Optiunile chirurgicale conventionale disponibile pentru abordarea traumatismelor
si a afectiunilor articulatiei soldului - avand drept scop primar imbunatatirea
functiei locomotorii - sunt, adeseori, traumatizante si extrem de complexe.
Pentru a depasi aceste dificultati, am pus la punct o serie de strategii terapeutice,
avand la baza dispozitivul autorului. Tehnicile noastre au drept scop
reducerea necesitatii expunerii chirurgicale, scurtarea perioadei de tratament
si imbunatatirea sanselor de a obtine un rezultat bun. s4j14jk
Primul capitol din aceasta sectiune va trata fracturile colului femural. Capitolele
urmtoare vor trata abordarea noastra in cazurile de pseudartroza femurala
proximala, luxatiile de sold congenitale si post?traumatice, coxa vara, coxartroza
si alte afectiuni inrudite.
Pana in luna mai 1990, experienta noastra se bazeaza pe un numar
de 2166 de pacienti, cu varste cuprinse intre 5 si 87 de ani. In
acest grup intra 482 de copii cu varste sub 15 ani, la data inceperii
tratamentului (Tabel 1).
Tabel 1. Distributia pacientilor cu afectiuni ale soldului
Numar de pacienti
Total Copii sub 14 ani
1. Fractura de col femural 97 4
2. Pseudartroza de col femural 379 10
3. Defecte de femur proximal 294 26
4. Coxa vara 206 99
5. Luxatie congenitala de sold 395 244
6. Luxatie patologica de sold 207 71
7. Coxartroza deformanta 278 14
8. Anchiloza de sold 310 14
Total 2166 482
14. Fracturile colului femural
Fixarea interna a fracturilor de col femural nu asigura sudarea; pe de alta
parte, interventia chirurgicala poate reduce aportul sangvin deja compromis.
In plus, exista o serie de factori cunoscuti, care intarzie
vindecarea fracturilor de sold, inclusiv contactul suboptim si imobilizarea
fragmentelor, prezenta lichidului sinovial la locul fracturii si absenta periostului
in jurul colului femural. Scopul osteosintezei in fracturile de
col femural este reducerea adecvata a fracturii, urmata de compresiunea interfragmentara,
pana la sudare.
Dispozitivul nostru permite chirurgului sa obtina atat fixarea stabila,
cat si compresiunea interfragmentara continua, fara necesitatea expunerii
pacientului la o interventie chirurgicala deschisa. Aceasta metoda este indeosebi
utila pacientilor de varste inaintate, care nu ar suporta o interventie
chirurgicala majora.
Inainte de aplicarea unui fixator extern in cazul unui sold fracturat,
chirurgul trebuie sa obtina reducerea anatomica. Noi reducem fracturile de sold
prin tractiune scheletala. Mai intai, inseram un cablu in
femurul distal. Acest cablu este fixat in tensiune de un inel sau de un
semi?inel, legat la unul sau doua cabluri de tractiune (fig. 14.1). Apoi reducem
fractura, cu aplicarea tractiunii; majoritatea fracturilor recente pot fi reduse
cu aceasta manevra. In cazurile neglijate -; si in unele cazuri
recente -; poate fi necesara reducerea fracturii cu ajutorul dispozitivului
nostru. Primul pas este inserarea a doua cabluri incrucisate cu oliva
de fiecare parte a capului femural sau in portiunea adiacenta colului
femural. Un cablu trebuie orientat in directie antero-posterioara, iar
celalalt, in plan medio-lateral. Fixam aceste cabluri la o arcada femurala.
Apoi inseram inca o pereche de cabluri incrucisate cu oliva in
regiunea subtrohanteriana, intr?un plan oblic sagital (fig. 14.2). Aceste
cabluri se fixeaza la o a doua arcada, cu dispozitiv de tractiune cu surub.
Apoi se conecteaza ambele arcade la un inel, prin tije de fixare. Aceasta configuratie
permite repozitionarea fragmentului distal, relativ la capul femural, in
orice directie: anterior-posterior, proximal-distal sau medial-lateral. Reducerea
se obtine prin tractionarea cablului corespunzator, prin curbarea si tensionarea
cablurilor sau, daca este necesar, prin deplasarea arcadelor si a inelului unul
fata de celalalt (fig. 14.3). Dupa confirmarea radiologica (in incidenta
antero-posterioara si laterala) a reducerii, se insereaza cabluri transfixiante
prin locul de fractura, cu ajutorul unor markeri radio?opaci (cabluri) plasati
de?a lungul fetelor anterioara si posterioara a colului femural (fig. 14.4).
Compresiunea interfragmentara se poate obtine in mai multe moduri, in
functie de nivelul si de tipul fracturii. In fracturile de col femural
transcervicale si bazilare, compresiunea interfragmentara se obtine prin inserarea
a unul sau doua cabluri curbe prin colul femural, catre fragmentul proximal,
in plan sagital, in plus fata de cablurile care transfixiaza deja
fractura (fig. 14.5a). Inseram o a doua pereche de cabluri, fixate la placi,
prin baza trohanterului mare, in plan sagital, pentru a asigura o contra?tractiune.
Cablurile ce transfixiaza colul femural sunt prinse in tensiune la dispozitiv,
asigurand compresiunea interfragmentara la locul fracturii.
