peritonitele acute difuze: e7r16rj
A) def = inflam difuza a peritoneului, in cea mai larga acceptiune de origine septica
- repr una din marile urgente abdominale
- peritonitele chimice sau sterile / aseptice nu vor fi tratate in acest capitol
B) etiopatogenie: a) ca efect al contaminarii cavit perit, peritonitele pot apare:
1. primar - peritonite primitive = spontane:
- fara o cauza (evidenta) de contaminare:
- sursa de contaminare e extraperitoneala
- transportul agentului patogen este pe cale circulatorie
- au origine monomicrobiana:
- la adulti, agentul microbian intalnit, in ordinea descrescatoare a incidentei:
- E. coli (cel mai frecv)
- coci G (+)
- anaerobi
- la copil:
- streptococul hemolitic
- pneumococul
- apar atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp pt adulti, contrar celor afirmate pana acum
- mai frecv sunt afectati:
- adultii cu ascita
- copiii cu nefroza
2. secundar - peritonite secundare:
- sursa de contaminare intraperitoneala dintr-un sediu anatomic cunoscut, intraabdominal:
- 80% apar in:
- perforatiile organelor cavitare
- afectiunile inflam ale altor organe intraperitoneale
- 20% apar ca o complicatie postoperatorie

- asocierea microbiana este regula b) studiul bacteriologic:
1. are o imp deosebita in tratam fiecarui bolnav in parte
2. identif germenului ridica probleme practice deoarece multi germeni scapa izolarii in lab consecutiv conservarii si transportului inadecvat al probelor catre lab
- de aceea e de preferat, ori de cate ori cant de lichid peritoneal o permite, sa se recolteze probe cu seringa, fara aer supernatant si sa se trimita ca atare (seringa) la lab
- acest mod de recoltare permite insamantarea atat pe medii aerobe cat si anaerobe
- folosirea compreselor si tampoanelor imbibate e nerecomandabila
- daca transportul la lab nu e posibil imediat, proba poate ramane pt cateva ore (si nu mai mult) la temp camerei fara riscul de a pierde vreuna din tulpinile microbiene, de obicei multiple
3. peste 50% din probe vor pune in evid E.coli ca germen aerob, dupa care in ordinea frecv, unici sau in asociere, urmeaza:
- Enterococul
- B. proteus
4. in fc de capacitatea lab, pana la 80% din probe contin si flora anaeroba:
- bacteroides (B. fragilis)
- clostridii
- coci anaerobi

5. septicitatea continutului peritoneal depinde de:
- virulenta florei contaminante
- cea mai virulenta flora, intotdeauna asociata, provine din colon - de aceea peritonita stercorala e una din cele mai grave forme
- extensia si durata contaminarii
- rasp imunologic al gazdei
- o serie de fact „adjuvanti”:
- fact adjuvanti care favor sepsisul:
- bila
- mucusul
- Hb
- bariul
- fact inhibitori:
- HCl (sucul gastric)
C) fiziopatologie: a) fenomenele locale:
1. se datoresc interferentei infectie -; tes si organe
2. agresiunea bacteriana, indiferent de sursa contaminarii determina un rasp initiat de mastocitele mb peritoneale - elib de histamina (in principal) precum si de alte citokine -
- hiperpermeabilizare a peretilor vasc - exudarea in interiorul cavitatii peritoneale a plasmei bogate in fibrinogen
- proces intens de diapedeza a PMN
3. in aceasta faza precoce, in afara exudarii exista si reversul fenom = reabsorbtia partiala a lichidului peritoneal impreuna cu numerosi produsi toxici
4. metabolismul celular al mb peritoneale e perturbat:
- - consumul de oxigen si glucoza
- - prod de lactat
5. dupa un interval variabil, necesitatile sporite de oxigen si modif microcirculatiei - hipoxia tisulara care sta la baza formarii de aderente (impreuna cu coagularea fibrinei exudate) - se creeaza conditii pt dezv eventuala a florei anaerobe
