Terapia locala a disfunctiei erectile a fost utilizata inca din antichitate
de catre romani, greci si arabi, care aplicau la nivelul penisului o paleta
larga de unguente, ierburi si medicamente pentru a mari “vigoarea”.
In era moderna au aparut tot mai multe observatii clinice conform carora
aplicarea unor medicamente la nivelul penisului (pe tegumente, intrauretral
sau intracavernos) duce la aparitia unei erectii. d7x14xb
Administrarea intracavernoasa a unor medicamente pentru a produce erectie a
fost utilizata prima data in scop diagnostic (Virag). Ulterior metoda
a capatat valente terapeutice, devenind terapia de prima linie in cazul
disfunctiei erectile psihogene sau organice. Actualmente insa aceasta
pozitie este detinuta de agentii erectogeni orali (inhibitorii de fosfodiesteraza
5).
Principiul metodei:
In cadrul erectiei fiziologice, stimulul initial (de orice natura ar fi)
genereaza o cascada de modificari neuro-vasculare locale peniene, realizate
prin intermediul unor mediatori celulari. Rezultatul acestora este constituit
de cresterea afluxului de sange in corpii cavernosi, simultan cu
diminuarea drastica a efluxului venos.
In scop terapeutic se introduc in corpii cavernosi unul sau mai
multe medicamente, capabile sa genereze (sau sa intretina) cascada de
fenomene raspunzatoare de erectie. Aceste medicamente se introduc prin injectare
intracavernoasa unilaterala (septul intercavernos prezinta fenestratii largi,
care permit medicamentului sa treaca dintr-o parte in cealalta).
Tehnica de lucru:
Pacientul trebuie informat asupra tuturor aspectelor pe care le comporta terapia:
1. Frecventa injectarilor: este recomandabil ca aceasta sa fie de maxim 2 intr-o
saptamana; este posibila o frecventa mai mare, dar studii efectuate pe
un numar mare de pacienti au demonstrat ca frecventa si severitatea efectelor
secundare devin de neacceptat.
2. Modaliatea de injectare: se poate face atat de catre medic, cat
si de catre pacient, cu ajutorul unei siringi simple sau automate.
3. Doza administrata: se poate stabili prin tatonare (colaborarea medic -;
pacient fiind esentiala) sau se utilizeaza o doza standard, specifica fiecarui
preparat.
4. Durata erectiei: de cele mai multe ori este cuprinsa intre 60-90 minute.
5. Dependenta de terapie: se estimeaza ca o treime dintre pacienti utilizeaza
injectiile la fiecare raport sexual, o alta treime aproximativ la jumatate dintre
ele, iar restul ocazional. Dupa recastigarea increderii in
fortele proprii, o parte dintre cei cu disfunctii psihogene renunta la tratament
(pacienti “vindecati”).
6. Complicatiile posibile:
• Complicatii generale: hipotensiune arteriala tranzitorie. Apare datorita
unei stimulari intense a centrului reflexogen penian. Nu are vreun rasunet pe
termen lung, dar poate antrena ameteli si cadere de la acelasi nivel. De aceea
se recomanda efectuarea injectiilor in decubit dorsal sau asezat.
• Complicatii locale: noduli penieni, fibroza peniana, placi Peyronie-like,
priapism. Acestea apar la mai putin de 20% dintre pacienti, dar sunt greu de
acceptat de catre acestia. Nodulii penieni apar datorita leziunilor produse
de acul de seringa, combinat cu efectul iritativ local al medicamentului. Cea
mai severa complicatie este priapismul iatrogen, deoarece nerecunoscuta la timp
si netratata poate duce la fibrozarea ischemica a corpilor cavernosi, cu compromiterea
definitiva a functionalitatii acestora.
7. Durata maxima acceptabila a erectiei induse medicamentos: <4 ore. Dupa
acest interval se declara aparitia priapismului si trebuiesc luate masuri terapeutice
de urgenta: aplicatii locale reci, punctie cavernoasa cu evacuarea sangelui
de staza si lavajul corpilor cavernosi cu o solutie salina ce contine adrenalina
1/10.000. Daca erectia nu cedeaza se impun masuri mai energice: crearea unui
sunt intre corpii cavernoti si corpul spongios (prin punctie cu un ac
gros sau pe cale chirurgicala).
