= inflamatia parenchimului hepatic de 6 luni n6g9go
- infiltrat limfo-plasmocitar + necroza + fibroza

CLASIFICARE ETIOLOGICA (L.A. 1994)
H. cr. B H. cr. medicamentoasa
H. cr. C CBP
H. cr. D CSP
H. autoimuna Boala Wilson
H. cr. neclasif. ca virala sa autoimuna B. hepatica prin deficit ?1antitripsina

CLASIFICARE HISTOLOGICA: -apreciaza severitatea: -necroza
-degenerescenta cel.
-inflamatia
-apreciaza stadiul: -fibroza

inflamatia: portala periportala

necroza: focala confluenta: -piece-meal = interfata parenchim-spatiu port
-bridging: -porto-portal
-porto-central

degenerescenta: -balonizare
-modificari acidofile
-incluziuni (colestaza, steatoza, corpi acidofili)

fibroza: lipseste 0 usoara (spatii periportale) 1 moderata (septe porto-portale) 2 severa (septe porto-centrale) 3 ciroza 4

Corelarea lor ? indexul activitatii histologice KNODELL
1. Necroza periportala ? punti necrotice 0 - 10
2. Degenerescenta intralobulara si necroza focala 0 - 4
3. Inflamatie portala 0 - 4
4. Fibroza 0 - 4

GRAVITATEA HEPATITELOR CRONICE - scor din primele trei (18 puncte)

H. cr. minima: 1-3 puncte
H. cr. usoara: 4-8 puncte
H. cr. moderata: 9-12 puncte
H. cr. severe: 13-18 puncte

Fibroza este considerata separat

SEVERITATEA HEPATITELOR CRONICE

-histologic: minime usoare moderate severe

-clinic: asimptomatice usoare moderate severe

-biologic: usoare (transaminazele 3 x N) moderate (transaminazele 4-10 x N) severe (transaminazele >10 x N; > 400u/l)

-virusal: purtatori sanatosi asimptomatici hepatita cronica activa hepatita cronica stabilizata vindecati

HEPATITELE CRONICE VIRALE

-etiologia: virus cu tropism hepatic primar
= persistenta simptomatologiei + tulburari functionale hepatice cel putin 6 luni dupa infectia virala

HEPATITA CRONICA B

PREVALENTA: ? in Africa, Asia S-E (8-15%)
? in SUA, Europa V, Australia (< 2%) intermediar in Europa E, Asia Centrala, Japonia (2-7%)

PATOGENIE:

Infectia cu virus B ? raspuns imun adecvat ? eliminarea virusului (actiunea limf. T asupra hepatocitelor infectate, cu distrugerea lui)

AgHBc la suprafata hepatocitului
AgHLA cantitatea interferon
Conc. lor in functie de receptivitatea la interferon

In HAV: -sinteza adecvata de interferon
-complexul AgHBc - HLA fixeaza limfocitele T citotoxice
-eliminarea hepatocitelor infectate
-cooperarea limfocitelor T helper

Persistenta virusului prin:
-raspuns imun deficitar ? replicare virala crescuta
-sinteza scazuta de interferon
-receptivitate scazuta
-Ac.antiHBc ? (inhiba liza)
-alterarea limf. T
-factori virali: -variante virale - nu sunt distruse de limfocitele T
-mutatii ("minus e") - nu sunt distruse de limfocitele T


Leziunea hepatica in H. cr. B citotoxice asupra cel hep.
NECROZA - prin act. limf. T helper cu Ag. tinta recunoscute
1. Daca Ag. nu sunt sau
? exteriorizate
? toleranta imuna
? ? leziuni hepatice minime sau absente
? replicare virala: AgHBs ?
AgHBc ?
AND polimeraza
AND viral

2. Scaderea tolerantei ? act. limf. T ? necroza ? Hepatita cronica activa

3. ? eliminarea virusului
? mutatii virale ("minus e") ? continuarea infectiei ? integrarea virusului B in genomul gazdei
? scade replicarea, dar moartea celulei hepatice ? secreta AgHBs