6. tubul dig propriu-zis e afectat direct prin procesul inflam care afecteaza peretele intestinal:
- o prima faza scurta, de hipermotilitate
- ulterior pareza cu distensie si acumulare de lichide:
- atat in perete (edem)
- cat si in lumen (- absorbtia)
7. rasp general al acestui proces initial local e dominat de hipovolemie:
- pierderea de lichid intravasc (poate sa atinga in primele ore 10 litri) are loc inspre:
- cavit perit
- tes lax subperitoneal
- peretele tubului dig
- hipovolemia e accentuata si de acumularea de lichide in lumenul intestinal dilatat si aton
- socul hipovolemic apare mai devreme sau mai tarziu, in fc de:
- virulenta susei microbiene
- calitatea rasp gazdei
8. - pres intraabdominala
- cauze:
- acumularii de lichid intraperitoneal
- distensiei intestinale
- efecte:
- influenteaza negativ mecanica resp
- influenteaza negativ circulatia in marile vase abdominale:
- - returul venos in vena cava inf
- - debitul arterial in aorta - consecinte asupra rinichiului
- - perfuzia tisulara in ficat si peretii intestinali
9. conjugarea tulb macro- si microcirculatorii in teritoriul splanhic initiaza proc de insuf multiorganica si sd de detresa resp a adultului b) rasp inflam general al gazdei:
1. se desfasoara prin:
- aparitia, actiunea si efectul unor produsi circulanti:
- imunoglobulinele
- sist complement
- citokinele
- componentele celulare, dintre care cele mai imp:
- macrofagele
- mastocitele
- cel endoteliale
2. in final, distrugerea bacteriilor are loc printr-un proces de citotoxicitate in care sunt implicati:
- radicalii de oxigen
- oxidul de azot (NO)
- proteazele
- lizozimul
3. efectul favorabil al acestui proces inflam poate scapa de sub controlul fact autoregulatori - poate determina el insusi insuf multiorganica - deces

4. in cadrul acestor modif fiziopatologice de ordin general, exista modalitati specifice de rasp din partea diverselor aparate si sisteme:
- rasp metabolic:
- apare ca o consecinta a agresiunii
- e coordonat de sist neuroendocrin
- in linii mari:
- ciclurile metabolice sunt accelerate
- - nevoia tisulara de oxigen, in conditii in care - capacitatea plamanilor si cordului de a satisface aceste nevoi crescute
- se instaleaza o stare de hipoxemie si hipoxie relativa - transf ciclurilor aerobe (mai ales in metab glucidic) in cicluri anaerobe - prod de acid lactic - aparitia acidozei
- la accentuarea starii de acidoza contribuie si produsii metabolici rezultati din dezv florei microbiene in peritoneu si rezorbtia lor
- rezervele de glicogen hepatic sunt mobilizate sub forma de glucoza, desi metabolizarea acestui compus e deficitara in periferie
- lipoliza si catabolismul proteic accentuat supleeaza intr-o masura partiala deficitul energetic rezultat din incompleta ardere a glucozei
- rasp cardiac:
- se datoreste la 2 cauze:
- hipovolemia - - returul venos
- tulb de perfuzie a miocardului, cu atat mai evidente cu cat exista eventuale lez coronariene preexistente - chiar aparitia tulb de ritm
- - TA
- acidoza - perturbarea echilibrelor de mb ale fibrei miocardice - - forta de contractie a pompei cardiace, modif mai greu de corectat
- efectele hipovolemiei si deficitului de pompa sunt partial asigurate de vasoconstrictie
- rasp respirator:
- e conditionat de:
- fact mecanic (in timpul excursiilor inspiratorii):
- distensia abdominala
- durerea peritoneala
- hipoxie
- acidoza
- efecte:
- tahipneea
- perturbarea raportului ventilatie / perfuzie:
