Generalitati f1i23ik
Tromboza sistemului venos profund al membrelor inferioare este o afectiune cu riscuri majore -; embolia pulmonara consecutiva trombozei provoaca de exemplu in SUA aproximativ 200.000 de decese anual. Cei mai multi pacienti raspund bine la tratament dar la ˜ 50% din acestia resorbtia trombului duce la insuficienta valvulara venoasa. Rareori trombul persista in interiorul venei.
In ambele situatii apare sindromul posttrombotic caracterizat prin:
- edem
- durere
- ulceratii
- susceptibilitate crescuta la infectii
In 1856 Virchow a formulat conceptia patogenetica a trombozei si mecanismul emboliei pulmonare care sunt valabile si astazi. Triada patogenetica a lui Virchow postuleaza drept cauze ale trombozei:
?- leziunea endoteliului venos
?- staza sanghina
?- modificarea trombogenica a sangelui
Factorii asociati cu un risc crescut de tromboza venoasa sunt varsta peste 40 de ani, sexul masculin, obezitatea si cancerul. Tot cu rol favorizant mai intervin :
- antecedente de tromboza sau embolie pulmonara
- operatii (ortopedice, neurochirurgicale, urologice, orice operatie cu durata peste
2 ore)
- graviditatea
- folosirea contraceptivelor orale
- sindromul nefrotic
- disfibrinogenemia
- afectiuni ereditare cu deficit sau tulburari de sinteza a proteinei C, proteinei S, antitrombinei III, plasminogenului

Analiza elementelor patogenetice
1. Leziunea endoteliului venos
- nu pare obligatorie pentru initierea formarii trombului
- se poate produce prin compresiune prelungita a venei
- imobilizare a membrelor inferioare pe un plan dur
- hipoxie stagnanta
2. Staza venoasa
- ortostatismul prelungit hipo sau imobil
- imobilizare prelungita in aparate gipsate, postoperator, posttraumatic
- orice situatie de crestere a presiunii abdominale: graviditate, tumori abdominale voluminoase, ascita, obezitate.
3. Hipercoagulabilitatea (status-ul protrombotic)
- scaderea postoperatorie sau posttraumatica a antitrombinei III
- deficitul congenital de antitrombina III
- cresterea factorului inhibitor al activarii plasminogenului

- situatii inca inexplicabile, legate de : durata interventiei chirurgicale, obezitate, varsta avansata, starile septice
- tumorile maligne (sdr.Trousseau) - prin factori procoagulanti sintetizati de celulele tumorale si de infiltratul inflamator peritumoral
In situatiile postoperatorii sau posttraumatice se sumeaza :
- cresterea coagulabilitatii sangelui
- scaderea sistemica a activitatii fibrinolitice plasmatice pentru ˜ 10 zile
- cresterea factorului inhibitor al activatorilor de plasminogen
- modificarile structurii plasminogenuzlui
Activitatea fibrinolitica este mai scazuta in venele membrelor inferioare decat in cele ale membrelor superioare, ceea ce explica incidenta crescuta a trombozelor venoase la acest nivel.
Leziunea endoteliului venos nu mai poate fi demonstrata in zonele trombozate. Vasodilatatia cauzata de anestezia generala ar putea duce la disruptii ale endoteliului iar o actiune directa ar fi cauzata de caracterul acid sau toxic al unor substante perfuzate intravenos (tromboflebitele de perfuzie). Staza si hipoxemia sunt deasemeni factori lezionali si inchid cercul vicios.
Evolutiv procesul parcurge doua etape : flebo-tromboza -; semne clinice minore, caracter emboligen si trombo-flebita -; tablou clinic complet, caracter non- emboligen (Fig.7.)

