c6z6zl
= contrast intre pancitopenie si maduva hematogena hiper- sau normocelulara (deficit al celulelor stem ce consta in perturbarea maturarii celulelor)
-apoptoza accelerata in compartimentul celulelor nediferentiate
-modificari displazice->boli clonale ale celulelor uni/polipotente mieloide
-anomalii cromozomiale->apoptoza/diferentiere celulara/reactivitate fata de factorii de crestere
-labilitate citogenetica si potential evolutiv->LA
-caracteristici:
- instabilitate citogenetica
- un anumit fenotip
-simptome:
- sdr.anemic
- infectii
- manifestari hemoragice
-semne->hepatosplenomegalie
-paraclinic:
- anemie normocroma si normo/macrocitara (exista 2 populatii in ARSI)
- ? HbF
- ? expresia atg.”i” pe suprafata eritrocitelor si ? expresiei atg.A1 si H
- test Ham (+)
- punctatii bazofile (lant ß)
- eritroblasti pe frotiu
- granulocitopenie + anomalii morfologice si functionale
- trombocitopenie + anomalii morfologice si functionale
- MO->bogata + anomalii morfologice->exprimarea morfologica a hematopoezei ineficiente + localizarea atipica a precursorilor imaturi
- BOM->ALIP;fibroza;insule de blasti
- maduva rosie->megaloblasti
- anomalii in culturi medulare->culturile ? mai slab
-anomalii citogenetice:
- 7-;7q-;5-;5q-;8+;Y-;9q-;20q-;17 p-;t (1,16);izo 17q
- 5 q- determina la ? anemie macrocitara,maduva bogata,mieloblasti normali,evolutie lunga cu risc ? de LA
- 7- determina la copii cu sdr.Down sau Fanconi pancitopenie cu risc ? de LA,maduva cu celularitate mai redusa
- 17 p- determina disgranulopoieza marcata cu risc ? de transformare in LA
- izo 17q determina leucemie si pancitopenie
-clasificarea FAB:

blasti in SP blasti in MO monocite sideroblasti inelari
AR 0 0-5 < 1000 < 15%
ARSI 0 0-5 - > 15%
AREB 0-5 5-20 - AREB-t 5-20 20-30 - LMMoC 0-5 5-20 > 1000 -

-prognostic:
- entitatea FAB
- anomalii citogenetice
- anomalii in culturi
- ALIP

-evolutie:
- boala stabila
- evolutie lenta spre LA
- evolutie rapida->anomalii cromozomiale
-scor Mufti->se acorda cate 1 punct pt.fiecare din parametrii:
- Hb < 10 g%
- Gr < 2500/µl
- Tr < 100.000/mmc
- mieloblasti > 5%
-0-1->prognostic bun
-3-4 prognostic defavorabil
-diagnostic diferential:
- anemie aplastica
- boli de colagen
- MMM
- LA
- hipersplenism
-tratament:
- substitutie
- patogenetic:
- transplant de maduva allogena
- tratament pt.eradicarea clonei->citostatic
- reversori (induc in vivo/in vitro maturarea celulelor imature)->Ara-C;acid trans-retinoic
- factori de ? hematopoetici->GSCF (? Gr->? riscul infectiilor) + Epo (corectarea anemiei)
- corticoizi
- tratament antiapoptotic (AR si ARSI)->pentoxifilin,ciprofloxacin,dexametazon
-atitudine practica:
- tanar,citopenii fara rasunet clinic->observatie
- citopenii simptomatice (AR,ARSI)->substitutie de elemente figurate,antiapoptotic,factori de ?
- tanar,forma agresiva->transplant (donator compatibil HLA)
- varstnici,forme severe->reversori
- LMMoC->hidroxiuree
Anemia aplastica
= pancitopenie cu maduva saraca
-etiologie:
1. factori genetici
- anemie Fanconi->pancitopenie cu maduva saraca,anomalii scheletice (nu exista radius), fragilitate cromozomiala
- sdr.Estren-Dameshek (sdr.Fanconi fara malformatii)
- sdr.Bloom
- diskeratoza congenitala
2. substante chimice
- mielosupresive
- ocazional mielotoxice->cloramfenicol,saruri de Au,sulfamide,AINS,antitiroidiene
- toxice industriale->benzol,insecticide
3. radiatii ionizante in doze mari
4. infectii
- hepatita virusala non-A non-B
- HIV
- v.Denga
5. sarcina
6. boli clonale->hemoglobinuria paroxistica nocturna
7. boli maligne->limfom,LA,HCL
8. boli imune->boala grefa contra gazda (GVHD),timom