- circulatia sanguina in teritorii pulm neventilate (atelectazie bazala) sau prost ventilate - efect de sunt - accentarea hipoxiei si acidozei
- lez endoteliului vasc din parenchimul pulm - - perm capilara - acumularea in compartimentul extravascular, apoi alveolar a unui exudat bogat in proteine
- edemul interstitial si sd de umplere alveolara compromite si mai mult hematoza cu aparitia detresei resp (ARDS)
- rasp renal:
- se datoreste:
- hipovolemiei si - debitului cardiac
- hipersecr de ADH si aldosteron, specifica in peritonite
- efecte:
- - filtratul glomerular - - diureza
- - reabs la niv tubilor -
- pierderea ionilor de K+
- conservarea ionilor de Na+ si apei
- initial, insuf renala e functionala si contribuie la instalarea starii de acidoza metabolica
- ulterior, cel tubilor renali se pot necroza iar insuf renala devine organica
D) diagn: a) este clinic, sustinut de explorari de lab
- in peste 80% din cazuri, diagn unei peritonite acute difuze trebuie sa fie un diagn clinic b) manif clinice:
1. de ordin subiectiv (simptome):
- durerea:
- e de regula simptomul predominant, daca nu e mascata de calmante (opiacee) sau disimulata de o interventie chirurgicala sau traumatism recent
- durerea spontana se poate instala:
- brusc, brutal (perforatie de organ)
- insidios
- localizarea initiala:
- corespunde organului afectat in perforatii (ex: ulcer duodenal perforat)
- e difuza la inceput, cand contaminarea peritoneului are alt mec decat perforatia (ex: apendicita acuta)
- evol:
- in decurs de cateva ore durerea devine generalizata cu max de intensitate in zona organului cauzal
- anorexia
- greturile
- varsaturile
- setea
- oliguria

2. de ordin obiectiv (semne):
- la inspectia abdomenului:
- se pot constata aspecte diferite:
- imobil, rigid (chiar retractat) cand iritatia peritoneala e puternica (in perforatia de organ)
- de asemeni imobil, destins (in peritonita veche cand s-a instalat ileusul dinamic)
- oricum, abdomenul nu participa sau participa partial la miscarile resp ale toracelui
- sunt situatii (pancreatita acuta necrotico-hemoragica in stadiul de peritonita) cand pe tegum abdomenului se remarca:
- marmorari
- lividitati
- chiar echimoze
- palparea profunda pune in evid rigiditatea musc (contractura) generalizata, cu grade diferite de intensitate in fc de intensitatea procesului inflam peritoneal:
- rigiditatea e max („abdomen de lemn”) in primele ore ale peritonitelor determinate de perforatii de organe (ulcer duodenal perforat, perforatia de intestin subtire)
- dispare in peritonitele vechi, neglijate
- percutia:
- pune in evid:
- hipersonoritate
- in cazurile cu revarsat abundent, matitate deplasabila pe flancuri
- de multe ori percutia directa provoaca durere generalizata cu max de intensitate in zona topografica a organului a carui afectiune a declansat peritonita
- ex: in peritonita apendiculara, max de sensibilitate provocata de percutia directa se constata in fosa iliaca dr
- tuseul rectal si eventual vaginal (care trebuie sa completeze exam clinic) - bombarea si sensibilitatea fundului de sac Douglas c) in cazurile dubitative, cand exista dubii asupra proc patologic intraperitoneal sau asupra prezentei de lichid, punctia peritoneala sau punctia lavaj este utila
- daca se foloseste un ac subtire (22, 24) riscul consecutiv inteparii unei anse dilatate este minim d) explorarile de lab:
1. probele de lab completeaza informatiile, in special asupra gravitatii cazului si a dezechilibrelor determinate de peritonita:
- leucograma efectuata de rutina pune in evid:
- leucocitoza cu limfopenie relativa
- devierea la stg a formulei Arnette (predomina PMN cu nucleu nesegmentat)
- ureea sanguina e moderat - glicemia la limita sup a normalului
- exam sumar de urina poate pune in evid semne de suferinta renala (cilindri granulosi)
2. exam radiologic (radiografia abdominala simpla):
- e caracteristica pt ileusul dinamic - anse dilatate cu prezenta de aer si lichid, intr-un abdomen in general opac
- in cazurile cu perforatie de organ (ex: ulcer duodenal perforat) - pneumoperitoneu, daca bolnavul suporta pozitia ortostatica pt cel putin 5 min
3. explorari moderne:
- CT, desi poate fi utila in anumite situatii, repr un exces pt cazurile obisnuite
- ecografia abdominala:
- ofera info cu o acuratete inferioara
- e un exam mai ieftin si mai facil
- a intrat in explorarea de rutina, acolo unde dotarea tehnica permite
- in urgenta poate pune in evid revarsatul lichidian si ofera info despre starea anselor:
- edem parietal
- continut
- peristaltica
- folosirea radioizotopilor:
- nu repr un mijloc curent de diagn, datorita:
- pe de o parte complexitatea si costul echipamentelor si subst
- pe de alta parte durata mare a timpului de explorare (24 ore), iar diagn de peritonita este un diagn de urgenta
- metoda e utila pt localizarea abceselor peritoneale
E) tratam: a) e chirurgical in majoritatea cazurilor (cu exc peritonitelor primitive) b) ca orice urgenta chirurgicala pt care tratam e in principal operator, peritonitele necesita si un tratam medical preoperator:
1. perioada preoperatorie trebuie sa fie scurta si intens folosita
- daca de ex, pt majoritatea cazurilor de ocluzie pregatirea in vederea interventiei se poate intinde pe parcursul mai multor ore (chiar 24 ore), pt peritonite, pregatirea preoperatorie trebuie sa fie:
- intensiva
- energica
- de scurta durata
2. explorarile se efectueaza rapid, iar diagn se stabileste in paralel cu masurile de tratam specific si anume:
- reechilibrarea hidroelectrolitica:
- e prima masura instituita
- se instaleaza o linie de perfuzie, de preferinta prin cateter central, pe care se adm in ritm rapid cant mari de sol cristaloide (ser fiziologic, sol Ringer)
- riscul hiperhidratarii e aproape nul datorita pierderilor mari de fluide prin mec deja discutate
- eficienta resuscitarii hidrice si cant de lichide perfuzate, se apreciaza prin monitorizarea:
- pulsului
- TA
- pres venoase centrale (PVC)
- pres capilare pulm cu sonda Swan-Ganz (daca e posibil)
- debitul urinar orar
- oxigenoterapie:
- se adm la toti bolnavii, pe masca sau sonda nasofaringiana, in scopul acoperirii nevoilor crescute de oxigen
- monitorizarea eficientei oxigenoterapiei se face clinic:
- rata si eficienta miscarilor resp
- cianoza tegumentelor (perioro-nazal)
- daca exista si persista suspiciunea hipoxiei, se efectueaza analiza gazelor sanguine
- cand PaCO2 > 50 mmHg iar PaO2 < 55 mmHg - bolnavul necesita suport ventilator (intubatie si resp mecanica)
- antibioterapie:
- e masura medicala principala cu viza etiologica
- in mod corect (dar numai teoretic) antibioterapia trebuie condusa dupa sensibilitatea germenilor testata in culturi
- deoarece izolarea si testarea sensibilitatii necesita timp, antibioterapia se instituie dupa criterii calculat empirice
- exista totusi anumite principii care trebuie sa guverneze inceperea antibioterapiei:
- germenii teoretic specifici tipului de peritonita presupun alegerea antibioticelor la care acesti germeni sunt in general sensibili
