Cuplul steril se defineste prin incapacitatea unui cuplu conjugal de a se reproduce fara a folosi mijloace anticonceptionale timp de un an de viata conjugala. y2l12ll
Sterilitatea actioneaza asupra starii psihice a organismului si se manifesta prin marirea labilitatii proceselor nervoase sau prin inhibitia lor,micsorand astfel interesul indivizilor fata de mediu inconjurator si profesie;ca urmare apare complexul inferioritatii in relatiile familiale.

Sterilitatea poate fi:

· feminina
· masculina
· mixta

9.1 Clasificarea sterilitatii

Sterilitatea

Feminina Mixta Masculina

Primara Secundara

1. Tubar-peritoneala 1. Incompatibilitatea 1. Secretorie
2. Endocrina imunologica 2. Excretorie
3. Cervicala 2. Combinatii ale 3. Imunologica
4. Uterina diferitelor forme 4. Mixta
5. Combinata de sterilitate feminina si masculina

Majoritatea metodelor de sterilizare implica eliminarea mecanica a unei parti a sistemului de reproducere,astfel incat spermatozoidul si ovulul sa nu poata intra in contact.Cea mai adesea folosita procedura chirurgicala este sterilizarea tubara la femei.
O importanta deosebita penru fecundarea normala o are factorul masculin.Secretul masculin contine un numar suficient de spermatozoizi mobili,situati intr-un continut de secret al glandelor accesorii.Traversand ducturile reproductive accesorii,spermatozoizii si lichidul seminal sunt ejaculati in timpul coitusului in fornixul posterior.
La femei transportul spermatozoizilor incepe cu penetrarea glerei cervicale.Dupa parcurgerea canalului cervical spermatozoizii patrund in cavitatea uterina,apoi in trompele uterine.Unirea gametilor se produce in treimea externa a trompei.Ovulul ajunge la acest nivel peste 10-20 ore dupa ovulatie.Patrunzand in ovul,spermatozoidul conduce la fuziunea elementelor nucleare si citoplastice ale gametilor.
Pentru ca oul fecundat sa se dezvolte mai departe este necesara pregatirea functionala a endometrului pentru nidatie.
Nidatia reprezinta procesul prin care oul fecundat se fixeaza in mucoasa uterina si are loc dupa aproximativ 8-9 zile de la fecundatie.
Incapacitatea endometrului de a reactiona la stimularea ovariana poate cauza sterilitatea.

Factorii etiologici ai sterilitatii pot fi:

· anomalii de dezvoltare
· maladiile endocrine ginecologice,sistemice si bolile genitale

9.2 Examinarea si investigatiile unui cuplu steril

Deoarece in sterilitate sunt implicati ambii parteneri,este necesara prezenta comuna la prima vizita.
Examenul cuplului steril incepe cu:
· colectarea anamnezei,care include durata raporturilor sexuale, frecventa coitusului;
La femei: debutul si durata ciclului menstrual,cantitatea si prelungirea menstruatiei,prezenta in anamneza a ginecopatiilor inflamatoare si tratamentul efectuat.
· La ambii parteneri se concretizeaza interventiile chirurgicale in antecedente si starea organelor genitale.
· Investigatiile de laborator include testele serologice la S.I.D.A, lues,hemoleucograma,urograma;se stabileste nivelul hormonilor HTT si ACTH.
Investigatia sterilitatii conjugale trebuie sa inceapa cu examinarea barbatului.La barbati este necesar de a efectua doua analize ale ejaculatului. In cazul in care rezultatul examinarii este normal,investigatiile iau sfarsit. Daca in rezultatele analizei se inregistreaza modificari patologice,e necesara evidentierea cauzei si tratamentului ei.
Analiza ejaculatului include aprecierea numarului,mobilitatii si morfologiei spermatozoizilor si analiza biochimica a secretului seminal.

Examenul femeii

Incepe cu anamneza detaliata din care vom stabili daca sterilitate este primara sau secundara.Vom urmari antecedentele ereditare,bolile generale, tuberculoza,S.I.D.A,malaria,alcoolismul.
Vom studia: functia menstruala,reproductiva,sexuala si secretorie a pacientei.
Din antecedentele ginecologice si obstetricale vom aprecia afectiunile congenitale,procesele inflamatoare,afectiunile tumorale,tulburarile neuro endocrine si de statica,precum si numarul avorturilor spontane si medicale si complicatiile lor.
Practica ne arata ca este suficient un singur avort in antecedentele femeii pentru a se produce sinechie uterine,obstructii tubare organice,ce conduc la sterilitate.
Luand in considerare ponderea inalta a sterilitatii tubar-peritoneale,e necesar,in primul rand,de a determina starea organelor genitale interne din punct de vedere organic si functional.
Investigarea se incepe cu laparoscopie,in cadrul careia obtinem tabloul real al starii organelor genitale interne.
O alta metoda,este examenul radiologic al organelor genitale interne -histerosalpinografia,ce consta in utilizarea substantei de contrast radioopace care evidentiaza starea anatomo-functionala a cavitatilor cervicala,uterina si tubara.
O noua metoda informativa este ultrasonografia (USG),care permite depistarea anomaliilor de dezvoltare a organelor genitale interne,patologiilor uterului si anexelor.
Alta metoda prin care obtinem informatii despre starea endometrului si a cavitatii uterine,este histeroscopia.

