Tehnicile puse la punct de noi pentru stimularea cresterii osoase si a tesuturilor moi ne?au permis sa restabilim atat lungimea, cat si stabilitatea membrelor inferioare afectate de defecte severe ale capatului proximal, fara sa fie necesara grefarea de tesut osos. Rezultatele noastre au fost bune chiar si in cazurile cu asociere de tesuturi moi cicatriciale extinse, datorate fie unui proces purulent anterior, fie multiplelor interventii chirurgicale.

20.1 Defecte femurale proximale partiale sau totale

Planul terapeutic depinde de intinderea si de localizarea defectului. Pentru defectele partiale si totale ale femurului proximal, noi am creat un suport pelvian din reziduul femurului proximal, o data cu restabilirea axei biomecanice si a lungimii membrului (fig. 20.1). Astfel, am obtinut sustinere, cu pastrarea mobilitatii articulare. Deplasarea trohanterului mare lateral si inferior aduce trohanterul mai aproape de pozitia sa naturala - manevra care mareste puterea si eficienta muschiului gluteus medius in a preveni rotirea pelvisului de partea opusa, la ortostatism intr?un picior.

20.2 Defecte femurale cu deficit acetabular

In cazurile in care defectul femurului proximal se asociaza cu un deficit acetabular, reconstructia femurului proximal are drept scop crearea unui suport, prin plasarea trohanterului mic sub acetabul (fig. 20.7). t5c19ck
Acest principiu a fost folosit in cazul unei paciente de 27 de ani cu un defect total de cap si col femural stang si cu un defect subtotal ipsilateral al osului iliac si al acetabulului (fig. 20.8). Problema a aparut dupa o osteomielita hematogena la varsta de 11 ani. Am efectuat o osteotomie in balama la nivelul trohanterului mic, care a fost translatat sub acetabul, in timp ce trohanterul mare a fost translatat lateral si inferior. Simultan, am efectuat o corticotomie partiala in zona inferioara a femurului, pentru a corecta o scurtare si a normaliza axa biomecanica. Tractiunea a durat 62 de zile si s-a obtinut o alungire de 6 cm. La un an dupa tratament, pacienta nu mai reclama dureri; partea afectata putea sustine greutatea corpului, iar semnul Trendelenburg se negativase.

20.3 Defecte de cap femural cu limitarea severa a mobilitatii

In cazurile de defect total de cap si de col femural asociate cu limitarea severa a mobilitatii (pana la 35°) si cu sindrom algic marcat -; precum si in cazurile in care defectul total de cap si de col femural se asociaza cu absenta femurului superior -; noi efectuam reconstructia prin interventie chirurgicala de stabilizare pentru a restabili suportul, lungimea si axa biomecanica ale membrului. De asemenea, largim spatiul perineal, pentru a imbunatati functia genitala, la femei.
Pentru a imbunatati functia de suport in asemenea cazuri, efectuam o sinostoza intre partea superioara a femurului si o zona corespunzatoare a bazinului. Aceasta sinostoza poate fi efectuata separat sau simultan cu reconstructia femurala, alungirea si largirea perineala, in functie de dimensiunile si de localizarea defectului acetabular.
O pacienta prezenta un defect total de cap si de col femural, precum si al zonei trohanteriene, asociat cu o scurtare de 8 cm (fig. 20.10). Defectul a aparut dupa osteomielita hematogena si doua incercari nereusite de artrodeza de sold. Radiografiile au demonstrat existenta unei coxartroze deformante marcate. Pacienta reclama dureri intense si lipsa capacitatii de support. Miscarile coapsei erau de 8?10°, in toate planele. Am efectuat alungirea femurala si, simultan, artrodeza inchisa, prin compresiunea femurului superior in portiunea adiacenta a bazinului (cu fragmentul proximal in abductie). La doi ani dupa indepartarea dispozitivului, pacienta prezenta o sudare ferma in articulatia soldului, membre egale si capacitate de support restabilita.
Ultimul exemplu este cazul unei paciente de 30 de ani cu un defect de 21 cm al femurului proximal stang (fig. 20.13). Pacienta avusese un osteoblastom care fusese rezecat si inlocuit cu o allogrefa voluminoasa. Transplantul s-a fracturat la 9 luni dupa interventie. Au urmat 14 interventii lipsite de succes, inclusiv o procedura de implant prostetic care s-a complicat cu o osteomielita. La internare, membrul era flasc si nu avea deloc capacitate de suport. Pacienta nu se putea deplasa fara carje. Noi am efectuat o osteosinteza de compresiune a femurului proximal cu partea inferioara a acetabulului si o alungire simultana. La doi ani dupa tratament, lungimea membrului si capacitatea de suport erau restabilite.