- au cea mai mare putere de penetrare si concentrare la niv peritoneului
- eventualele efecte adverse ale antibioticului sunt avute in vedere (in special asupra fc renale)
- aceste 3 principii rezulta din studii pe loturi mari de bolnavi, care au condus la urmatoarele concluzii:
- peritonitele acute difuze sunt determinate de o asoc microbiana (in marea majoritate a cazurilor) de germeni aerobi (E. coli in peste 75% din cazuri) si anaerobi (B. fragilis e cel mai frecv)
- la aprox 25% din cazuri s-au izolat:
- Klebsiella, Proteus si / sau Enterococi (dintre aerobi)
- Clostridii si / sau Peptostreptococi (dintre anaerobi)
- dintre antibioticele la care acesti germeni sunt in general sensibili si care realizeaza o concentratie bactericida in peritoneu sunt:
- cefalosporinele (pt flora aeroba)
- metronidazolul (pt flora anaeroba)
- la alegerea antibioterapiei initiale trebuie avut in vedere ca unele antibiotice pot avea efecte sec uneori grave, mai ales la bolnavul dezechilibrat la infectia peritoneala:
- unele cefalosporine (cefoperazona) pot determina tulb de coagulare
- aminoglicozidele sunt nefrotoxice
- cloramfenicolul e toxic pt maduva hematopoietica
- aplicand aceste principii - antibioterapia se instituie de indata ce diagn de peritonita acuta difuza a fost stabilit, atat in cazurile de peritonita primitiva (spontana) cat si secundara
- pt peritonita primitiva, antibioterapia impreuna cu celelalte masuri de tratam medical ramane singura metoda de tratam
- pt peritonitele sec, urmeaza la scurt timp, tratam chirurgical (in timpul interventiei se efectueaza prelevari bacteriologice si, in primele 24 -; 48 ore, tratam e ajustat in fc de sensibilitatea germenilor testata in lab)
- formula de antibioterapie recomandata:
- o cefalosporina de generatia a treia (sau ampicilina in unele cazuri de peritonita primitiva la copii) asoc cu metronidazolul
- ritmul de adm este in fc de perioada de injumatatire a antibioticului ales, in general o doza la 8 sau 12 ore
- suportul aparatelor si sistemelor afectate in peritonitele grave si care au determinat diverse forme de soc septic, este in fc de sistemul afectat
- suport ventilator (la nevoie):
- intubatia oro-traheala e indicata:
- ori de cate ori exista semne clinice de insuf resp si / sau
- analiza gazelor sanguine confirma PaCO2 > 50 mmHg si PaO2 < 55 mmHg
- suport renal:
- poate fi necesar cand monitorizarea debitului urinar, a elim de electroliti in urina si a creatininei serice pune in evid insuf renala de diverse cauze:
- soc hipovolemic
- soc septic
- nefrotoxicitatea anumitor antibiotice
- daca semnele clinice si de lab ale insuf renale nu se amelioreaza la o resuscitare volemica energica si eficienta -
- se folosesc diureticele
- in cazurile refractare, hemofiltrarea
- suport vasoactiv:
- urmareste mentinerea TA, fara a forta vasoconstrictia pe un pat vascular incomplet umplut
- dupa refacerea volemiei, in starile hiperdinamice septice se folosesc droguri a-adrenergice
- in starile hipodinamice se foloseste dopamina sau dobutamina
- combaterea durerii
- combaterea febrei c) tratam chirurgical:
1. ramane componenta terapeutica principala in peritonitele acute difuze
2. principiile de tratam au fost stabilite cu mult timp in urma (in primele 2 decade ale acestui secol) si constau in:
- tratam lez cauzale
- debridarea tuturor spatiilor peritoneale si compartimentarilor datorate fibrinei coagulate
- toaleta cavitatii peritoneale, care consta in spalatura cu volume mari de lichid
- drenaj larg peritoneal
