p8h1ht
Definitie. Etiopatogenie. Simptomatologie. Diagnostic. Evolutie. Complicatii.

Definitie
Fracturile diafizare ale femurului cuprinse intr-o linie superioara care trece la 3 centimetri sub micul trohanter si alta infenioara la 10 -; 12 cm deasupra marginii superioare a condiilor (Vidal), cunosc in ultima vreme o frecventa din ce in ce mai mare datorita accidentelor rutiere cat si datorita accidentelor de munca. Ele survin dupa traumatisme importante si sunt adesea insotite de o stare de soc grava, mai ales cand se produc in cadrul unui politraumatism sau a unei polifracturi.

Etiopatogenie
Fracturile diafizare ale femurului se intalnesc cu predilectie la adultii tineri, dar si la copii, iar batranii nu sunt nici ei exclusi. Se stie ca diafaza femurala, constituie a localizare frecventa a fracturilor spontane pe os patologic (metastazele osoase ale tumorilor viscerale), cat si sediul unor fracturi obstetricale mai ales in prezentarile pelviene.
Mecanismul de producere poate sa fie direct, trecerea unei roti peste coapsa, dar mai frecvent este indirect, prin flexie, cu accentuarea curburii femurale, ca in caderile de la inaltime sau accidentele de bord, iar alteori prin torsiune ca in acidentele de schi.

Anatomia patologica
Traectul de fractura poate fi: simplu, transversal, oblic, spinoid sau complex cu traiecte secundare care confera fracturii un aspect cominutiv. Fragmentele osoase, de regula, se deplaseaza sub actiunea factorului traumatic si a musculaturii puternice a coapsei. Astfel fragmentul proximal sub actiunea muschilor pelvistrahonterieni, se deplaseaza in abductie si rotatie externa, iar prin actiunea psoas-iliacului, in flexie.
Fragmentul distal actionat de muschii aductori si ischiogambieri este deplasat proximal si in abductie, incat formeaza cu fragmentul proximal un unghi cu varful orientat anteroextern. Sub actiunea greutatii membrului, fragmentul distal este si rotat extern. In fractura diafizara inalta, delasarea fragmentelor osoase realizeaza imaginea de maner de pistol, in vreme ce in fractura joasa, fragmentul distal, sub actiunea muschilor gemeni (a gastrocremianului) este deplasat si basculat exterior.
Deplasarea fragmentelor fracturate duce la zdrobirea cu dilacerare a musculaturii coapsei si produce un hematom important care provoaca stare de soc.

Simptomatologie
Durerea nu constituie semnul subiectiv constant si pregnant, si se accentueaza la mobilizarea fragmentelor. Impotenta functianala este totala, accidentatul neputand ridica piciorul de pe planul patului.
Obiectiv se constata la inspectie o tumefiere a coapsei si deformare in crosa cu convexitate avansata anteroextern. Membrul respectiv este tinut in rotatie externa si este mai scurt decat cel sanatos, distanta de la spina iliaca anteroposterioara la varful rotulei fiind cu 3-8 cm mai mica.
La palpare se constata a durere locala vie, care corespunde focarului de fractura. Mobilitatea anormala si crepitatiile osoase se pun in evidenta introducand o mana sub focarul de fractura si cu cealata plasata sub regiunea poplitee, se ridica usor genunchiul. Uneori, prin palpare, mai ales in fracturile inalte, se poate simti varful ascutit al fragmentului superior. Deoarece deformarea coapsei, tumefactia si celelalte semne sunt suficiente pentru diagnosticul clinic, cercetarea mabilitatii anormale si a crepitatiei osoase este mai bine sa nu se faca cu insistenta.
In fracturile diafizare joase, se poate intalni si o hidrartroza a genunchiului, care poate sa aiba lec, fie ca urmane a actiunii traumatismului si asupra genunchiului, fie coexistenta unei entorse, fie datorita unei tulburari circulatorii reflexe legate de vasodilatatie din focarul de fractura.
Examenul clinic va consemna starea vascularo-nervoasa a membrului respectiv, sub aspectul tegumentar, a caldurii, a cercetarii pulsului la tibia posterioara si la pedicoasa, a sensibilitatii si mobilitatii degetelor si piciorului.
Diagnosticul
Este usor de facut pe baza semnelor clinice. Radiografia este insa obligatorie pentru evidentierea unei fracturi fara deplasare (mai frecventa la copii), precum si precizarea directiei si formei traiectului de fractura (simpla sau cominutiva), si a deplasarii fragmentelor. Radiografia executata din doua pozitii (fata si profil), cuprinde obligatoriu soldul si genunchiul.

