Este o afectiune neurologica progresiva cauzata de degenerarea neuronilor dopaminergici.

Epidemiologie: j7d2dr
• Cea mai frecventa afectiune neurologica dupa bolile cerebrovasculare si epilepsie.
• Cea mai frecventa boala neuro-degenerativa dupa boala Alzheimer.
• Raspandita pe tot globul, in toate regiunile geografice, in toate populatiile.
• Prevalenta: in populatia generala 1‰; peste 65 ani, 1%; peste 85 ani,2%
• Incidenta: 20 / 100 000 de persoane
• Predominanta:
- rasa alba
- barbati
- populatia din regiunile nordice
- mediul rural (pesticide?)
• Este o afectiune sporadica.
• Nu prezinta in general tendinta familiala. Incidenta familiala este de 1-2%. Formele familiale prezinta caractere de transmitere de tip autosomal dominant si autosomal recesiv. Nu s-a identificat nici un tip mendelian de transmitere. Gena responsabila s-ar gasi pe bratul lung (q) al cromosomului 4, locusurile 21-23. In aria linkage-ului se gaseste gena ? synnucleinei (proteina presinaptica ce se gaseste in bulb,tract olfactiv,hipotalamus,substanta neagra si este o componenta abundenta a corpilor Levy)

Patogenie:
• Anomaliile raspunzatoare sunt la nivelul circuitelor motorii extrapiramidale.
• Rol important au ganglionii bazali:
- striatum: nucleul caudat, putamen, nucleul acumbes septi
- palidum: segment intern si extern
- nucleii subtalamici
- substanta neagra->pars compacta (dopaminergica) si pars reticulata
• De asemenea cu rol important:
- ariile corticale motorii, premotorii,somatomotorii
- regiunea ventrala talamica
- segmentul pedunculo-pontin
• Circuitele ganglionilor bazali
-direct->globus palidus intern si substanta neagra reticulata
-indirect->globus palidus extern si nucleii subtalamici
-bucle de feed-back de la cortex la substanta neagraa
-neurotransmitatori excitatori->acetilcolina,glutamat
-neurotransmitatori inhibitori->GABA
-neurotransmitatori excitatori si inhibitori->dopamina
• Striosomii:
- cele mai studiate molecule din striat
- nivele crescute de receptori opiacei si receptori D1 pentru dopamina
- neuropeptide: dinorfina si substanta P
• Matricea extrastriosomala: bogata in receptori D2, markeri colinergici,enkefaline

