v2l10ld
-istoric:
-CDC (1981):
-pneumonii cu oportunisti la 5 homosexuali anterior sanatosi
-sarcom Kaposi la 26 homosexuali
-infectia la drogati i.v.
-infectia la transfuzati,hemofilici
-1983->izolarea virusului la un pacient cu limfadenopatie persistenta generalizata
-1984->cauza AIDS este HTLV III (Montagner,Gallo)
-1985->ELISA + CD4
-etiologie:
-HIV = retrovirus,subfamilia lentiviridae
-exista 4 retrovirusuri umane:
-virusuri umane limfotrope:
-HTLV I->sdr.neurologic
-HTLV II->sdr.hematologic
-virusurile imunodeficientei umane->HIV1 si HIV2
-HIV1 prezinta heterogenitate moleculara
-grup M (major) in Romania varianta F
-grup O (outliner)
-grup N
-definitia AIDS:
-CDC 1987 -> prezenta unei infectii oportuniste dovedite ce presupune existenta unui deficit imun celular,fiind excluse celelalte cauze de depresie cunoscute,ca imunosupresia iatrogena sau neoplasmele
-1993->clasificarea clinico-imunologica
-morfologia HIV:
-retrovirusurile prezinta aceeasi structura,organizare genomica,mod de replicare
-diametru = 70-130 nm,structura icosaedrica
-anvelopa = membrana lipidica bistratificata
-invelis proteic complex:gp 120 externa si gp 41 transmembranara
-capsida:
-proteina majora p24
-nucleocapsida (p7 / p8)
-genom ARN simplu spiralat
-3 enzime virale->reverstranscriptaza,integraza,proteaza
-ciclul de viata:
-aderarea prin gp 120 de:
-CD4+ (LT,macro/monocit,celule dendritice,celule Langerhans)
-coreceptori:
-fusina->LT
-ß-chemokinele->macrofage
-fusiunea cu membrana celulei gazde->gp 41 transmembranara
-internalizare
-reverstranscriptia : ARN genomic->reverstranscriptaza->ADN dublu spiralat
-integrarea provirusului->integraza->genomul celulei gazde
-replicarea ADN + aparatul celular al gazdei->asamblarea virionului in celula gazda + proteinele celulei gazda->virioni imaturi->proteaza->virioni maturi
-inmugurire
-eliberare in plasma
-secvente patogenetice:
-celule tinta (permisive)
-LTCD4+
-macrofage->celulele Langerhans (piele),celulele microgliale (creier),monocite (sange)
-celule dendritice „profesioniste” prezentatoare de atg.
-celule epiteliale din cervixul uterin sau anale
-receptori:
-major : CD4+->LT helper
-minori:
-CCR5->macrofage
-CXCR4->LT
-tropism celular:
-macrofagic->virusuri R¬5
-limfocitar->virusuri X4
-dublu->virusuri R5X4
-fenotip viral:
-NSI (nonsyncitium inducing) : R5,transmitere pe cale sexuala,stadii initiale
-SI (syncitium inducing) : X4,stadii terminale
-sanctuare virale:
-tisulare->ganglioni,SNC,secretii genitale
-celulare->macrofage,LT
-viremie (incarcare virala,sarcina virala)->cantitatea de virus din sange
-se exprima in copii genom / ml
-set point viral = valoarea nivelului stabil al viremiei la 6 luni-1 an de la infectia acuta->rol in prognostic
-realizarea infectiei:
1. infectia acuta
-cale de patrundere->mucoasa genitala,mucoasa bucala,direct in sange
-transport catre organele limfoide si multiplicare in celulele tinta
-viremie exploziva cu diseminare secundara in organele limfoide,creier si alte tesuturi
-in perioada de infectie acuta viremia este > 1.000.000 copii/ml
-? LTCD4+
-? LTCD8+
-in perioada de primoinfectie testul HIV este (-)->fereastra imunologica
2. infectia cronica si persistenta->latenta clinica dau nu si microbiologica
-eludarea raspunsului imun al organismului:
-masa de celule latente infectate
-variabilitatea genetica a virusului
-captarea virionilor in centrul germinativ al foliculilor limfatici
-LTCD8+ sechestrate in sangele periferic
-atc.neutralizanti apar tarziu
-profile evolutive: a) clasic,comun->8-10 ani b) rapid progresiv->sub 5 ani c) lent progresiv->peste 10 ani
-NPLD = non-progresori de lunga durata
-nu urmeaza tratament antiviral
-stabili d.p.d.v.virusologic si imunologic
-SLD = supravietuitori de lunga durata->relativ stabili sub tratament antiviral
-viremie relativ stabila
-LTCD4+ ? cu 50 celule / an
-atc.anti HIV (+)
-replicare virala : 10 bilioane virioni/zi
-la 2.6 zile apare o noua generatie de virusuri
3. infectia avansata->dezechilibru virus-organism
-viremie ???