CLINIC: -asimptomatic
-forme severe
-purtatori sanatosi
-purtatori cronici asimptomatici (biochimic +)
-clinic simptomatici
-astenie
-sdr. dispeptice - de vecinatate + vasculite, glomerulonefrite
Obiectiv: -hepatomegalia moderata, consistenta usor crescuta
-splenomegalie (50%)
-icter (in perioada de acutizare)
-sdr. hemoragice (in perioada de acutizare)
-insuficienta hepatica

EXAMINARI BIOLOGICE: -citoliza
-inflamatia
-colestaza
-sinteza hepatica
ALAT - cresteri fluctuante gama-globulinele - moderat crescute bilirubina + FA + gama-GT - moderat crecute (pusee exacerbate)
EXPLORAREA IZOTOPICA hepato-splenica: forma ficatului si a splinei fixarea inomogena diferentierea de ciroza
ECOGRAFIA ABDOMINALA
DIAGNOSTIC SEROLOGIC - markeri virali
Ag.HBS, Ag.HBe, Ac.antiHBe, Ac.antiHBc
Ag.Hbe = replicare virala
H. cr. B tip I - cu virus “salbatic” - Ag.Hbe
H. cr. B tip II - cu mutatii virale (“minus e”) - Ac. antiHBe
ADN polimeraza expresia replicarii
ADN viral
DIAGNOSTIC MORFOLOGIC oarba
-biopsia laparoscopica
-apreciaza: severitatea si stadializarea - scor Knodell
DIAGNOSTIC:
-simptomatologia clinica + AP (HAV, transfuzii)
-se va stabili diagnosticul: -virusologic (replicarea virala)
-biologic
-histologic
-stadial
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
-HAV forma prelungita (3-6 luni) -B. Wilson
-H. cr. C; H.cr. D -CBP
-H. autoimuna -CSP
-H. medicamentoasa -ciroza hepatica (HTP)
EVOLUTIE - COMPLICATII
-in functie de: -evolutia biologica
-multiplicarea virala
-clinic latenta - manifesta ? seroconversia
? ciroza, neoplasm
TRATAMENT
-scop: -eliminarea virusului
-prevenirea cirozei, cancerului
-igieno-dietetic: -repaus in perioadele active; pensionare
-evitarea intolerantei alimentare
-evitarea alcoolului
-aport caloric, vitamine
-medicamente: obiective: -clearance viral
-inhibarea replicarii
-normalizarea transaminazelor
-ameliorare clinica antivirale: -interferon alfa, beta, gama imunomodulatoare: -CS
-adeninarabinoza -Il 2
-aciclovir -puls prednison
-zidovudina -IFN gama
-suramina -thymosin
-ribavirina -levamisol

combinat: -IFN / adeninarabinoza -aciclovir / IFN
-alfa / gama IFN -IFN / amantadina
-prednison / IFN -IFN / indometacin
-prednison / aciclovir -IFN / ribavirin
Lipsa raspunsului la 3 luni: intrerupere cresterea dozelor continuare in asociere cu: -indomet
-ribavirin
-amantadin
Interferon alfa (Intron, Roferon): -antiviral + imunomodulatoare

-3-6 M.U. s.c. 3 x /sapt 4-6 luni
Indicatii: -Ag.HBs pozitiv
-markeri replicare: -Ag.Hbe
-ADN polimeraza
-ADN viral
-transaminaze crescute
CONTRAINDICATII ABSOLUTE: -boli autoimune
-boli asociate severe
-sarcina
-ciroza decompensata (Child C)
CONTRAINDICATII RELATIVE: -ciroza hepatica Child A si B
-trombocitopenia
-leucopenia
CONTROL -bisaptamanal in primele 2 luni (transaminaze, clinic)
-markeri la 3 luni
EFICIENTA (serologic):
Raspuns complet: -disparitia Ag. Hbe ? seroconversia Ac. antiHBe
-disparitia ADN viral + histologic + biochimic
-disparitia Ag. HBs si dupa sistarea tratamentului
Raspuns incomplet: -disparitia markerilor de replicare
-persistenta Ag. HBs
Raspuns tranzitor: -disparitia tranzitorie a markerilor
-reaparitia la oprirea tratamentului
Raspuns favorabil I 30-65% (Ag. Hbe)
I 5-10% (Ag. Hbs)
La sex feminin, vechime < 3-5 ani, transaminaze ?, modific. morfol. ?
NU necesita interferon: -transaminaze normale
-morfologie normala sau modificari minime
-lipsa replicarii
Efecte secundare: precoce (4-8 ore): -febra 38-390C
-mialgii
-cefalee, greata tardive: -insomnii, somnolenta
-astenie, mialgii
-diaree, constipatie
-tulburari psihice
-mielodepresie, infectii - rar
Optimizarea rezultatelor - aciclovir asociat

