful la radacina mezenterului
Leziuni peritoneale
• Exudat sero-sanguinolent si pseudomembrane in stadiul de infarct
• Exudat stercoral in stadiul de gangrena

Evaluarea intraoperatorie a perfuziei tisulare

• Aspectul macroscopic -; a fost discutat la Anatomie patologica
• Injectarea i.v. de Fluoresceina 20% si iluminarea campului operator cu o lampa de UV zonele perfuzate vor avea un aspect galben stralucitor
• Altele: ecografie Doppler, LASER Doppler, determinarea pH-ului, pCO2, …

Indicatiile de revascularizare

• Leziuni intestinale in stadiu precoce sau in stadiul de apoplexie, pentru ca aceste stadii survin in primele 6-8 ore, interval in care probabilitatea de instalare a necrozelor intestinale este minima

Metodele de revascularizare

Tehnici de chirurgie vasculara

Embolectomia
Presupune extragerea embolului din lumenul vascular direct (prin sectionarea vasului) sau indirect cu ajutorul sondei Fogarty anterograd sau retrograd.
Trombendarterectomia
Consta in sectionarea unui cilindru de intima si partial de medie prin arteriotomii supra- si subjacente trombului. Apoi se va realiza angioplastie cu un patch venos (vena safena) sau sintetic (Dacron, Teflon,…).
Reimplantarea AMS in aorta
Se ligatureaza AMS la nivelul obstacolului. In aval de ligatura, AMS se sectioneaza. Se face o fereastra la nivelul aortei. La nivelul acestei ferestre se va face o anastomoza aorto-mezenterica latero-terminala.

By-pass-ul aorto-mezenteric/ilio-mezenteric
Se plaseaza o proteza vasculara sintetica (Dacron, Teflon, Gore-Tex,…) intre aorta, respectiv artera iliaca si AMS in aval de obstacolul de pe AMS. Pentru aceasta, se fac 2 ferestre arteriale: una la nivel aortic sau iliac si cealalta la nivelul AMS in aval de obstacol. Capetele terminale ale protezei vasculare vor fi anastomozate la cele 2 ferestre arteriale.
Anastomoza latero-laterala a AMS sau a unei ramuri din AMS cu aorta sau cu artera iliaca
Se fac si aici 2 ferestre arteriale. Diferenta fata de by-pass este faptul ca aici nu se plaseaza grefon sintetic, ci se face anastomoza latero-laterala intre AMS sau o ramura a acesteia si aorta sau artera iliaca.

Tehnici interventioniste

Desi au eficacitate foarte mare in tratamentul ischemiei acute miocardice si nu numai a acesteia, in ischemia acuta entero-mezenterica au eficacitate minima, din acest motiv fiind rezervate doar pacientilor cu risc operator major (varstnici tarati cu insuficienta cardio-respiratorie, hepatica sau renala, diabet zaharat, malnutritie,…).
Revascularizarea interventionista e o procedura invaziva care apartine mai mult cardiologiei invazive sau radiologiei, decat chirurgiei vasculare. Cu toate acestea, voi prezenta pe scurt si aceste tehnici, deoarece sunt importante in prevenirea infarctului entero-mezenteric la cei cu ischemie cronica (“angina postprandiala”) sau in tratamentul pacientilor cu risc operator major.
Angioplastia mezenterica superioara transluminala percutana
Sub control angiografic, se introduce un cateter prin artera femurala pana la nivelul aortei, iar apoi pana la nivelul obstructiei AMS. Cateterul are la capat un balonas. La nivelul obstructiei, se umfla balonasul care va dilata astfel lumenul. Restenozarile sunt frecvente si precoce. De aceea, se poate plasa si un stent metalic (titan), care va mentine deschis lumenul vascular.
Rotablatia
Tot sub control angiografic sau prin endoscopie vasculara, se introduce un cateter care are un dispozitiv asemanator unei freze dentare. Se foloseste mai mult in obstructiile cronice, decat in cele acute, atunci cand obstacolul e reprezentat de o placa de aterom calcifiata. Prin “polizarea” acestei placi, se poate restabili fluxul sanguin in AMS.

Tehnici medicale

Administrarea fibrinoliticelor i.a. mezenteric (Streptokinaza, Urokinaza)
Administrarea vasodilatatoarelor i.a. mezenteric (Papaverina, Glucagon)

Rezultate si concluzii

Cu toate aceste manevre terapeutice prezentate mai sus, mortalitatea globala a infarctului entero-mezenteric ramane foarte mare (80-90%), deoarece rareori diagnosticul este pus inaintea celor 6-8 ore “de aur” in care leziunile pot fi reversibile si deoarece timpul operator e relativ ridicat. In embolectomie, mortalitatea e de 60%, iar in trombendarterctomie 80%, chiar daca intraoperator leziunile par a fi reversibile. Chiar daca ischemia entero-mezenterica survine destul de rar (1% din sindroamele dureroase abdominale), medicul practician trebuie sa aiba in vedere si acest diagnostic, avand in vedere prognosticul deosebit de rezervat in aceasta afectiune.

Referinte

1. Gheorghe Funariu -; Chirurgie abdominala, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 2002
2. Peter J. Morris, William C. Wood -; Oxford Textbook of Surgery 2nd edition, 2002
3. A. Mohammed, NB Teo, IR Pickford, JG Moss - Percutaneous transluminal angioplasty and stenting of coeliac artery stenosis in the treatment of mesenteric angina: a case report and review of therapeutic options, In J.R.Coll.Surg.Edinb., 45, December 2000, 403-407
4. RP Lim, RJ Dowling, KR Thomson - Angioplasty and stenting of the superior mesenteric artery in acute mesenteric ischaemia, In Australasian Radiology, September 2004, vol. 48, no. 3, pp. 426-429(4)
5. Liviu Vlad -; Patologie chirurgicala, Ed. Medicala Universitara “Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca, 2003