Medicamente utilizate:
Exista la ora actuala mai multe medicamente ce se pot utiliza pentru administrare
intracavernoasa. Acestea se folosesc fie singure, fie in diverse combinatii.
1. Papaverina
Este un puternic spasmolitic arterial. Actioneaza prin relaxarea musculaturii
netede din peretele arteriolar si trabecular. Prin aceasta creste afluxul de
sange spre penis, producand o erectie independenta de stimularea
sexuala.
Efectul depinde de doza administrata: dupa o doza mica (8 mg) este nevoie de
o stimulare sexuala pentru a produce o erectie eficienta; dozele mari (pana
la 80 mg) produc erectie indiferent de prezenta sau absenta altor stimuli.
Solutia de papaverina este acida (avand un pH de 4), lucru responsabil
de senzatia de arsura la injectare. Unii autori sustin ca arsura chimica este
responsabila de fibroza peniana ce poate sa apara in timp. Intrucat
metabolizarea produsului se face pe cale hepatica, se recomanda sa nu fie administrat
la pacientii cu suferinte hepatice cronice.
Este un preparat ieftin, accesibil si cu o rata buna de succes: aproximativ
60%. Doza recomandata este de 40 mg dizolvate in 1 ml ser fiziologic.
2. Alprostadil (Prostaglandina E1)
Isi exercita efectul erectogen prin mai multe mecanisme:
Relaxarea arteriolelor si a sfincterelor precapilare, lucru ce creste afluxul
sanguin.
Contractia venelor de capacitanta.
La nivel celular PGE1 actioneaza prin: activarea adenilat ciclazei membranare,
lucru ce duce la cresterea cantitatii de cAMP; inhibarea secretiei de angiotensina
II de la nivel endotelial; modularea tonusului simpatic inhibitor prin reglarea
eliberarii de noradrenalina.
Doza recomandata este de 5-20 micrograme (maxim 40 micrograme). Principalul
avantaj fata de papaverina este rata mult mai scazuta de aparitie a priapismului
(1%). Cu toate astea, exista si o serie de dezavantaje: durerea peniana dupa
administrare (se constituie in principala cauza a abandonului terapiei),
ce apare la 52% dintre subiecti si pretul mult mai ridicat decat al papaverinei.
3. Moxisilitul
Este un 1 antagonist competitiv postsinaptic (a fost utilizat prima data in
terapia maladiilor cerebrovasculare). In doza de 10-30 mg produce erectie
la majoritatea utilizatorilor. Avantajul sau este rata mai scazuta de efecte
secundare locale. Principalele indicatii sunt
Antecedente de priapism
Durere inacceptabila la Alprostadil.
4. Papaverina cu Fentolamina
Asociatiile de medicamente sunt utilizate in incercarea de a obtine
un efect cumulativ mai bun, concomitent cu reducerea efectelor secundare prin
micsorarea dozei din fiecare produs.
Fentolamina este un blocant neselectiv care in doza de 0,5-1 mg potenteaza
efectul papaverinei (combinatia este mai eficienta decat papaverina, avand
o rata de complicatii similara). Dezavantajul major este constituit de pH-ul
acid al amestecului; la un pH peste 4,5 componentele precipita, lucru ce se
intampla probabil atunci cand sangele tamponeaza solutia
in corpii cavernosi.
5. Papaverina cu Ifenprodil
Ifenprodilul este un blocant cu o slaba actiune hipotensoare. In doza
de 1,25 mg se asociaza cu 20 mg papaverina pentru a produce un amestec ieftin,
accesibil si pacientilor cu un status socio-economic mai precar.
6. VIP cu Fentolamina
Efectul erectogen este obtinut cu pretul unui alt tip de efecte secundare: flushing,
durere la injectie, echimoze. Avantajul consta insa in frecventa
foarte redusa (>0,1%) a priapismului.
7. Amestecul trimix: papaverina, fentolamina, alprostadil.
Introdus de catre Benett in 1990, s-a dovedit combinatia terapeutica ce
ofera cele mai multe avantaje (rata de succes de 80%) in conditiile unor
efecte secundare limitate.
PRODUS Incidenta priapismului
Papaverina 7,9%
Alprostadil 1,3%
Trimix 0,9%
O doza de trimix este de 4,25 ml si cuprinde: 2,5 mg papaverina, 2,5 mg fentolamina
si 25 micrograme alprostadil, iar pH-ul amestecului este 4.