Evolutie
Fracturile diafizare ale femurului avand fragmentele bine vascularizate si fiind inconjurate de un manson muscular important, au de obicei a evolutie favorabila, ele consolidandu-se la adulti in 3-4 luni, daca sunt bine reduse si imabilizate corect si sunt urmate de un tratament recuperator instituit precoce.
Vindecarea unei fracturi se obtine prin formarea calusului, proces ce se desfasoara in doua etape; la inceput calusul moale, fibros si apoi calusul osos.
Constituirea calusului osos si consolidarea definitiva depinde de:
Ø varsta bolnavului, cu cat este mai tanar procesul de vindecare este mai rapid;
Ø dimensiunea osului, durata de consolidare a oaselor late fiind mai lunga decat cea a oaselor lungi;
Ø modul de asezare a fragmentelor osoase, contactul intim al fragmentelor osoase favorizand calusul osos;
Ø numarul total al fracturilor concomitente;
Ø starea biologica generala, accidentatii cu o stare generala buna, in perfecte conditii biologice, se vindeca mai usor decat cel cu boli cronice, in covalescenta, diabetici si cei care au tulburari hormonale;
Ø calitatea tratamentului care se efectueaza.
Dinamica consolidarii focarului de fractura se poate aprecia si pe baza aspectelor clinice prin:
Ø perceperea calusului la palpare;
Ø disparitia durerii in focar;
Ø disparitia impotentei functionale.

Complicatii
Complicatii generale immediate

Ele sunt consecinte ale traumatismului si sunt dependente de violenta acestuia si de teren.
* Socul traumatic, care se intalneste in toate cazurile si sunt dependente de violenta acestuia si de teren.
* Congestia pulmonara, se instaleaza la batrani repede dupa traumatism ducand la bronhopneumonii grave.
* Tulburari urinare, la batrani cu adenom de prostata care pana la accident urinau multumitor.
* Diabetul care era lent inainte de traumatism poate sa ia un aspect clinic sever, ducand la acidoza.
* Embolia grazoasa.

Complicatii locale imediate
* Deschiderea focarului de fractura, se intalneste mai rar decat la gamba, datorita mansonului muscular protector. Cel mai des, plaga are un aspect punctiform sau liniar, fiind produsa prin inteparea tegumentelor dinauntru spre afara, de un fragment osos. Alteori, plaga este mare, anfractuoasa, prin actiunea din afara a agentului traumatic, cum se intampla in accidentele de circulatie sau in timp de razboi. Din cauza distrugerilor intense, aceste plagi comporta niscul infectiei, cu germeni generali si aerobi care, la acesti accidentati socati, pot sa aiba evolutie foarte grava.
Complicatii embolice, sunt frecvente la balnavii imobilizati multa vreme la pat, mai ales cu tratamente ortopedice. Administrarea anticoagulantelor reduce simtitor riscul trombo-embolic.

Leziuni vascularo-nervoase, sunt mai rar intalnite, interesand artera sau vena femurala si nervul sciatic.

Complicatii tardive
Mai frecvent intalnita, este redoarea de genunchi, mai ales dupa tratamentul ortopedic al fracturii. Imobilizarea indelungata in aparat gipsat, duce la instalarea aderentelor intre cvadriceps si focarul de fractura, daca nu s-a instituit de indata tratamentul functional.
* Calus vicios, se intalneste mai ales, dupa tratament ortopedic incorect, fie o redresare insuficienta, fie o imobilizare defectuasa, care favorizeaza deplasarea secundara a fragmentelor. Dupa tratament chirurgical, calusul vicios este mult mai rar (calus vicios cu rotatie externa dupa osteosinteza intromedulara).
* Pseudoartroza, poate sa fie intalnita ca urmare a unui tratament ortopedic incorect, fie o recuperare incompleta cu interpozitie de parti moi (musculane), fie o imobilizare insuficienta care permite miscari ale fragmentelor fracturate. Producerea unei diastaze interfragmentare, printr-o tractiune excesiva, ca si manevrele repetate de reducere reluate la anumite intervale, sunt daunatoare, impiedicand formarea calusului osos, fragmentele osoase clasificandu-se independent.
Deseori, pseudoartroza se instaleaza dupa tratamentele chirurgicale neadecvate. Deperiastarile intinse, metode de osteosinteza nepotrivite cu tipul de fractura ca si infectia postoperatorie, sunt principalele cauze care due la neconsolidarea fracturii.