Explorarea functiei ovarului

Prezenta sau lipsa ovulatiei se poate stabili cu ajutorul testelor diagnostice functionale si aprecierea concentratiei in sange a hormonilor steroizi,gonadotropi si metabolitilor lor in urina.
Pot fi folosite urmatoarele teste functionale:
· masurarea temperaturii bazale
· cercetarea cristalizarii mucusului cervical
· examenul citolocig al continutului vaginal.

Caracterul bifazic al curbei de temperatura bazala indica ovulatie,iar cel monofazic-anovulatia.
Investigatiile hormonale sunt indicate bolnavelor cu dereglari ale ciclului menstrual si galactoree.
Bolnavele cu sterilitate trebuie sa consulte urmatorii specialisti: ftizioginecologul,terapeutul,psihiatrul,neuropatologul,endocrinologul.

9.3 Sterilitatea feminina

Sterilitatea feminina se considera primara cand femeia n-a devenit gravida niciodata,iar secundara cand a fost prezenta macar o singura sarcina. Ea poate fi:
· tubar-peritoneala
· endocrina
· cervicala
· uterina

· combinata

Sterilitatea tubar-peritoneala

Are o frecventa de 40-50%.In structura ei distingem 2 forme:tubara si peritoneala.
Sterilitatea tubara e cauzata de dereglari anatomo-functionale ale trompelor,iar cea peritoneala e conditionata de un proces aderential in bazinul mic.Dereglarile functionale ale trompelor uterine se manifesta prin tulburari ale contractibilitatii trompelor uterine.
Aceste modificari constituie rezultatul stresului cronic psihologic,mai ales al celui cauzat de sterilitate,de tulburari in sinteza hormonilor steroizi,dereglari ale functiei glandei suprarenale si sistemului adrenalosimpatic.

Diagnosticul sterilitatii tubar-peritoneale se efectueaza pe baza anamnezei ginecologice in cadrul careia vom aprecia prezenta ginecopatiilor inflamatoare cronice si sistemice.Se concretizeaza debutul menarhei, prezenta dereglarilor ale ciclului menstrual si functiei sexuale,numarul de sarcini,daca au fost complicatii post-avortum,numarul partenerilor si metodelor de contraceptie folosite,caracterul eliminarilor vaginale.Pentru depistarea agentului patogen se vor folosi bacterioscopia si bacteriologia cu aprecierea sensibilitatii microbilor la antibiotice.

Tratamentul sterilitatii tubar functionale trebuie inceput cu folosirea psihoterapiei , autosugestiei , sedativelor si tranchilizantelor. In zilele preovulatorii se recomanda administrarea antiprostaglandinelor (naprosin, ,nalaxon),spasmoliticelor.In caz de dereglari hormonale se corijeaza fondul hormonal.Dintre factorii fizici performanti amintim:sulfatul de hidrogen, stimularea electrica a trompelor uterine.
Tratamentul sterilitatii tubare organice e complicat si poate fi conservator sau chirurgical.
Tratamentul conservator consta in tratamentul ginecopatiilor inflamatoare cronice.El nu trebuie sa fie indelungat,deoarece conduce la dereglari anatomo functionale.
Daca timp de 1,5-2 ani nu se observa efect in urma tratamentului conservator complex,inclusiv si a balneoterapiei,atunci se recurge la tratament chirurgical,prin laparoscopie sau laparatonie,folosind metoda microchirurgie.

Sterilitatea endocrina

Caracteristic pentru sterilitatea endocrina sunt perturbatiile hormonale in glandele endocrine,ce conduc la dereglari ovulatorii care se dezvolta in functie de faza ciclului menstrual.

Tratamentul sterilitatii endocrine include doua etape.In prima etapa se normalizeaza fondul hormonal al oganismului prin inlaturarea cauzei ce a generat patologia.Dupa normalizarea nivelului de prolactina in singe se trece la etapa a doua de tratament.Daca sterilitatea e cauzata de disfunctia sistemului hipotalamus-hipofizar,se administreaza preparate ce stimuleaza ovulatia.
Daca cauza sterilitatii e hiperandrogenia provocata de ovare polichistice se administreaza terapia cu gestageni.
Trebuie mentionat ca sterilitatea poate fi cauzata si de patologia glandelor endocrine(tiroida,suprarenale,pancreas).
Poate cauza sterilitate si factorul cervical,deoarece joaca un rol deosebit in transportul spermatozoizilor.