Tratament imunosupresiv:
-s-au folosit Cortizon (fav. replicarea) + Azathioprina (NU)
-fara rezultat
Tratament imunostimulant:
-prednison “puls terapie” 60-40 mg/zi ? 20 mg/zi - 2-4-6 sapt
-NU in formele severe
-doze descrescinde 6 sapt., apoi interferon - efecte favorabile la cei cu rata < de raspuns la interferon
Tratament conventional:
-hepatoprotectoare: ac. aspartic, vit. B (aspatofort, essentiale, purinor)
-citoprotectoare: stabilizanti de membrana, antioxidanti: (silimarina, legalon)
PROFILAXIE: persoane cu risc imunizare pasiva: -imunoglobuline imunizare activa: -vaccinare

HEPATITA CRONICA C

30% din H. cr. (SUA) ? 80%

PATOGENIE
-persistenta virus C: -mutatii virale
-replicare extrahepatica
-variatii in sistemul imun
-leziuni hepatice prin mecanism: -citotoxic direct
-imun mediat celular

CLINIC: -asimptomatic timp indelungat
-apoi: -astenie
-hepatomegalie
-2%: -artralgii
-purpura
-sindrom Raynaud
-glomerulonefrite, vasculite
-rar: -sialoadenite
-sindrom Sjogren
-tiroidite autoimune
-porfiria cut. hepatica - 80% Ac. anti C prezenti

LABORATOR: -transaminaze crescute 3-6 x (intermitent)
-bilirubina normala sau crescuta
-gama-globuline mult crescute
-AAN, Ac. anti LKN
-crioglobuline prezente

DIAGNOSTIC: -clinic + AP
-markeri virali -metode imuno-enzimatice (ELISA)
-anticorpii persista decenii
-ARN viral - pentru replicare
-morfologic: -infiltrat inflamator
? -leziuni steatozice ale celulelor hepatice
(stadializare, severitate) -leziuni ale canaliculelor biliare
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: -purtatori cronici sanatosi
-alte hepatite virale si alcoolica
-CSP, CBP
-ciroza

EVOLUTIE: -cronica
-vindecare spontana 1-2%
-ciroza, cancer: -la 10-30 ani dupa momentul infectarii
-de 3 x mai frecvent ca dupa H.cr. B

-severa la: -alcoolici
-virus B asociat

TRATAMENT:

repaus in perioadele active vitamine hepatoprotectoare
Interferon: 3-6 M.U. 3 x /sapt. 6-12 luni evaluare la 3 luni daca nu se obtine rezultat ? intrerupere raspuns imediat - 50% recaderi - 30%
Indicatii: -hepatita cronica activa fara fibroza
Contraindicatii: -hemodializati
-transplant renal (resute si persist. V.H.C.)
-transplant hepatic (recidiva pe grefa 90%)
(histologic putin sever)
-hemofilici
-coinfectii cu V.H.B., V.H.D.
-ciroze (active) -perioade scurte (3-4 sapt.) tentative
-hepatita “minima” -la cererea bolnavului (?)
-H. cr. C cu transaminaze normale, dar simpt. extrahepatica accentuata (astenie)
-manifestari autoimune asociate - prudenta

-numai in H.cr. activa severa
-in cele cu crioglobulinemie mixta -rez. bune

Ribavirina -asocierea ei optimizeaza rezultatele



HEPATITA CRONICA DELTA (VIRUS D)

-descrisa in 1977 in Italia

PREVALENTA crescuta: Am. de Sud, Africa, Orient, Rusia, bazin mediteranean
-transmitere parenteral
-5% din cei cu V.H.B. sunt infectati si cu V.H.D.
-risc crescut: hemofilici, droguri i.v.