Histopatologie:
• Degenerarea neuronilor dopaminergici din sistemul nervos central, cu o pondere de peste 60%.
• Degenerarea se produce in: locus caeruleus, talamus, cortex cerebral, sistemul nervos autonom (vegetativ).
• Prezenta corpilor Lewy, markeri genuini (veritabili) ai bolii Parkinson; sunt incluziuni intracitoplasmatice eozinofile.
Factori implicati in lezarea neuronala:
- productia de radicali liberi
- stressul oxidativ
- productia de glutation disulfid
- eliberare de aminoacizi excitatori
- oxizii nitrici
Date neurochimice:
- ? concentratia de dopamina.
- Dopamina si alte catecolamine se sintetizeaza din tirozina.
- Dopamina se metabolizeaza:
? MAO (70%)
? Catecol O-metil transferaza (10%)
? Repreluare de catre neuroni prin intermediul unui transportor specializat (20%)
- Confirmarea importantei sistemului dopaminergic apare din observatiile asupra intoxicatiilor accidentale la drogati cu 1 metil 4 fenil 1, 2, 3, 6 tetrahidroxipiridina (MPTP), cand este distrus neuronul dopaminergic->boala Parkinson
Clinic:
Debut insidios, in general in decada a 6-a, cu o medie in jurul varstei de 55 ani, cu manifestari asimetrice, printr-o tremuratura usoara sau o akinezie mai mult sau mai putin globala.
I) Tremor:
- semnul cel mai frecvent
- este postural
- frecventa de cca. 4-6 / secunda
- predomina la maini, dar poate afecta si m.i., trunchi, buze, limba
- diminua in miscarile voluntare,dispare in somn
- accentuat de emotii,frig,daca pacientul se concentreaza
II) Rigiditate:
- domina la musculatura tronculara si a gatului
- atitudine particulara->trunchi usor aplecat inainte,coatele si genunchii usor flectati,degete in flexie,articulatiile mainii in extensie
III) Akinezia/hipokinezia:
- miscarile se fac cu intarziere
- facies imobil, de masca,fijat,de poker
IV) Tulburari de postura:
- pierdere particulara a miscarilor mici spontane, normale, de adaptare posturala
- bolnavul are tendinta de cadere in fata sau in spate
V) Tulburari psihice:
- anxietate
- depresie
- dementa (pana la 1/3 din pacienti)
VI) Tulburari in sfera sistemului nervos autonom:
- hipercrinie sebacee
- hiperhidroza palmara si plantara
- hipersudoratie
- incetinirea tranzitului intestinal
- tulburari urinare
VII) Examen obiectiv neurologic
-tremor
-rigiditate
-akinezie
-tulburari de postura
-reflectivitate normala (cu exceptia reflexelor de postura)
-sensibilitate normala
Forme clinice:
• Generalizata: se intalnesc toate elementele
• Hemiparkinsonism
• Parkinsonism:
- tremulant
- akinetic
- akinetic-hipertonic
Evolutie: dependenta de forma clinica, de conditiile de viata si tratament.
Investigatii complementare:
• CT cerebrala:
- nu se evidentiaza modificari specifice ale substantei negre
- poate totusi arata atrofia cerebrala in evolutie
• RMN: poate releva diminuarea de volum a substantei negre (pars compacta)
• PET: se utilizeaza fluoro dezoxiglucoza, evidentiindu-se o scadere cu peste 50% a captarii in nucleii bazali.
Diagnostic pozitiv: pe baza criteriilor Societatii Britanice de Studiu al Bolii Parkinson.
1. Prezenta a cel putin 2 din urmatoarele: tremor, rigiditate, bradikinezie, tulburari posturale.
2. Debut unilateral.
3. Asimetria manifestarilor este persistenta.
4. Raspuns bun la L-Dopa.
5. Absenta unor semne care pot exclude diagnosticul de boala Parkinson:
- antecedente de encefalita, AVC, tratamente cu antagonisti dopaminergici
- crize oculogire
- semn Babinski
- semne cerebeloase
- paralizii supranucleare
- disautonomii severe si precoce
- dementa severa si precoce
- raspuns negativ la L-Dopa
- remisiuni persistente ale simptomelor
- modificari particulare la CT,RMN,PET
Definitii:
Boala Parkinson: tablou clinic datorat unei degenerari primare.
Sdr. parkinsonian: grup de manifestari similare celor din boala Parkinson, care apar in afectiuni sau conditii determinante (in mod secundar).
Parkinson plus: afectiuni neurologice care, ca si boala Parkinson, sunt degenerative, idiopatice, dar sunt acompaniate de leziuni la nivelul altor centri, cai nervoase, nuclei, cortex cerebral, cerebel.
Diagnostic diferential:
• Sdr. parkinsonian postencefalitic.
• Sdr. parkinsonian toxic, in intoxicatii cu disulfit de carbon, alcool metilic, CO, MPTP.
• Sdr. parkinsonian medicamentos (iatrogen):
- Fenotiazine (tioridazin, prometazin, clorpromazin)
- Depletive de dopamina->rezerpina
- Substante care actioneaza ca falsi transmitatori (? metildopa, Dopegyt)
- Alte preparate: antagonisti de calciu, metoclopramid, Haloperidol,amfotericina
• Sdr. parkinsonian vascular.
• Sdr. parkinsonian posttraumatic.
• Sdr. parkinsonian posttumoral.
• Sdr. parkinsonian metabolic: pancreatita acuta, disfunctii paratiroidiene, tulburari ale metabolismului acidului folic.
• Sdr. parkinsonian prin degenerari sistemice neuronale.
- paralizii supranucleare progresive
- degenerescenta striato-nigrala
- atrofia olivo-ponto-cerebeloasa
- degenerescenta cortico-bazala
- sdr.Shy-Drager
• Sdr. dementiale.
• Eredoataxii.
• Boala Wilson.
• Coreea Huntington.
• Boala Halleborden-Spatz
• Atrofia palidala primara
• Atrofii multisistemice
Tratament:
- individualizat
- trebuie sa tina cont de profesie, varsta, angrenare sociala si starea emotionala
- in principiu, terapia trebuie sa fie ghidata de severitatea simptomelor si de gradul de disabilitate functionala
- sa se controleze adecvat simptomele si semnele
- sa se evite cat mai bine efectele secundare
- sa fie eficient un timp cat mai indelungat
• Dieta: sa fie bogata in legume, fructe; aminoacizii de origine animala, resorbiti intestinal in cantitate mare, pot inhiba competitiv L-Dopa.
• Activitate fizica:adaptata posibilitatilor dar constanta.
• Medicamentos:
1. Agenti dopaminergici:
L-Dopa , precursor dopaminic:
- cel mai eficient, dar nu reuseste sa compenseze pierderea neuronala.
- strabate bariera hematoencefalica
- in timp apar efecte secundare: fluctuatii sau variatii in raspunsul farmacologic (de sfarsit de doza,on-off,paradoxale,circadiene,paroxostice,”freezing”), miscari involuntare (diskinezii, distonii), halucinatii
- se asociaza cu medicamente care ii inhiba metabolizarea in afara neuronului: inhibitori de decarboxilaza (carbidopa-Sinemet, benserazida-Medopar), care favorizeaza trecerea L-Dopa prin bariera hematoencefalica; inhibitori de COMT (Entacapone, Tolcapone); agonisti ai dopaminei (Bromcriptina, Pergolid, Lisurid, Apomorphina, Pramipexole); eliberatori de dopamina (Amantadina); blocanti ai receptorilor de dopamina (Dromperidone); IMAO (Selegilina, Lazabemide, Rasagiline)
2. Agenti nondopaminergici:
- anticolinergice->trihexifenidil,benztropina,biperiden,ethopropazine
- antihistaminice->difenhidramina,orfenadina,clorfenozamina
- antidepresive triciclice->amitriptilina
- antipsihotice
- antistress->BZD
- miorelaxante
- vitamine
- antioxidante
In timp, terapia cu L-Dopa isi pierde eficienta, ceea ce duce la reaparitia progresiva a manifestarilor. Din acest motiv sunt incurajate cercetarile asupra unor substante trofice, care sa stopeze degradarea neuronala:
-efect neuroprotector->selegilina
-factor neurotrofic ce deriva din linia celulara gliala (GDNF)->refacerea sistemului nigrostriat
3. Chirurgical:
- chirurgie stereotaxica: talamotomie, palidotomie
- talamostimulare
- implante neuronale cu tesut fetal potential dopaminergic
4. Altele:
- kineziterapia
- psihoterapia