9.4 Sterilitatea masculina

E cunoscut faptul ca reproducerea umana are loc in urma fecundarii ovulului matur cu spermatozoidul.Examenul spermogramei este obligatoriu la inceputul examinarii cuplului steril.
Inainte de a stabili cauzele sterilitatii masculine,vom analiza spermatogeneza si caile de evacuare a spermei.

Sterilitatea masculina poate fi :
· excretorie
· secretorie
· imuna
· combinata

Cauzele sterilitatii masculine :
1. Endocrine :hipogonadotrope si hipergonadotrope
2. Defecte izolate ale spermatogenezei
3. Obstructii ale canalelor seminale congenitale sau dobindite, tulburari ale glandelor accesorii(prostatite),lipsa congenitala a cordonului spermatic si veziculelor seminale
4. Imune:anticorpi,antispermali
5. Dereglari cromozomiale
6. Dereglari ale actului sexual
7. Boli sistematice

8. Idiopatice

Forma hipogonadotropa

In acest sindrom tractul olfactiv nu e dezvoltat si clinic se manifesta prin retinerea dezvolatrii sexuale si anosmie.
Tratamentul se recomanda sa se inceapa cu gonadotropina deoarece duce la dezvoltarea testiculelor,semnelor sexuale secundare,la restabilirea spermatogenezei si fertilitatii.

Insuficienta hipofizara

Se manifesta clinic in functie de virsta la care a aparut.Tratamentul consta in terapia de substitutie.

Caracterele ejaculatului in norma

Cantitatea ejaculatului variaza de la 2-6 ml pinaa la 3-6 ml.O cantitate mai mica de 2 ml denota un deficit de androgeni,o cantitate mai mare-dereglarea fuctiei glandelor accesorii.Lichidul seminal ejaculat este viscos, dens,alb-galbui,cu miros caracteristic.
Este importanta aprecierea mobilitatii si caracteristica citomorfologica a spermatozoizilor.
In diagnosticul sterilitatii masculine un rol important are studierea anamnezei, datele examenelor clinic si speciale.La examenul obiectiv se tine cont de dezvoltarea semnelor sexuale secundare,constitutiei,greutatea si talia corpului,caracterul raspindirii tesutului adipos,pilozitate,mai ales cresterea barbiei.
Examenul hormonal
Se aprecieaza FSH in azoospermie,nivelul Pr la oligospermie, micsorarea potentei.La bolnavii cu un nivel ridicat de FSH si azospermie se presupune afectarea testiculelor.
Tratamentul sterilitatii masculine
Va depinde de cauza ce a provocat-o.Pentru barbatii cu sterilitate ideopatica exista o metoda nespecifica de tratament.Ea consta in obtinerea efectului prin administrarea de clomifen,tamoxifen,testosteron.In insuficienta gonadotropa,spermatogeneza se stimuleaza cu GH sau decapeptil care se administreaza in ritm pulsator timp de 6 luni.

9.5Conceptia asistata

Incapacitatea de a procreea aduce multa suferinta si dezolare intr-o relatie.
Infertilitatea afecteaza la ora actuala unul din sase cupluri dintre care o mica proportie sunt tratate cu ajutorul tehnicilor de conceptie asistata.
Termenul de conceptie asistata se refera la tehnicile prin care sperma tratata este adusa in vecinatatea ovocitelor.Cele mai recente proceduri constau in cultivarea embrionilor si eclozarea asistata.

Inseminarea intrauterina

Consta in introducerea spermei prelucrate in cavitatea uterina in jurul datei estimate a ovulatiei.
Insamantarea cu sperma de la partener se foloseste in cazurile de oligospermie,cele cu parametri seminali alterati,defecte de interactiune sperma-mucus cervical si in cazurile de etiologie neprecizata.

Indicatii pentru insamantarea artificiala sunt:
· Aspermia
· Azoospermia
· Necrospermia totala
· Teratospermia
· Dereglari de ejaculare

Exista insamantarea artificiala homologica(cu sperma sotului) si heterologica(cu sperma donatorului).
Conditii:
1. Sperma trebuie sa contina spermatozoizi vii
2. Caile genitale ale femeii trebuie sa fie libere

Fecundarea artificiala si transplantarea embrionului reprezinta fecundarea ovulului matur in vitro,cu cultivarea si transplantarea ulterioara a embrionului in uter.

Transferul intrafallopian de gameti

Consta in recuperarea laparoscopica a ovulelor eliberate de ovare intr-un ciclu normal sau stimulat,amestecarea lor cu o cantitate de aproximativ 100.000 spermii si introducerea acestui amestec intr-una sau ambele trompe.
Decizia privind numarul ovulelor transferate depinde numai de clinician.
Avantajul acestei tehnici este ca nu necesita fertilizarea sau examinarea embrionilor in laborator.

Fertilizare in vitro si transferul embrionilor

Este medoda de conceptie asistata si practicata cel mai mult in lume.
Aceasta implica folosirea gonadotrofinelor exogene pentru inducerea dezvoltarii foliculare multiple.