Tratament
Evolutia ulterioara a traumatizatului, depinde in mare masura de acordarea primului ajutor. Imobilizarea provizorie si transportul, prezinta o importanta deasebita, pentru ca mobilizarea fragmentelor mareste durerile si accentueaza distrugerile tisulare, agravand starea de soc.
Imobilizarea provizorie se poate asigura cel mai bine cu atela Thomas, care realizeaza extensia membrului fracturat.
Alte mijloce folosite pentru imobilizarea provizorie sunt:
Ø atele lungi ce pot fi mulate pe membrul ranit;
Ø aparat gipsat circular, atela gipsata;
Ø atele Cramer, facute din sarma, care au avantajul ca sunt atele din material plastic, simplu sau gonflabil;
Ø mijloace improvizate, care pot falosi orice obiect rigid (scanduri de lemn, rigle, placaj, bete, bastonase, umbrele, coada de matura, schiuri, scoarta de copac).
Fixarea segmentului care urmeaza sa fie imobilizat cu atela, se face cu fesi sau alte mijloace improvizate (fesi de panza, curele, cordoane etc.).
Manevrele ce trebuie executate inainte de imabilizarea provizorie sunt:
Ø resuscitarea candiorespiratorie, daca este nevoie, aplicarea garoului;
Ø indepartarea imbracamintii, este necesara numai cand exista suspiciunea prezentei unei rani care trebuie curatate si pansate, sau cand transportul accidentatului va dura a perioada de cateva ore. Se va dezbraca mai intai membrul sanatos si se imbraca mai intai membrul bolnav. Cand dezbracarea este dificila, se prefera sacrificarea imbracamintii prin descoasere sau taiere.
Ø axarea membrului, se mentine genunchiul victimei intins si se trage in ax. O persoana apuca de picior cu mainile sprijinite de glezna si de calcai. A doua trage in sens contrar radacinii coapsei, cu mainile impreunate in chinga sau cu un cerceaf introdus intre coapse. Axul membrului inferior este dreapta ce uneste spina iliaca anteroposterior mijlocului rotulii si marginea interna a piciorului (primul metatarsian).

Scopul imobilizarii este:
Ø de a impedica miscarile active si pasive, pentru a pune in repaos organele si tesuturile traumatizate;
Ø de a mentine axarea corecta a membrului, atunci cand fragmentele nu sunt deplasate sau cand au putut fi reduse corect cu ocazia acordarii primului ajutor;
Ø de a diminua durerile, care in cazul fracturilor sunt deosebit de chinuitoare;
Ø de a evita complicatiile pe care le poate provoca miscarea in focar a unui fragment osos rupt si devenit taios;
Ø reactionari ale unor vase si nervi;
Ø sfasierea musculaturii din jurul osului;
Ø perforarea tegumentului si transformarea fracturii inchise intr-una deschisa;
Ø suprimarea sau atenuarea reflexelor optice si ameliorarea unor tulburari functionale.

Principiul unei imobilizari corecte:
Ø asigurarea functiilor vitale, are prioritate fata de alte manevre;
Ø se va cauta obtinerea unei axari relative a segmentului de imobilizat, prin tractiune traumatica si prograsiva in ax, in momentul aplicarii imobilizarii;
Ø pentru a avea siguranta ca fractura nu se deplaseaza nici lateral nici in jurul axului logitudinal, imobilizarea trebuie sa prinda, in mod obligatoriu, articulatiile situate deasupra si dedesuptul focarului de fractura.

Ø sa fie adaptata reliefului anatomic al regiunii accidentate;
Ø sa fie simpla, pentru a putea fi utilizate si de persoane mai putin instruite;
Ø aparatul gipsat sau atela de imobilizare, nu trebuie sa fie compresiv, pentru a nu ingreuna circulatia, sangvina intr-un segment in care exista deja tulburari circulatorii secundare traumatismului.

