1.1.1 ANATOMIA CLINICA A PIRAMIDEI NAZALE

Nasul este o proeminenta situata in mijlocul fetei avand aspectul unei piramide egiptene. Scheletul acestei piramide este format din oase, cartilaje si tesut fibros, liantul ce asigura legatura intre elementele enumerate mai sus. h8p18pj
Elementele osoase sunt situate in jumatatea superioara a piramidei nazale si sunt oase pereche: oasele proprii nazale si apofizele montante ale oaselor maxilare. Scheletul cartilaginos este situat in jumatatea inferioara a nasului si este compus din cartilajele triunghiulare si alare. Acest schelet este acoperit de muschii nazali, cu rol redus in mimica fetei. Aceste elemente osoase si cartilaginoase sunt mentinute in contact prin tesut fibros, unindu-se pe linia mediana, formand dosul nasului. Dispozitia acestor elemente osoase si cartilaginoase contribuie la armonia estetica a fetei si la asigurarea calibrul vestibulelor si foselor nazale.

Fig. 1. Scheletul piramidei nazale.
1. Osul frontal. 2.Osul propriu nazal.
3. Cartilajul triunghiular. 4. Cartilajul alar. 5. Orificiul narinar. 6. Apofiza ascendenta a maxilarului superior.

Vascularizatia arteriala a nasului este asigurata de :
- artera faciala si ramurile ei;
- artera dorsala a nasului, ram provenit din artera oftalmica.
Scurgerea venoasa se face prin vena angulara, vena oftalmica, aceasta reprezentand o cale de propagare a infectiei din regiunea medio-faciala (furuncul maltratat, din regiunea buzelor sau a nasului) la sinusul cavernos, provocand trombozarea acestuia.
Inervatia senzitiva este asigurata de ramuri ale trigemenlui, iar cea motorie de nervul facial.
Cavitatea nazala nu este unica ea fiind divizata de septul nazal in doua fose nazale aplatizate transversal si care sunt situate intre baza craniului, orbite si cavitatea bucala. De regula acestea nu sunt egale si fiecare este compusa din :
- vestibul nazal si
- cavitatea nazala propriu-zisa (fosa nazala).
Vestibulul nazal reprezinta partea anterioara a cavitatiilor nazale si este acoperita de tegument ce contine vibrize (fire de par ) si glande sebacee. Scheletul acestei portiuni nazale este asigurat de cartilajul alar care are aspectul de potcoava si care asigura rigiditatea aripioarelor nazale. Pe linia mediala cele doua cartilaje alare se alipesc alcatuind columela, element ce constituie suportul virfului nazal contribuind in acelasi timp la formarea calibrului orificiului narinar. Limita intre vestibulul nazal si fosa nazala se numeste limen nasi constituind o valva nazala interna cu rol in respiratia nazala, fiind zona cea mai stramta a cavitatiilor nazale. Vestibulul nazal este locul foliculitelor sau al furunculilor nazali.
Fosele nazale se intind intre limen nasi si coane ( orificile posterioare ale foselor nazale) si prezinta 6 pereti, dintre care cel extern, inter-nazo-sinuzal este cel mai important in functia nasului, fiind totodata si cel mai complex. Acest perete este oblic de sus in jos si in afara si are raporturi cu sinusurile maxilar si etmoidal, iar prin intermediul acestuia din urma cu orbita. Acestui perete prezinta pe scheletul osos de sustinere trei proeminente osoase, numite cornete : inferior, mijlociu si superior si care sunt acoperite de mucoasa pituitara ( nazala), avand in constitutia ei un epiteliu cilindric ciliat, cu numeroase celule mucoase si seroase, un sistem limfatic si un sistem venos cu numeroase spatii cavernoase. Aceasta structura vasculara este de tip erectil, dand posibilitatea mucoasei cornetelor sa se tumefieze pana la suprimarea lumenului foselor, provocand obstructie nazala.
Cornetele au aspect de virgula, delimitand intre ele si peretele extern un spatiu numit meat si care in functie de cornetul ce-l delimiteaza se numeste si el, meatul inferior, mijlociu si superior. Unui cornet i se descriu un cap, un corp si o coada.
La nivelul meatului inferior, la aproximativ 3 cm de orificiul narinar se deschide canalul naso-lacrimal.
La nivelul meatului mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale fetei, reprezentate de sinusul maxilar, sinusurile etmoidale anterioare (4-6 celule etmoidale) si sinusul frontal.
La nivelul 1/3 posterioare a meatului superior se deschid sinusurile etmoidale posterioare, (4-6 celule etmoidale) si sinusurile sfenoidale, numite si sinusuri posterioare.