-LTCD4+ ??
-atc.antiHIV (+)
-consecintele infectiei HIV:
1. disfunctia si depletia LTCD4+
-depletia se datoreste:
-efectului citopatic direct al HIV
-formarii de sincitii
-apoptozei
-superatg.
-mecanismelor imune
2. disfunctia si depletia LTCD8+
3. hiperactivitatea sistemului imun
-hiper ?-globulinemie
-? citokinelor proinflamatorii : TNFa,IL-6
-? citokinelor ce favorizeaza raspunsul celular : IL-2,INFa
4. anomalii ale LB,ale monocitelor/macrofagelor,ale celulelor dendritice
-imunologie:
-imunitatea umorala:
-atc.FC (fixatori de complement)
-atc.neutralizanti
-imunitatea celulara:
-ADCC
-NK
-LTCD8+
-protectia fata de infectie->raspunsul viguros al LTCD8+
-factori predictivi de progresie a infectiei:
1. infectia acuta
-durata > 14 zile
-multitudinea simptomelor si semnelor
-afectarea SNC
2. infectia cronica
-factori genetici:
-anumite haplotipuri
-polimorfismul receptorilor chemokinelor
-factori imunologici->LTCD8+ citotoxice (expansiune clonala)
-factori virusologici:
-fenotip viral->fenotipul sincitial are prognostic sever
-set point-ul viral:
-sub 4.500->evolutie > 10 ani
-peste 36.000->evolutie < 5 ani
-diagnostic pozitiv:
1. test ELISA->pt.diagnosticul infectiei HIV sunt necesare 2 teste ELISA (+) si 1 test Wesern-Blot
-indirect
-competitiv
-cu atg.dublu
-determina HIV1 si HIV2
-foarte sensibil
-poate da reactii fals (+)->prezenta autoatc.,hepatita C,vaccinari recente
-poate da reactii fals (-)
2. test Western-Blot
3. determinarea atg.p24->prin test ELISA
4. PCR->determinarea genomului viral
-sensibilitate mare
-tehnica standard->peste 400 copii/ml
-tehnica ultrasensibila->peste 20 copii/ml
-monitorizarea bolnavilor:
-initial:
-hemoleucograma
-VDRL
-teste pt.HBV si HCV
-la 3 luni:
-LTCD4
-viremia plasmatica
-markeri surogat:
-LTCD8
-ß2-microglobuline
-examen clinic
-clasificare clinico-imunologica (CDC Atlanta 1993):

LTCD4+ Categorii clinice
A B C asimptomatice simptome sugestive simptome definitorii

> 500 A1 B1 C1
200-500 A2 B2 C2
< 200 A3 B3 C3

-categoria A:
-infectii asimptomatice
-primoinfectie
-limfadenopatia persistenta generalizata
-categoria B:
-candidoza orofaringiana
-candidoza vaginala recidivanta
-leucoplazie paroasa a limbii
-zona Zooster recurenta
-tablou clinic:
1. infectia primara (sdr.retroviral acut)->apare la 50-70% din pacienti
-simptomatologie asemanatoare cu gripa sau cu mononucleoza
-test HIV (-)
-viremie ?