Imobilizarea provizorie: a) Cu o singura atela
Ø se pregateste o atela lunga, care sa ajunga din axila pana in picior;
Ø se aplica atele pe fata laterala (externa) a membrului inferior, dupa ce s-a introdus vata cu talc (protejarea partilor moi), in axila (la capatul atelei);
Ø atela se fixeaza prin legaturi circulare la torace, bazin, coapsa, genunchi si gamba;
Ø suplimentar este bine sa se completeze fixarea atelei cu circulare de fasa lata petrecute in jurul membrului inferior si in jurul trunchiului;
Ø pentru a evita rotirea anormala a membrului inferior in afara, se leaga ambele picioare unul de altul cu cateva legaturi de fasa.
In lipsa atelei corespunzatoare ca lungime, se poate prelungi o atela (prin suprapunerea capetelor pe o lungime de 30 cm). Cele 2 atele se fixeaza una de alta, prin ture circulare de fasa (atelele se captusesc cu vata). Cand nu se afla la indemana un obiect convenabil pentru imobilizarea fracturii, va fi folosit ca atela membrul sanatos de care se leaga membrul bolnav. b) cu doua atele
Ø o atela lunga, externa si una scurta ce se aplica pe partea interna a membrului inferior bolnav care se intinde de la regiunea inghinala pana la calcai;
Ø peste ambele atele se aplica legaturi dispuse in jurul toracelui, in jurul bazinului, in jurul coapsei, genunchiului si coapsei de aceeasi parte;
Ø se reface bandajarea circulara cu fasa a membrului inferior si a toracelui, precum si fixarea picioarelor.
Tratamentul definitiv este ortopedic si mai ales chirurgical.

1. Tratamentul ortopedic
In fracturile cu deplasarea fragmentelor, cand tratamentul chirurgical este contra indicat, se recurge la tratamentul conservator.
In acest scop, pentru reducerea deplasarilor, se instaleaza o tractiune continua (extensie continua).
Extensia se aplica, fie cu benzi de leucoplast, fie cu o brosa Kirschier (andrea subtire metalica), trans-osos supracondilian si este prins apoi intr-o potcoava. De aceasta potcoava se leaga o sarma moale, care se trece peste un scripete si de care se agata greutati in functie de forta musculara care trebuie invinsa, nu mai mult de 1/6 din greutatea corpului. Membrul inferior este asezat de cele mai multe ori pe o atela Braun-Brohler. Contra extensia este realizata de greutatea corpului.
In momentul cand cu ajutarul controlului radiologic s-a constatat reducerea si asezarea in axul normal al fracturii, ceea ce are loc intre 10-15 si 30 zile, se aplica un aparat gipsat pelvipedios, pana la consolidarea focarului.
In fracturile diafizare inalte, extensia se face cu membrul in aductie accentuata si usoara flexie, punand astfel fragmentul distal in continuarea celui proximal. Genunchiul se va tine in rotatie externa de 25 - 30º. Dupa 3-4 saptamani, cand extensia se suprima, se imobilizeaza in aparat gipsat pelvi-pedios, cu membrul in aductie.
Tratamentul ortopedic prezinta unele neajunsuri:
Ø necesita o imobilizare prelungita, greu de acceptat, mai ales pentru persoanele in varsta, care duce la atrofiere musculara si la redoarea genunchiului;
Ø impiedica aplicarea unui tratament functional precoce si progresiv;
Ø favorizeaza complicatiile tromboembolice;
Ø impune spitalizare prelungita si ingrijiri speciale ale bolnavului, mai ales in primele saptamani, cand sunt necesare controale radiagrafice repetate si manevre de corectie a unghiurilor;
Ø interpozitia musculara impiedica consalidarea, ducand la pseudoartroza.
Date fiind aceste inconveniente ale tratamentului ortopedic, tratamentul de electie al acestei fracturi este chirurgical.

2. Tratamentul chirurgical
Folaseste reducerea deplasarilor prin manipulare directa a fragmentelor si fixarea lor cu un mijloc metalic (placa insurubata, tija centromedulara).
Dintre metalele chirurgicale de asteosinteza se foboseste in special osteasinteza cu placa insurubata.
Osteosinteza cu tija Kuntscher isi gaseste indicatia absoluta in fracturile diafizare simple cu traumatism transversal sau oblic scurt, situat in treimea (1/3) medie a diafizei sau in fracturile cu dublu focar. Tija Kuntscher clasica poate sa fie folosita si in fracturile diafizare inalte. La cel putin 5 cm sub micul trohanter, ca si in fracturile joase pana la 15 cm deasupra interliniei genunchiului. Falosirea tijei Kuntscher necesita a adaptare exacta a acesteia la dimensiunile canalului medular. In scopul adaptarii se foloseste calibrarea canalului pe o distanta cat mai mare, cu ajutorul alezoarelor, care trebuiesc sa depaseasca diametrul tijei cu 0,5 cm. Lungimea tijei Kuntscher se calculeaza de la 1,5-2 cm deasupra marelui trahanter pana la marginea superioara a condililului extern.

