Modificarile globale ale murmurului vezicular privesc in principal modificarile sale de intensitate. d6n12nf
Cresterea intensitatii murmurului vezicular este in respiratia mai activa, care este corelata cu tahipnee si grade usoare de condensare pulmonara. Asociat cu cresterea intensitatii se inregistreaza o crestere de tonalitate si o modificare de timbru, care este mai putin murmurat.
Respiratia aspra este acelasi lucru cu respiratia puerila, si nu au semnificatie patologica
Scaderea intensitatii si abolirea murmurului vezicular se intalnesc in : obstructii bronsice, hiperaeratie pulmonara, ingrosarea pleurei si a peretelui toracic prin edem, prezenta de lichid la nivelul pleural.
Modificarile expirului pot fi : alungirea sa (in BPOC, emfizem, dispnee astmatica) si respiratia sacadata, care arata o jena datorita unei obstructii incomplete, unei dureri sau unei aderente.
Abolirea murmurului poate sa fie urmata de liniste respiratorie (in obstructii complete : atelectazie completa, pneumotorax total, pahipleurite importante, pleurezii si edeme parietale) sau poate fi inlocuit cu alt zgomot, reprezentat de suflul tubar care se mai numeste si respiratie bronsica.
Aparitia acestui zgomot patologic se observa in condensarea produsa de fibroza pulmonara, infarctul pulmonar sau tumoarea pulmonara.
Caracterele generale ale suflului tubar sunt similare cu ale suflului tubar fiziologic (zgomotul laringo-traheal), de care se deosebeste de regula prin :
- expirul este mai dominant ca inspirul
- are intensitate mai mica decat zgomotul laringo-traheal
- exista pauza intre inspir si expir
- da senzatia ca se produce langa ureche
- se asociaza cu alte fenomene de condensare cu bronhie libera (matitate percutorie a condensarii, freamat pectoral exagerat)
Variante de sufluri pulmonare :
1) Suflul pleuretic
Din punct de vedere stetacustic si fiziopatologic exista deosebiri intre acest suflu si cel tubar. Apare un mecanism de suflu tubar prin condensarea parenchimului pulmonar, secundar unei comprimari date de lichid pleural, sau poate fi o condensare inflamatorie datorita lichidului.
Prezenta lichidului modifica intensitatea si altereaza transmiterea vibratiilor vocale :
- intensitate redusa
- audibil sau bine audibil aproape doar in expir
- are timbrul de tip aspirativ
- se aude la nivelul marginii superioare a lichidului din pleura
- se asociaza cu scaderea freamatului pectoral si matitate lichidiana
2) Suflul cavernos si suflul amforic (impreuna formeaza respiratia amforica)
Suflul cavernos este legat de prezenta cavernelor (in TBC), care trebuie sa se afle in zona de audibilitate, sa aiba diametru mare (4-5 cm) pentru a se realiza o 'cutie de rezonanta', sa comunice cu o deschidere larga (bronhie), sa aiba o condensare suficienta pericavernoasa.
Suflul are o tonalitate joasa si cu timbrul 'gaunos', in rest seamana cu suflul tubar.
Suflul amforic este legat de conditii cavitare fie de tipul cavernelor, dar si de cavitati neoformate (aerul din pneumotorax). Cavitatile trebuie sa fie mari, superficiale, cu orificiul bronsic relativ mic, cu grade variabile de condensare pericavitara.
Suflul are tonalitate joasa si timbrul este ca zgomotul obtinut prin suflarea intr-o amfora (vas cu gat lung si subtire)

ZGOMOTE SUPRAADAUGATE

Zgomotele supraadaugate se pot suprapune peste suflul tubar normal, peste cel patologic, sau pot exista si in lipsa lor. Aceste zgomote se impart in raluri si frecaturi.

1.Ralurile -; se impart dupa mai multe clasificari dupa cum urmeaza :

A. Raluri uscate - ronflante
- sibilante
Raluri umede - crepitante
- subcrepitante

B. Raluri (ralurile umede de mai sus) - fine (crepitantele)
- medii (subcrepitantele)
- mari (subcrepitantele)

Rhonchii (ralurile uscate de mai sus) - sonore (ronflantele)
- sibilante

C. Crackels (ralurile umede de mai sus) - fine
- medii
- mari
Rhonchii (ronflantele -; cele sonore)
Wheezes (sibilantele)

1) Ralurile uscate -; au ca element comun faptul ca sunt zgomote continue, sunt vibratii, au timbrul diferit (sforaitoare -; ronflantele, suieratoare -; sibilantele) datorita localizarii (bronhii mari, trahee -; ronflantele; bronhii mici, bronhiole -; sibilantele) si mecanismului propriu-zis (secretia de mucus sub diferite forme -; ronflantele; ingustarea lumenului cailor mici -; sibilantele)
Aceste raluri reprezinta conflictul dintre aer si secretie sau cale ingustata
Ronflantele -; se produc in bronhiile mari si se leaga de hipersecretia de mucus. Sunt caracteristice bronsitei acute si cronice, si au ca si caractere generale urmatoarele :
- sunt prezente si in inspir si in expir
- au intensitate mare
- au tonalitate joasa
- au timbrul de 'sforait'
- exista posibilitatea modificarii numarului lor sau a localizarii lor, dupa tuse (deoarece tusea poate mobiliza secretia)
Sibilantele -; apar in bronhii mici si bronhiole ca urmare a trecerii aerului prin tuburi ingustate, datorita edemului, spasmului musculaturii si hipersecretiei de mucus (caracteristice astmului bronsic) avand urmatoarele caractere generale
- sunt prezente mai pronuntat in expir
- au intensitate mare
- au tonalitate inalta
- au timbru de 'suierat'
- tusea nu le modifica
Si ronflantele si sibilantele pot fi modificate difuz sau pot apare localizat atunci cand ridica problema corpului strain si neoplasmului bronsic