Fig. 2. Peretele lateral al fosei nazale.
1. Sinusul frontal. 2. Regiunea olfactiva.
3. Orificiul sinusului sfenoidal. 4. Cornetul superor. 5. Meatul superior. 6. Cornetul mijlo ciu. 7. Meatul mijlociu. 8. Cornetul inferior.
9. Meatul inferior. 10. Vestibulul nazal.
11. Sinusul sfenoidal. 12. Orificiul faringian al trompei lui Eustachio.
Ceilalti pereti ai foselor nazale sunt : peretele intern, reprezentat de septul nazal, care, prin dezvoltarea excesiva sau posttraumatic, poate duce la obstructia completa a unei foselor nazale. In constitutia lui se distinge o portiune cartilaginoasa situata anterior, cartilajul patrulater si o portiune osoasa situata posterior, osul vomer si lama perpendiculara a etmoidului . Mucoasa pituitara de la nivelul septului este foarte aderenta. La aproximativ 1,5 cm. de orificiul narinar, inferior, se gaseste pe fiecare parte a septului cate un pachet vascular, creat de confluenta unor ramuri vasculare, provenite din artera etmoidala anterioara, artera etmoidala posterioara, artera palatina ( ram terminal), artera subcloazonala( ram septal) si artera sfenopalatina( ram septal). Anastomoza acestor vase formeaza pata vasculara a lui Kiesselbach sau Little, zona unde vasele sunt mai superficiale si sangereaza cu usurinta la atingere.
Peretele inferior este cel mai larg si este alcatuit de osul palatin si de apofiza palatina a maxilarului.
Peretele superior este format anterior de osul frontal, iar posterior de lama cribriforma a etmoidului si reprezinta zona olfactorie a foselor nazale.
Peretele anterior este virtual, reprezentand comunicarea cu vestibulele nazale, iar peretele posterior, in portiunea inferioara comunica cu rinofaringele prin orificiul coanal, portiunea superioara fiind formata de osul sfenoid.
Vascularizatia arteriala provine din sistemele carotidian extern si intern, cel mai important vas al sistemului carotidean extern fiind artera sfenopalatina, ram terminal al arterei maxilare interne. Artera palatina anterioara este ram din artera palatina descendenta si patrunde in fosa prin canalul incisiv. Artera subcloazonului provine din artera faciala ramura a arterei carotide externe, iar arterele etmoidale anterioara si posteriora provin din sistemul carotidian intern.
Drenajul venos se face prin vena oftalmica in vena faciala iar prin plexurile pterigoide in plexul faringian.
Inervatia senzitiva este asigurata de ramuri din trigemen, iar cea vegetativa de ganglionul sfenopalatin. Inervatia senzoriala, olfactiva, este asigurata de nervul olfactiv ( perechea I-a de nervi cranieni).
Mucoasa foselor nazale este de doua tipuri: respirator si olfactiv. Epiteliul respirator este un epiteliu cilindric, ciliat asemanator cu cel traheobronsic, cu numeroase glande de tip mixt, cu un sistem limfatic bine dezvoltat si cu numeroase spatii cavernoase venoase, situate mai ales la nivelul cornetelor inferior si mijlociu si in jurul orificiilor sinuzale.
Mucoasa olfactiva, inervata de nervul olfactiv, este siuata la nivelul lamei cribriforme, cornetului superior si zona corespunzatoare a septului nazal.
Pe langa terminatile nervoase ale celulelor Schultze, in mucoasa olfactiva se gasesc si numeroase glande Bowmann, care produc o secretie bogata in lipide, cu rol in perceptia olfactiva.