PATOGENIE: -V.H.B. necesar pentru dezvoltarea bolii
-Ac. antiHD sunt IgM si IgG
-suprainfectie pe V.H.B
-NU se transmite si NU se replica in absenta V.H.B.
-leziuni hepatice probabil prin mecanism imun

CLINIC: -suprainfectia cu V.H.D. ? hepatita acuta la 50-70%
-exacebarea simptomatologiei + ? transaminazelor
-poate fi si asimptomatica

LABORATOR: -V.H.D. inhiba replicarea V.H.B. ? Ag. Hbe negativ
ADN negativ
-daca viremia B persista ? evolutie severa
-Ag.D; Ac. antiVD
-semne de activitate: transaminaze, gama-globuline
-morfologic: -Ag. delta in nucleul hepatocitului

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: -intre coinfectie si suprainfectie

EVOLUTIE: -cronica in coinfectie
-fulminanta in suprainfectie ? insuficienta hepatica letala

TRATAMENT: dificil interferon ? inhibare temporara a replicarii
- 9-10 M.U. 3 x /sapt. 9-12-14 luni
-urmarire: ALAT, ARN viral, Ac. antiHD
-raspuns: 10-15%

HEPATITA CRONICA AUTOIMUNA

-subgrup cu etiologie imuna probabila, cu caractere asemanatoare bolilor imune
-Waldenstrom (1950) - Hepatita “lupoida”
-eolueaza cu: -autoanticorpi circulanti (SMA, AAN, LKM - titru > 1/20)
-cresterea Ig serice (hipergamaglobulinemie)
-histologic asemanator cu: -hep. vir., medicamentoase, B. Wilson, alcool, CBP, CSP
(acestea se vor exclude prin criterii paraclinice)
-raspuns la cortizon

EPIDEMIOLOGIE: 3/100.000 = incidenta anuala sex feminin; 40-50ani; 10-30ani

ETIOLOGIE - PATOGENIE factor genetic: -rol HLA
-alte anomalii imuna familiale
-deficit C4 la copii cu aceasta boala
-reducerea activitatii celulelor T supresor factor declansant: -raspuns imun contra celulei hepatice factor imunologic: antigene tinta: LSP - lipoprot. membr. specifica a ficatului
LMA - Ac. antimembr. hepatocitara
HMA - Ac. antimembr. hepatocitara
AAN, SMA, AAM - rol incert factor infectios: virus rujeolic
HCV citomegalovirus

MORFOPATOLOGIE: inflamatia sp. porte ? parenchim periportal necroza parcelara tesut conjunctiv in spatiul port

STADIALIZARE: a). forma minima: -necroza parcelara doar la unele sp. porte sau segmente ale lor b). forma moderata: -necroza parcelara la majoritatea sp. porte c). forma severa: -necroza parcelara pina la zona periportala
-necroza focala - hepatocite in rozeta - infiltrat plasmocitar - semne de ciroza tardiv

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: -hepatita acuta
-colangita sclerozanta primitiva
-hepatitele cronice active
CLINIC: -sex feminin
-debut: acut sau insidios
-simpt. + semne: icter, anorexie, astenie, dureri abdominale, amenoree, febra, hepato-splenomegalie, stelute vasculare, semne de decompensare portala
-extrahepatic: artropatii, tumefieri periartic., eruptii, capilarita alergica, lichen plan (rar), aspect cushingoid (rar), RUH (rar)
-asociere cu alte boli autoimune: tiroidita, sdr, Sjogren, acidoza tubulara renala, neuropatie periferica

EXAMINARI PARACLINICE:
-anemie normocroma
-transaminaze crescute, moderat, inconstant
-bilirubina, FA crescute, moderat, inconstant
-gama-globuline, IgG, IgA, IgM (gama-globulinemie tip policlonal)
-albumine scazute
-TQ prelungit
-ac. biliari serici crescuti
-anticorpi circulanti: SMA, AAN, AAM, ASLA (Ac anti Ag. hepatic solubil), LKM (Ac antimicro-somali, contra componentelor complexelor citocrom P450 din reticulul endoplasmic al ficatului si rinichiului)

TRATAMENT fara tratament 50% evol. 5 ani medicamente: prednisolon + azathioprina
(30-60 ? 10 mg) (100-50 mg) prednisolon 20 mg/zi sau tot a 2-a zi (3 ani) - forme severe, medii transplant

EVOLUTIA naturala: 5 ani 20% trat. medic. 5 ani 95%