2) Raluri umede
Crepitantele -; se produc in general in alveole si sunt legate de distensia zgomotoasa a alveolelor inflamate, ce contin secretii fibrinoase care se pot rupe in timpul distensiei.
Apar clasic in pneumoniile acute bacteriene sau in fibrozele pulmonare difuze
Din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin :
- este un zgomot rezultat dintr-un numar foarte mare de zgomote, relativ egale intre ele si cu timbrul relativ uscat
- se aud in ultima parte a inspirului si lipsesc in expir
- au tendinta sa fie mai numeroase dupa tuse ('apar in ploaie dupa tuse')
- dau senzatia ca se produc foarte aproape (langa ureche)
- se asociaza si cu alte semne clinice de condensare pulmonara

De regula, in pneumonie exista o relatie topografica intre crepitante si suflul tubar. La inceput se aud la periferie, apoi invadeaza toata zona unde se afla suflul tubar. In a doua etapa (cea de invadare) crepitantele sufera modificari stetacustice (devin mai putin egale, mai putin fine, mai putin uscate dar raman strict inspiratorii). Clasic se numesc crepitante de intoarcere
Asemanatoare crepitantelor pot apare intr-o hipoventilatie prelungita in zonele posterioare si bazale pulmonare, numindu-se raluri atelectazice.
Subcrepitantele -; rezulta din conflictul aer -; secretii de la nivelul cailor respiratorii mijlocii, mici si zonele de dilatatie ale acestora. In anumite situatii sunt legate de secretii atat in caile respiratorii mici cat si in alveole (in edemul pulmonar acut din staza pulmonara)
Caractere generale :
- zgomote numeroase de dimensiuni mai mari decat crepitantele, relativ inegale intre ele si cu timbrul mai putin uscat (mai umed) decat crepitantele.
- se aud si in inspir si in expir
- tusea poate sa nu le influenteze, sau poate sa le schimbe localizarea daca le deplaseaza secretiile.
- pot avea caracter bilateral sau unilateral si intinderi diferite la nivelul plamanilor
- in situatii particulare pot avea aspecte deosebite de timbru
- subcrepitantele medii sunt mai degraba in inspir iar cele mari si in inspir si in expir
In practica le intalnim la :
- Edem pulmonar acut (cele fine) -; apar initial la bazele plamanilor, urca apoi catre varf si se retrag catre baze si dispar odata cu vindecarea. Se numesc raluri 'in maree' si se asociaza cu expectoratie roz-spumoasa.
- Bronsiectazii -; ralurile sunt subcrepitante mari (buloase), in numar mai mic decat cele fine, cu aspect de inegalitate intre ele si cu timbru umed (zgomot de clipocit). Sunt de regula unilaterale, localizate in bazele pulmonare, si se asociaza cu alte elemente (tuse posturala si expectoratie sero-muco-purulenta)
- TBC pulmonar -; raluri subcrepitante cavernoase asociate cu suflu cavitar. Se numesc Garguilment. Tot in aceasta boala mai apare si o crepitatie descrisa ca si cragment, avand legatura cu necroza tuberculoasa a parenchimului, particularizat printr-un numar foarte mic de zgomote, faptul ca apar uneori exclusiv dupa tuse (raluri posttusive) si timbrul lor este de uscat-scartait (zgomotul produs de ruperea unei crengi verzi)
2. Frecaturi pleurale -; apar datorita asperitatilor create pe suprafata pleurei, de procesele inflamatorii care se insotesc de acumulari de fibrina. Din cauza suprafetei neregulate si a ruperii de fibrina apar niste zgomote supraadaugate, nemodificate de tuse, apar si in inspir si in expir, au timbrul uscat-scartait, au intensitatile diferite de la un caz la altul dar relativ egale intre ele la un singur caz, tonalitati inalte. Dau senzatia ca se produc langa ureche si se aud mai bine cand se apasa mai bine stetoscopul. Dispar in apnee
Reprezinta elementul auscultator caracteristic in inflamatia pleurei (pleurita daca are lichid putin, sau pleurezie). De obicei sunt asociate cu alte semne de afectare a pleurei (junghi pleural)
Auscultarea vocii si tusei
Bronhofonie -; vocea normala se transmite cu intensitate mai mare si grad relativ de recunoastere a vorbelor, cand in plaman se transmit mai bine zgomotele (condensari)
Pectorilocvie afona (vocea soptita) -; in conditiile unei mai bune transmiteri, se transmite mult mai clar la bolnavii cu condensari pulmonare cu bronhie libera si cand se asociaza si cu lichid pleural