Tablou clinic
- debut insidios
- durere, dezvoltarea unui edem accentuat al extremitatii, alb, moale, care pastreaza godeul (phlegmatia alba dolens)
- poate apare in cursul sarcinii - cand uterul gravid ajunge la o anumita dimensiune poate comprima vena iliaca comuna stanga pe stramtoarea superioara a pel visului. La aceasta se adauga efectele hormonale - venodilatatia si cresterea coagulabilitatii.
Culoarea alba se datoreste edemului subcutan si nu interesarii fluxului arterial. Alti factori care duc la tromboza mai frecventa ( de 3 - 4 ori) a venei iliace stangi sunt supradistensia vezicii urinare, tumorile pelviene, fibroze congenitale sau castigate ale peretelui venos.
Daca tromboza progreseaza interesand o proportie importanta a fluxului venos al extremitatii, hipertensiunea in teritoriul venos se repercuteaza negativ asupra circulatiei arteriale. Tabloul clinic se modifica dramatic:
- edemul devine albastru (phlegmatia cerulea dolens)
- apar paresteziile si pierderea progresiva a senzoriului
- pierderea progresiva a functiilor motorii
- daca nu se restabileste fluxul circulator apare gangrena venoasa
Modificarile obiective apar sub sediul obstructiei venoase:
- tromboza venei femurale superficiale durere si tumefactia gambei
- tromboza ilio-femurala durere si tumefactia intregului membru inferior
- modificarile obiective nu sunt specifice si pot fi usor confundate cu celulita, traumatismele, modificarile inflamatorii sau mecanice de diverse cauze

- vestitul semn Homans (durere la dorsiflexia piciorului) - fals pozitiv in 55% - durere la compresiunea musculaturii gambei
- tahicardie
- febra
Explorari paraclinice
Venografia (flebografia) presupune injectarea unei substante de contrast intr-o vena superficiala, sub garou. Poate sa evidentieze unele defecte de umplere a sistemului venos profund sau lipsa de opacifiere a acestuia. Ca un inconvenient se citeaza dificultatea de evidentiere a extensiei proximale a trombului.
Dezavantajele metodei:
- necesitatea examinarii intr-un serviciu radiologic dotat corespunzator
- discomfortul produs pacientului
- costisitoare si consumatoare de timp
- substanta de contrast poate fi trombogena
- interpretarea rezultatelor este cel mai adesea dificila
Venografia izotopica
- utilizeaza fibrinogenul marcat sau anticorpi monoclonali anti-fibrina marcati cu technetiu, si o gamma-camera de scintilatie pentru a localiza acumularea radiotrasorului
- scintigrafia pulmonara de perfuzie poate detecta emboliile pulmonare oculte
- riscul iradierii si costul tehnologic limiteaza utilizarea metodei
Ecografia Duplex
- combina studiul doppler color cu imaginea in timp real
- permite aprecierea permeabilitatii venoase in timp scurt, ieftin, la patul bolnavului
- are specificitatea si sensibilitatea venografiei clasice
Pletismografia
- masoara variatiile de volum ale extremitatii inainte si dupa ocluzia venoasa pneumatica
- acuratetea metodei atinge 95% Laborator
- singurele teste cu valoare diagnostica sunt determinarea produsilor de degradare ai fibrinei si fibrinogenului
- testul utilizeaza tehnologia radio-imuno-dozarii fiind foarte costisitor, inaplicabil in practica medicala curenta
- valoarea diagnostica este de predictie negativa

Profilaxia trombozelor

Tratamentul anticoagulant perioperator
- se administraza heparina in doze mici, cu efect antitrombotic si nu anticoagulant
- 5000 UI subcutan cu 2 ore preoperator si la fiecare 12 ore postoperator timp de 5 zile
- acest protocol ofera o protectie eficienta impotriva trombozei venoase si a emboliei pulmonare
La acesta se adauga:

- compresia pneumatica intermitenta a membrelor inferioare pe toata durata interventiei chirurgicale
- compresia elastica permanenta postoperator
- mobilizarea precoce, combaterea distensiei abdominale
- la pacientii cu risc se continua tratamentul anticoagulant oral inca 8 - 10 zile
Tratament
Sunt urmarite 3 obiective :
1. Micsorarea riscului emboliei pulmonare
2. Limitarea extinderii trombozei
3. Dizolvarea trombului si evitarea sindromului posttrombotic
- repaus la pat cu picioarele ridicate la ˜ 15-20 cm deasupra nivelului cordului
- daca dupa 4 - 5 zile durerile si edemul cedeaza se reia mobilizarea activa avand asigurata compresia elastica a membrelor inferioare
- este interzis ortostatismul prelungit sau repausul pe scaun