3. la deschiderea cavitatii peritoneale, dupa eventuala aspirare a lichidului purulent, se pune in evid si se trateaza lez care a provocat peritonita:
- tratam poate fi:
- radical (ex: apendicectomia)
- paleativ (ex: infundarea perforatiei ulceroase)

- principiile de tratam ale lez cauzale sunt valabile in fc de:
- organul afectat
- anatomia patologica a lez
- stadiul peritonitei
4. debridarea cavit perit:
- e prost definita d.p.d.v. tehnic, datorita:
- diversitatii aspectelor anatomopatologice
- pericolului sangerarii
- uneori nu e necesara, cand lichidul purulent ocupa partial sau in totalitate marea cavitate si fundurile de sac fara cloazonari
- alteori, compartimentarile datorate fibrinei coagulate sunt multiple, iar desfacerea acestor acolari si indepartarea fibrinei coagulate si aderente produce sangerari ale seroasei inflamate
- in mod practic, debridarea si inlaturarea fibrinei coagulate si a tes e indispensabila, dar trebuie efectuata cu evitarea la max a sangerarii
5. spalatura peritoneala:
- e o masura obligatorie in tratam chirurgical al peritonitelor acute difuze
- dupa tratam lez cauzale si debridarea cavit perit, intreaga cavit perit se spala cu cant mari de ser fiziologic sau sol Ringer incalzite la temp corpului:
- se introduc dintr-o data 1 -; 1,5 litri de lichid iar viscerele sunt manipulate bland, asa incat lichidul sa spele toate spatiile, dupa care se aspira
- manevra se repeta pana ce lichidul aspirat e aproape sau complet limpede
- sunt necesari, in general, 8 -; 12 litri pt un adult de talie medie
- in lichidul de spalatura se pot adauga agenti antimicrobieni (antibiotice si NU antiseptice)
6. drenajul larg peritoneal:
- e ultimul timp chirurgical, dupa care urmeaza inchiderea peretelui
- trebuie sa asigure:
- evacuarea secr peritoneale in perioada postoperatorie
- posibilitatea exteriorizarii produsilor unor eventuale dehiscente (= desprinderea unor produse din straturile focarului) sau fistule
- se asigura cu tuburi de dren plasate in:
- spatiile anatomice ale cavitatii peritoneale:
- fundul de sac Douglas
- spatiile parieto-colice
- facultativ interhepato-frenic sau loja splenica
- in vecinatatea lez care au determinat peritonita si care au fost tratate in timpul anterior:
- subhepatic pt perforatiile gastrice sau duodenale
- fosa iliaca pt perforatiile apendiculare
- se evita plasarea tuburilor de dren in spatiile mezenterico-colice, intre ansele subtiri
7. inchiderea peretelui abdominal:
- este in fc de:
- gradul de extensie
- gravitatea peritonitei
- oricum, peretele se considera contaminat, incat se evita suturile excesiv de etanse
- variantele pot fi:
- plan total cu fire rare
- sutura planului musculo-aponevrotic cu pastrarea tegumentelor si tes celular subcutanat nesuturate (cu fire de asteptare la piele care se strang dupa 4 -; 5 zile)
- evitarea oricarei suturi (laparostomie) in peritonitele grave cu mentinerea viscerelor in cavitatea abdominala prin diverse tehnici:
- sutura unui camp sau plase sintetice la marginile plagii
- sutura unui „fermoar” care permite reinspectia cavitatii peritoneale la nevoie
- aceste procedee au 2 avantaje:
- un drenaj mai facil al intregii cavitati peritoneale
- posibilitatea toaletei repetate in situatia:
- cloazonarilor peritoneale
- colmatarii (infundarii) tuburilor de dren
8. evol locala nefavorabila a peritonitelor difuze:
- se poate prelungi cu:
- abcese ale spatiilor peritoneale
- peritonite tertiare
- aceste forme evolutive se datoresc cloazonarilor si necesita aceleasi principii de tratam