-patogeneza:
- depletia celulei stem
- celula stem anormala->? capacitatea de autoreinnoire;dezechilibru intre autoreinnoire si diferentiere
- inhibitia celulei stem->imuna/neimuna/umorala/celulara
- micromediu anormal
- absenta factorului de ? hematopoetic
-simptome->determinate de pancitopenie
-paraclinic->pancitopenie:
- anemie normocroma,normocitara,reticulocite ?
- leucopenie cu granulopenie
- trombocitopenie
- maduva osoasa saraca,? seriilor mieloide,infiltrata cu limfocite,plasmocite,macrofage
- ? HbF
- ? Fe
- RMN->zone celulare
-BOM:
- hipocelularitate
- insule restante de hematopoeza
- interstitiu->exudat fibrinos,ingrosare a fibrelor de reticulina
- infiltrat limfocitar,plasmocitar,macrofagic
-evaluare initiala:
- hemograma
- BOM
- cariotip
- test Ham
- enzime hepatice
- tipizare HLA
-diagnostic diferential:
- sdr.Fanconi
- hemoglobinuria paroxistica nocturna
- LAL
- mielofibroza
- SMD hipoplazic
-grade de severitate:
1. AA severa
- Gr < 500/µl;Tr < 20.000/µl
- reticulocite < 0.1% sau < 10.000/µl
- maduva aplazica
2. AA foarte severa->Gr < 200/µl
3. AA moderata

- Gr < 1000/µl;Tr < 50000/µl
- reticulocite < 60000/µl
- Hb < 10g%
-tratament:
1. AA severa
- transplant de MO (vindecare in 50-75% cazuri)
- imunosupresie->globulina antimiocitara (ATG),ciclosporina,prednison
2. AA moderata
- factori de ? hematopoetici
- androgeni
- in perspectiva->atc.anti IL2

Gamopatii monoclonale (GM)
= proliferari clonale benigne sau maligne de celule secretante de Ig (plasmocite,limfocite)
-intereseaza un singur tip de lant usor
-clasificare: a) proliferare controlata a unei clone producatoare de Ig
1. gamopatia monoclonala benigna
- plasmocite medulare < 10%
- nu exista leziuni osteolitice
- proteine monoclonale in concentratii mici
- evolutie stabila
- pot evolua spre mielom multiplu (MM)
2. sdr.aglutininelor la rece (->IgM)
3. proteine monoclonale tranzitorii
4. unii bolnavi cu boala lanturilor grele a b) proliferare necontrolata a unei clone producatoare de Ig
1. mielom cu plasmocite
- mielom multiplu
- plasmocitom solitar
- leucemie cu plasmocite
2. gamopatie monoclonala cu semnificatie neprecizata
3. macroglobulinemia Waldenstrom
4. boala lanturilor grele
Mielomul multiplu
-patogeneza:
1. proliferare de plasmocite
- tumori cu plasmocite
- leziuni osteolitice->determinate de IL-1 si TNF
- insuficienta medulara
- hipercalcemie <-liza osoasa
2. anomalii proteice
- producerea de proteina M si/sau de lanturi usoare
- ? volumului plasmatic
- ? vascozitatii sangelui
- fund de ochi->fundus paraproteinemicus
- sdr.hemoragipar->interactiune cu factorii coagularii (I,II,V,VII,VIII)
- interactiune proteina-celula->hematii in fisicuri
- amiloidoza
- suferinta renala
- crioglobulinemie
- hipo-?-globulinemia policlonala
-clinic:
- incidenta maxima > 70 ani
- astenie;dureri osoase
- infectii;suferinta renala
- manifestari neurologice->polinevrita,parapareza/paraplegie
- sdr.de hipervascozitate->obnubilare,oligurie,sdr.hemoragipar cutanat
- hipercalcemie->polidipsie,poliurie,constipatie
-examen obiectiv:
- paloare
- sdr.hemoragipar
- hepatosplenomegalie
- sdr.pleural
- tumori osoase/tumori de parti moi
- manifestari neurologice

