Rapel anatomic
Caracterele generale ale unei vertebre - corp vertebral d4z9zc
- arc vertebral - pediculi vertebrali
- lame vertebrale
- apofize - articulare
- spinoasa
- transverse
Coloana in intregime -; prin suprapunerea vertebrelor se formeaza
canalul rahidian, iar la nivelul pediculilor, gaurile de conjugare, prin care nervii spinali parasesc canalul vertebral
Inervatia - formatiunilor vertebrale si paravertebrale este asigurata de ramuri
recurente ale nervului spinal
Fiziopatologie
Trecerea radacinii printr-un canal osos (gaura de conjugare) o face deosebit
de vulnerabila la compresiune si/sau inflamatie. Degenerescenta ligamentului
longitudinal posterior si a inelului fibros, supraponderea, intalnite
la adulti de varsta medie sau avansata pot fi asociate cu dureri lombare
moderate recidivante. O miscare brusca poate determina ruperea inelului fibros
cu hernierea nucleului pulpos si compresiunea radacinii corespunzatoare. Iritatia
mecanica si chimica prin componentii nucleului pulpos au ca rezultat o inflamatie
radiculara nespecifica. Cele doua componente (compresiunea mecanica si inflamatia
nespecifica) sunt responsabile in proportii variate de simptomatologia
clinica.
Anamneza
Poate evidentia un efort fizic declansator sau episoade anterioare de lombalgie/lombosciatica.
Simptomatologie clinica
Discurile cele mai afectate sunt L5-S1 si L4-L5, hernia de disc putand
fiind intalnita la toate celelalte niveluri cu frecventa mai mica.
Distingem un sindrom vertebral si unul radicular.
Sindromul vertebral
Nu ne furnizeaza informatii cu privire la radacina afectata, spunandu-ne
doar ca ceva se petrece la nivel lombar. Se datoreaza reflexelor nervoase locale.
Cuprinde:
• scolioza
• rectitudinea coloanei lombare cu stergerea lordozei fiziologice
• contractura musculaturii paravertebrale, mai accentuata de partea afectata
Sindromul radicular
Este caracteristic fiecarei radacini in parte. Nervii spinali sunt nervi
periferici, deci se vor urmari toate functiile lor: algica, motilitate, sensibilitate,
reflexa si trofica.
L4-L5 - durere lombara iradiata pe fata laterala a coapsei si gambei, uneori
pana la nivelul halucelui
- pareza SPE (peronier comun) cu diminuarea sau imposibilitatea flexiei dorsale
a piciorului
- hipoestezie, parestezii pe fata laterala a gambei si in spatiul I interdigital
- fara tulburari de ROT
- fara tulburari trofice
L5-S1 - durere lombara iradiata pe fata dorsala a coapsei si gambei, uneori
pana la nivelul degetului mic
- pareza SPI (tibial) cu diminuarea sau imposibilitatea flexiei plantare a piciorului
- hipoestezie, parestezii pe marginea laterala a piciorului si degetul mic
- reflex achilean diminuat sau abolit
- atrofie a musculaturii gambei
Semnul Lasegue
Pacientul se afla in decubitus dorsal. Flexia membrului inferior extins
pe abdomen este limitata de durerea provocata prin punerea sub tensiune a radacinii.
Afectarea biradiculara
Hernia se afla la nivelul superior, dar fiind de dimensiuni mai importante si
localizare paramediana, afecteaza si radacina imediat urmatoare.
Sindromul de coada de cal
Hernia are dimensiuni importante, comprimand toate radacinile cozii de
cal. Simptomatologia se completeaza cu tulburari sfincteriene si tulburari de
sensibilitate in perineu.
Investigatii paraclinice
Radiografia simpla. Prea putin importanta pentru diagnosticul pozitiv, pune
in evidenta modificarile coloanei lombare: scolioza si pensarea spatiului
intervertebral pe imaginile AP, rectitudinea coloanei in incidenta LL.
Poate fi utila in diagnosticul diferential atunci cand exista suspiciunea
unei metastaze osoase la acest nivel.
Examenul CT. Poate evidentia cu deosebita precizie hernia de disc precum si
eventuala existenta a osteofitilor compresivi. Injectarea prealabila a unei
substante de contrast iodate intratecal (mieloCT) creste acuratetea examinarii.
Pot fi realizate imagini de reconstructie bidimensionala.
Examenul RMN. Evidentiaza hernia de disc si tesuturile din jur, dar este mai
putin eficient decat CT in aprecierea structurilor osoase. Pot fi
realizate sectiuni in plan axial, frontal si sagital.
Mielografia. Investigatie invaziva, presupune realizarea unei punctii lombare
si injectarea unei substante de contrast iodate in fundul de sac dural.
Evidentiaza amprenta (lipsa de umplere) lasata de discului herniat asupra sacului
dural si a radacinii.
Diagnostic diferential
1. afectiuni vertebrale -; hiperlordoze
- scolioze
- tumori -; osteosarcom, angiom vertebral, metastaze
- morbul Pott lombar
- artrita sacroiliaca
- spondilolistezis
- spondilartroza
- spondilita anchilopoetica
- stenoza de canal lombar
2. compresiuni radiculare de origine ligamentara
3. afectiuni ale articulatiilor membrelor inferioare
4. afectiuni ale spatiului epidural -; varice epidurale
- procese infectioase, tumori
- anomalii ale sacului dural si tecilor radiculare
5. alte afectiuni - neurinoame, ependimoame
- scleroza in placi, scleroza laterala amiotrofica
- afectarea plexului lombosacrat (tumori, perianexita, abces ischiorectal)
- colica renala sau apendiculara
Tratament medical
- repaus la pat
- antialgice -; pentazocina 50 mg
- propoxifen 65 mg
- meperidin 50 mg
- decontracturante musculare - diazepam 8-40 mg in doze fractionate
- antiinflamatorii - indometacin 75 mg/zi in doze fractionate
- ibuprofen 600 mg de 3-4 ori pe zi
- naproxen 375-500 mg o data sau de doua ori pe zi
- corticoizi
Tratament chirurgical
Indicatii o esecul tratamentului medical dupa 3 saptamani o agravare sub tratament medical o de urgenta -; sindrom de coada de cal
- semne de pareza care nu se amelioreaza dupa 1-2 zile de tratament
Tehnica chirurgicala
• abord interlamar unilateral cu excizia herniei si a discului bolnav
