o5q9qz

A. Neoplasme ale limfocitului B (80-90% din cazuri):
- Leucemia/limfomul limfoblastic, cu precursori ai limfocitului B.
- Leucemia limfatica cronica/leucemia prolimfocitara/limfomul limfocitic, cu celule B.
- Limfomul limfoplasmocitoid /imunocitomul /macroglobulinemia Waldenstrom.
- Limfomul cu celule din "manta" (mantle cell lymphoma).
- Limfomul de centru folicular.
-Limfomul B de zona marginala.
• Extranodal (MALT)
• Nodal
• Limfomul splenic de zona marginala
• Limfomul splenic de zona maligna
- Leucemia cu celule paroase.
- Plasmocitomul /mielomul multiplu.
- Limfomul difuz cu celule mari.
- Limfomul Burkitt si Burkitt-like.

B. Neoplasme ale limfocitului T/NK (10-20% din cazuri):
- Leucemia/limfomul limfoblastic cu precursori ai limfocitului T.
- Leucemia limfatica cronica T/prolimfocitara T.
- Leucemia cu limfocite mari granulare (LGL).
- Mycosis fungoides/Sezary.
- Limfome T periferice, nespecifice.
- Limfomul angioimunoblastic T.
- Limfomul angiocentric.
- Limfomele T de tub digestiv.
- Leucemia/limfomul T al adultului (ATLL).

C. Limfomele anaplazice cu celule mari, CD30 pozitive (1-10%).

CLASIFICAREA CLINICA A MALIGNITATILOR LIMFOIDE

De linie B
De linie T
Limfome indolente (supravietuirea netratata masurata in ani)
- LLC/limfom limfocitic
- Limfom limfoplasmocitoid/MW
- Leucemia cu celule paroase
- LSLV
- Limfomele de zona marginala
-extranodal (MALT)
-nodal (monocitoid)
- Limfom de centru folicular/folicular cu celule mici (gr I)
- Limfom de centru folicular/folicular cu celule mici si mari (gr II)
- Leucemia cu limfocite mari granulare
- Mycosis fungoides/Sezary
- ATLL (HTLV1) cronic
- Limfomul primar cutanat cu celule mari
Limfome agresive (supravietuirea netratata masurata in luni)
- Plasmocitom/mielom multiplu
- Limfomul de manta
- Limfomul de centru folicular/folicular cu celule mari (gr III)
- Limfomul B difuz cu celule mari (inclusiv imunoblastic)
- Limfomul B cu celule mari primar mediastinal
- Leucemia prolimfocitara
- Limfomul T periferic
- Limfomul angioimunoblastic
- Limfomul angiocentric (limfomul T/NK de tip nazal)
- Limfom T intestinal
- Limfomul T anaplazic
- Limfomul T hepatosplenic

Limfome/leucemii foarte agresive (supravietuirea netratata masurata in saptamini)
- Limfom limfoblastic/LAL cu celule B precursoare
- Limfomul Burkitt/LAL cu celule B
- Leucemia cu plasmocite - Limfom limfoblastic/LAL cu celule precursoare T
- ATLL (HTLV1) acut

LNH GASTRICE

Tabel : Clasificarea limfomelor digestive
FENOTIP B
- Limfom B TLAM cu grad redus de malignitate
- Limfom B TLAM cu grad inalt de malignitate cu sau fara componenta de malignitate redusa, cuprinde:
* centroblastic
* imunoblastic
* cu celule mari anaplazice
- Boala imunoproliferativa a intestinului subtire (BIPIS) (limfom
Mediteranian, boala lanturilor grele -).
- Limfom cu celule de “manta” (polipoza limfomatoasa)
- Limfom Burkitt si tip Burkitt
- Alte forme (similare celor ganglionare)
FENOTIP T -Limfom T "periferic"
- Pleomorf, celule mici, medii sau mari
- Imunoblastic, cu celule anaplazice, inclasabil
A) ± enteropatie
B) ± eozinofilie

Tabel . Clasificarea Blackledge a limfoamelor digestive.
St. I I A - Tumora localizata la tractul gastrointestinal
I B - Tumori multiple localizate pe tractul gastrointestinal
St. II II A - Tumora cu adenopatie regionala(gastrica/mezenterica)
II B - Tumora cu perforatie sau aderente la structurile adiacente
II C - Tumora cu perforatie si peritonita
St. III - Tumora cu adenopatie extinsa (lomboaortica) sau ganglioni si mai indepartati
St. IV - Tumora cu leziuni diseminate (ficat, maduva osoasa, etc.)

Tabel : Stadializarea Ann-Arbor modificata de Mushoff.
St. IE
Atingerea unuia sau a mai multor teritorii digestive, fara atingere ganglionara.
St. IIE - Atingerea unuia sau a mai multor teritorii digestive si a ganglionilor regionali, fara atingere extraabdominala.
- Modificarea Mushoff:
* II1E = interesarea ggl. contigui
* II2E = interesarea ggl. regionali necontigui
St. IIIE -Interesarea localizata a tubului digestiv asociata cu o interesare ganglionara de cealalta parte a diafragmului.
St. IV -Interesarea uneia sau mai multor organe extraganglionare cu sau fara interesare ganglionara.