Tratamentul anticoagulant
Se bazeaza pe administrarea de heparina in doza de 20.000 - 40.000 UI in 24 de ore adica 5.000 - 10.000 UI la 4 - 6 ore intravenos, sau de preferat in perfuzie continua. Se monitorizeaza prin determinarea coagulogramei - indicii trebuie sa arate o prelungire cu cel putin de doua ori valorile normale. Riscurile tratamentului anticoagulant sunt reprezentate de : hemoragie, emboliile arteriale, trombocitopenie.
?Hemoragia
- la femeile peste 65 de ani
- la pacienti sub tratament cu aspirina
- dupa operatii sau traumatisme recente
- antidotul eficient este SULFATUL DE PROTAMINA
?Tromb-embolia arteriala
- apare indiferent de calea de administrare a heparinei
- este obisnuita la pacienti varstnici
- incidenta este maxima dupa 7 - 10 zile de tratament
- este necesara intreruperea imediata a tratamentului

?Trombocitopenia
- apare datorita unor reactii imune
- cedeaza rapid dupa oprirea tratamentului cu heparina
- exista reactii cutanate alergice pruriginoase
Administrarea anticoagulantului oral (derivate de cumarina) se incepe la 72 de ore dupa inceputul tratamentului cu heparina. Actionand ca anti-vitamine K au nevoie de un timp de latenta pana cand indicele de protrombina arata eficienta terapeutica (de 2 - 3 ori valoarea normala). Riscul complicatiilor hemoragice este apreciabil. Antidotul este transfuzia de PLASMA PROASPATA congelata mai degraba decat administrarea de vit.K. Dupa un episod de tromboza venoasa terapia cu anticoagulante orale trebuie continuata 3 - 6 luni pentru a preveni recidiva sau instalarea sindromului posttrombotic.
Anticoagulantele orale pot fi potentate de alte medicamente (barbituricele) astfel incat este necesara monitorizarea frecventa a coagulogramei. Ele au si efect teratogen asa incat nu vor fi prescrise la paciente inainte sau in cursul unei sarcini - in aceste cazuri tratamentul cu heparina este solutia cea mai buna.

Tratamentul fibirinolitic
- utilizeaza activatorii de plasminogen (streptokinaza, urokinaza)
- rezultatele terapeutice au fost foarte bune
- riscul complicatiilor hemoragice este foarte ridicat
- 10% din pacienti prezinta reactii alergice, de la urticarie la soc anafilactic
- nu sunt utile in trombozele recidivate sau atunci cand tromboza evolueaza de peste 72 de ore
- agentii fibrinolitici sunt contraindicati la pacientii in perioada postoperatorie sau posttraumatica
- rareori acestia produc detasarea trombului si embolia pulmonara
- sunt mai frecvente microemboliile silentioase, descoperite radiologic
- nu asigura nici o protectie impotriva aparitiei sindromului posttrombotic
- tratamentul cel mai eficient este tromboliza directa - administrarea streptokinazei pe cateter introdus in tromb (efectele secundare sunt minime)

Tratamentul chirurgical
Trombectomia
- cale de acces prin vena femurala comuna
- se extrage trombul proximal cu sonda Fogarty si se aspira trombii distali
- rezultatul imediat este impresionant dar majoritatea pacientilor prezinta retrombozare la externarea din clinica
- procedeul este indicat mai ales la cazurile cu “flegmatia cerulea dolens” in scopul salvarii membrului inferior afectat (Fig.8.)
Indicatii:
- tromb-emboliile repetate in ciuda tratamentului anticoagulant
- tromboza sau tromb-embolie la pacienti cu contraindicatii pentru tratament anticoagulant
- complicatii ale tratamentului anticoagulant care obliga la intreruperea acestuia
- embolii pulmonare repetate cu hipertensiune pulmonara si insuficienta cardiaca dreapta
- imediat dupa embolectomia pulmonara
Alte posibilitati de tratament chirurgical ar fi ligatura bilaterala a venei femurale comune sau ligatura subrenala a venei cave inferioare. Procentul de recurenta a emboliilor si complicatiile metodelor le fac putin aplicabile in practica. Aplicarea filtrelor tip Greenfield are avantaje considerabile (Fig.9.):
- poate fi aplicat percutan pe cale femurala sau jugulara
- scade rata emboliilor pana la 3 - 4%
- functionalitatea pe termen lung este asigurata in 95 - 98% din cazuri