-CD4 ? tranzitoriu sub 500
-fenomene neurologice:
-meningita
-polinevrite
-modificari dermatologice:
-rash-uri
-alergii
-infectii oportuniste minore->candidoza orala
-fenomenele remit spontan
2. stadiul asimptomatic (infectia cronica)
-CD4 : 500-1500
-viremie relativ stabila
-test HIV (+)
3. stadiul simptomatic timpuriu
-CD4 : 200-500
-manifestari clinice sugestive:
-limfadenopatie generalizata persistenta->2 grupe ganglionare extrainghinale,peste 3 luni,peste 1 cm
-boala constitutionala:
-febra + diaree > 1 luna
-? in greutate peste 10%
-infectii oportuniste minore:
-candidoza oro-faringiana sau vaginala persistenta
-infectii repetitive cu virusuri herpetice:
-herpes simplex
-herpes Zooster
-leucoplazia paroasa a limbii:
-filamente albicioase usu.pe marginile limbii
-nu dispar la compresiune
-se pare ca este produsa de EBV
-condiloma acuminata->determinata de v.papiloma umane
-moluscum contagiosum->papile sidefii pe fata,trunchi
4. stadiul simptomatic tardiv (AIDS,SIDA)->CD4 < 200 a) infectii oportuniste majore
-pneumocistoza
-toxoplasmoza cerebrala
-infectii cu CMV
-infectii cu mycobacterii atipice
-criptococcoza meningeana b) cancere i. sarcom Kaposi
-predispozitie genetica
-se presupune ca intervine v.herpetic 8
-apar tulburari in dinamica citokinelor
-tumoreta rosie,purpurie,violacee
-poate apare pe piele (esp.piramida nazala)
-poate avea localizare viscerala : 5 leziuni cutanate corespund la 1 leziune viscerala
-poate remite sub tratament cu antivirale ii. limfom non-Hodgkin
-apare in stadii avansate de boala
-majoritatea cu celule B
-prognostic prost iii. cancer invaziv cervical-anal (displazia intraepiteliala cervicala / anala) c) encefalopatia HIV
-dementa
-tulburari de memorie,de concentrare
-imposibilitatea de a citi
-pacientii se irita usor
-tulburari motorii->tremuraturi,instabilitate in ortostatism
-tulburari de comportament
-constienta pastrata
-se clasifica in 4 stadii d) sdr.de emaciere,casectizant (wasting)
-? in greutate insotita de :
-diaree cronica (2 scaune moi/zi)
-febra intermitenta sau permanenta ->cu durata peste 30 zile
-fatigabilitate
-trebuie exclusa posibilitatea unei infectii oportuniste
-? in greutate poate fi data si de :
-anorexie
-depresie
-toxicitatea medicamentelor
-leziuni orofaringiene
-utilizarea necorespunzatoare a substantelor nutritive
-diaree
-malabsorbtie
-modificarea metabolismului energetic
-algoritm de evaluare etiologica:
-? peste 4 kg,sub 4 luni + anorexie->infectii secundare
-? peste 4 kg,peste 4 luni->boala gastro-intestinala
-? progresiva->aport caloric insuficient
Infectiile oportuniste a) bacteriene
-TBC
-mycobacterioze
-germeni nespecifici:
-coci G (+)
-bacili G (-)
-lues b) virale
-virusuri herpetice:
-herpes simplex
-varicelo-zoosterian
-CMV
-EBV
-HHV8
-virusuri hepatitice->B,C c) fungice
-pneumocistoza
-candidoza
-criptococcoza d) parazitare->protozoare
-toxoplasmoza
-cryptosporidium
-microsporidia
-izospora belli

1. pneumocistoza
-CD4 < 200