In cazurile fracturilor subcapitale, compresiunea interfragmentara este
ceva mai dificil de asigurat. Noi inseram trei sau patru cabluri prin locul
fracturii, paralele cu axul colului femural, protruzionand usor in
capul femural (fig. 14.5b). (Se simte o modificare a rezistentei la inaintare,
in momentul in care cablul trece prin placa subcondrala a capului
femural.) Dupa ce cablurile sunt fixate la cadru, facem flexia coapsei la 70?90°,
curband astfel varfurile cablurilor; acest lucru creeaza mici carlige
la capetele cablurilor, prevenind retragerea lor la aplicarea tractiunii (fig.
14.5c). Un cablu transversal poate fi adaugat, pentru obtinerea unei stabilitati
suplimentare (fig. 14.5d). Tehnicile pot fi combinate (fig. 14.5e).
Daca este necesara corectia suplimentara a unghiului colului femural -;
precum in cazurile fracturilor neglijate -; trebuie adaugat un inel
suplimentar la configuratia de contra-tractiune. Angularea inelului proximal
fata de cel distal corecteaza angulatia colului femural. Poate fi necesara indepartarea
si reinsertia cablurilor transfixiante, dupa reducere (fig. 14.6).
O alta varianta a configuratiei poate fi utilizata pentru asigurarea compresiunii
interfragmentare fara necesitatea penetrarii cartilajului articular al capului
femural (fig. 14.7a). La inserarea celor patru cabluri prin locul fracturii,
le directionam unul catre celalalt, in asa fel incat sa se
incruciseze in interiorul capului femural, formand un fel
de piramida cu varful in interiorul capului femural. Capetele exterioare
ale acestor cabluri sunt fixate la un ansamblu cu dispozitiv de tractiune cu
surub. Strangerea suruburilor creeaza o forta de tractiune asupra capului
femural, asigurand compresiunea interfragmentara. Diagrama din fig. 14.7b
demonstreaza cum forta de tractiune (P) este contracarata de momentul rotatiei
(M), asigurand compresiunea la locul fracturii.
La nevoie, stabilitatea configuratiei fixatorului poate fi imbunatatita
prin adaugarea unui al doilea nivel de fixare, la fragmentul distal (fig. 14.7c,
d).
Tehnica asigurarii compresiunii interfragmentare este ilustrata de cazul unui
pacient de 25 de ani cu fractura subcapitala, ca urmare a unei caderi. Am obtinut
reducerea anatomica cu tractiune scheletala, inainte de aplicarea dispozitivului
(fig. 14.8). Fractura s?a sudat in numai 50 de zile. La 1 an si 5 ani
dupa tratament, rezultatul functional era foarte bun.
15. Pseudartroza colului femural
Tactica terapeutica in cazurile de pseudartroza a colului femural trebuie
sa ia in considerare nu doar obtinerea sudarii osoase, ci si urmatoarele
criterii (fig. 15.1):
1. Pozitia trohanterului mare fata de pelvis si fata de acetabul trebuie sa
fie identica cu pozitia corespunzatoare de pe partea neafectata, pentru a normaliza
bratul momentului abductor.
2. Inaltimea apexului trohanterului trebuie sa fie suficient de mare pentru
a putea pastra tensiunea muschilor abductori.
3. Axa colului femural trebuie sa formeze un unghi corect cu axa diafizei femurale.
15.1 Pseudartroza cu scurtare minima
Tehnicile noastre incurajeaza consolidarea osoasa fara necesitatea interventiilor
chirurgicale, in cele mai multe cazuri (fig. 15.2a). In cazul in
care pseudartroza este localizata la mijlocul sau la baza colului femural, scurtarea
este minima si nu exista o migrare in sens proximal a diafizei femurale
sau a trohanterului mare, noi efectuam o osteotomie in balama in
regiunea subtrohanteriana (fig. 15.2b). Osteotomia este directionata dinspre
lateral spre medial si superior; capatul proximal al diafizei femurale este
deplasata medial, sub locul pseudartrozei. In acelasi timp, fragmentul
de trohanter mare este rotit inferior, pentru a mari bratul momentului abductor
si pentru a elimina semnul Trendelenburg.
15.2 Pseudartroza cu dislocare femurala proximala
In cazul existentei unei deplasari proximale marcate a diafizei femurale
si a trohanterului mare, noi tractionam gradual femurul spre inferior, cu ajutorul
unei configuratii speciale a dispozitivului, inaintea efectuarii osteotomiei
descrise anterior. Ansamblul include o sectiune care ancoreaza pelvisul, pentru
contra?tractiune (fig. 15.5a, b). Inseram patru cabluri cu oliva in osul
iliac, doua cabluri prin creasta iliaca si doua prin zona supra-acetabulara.
Aceste cabluri se fixeaza la o arcada. Mai inseram trei cabluri in metafiza
femurala distala, fixate la un inel situat in jurul coapsei. Arcada si
inelul sunt legate intre ele prin trei sau patru tije telescopice. Se
incepe tractionarea in sens inferior, in prima zi postoperator.
Cand trohanterul atinge nivelul dorit, stabilizam temporar fractura cu
cabluri transfixiante (fig. 15.5c). Apoi inseram trei sau patru cabluri in
colul femural si in trohanterul mare, pentru a efectua osteotomia in
balama descrisa mai sus (fig. 15.5d).
15.3 Pseudartroza cu femur scurt
In cazurile in care pseudartroza colului femural se asociaza cu
scurtarea femurului, efectuam o corticotomie de alungire (fig. 15.10) simultan
cu reconstructia femurului proximal cu una dintre tehnicile descrise anterior,
in acest capitol.
Am tratat o pacienta de 27 de ani cu pseudartroza a colului femural, ca rezultat
al unei fracturi pe os patologic (fig. 15.11), cu un istoric de 4 ani.