CLASIFICAREA
LIMFOMELOR GASTROINTESTINALE

Fenotiop B
A. De tip occidental
- Limfom TLAM cu grad redus de malignitate
- Limfom cu grad intermediar sau ridicat de malignitate (cu celule mari Burkitt, etc.)
- Limfom cu celule din “manta” (Mantle -; cell lymphoma) sau polipoza limfomatoasa
B. De tip mediteranean
- BPI (limfom mediteranean, boala lanturilor grele -)
C. De fenotip T
- De tip periferic
- De tip pleomorf
- De tip imunoblastic
* la pacienti cu boala celiaca
* neprecedate de boala celiaca

Tabel . Principalele simptome si semne ale limfomelor gastrointestinale
STOMAC
% INTESTIN SUBTIRE% REGIUNEA
ILEO-CECALA % COLON
RECT %
SIMPTOME
Dureri abdominale
Greturi/varsaturi
Diaree
Constipatie
Hemoragii digestive
Inapetenta01
Astenie, semne generale 54-90
19-60
0-4
8-10
9-3
5-32
21-31 28-79
17-55
3-33
8-27
27-37

11-54
11-50
79-100
14-38
21-38
17
14-29

7-23
50-83
0-25
5-50
0-100
30-62

12-17
16-17
SEMNE
Febra
Slabire in greutate
Mase Tu abdominale rectale
Ocluzie intestinala
Invaginare
Peritonita
18-90
14-30 44
11-94
21-78

16-45
0-12
3-16
21-31
29

29
53
0
12-50
25-100

11-30
0
0

-Limfome de zona marginala

a) Nodale b) Splenice/ limfom splenic si limfocite paroase c) Extranodale (TLAM)

- Tip nativ: tesut limfoid care exista in conditii normale in intestin (placile Payer)
TLAM
- Tip dobandit ca raspuns la inflamatie: infectie (HP) sau proces autoimun (tiroidita Hashimoto, sialadenita mioepoteliala din sindromul Sjögren)

-Caractere comune ale limfomelor TLAM

- Localizari multiple posibile
- Evolutie locala indelungata (conditionare de stimulul antigenic)
- Evolutie clonala cu transformare in limfom agresiv
- Localizari multiple
- Caracteristici histologice

- ETIOPATOGENEZA

- Factori infectiosi

- Helicobacter pylori
- Infectie cu HP - gastrita cronica - activarea LyT - proliferare LyB - Limfom MALT - progresie spre limfom agresiv
- Mecanismul stimularii
* prezenta HP
* autoimunitate
* proteina CagA
- HP Cag A+ (cytoxin asociated gene A)
* rol in limfomageneza
* asociere cu limfogene agresive

- Virusul hepatitic C
- Rolul etiologic In limfomele MALT discutabil
- Virusul HIV
- Predominenta la sex masculin
- Grad inalt de malignitate
- Stadiu avansat, simptome B
- Frecvent localizari neobisnuite (rect, anus)
- Prognostic infaust
- Infectiile si parazitozele intestinale
- In BIPIS (BLG-)
- Celiachia
- In limfomele intestinale cu celule T periferice

-Anomalii genetice in limfomele MALT

-t (11; 18)(q21; q21)
11q21 -; gena API2 (inhibitor al apoptozei)
18q21 -; gena MLT

-t(1; 14)(p22q32)
Hiperexpresia BCL10

-+ 3

-C-MYC -; mutatii punctiforme in regiunea reglatoare
Exon I/ Intron I

-p 53
Grad redus Grad ridicat deletie 7% 29% mutatie 19% 33%

- Pierderea alelica -; grad redus de malignitate
- Inactivare completa -; grad inalt de malignitate

-p16

-FAS/CD95

Tabel . Investigatii necesare pentru stadializarea limfomelor gastrice
- Istoricul (durata si prezenta simptomelor locale si generale)
- Examen obiectiv (evaluarea regiunilor gl, inspectia cailor aeriene superioare, amigdale, evaluarea dimensiunilor ficatului/splinei, delectarea unor mase tumorale palpabile)
- Examinari de laborator incluzand: hemoleucograma, tablou sanguin, LDH, -2 microglobulina, evaluarea functiei renale hepatice
- Biopsie osteo medulara
- Radiografiii standard PA si LL
- Tomografie computerizata abd. si pelviana
- Endoscopie gastroduodenala cu biopsii gastrice multiple din leziunile vizibile si din ariile neafectate
- Ultrasonografia abdominala

Tabel . Limfome gastrice MALT cu grad redus de malignitate
- Varsta medie 63
1: 1
88%
7%
- Raport B/F
- Boala localizata (std. I)
- Interesare medulara
- Simptome la debut:
* dureri epigastrice
* dureri abdominale
* dispepsie
* greturi, varsaturi
* hematemeza/ melena
* simptome B
* valori crescute ale LDH
* valori crescute ale -2 microglobulina
53%
53%
32%
8%
2%
1%
1%
4%
- Aspect endoscopic:
* eritem
* eroziuni
* ulceratii
30%
23%
47%
- Localizare gastrica:
* antru
* corp
* fund
* multifocala

41%
12%
11%
3%