-cea mai frecventa infectie oportunista->apare la 66% din pacienti in 12 luni de la episodul acut
-pneumonia pneumocistica
-tablou clinic necaracteristic
-Rx necaracteristica
-diagnostic:
-chiste din lavaj bronho-alveolar
-febra
-? in greutate
-localizari extrapulmonare->otita,retinita
2. toxoplasmoza cerebrala
-CD4 < 100
-meningita + semne de HTIC
-semne neurologice de focar
-usu.abcese multiple
-poate fi infectie reactivata
3. diaree cu protozoare
-diverse grade clinice de gravitate
-diverse grade de deshidratare
-diagnostic->examen coproparazitologic
-tratament simptomatic
-biseptol
4. infectii cu mycobacterii atipice
-CD4 < 100
-determinate de complexul MAC,mycobacterium kansasi,fortuitum
-infectii diseminate,generalizate
-localizari:
-pulmonara
-ganglionara
-hepatica
-splenica
-maduva osoasa
-clinic:
-febra
-? in greutate
-transpiratii nocturne
-diagnostic:
-frotiuri din secretii patologice
-hemoculturi speciale
5. cryptococcoza
-determinata de Cryptococcus neoformans
-cea mai frecventa infectie a SNC
-aspect clinic de meningita subacuta:
-cefalee
-varsaturi
-redoarea de ceafa poate lipsi
-criptococcoame cerebrale
-pneumonii
-diagnostic:
-evidentierea fungului din LCR cu tus de India sau de China
-culturi din LCR,sange
-determinarea atg.
6. infectii cu CMV
-CD4 < 50
-retinita->pierderea progresiva a vederii
-dezlipire de retina
-esofagita:
-durere substernala
-odinofagie
-colita->poate determina perforatie sau ocluzie intestinala
7. candidoza
-in stadiile initiale->candidoza oro-faringiana sau vaginala
-clinic:
-pseudomembrane
-cheilita
-forma eritematoasa (rar)
-in stadiile avansate->candidoza esofagiana
-favorizata de tratamentul cu antibiotice cu spectru larg
8. TBC
-stadiile cu imunitate pastrata->aspecte clasice
-stadiile cu imunitate deprimata->forme atipice cu localizari multiple
Tratamentul infectiei cu HIV
1. tratament antiretroviral
-indicatii:
-copii
-adulti
-gravide > 14 saptamani
-profilaxie postexpunere
-obiective:
-prelungirea vietii
-supresie virala maxima
-restaurare imunologica
-reducerea transmiterii

-momentul initierii tratamentului:
-aparitia simptomelor
-CD4 < 350
-viremie > 50.000 copii/ml
-preparate medicamentoase:
-INRT (inhibitori de revers transcriptaza):
-zidovudina
-didanozina
-lamivudina
-stavudina
-IP (inhibitori de proteaza):
-indinavir
-saquinavir
-INNRT
-usu.triterapie:
-2 INRT + 1 IT
-3 INRT
-2 INRT + 1 INNRT
-schimbarea tratamentului se face in caz de :
-esec terapeutic (peste 400 copii la 6 luni de la initierea tratamentului)
-efecte adverse toxice
-intoleranta
-noncompleanta
2. profilaxia si tratamentul infectiilor oportuniste
3. tratament de restaurare imunologica
4. terapie nutritionala
5. consiliere psihologica
6. sustinere psihiatrica
7. integrare sociala
-optiuni strategice in terapie:
1. terapia conventionala
-tripla combinatie
-cvadrupla combinatie
-mega HAART (6,7,8 medicamente)
2. terapia de inductie si intretinere
-3 INRT
-2 INRT + 1 INNRT
3. intensificarea terapiei
4. imunoterapie
5. vaccinare->ipotetica