-paraclinic:
- sange periferic->anemie + leucopenie + trombocitopenie
- hematii in fisicuri
- +/- plasmocite pe frotiu
- MO->plasmocitoza (plasmocite,plasmoblasti)
- anomalii de proteine serice
- examen de urina->lanturi usoare (proteina Bence-Jones)
- electroforeza->aspect de peak in mielomul IgG si de dom in mielomul IgA
- anomalii bioumorale
- ?? VSH;? uricemia
- ? calcemia
- FAS,fosfati = V.N.
- ? LDH (IgA)
- ? ß2-microglobulina
- alterarea timpului de trombina
- examen citogenetic
- hipoploidie
- 6q- determina leziuni osteolitice
- 7q- determina rezistenta ? la tratamentul cu citostatice
- t (8,14)->mielom IgA
- imagini Rx
-criterii de diagnostic:
• decisive
- A1->tumora cu plasmocite
- A2->plasmocitoza medulara > 30%
- A3->Ig monoclonala (IgG > 3.5 g%;IgA > 2 g%;eliminare de lant usor in urina > 1 g/24h)
• auxiliare
- plasmocitoza medulara 10-30%
- Ig monoclonal < A3

- leziuni osteolitice
- ? Ig normale policlonale (IgM < 50 mg%;IgG < 600 mg%;IgA < 100 mg%)
-pt.diagnostic este suficient A1 + A3
-sdr.celular
-sdr.radiologic->osteoliza,osteoscleroza,osteoporoza
-sdr.imunologic->proteina M in ser sau urina
-electroforeza->peak pt.IgG;dom pt.IgA
-diagnostic cert->imunoelectroforeza;imunofixare
-prognostic->infaust
-indice mitotic mare->prognostic defavorabil
-stadializare:
- std.I
- Hb > 10g%;Ca < 12 mg%
- IgG < 5g%;IgA < 3 g%;lanturi usoare < 4 g/24 h
- fara leziuni osteolitice
- numarul de celule tumorale = 0.6 * 10^12/m²
- std.III
- Hb < 8.5 g%;Ca > 12 mg%
- IgG > 7 g%;IgA > 5 g%;lanturi usoare > 12 g/24 h
- leziuni osteolitice multiple
- numarul de celule tumorale = 1.2 * 10^12/m²
- std.II->intermediar intre std.I si III
-tratament:
• masuri terapeutice cu caracter general si simptomatic
- repaus relativ
- combaterea anemiilor;tratamentul fracturilor
- decomprimare medulara chirurgicala;tratament hipocalcemiant (corticoizi,calcitonina)
• tratament antiproliferativ citostatic
- alkeran + prednison
- VCMP;VBAP;CCAP;VAD
- iradiere locala/hemicorporala
Macroglobulinemia Waldenström
-clinic:
- astenie,paloare,? in greutate
- adenopatii,hepatosplenomegalie
- manifestari hemoragice->epistaxis,hemoragii digestive,purpura
- criopatie
- hipervascozitate sanguina
- polineuropatie;suferinta renala (glomerulara)
-paraclinic:
- ? IgM (esp.lanturi usoare k)
- limfoplasmocite medulare
- fara leziuni osteolitice
-patogeneza anemiei:
- tulburari neurologice
- suferinte renale
- sdr.de hipervascozitate
- sdr.hemoragipar
-diagnostic diferential:
- macroglobulinemia esentiala (mielom cu IgM)
- sdr.aglutininelor la rece
- macroglobulinemiile secundare din LLC,LPL,LNH
-tratament:
- antiproliferativ
- plasmafereza
- citostatic->clorambucil + corticoizi
- polichimioterapie moderata sau agresiva
- splina mare->splenectomie
Boala lanturilor grele
1. boala lanturilor grele ? (boala fragmentului Fc)
-rara;asociata cu boli autoimune si infectii cronice
-apare la varsta de 60-70 ani
-astenie,febra,? in greutate,paloare,adenopatii,hepatosplenomegalie
-interesarea inelului limfatic Waldayer->edem + eritem al luetei
-infectii severe
-hemograma->pancitopenie cu Ly pe frotiu
-MO,splina,ganglioni->infiltrat limfoplasmocitar bogat,histiocite
2. boala lanturilor grele a (limfom mediteraneean)
-frecventa in bazinul mediteraneean;varsta = 20-30 ani
-sdr.de malabsorbtie,dureri abdominale,mase ganglionare abdominale
-lanturi grele in ser sau sucul jejunal
-histopatologic->infiltrat limfoplasmocitar in lamina propria din intestinul subtire
-tratament->polichimioterapie,antibiotice
3. boala lanturilo grele µ
-rara;majoritatea bolnavilor prezinta LLC sau LNH
-clinic->hepatosplenomegalie;adenopatii profunde;fracturi patologice
-sdr.de tunel carpian->patognomonic
-paraclinic->tablou de LLC + plasmocite cu vacuolizari citoplasmatice
-proteina anormala precipita cu serul anti-lant greu µ