Introducerea tijei Kuntscher se face fie prin deschiderea focarului de fractura, cu focar deschis, sau mai bine cand se dispune de instalatie Roentgen TV cu amplificator de imagine (cu focar inchis).
Introducerea cu focar inchis este mai fizialogica, intrucat, nu lezeaza vascularizatia periostala si prin pastrarea hematomului fractutrat, permite o consalidare mai rapida si de mai buna calitate.
Metoda in focar inchis, imbina avantajele tratamentului ortopedic (consolidarea rapida cu calus periostal) cu precizia si rigurozitatea tratamentului chirurgical.
Daca montajul este solid, imobilizarea gipsata devine postoperator inutila, iar tratamentul recuperator poate sa inceapa a doua zi, cu contractii musculare izometrice si cu mobilizare activa a articulatiilor supra si subiacente focarului de fractura. Reluarea mersului cu sprijin partial pe picior, poate sa inceapa dupa 10-12 zile si apoi cu sprijin total la 3-4 saptamani.
Fata de avantajele osteosintezei anteromedulare cu tija Kuntscher, autori ca Kempf, Grass, Leffanque (1978), au cautat extinderea falosirii si in fracturile diafizare inalte ca si in cele joase, precum si in fracturile diafizare cominutive. In acest scop se folosesc tije anteromedulare blocate, fie inferior, fie superior, sau la ambele capete.
In aceleasi cazuri enumerate mai sus, se poate folosi la bolnavii politraumatizati sau polifracturati sau la batrani cu eventual succes. asteosinteza mai putin rigida, cu tije elastice Ender, trecute supracondilian extern si intern in “turn Eiffel”. Fireste ca in cazul utilizarii tijelor elastice “Ender” tratamentul functional va fi condus cu mai mult menajament, iar reluarea sprijinului pe picior ceva mai tarziu la cansolidarea structurii.
Osteasinteza cu placa isi gaseste indicatiile in fracturile diafizare joase sau inalte, cand osteasinteza anteromedulara nu poate fi folasita, in unele fracturi cominutive sau in fracturi oblice lungi. In fracturile diafizare superioare se poate folosi osteosinteza cu placa monobloc, cu compresiune interfragmentara A.O.
Se realizeaza astfel fixarea facarului dupa principiul haleonului, transformand fortele de tensiune din focar, in forte de presiune, care imobilizeaza mai rigid focarul de fractura, favorizand astfel consalidarea.
De asemenea, in fracturile diafizare joase, unde canalul medular se largeste si utilizarea tijei Kuntscher este restransa, placa modelata sau cuiul-placa A.O., sau Blaunt si gaseste indicatia de electie. In osteosintezele ferme cu placa compresiva, cand montajul este robust, se poate renunta la imobilizarea in aparat gipsat. Comparand cele doua metode, osteosinteza anteromedulara si placa cu presiune, exceptand indicatiile speciale ale placii, se remarca superioritatea osteosintezei anteromedulare fata de placa campresiva. Remodelarea ulterioara a calusului fracturar, nu este cu nimic stanjenita de prezenta tijei centromedulare. In vreme ce placa compresiva, in timp, se poate substitui corticalei-subdiacente, care nemaifiind solicitate mecanic, (solicitarile fiind preluate de placa metalica) se subtiaza si isi pierde rezistenta mecanica, se spongiaza.

3. Tratamentul de recuperare
Tot atat de important, ca si reducerea si imobilizarea fracturii este tratamentul chinezitologic in scopul recuperarii functiei prin actiunea asupra muschilor si articulatiilor. Rezultatul acestui tratament va fi cu atat mai bun; cu cat va fi instituit mai curand si urmat fara intrerupere. In aproape toate cazurile, exercitiile de contractie musculara pot sa fie incepute la cateva zile de la reducerea fracturii si ele se vor adresa in special grupelor musculare esentiale la nivelul segmentului fracturat, ele nu vor fi niciodata prea violente ca sa franeze procesul de cansolidare. De asemenea, bolnavul va fi incurajat sa-si contracte musculatura membrelor libere printr-un program de gimnastica condus de medic sau cadre specializate ale serviciului de recuperare, mobilizandu-i si articulatiile care nu au fost cuprinse in aparatul gipsat.
Dupa scoaterea aparatului gipsat, exercitiile musculare si articulatiile vor fi intensificate, facute fara intrerupere pe toata durata zilei. La chineziterapie se asociaza in acelasi scop recuperari functianale, masajul fizioterapeutic si balneoterapia.