1.1.2 ANATOMIA CLINICA A SINUSURILOR PARANAZALE

Sinusurile paranazale sunt prelungiri al cavitatilor nazale in oasele invecinate.
1. Sinusul maxilar este cel mai mare si are o capacitate de pana la 15 ml. Se formeaza in osul maxilar. Este rudimentar la nastere. Ostiumul sinusal se afla in portiunea superioara a peretelui medial si se deschide in meatul mijlociu. Aceasta situatie nu permite evacuarea spontana a secretiilor din sinus, dar intr-un sinus sanatos eliminarea acestora se face datorita miscarilor cililor vibratili. Sinusul maxilar se invecineaza superior cu etmoidul si orbita, aici aflandu-se nervul infraorbitar; medial se gaseste fosa nazala, in meatul mijlociu deschizandu-se orificiul de drenaj sinusal; anterior este peretele jugal cu orificiul nervului infraorbitar; posterior se afla fosa pterigopalatina, continand artera maxilara interna, ganglionul pterigopalatin si ramuri din trigemen. Planseul se invecineaza mai ales cu al doilea premolar si primul molar, suferinta acestora putand produce sinuzitele odontogene. Dezvoltarea completa a sinusului maxilar se produce numai dupa aparitia dentitiei definitive.
2.Sinusul frontal reprezinta o cavitate dezvoltata in grosimea osului frontal, de forma si marime variabila, cu o capacitate de 4-7ml.. Dezvoltarea incepe in jurul varstei de 6-7 ani si este completa la 10-12 ani. Poate sa fie absent uni- sau bilateral in 3-5% din cazuri. Ductul nazofrontal osos are o directie sinuoasa pana la deschiderea sa la nivelul meatului mijlociu. Sinusul frontal prezinta un perete anterior gros de 4-5 mm, un perete posterior de 1-3 mm ce desparte sinusul de fosa cerebrala anterioara si un perete inferior in raport cu orbita. In 1/3 interna a acestui perete se afla orificiul de drenaj al sinusului.
3.Labirintul etmoidal este format din 6-10 cavitati (celule) cu o capacitate de 2-3ml.. Din punct de vedere topografic deosebim celule etmoidale anterioare si posterioare toate comportandu-se ca o singura celula, intrucat exista comunicari intre ele. Celulele anterioare care se deschide in meatul mijlociu, iar cele posterioare in meatul superior. Superior labirintul etmoidal se margineste cu fosa cerebrala anterioara si poate constitui o cale de propagare a infectilor din fosa nazala. Lateral, lamina papyraceae desparte celulele etmoidale de orbita, posterior se invecineaza cu sinusul sfenoidal. Deseori nervul optic se afla foarte aproape de acest perete sau strabate celulele etmoidale posterioare, infectia acestora explicand numeroasele cazuri de nevrite retrobulbare. Medial, etmoidul se invecineaza cu cornetele mijlociu si superior.
4.Sinusul sfenoidal este situat posterior, in corpul osului sfenoid in zona corespunzand unirii fosei cerebrale anterioare cu cea mijlocie. Incepe sa se dezvolte in a doua decada de viata, ajungand la o capacitate de 0,5- 3 ml.. In 3-5% din cazuri poate sa nu existe. Orificiul de drenaj se afla la nivelul peretelui anterior in recesul sfeno-etmoidal care se deschide in spatele cozii cornetului superior. Peretele superior corespunde fosei cerebrale mijlocii, invecinandu-se cu hipofiza si fiind foarte aproape de orificiul nervului optic si de chiasma optica. Peretele lateral se invecineaza cu sinusul cavernos, cu artera carotida interna si cu nervii cranieni II,III. IV, V, VI. Peretele inferior corespunde rinofaringelui, iar peretele posterior corespunde fosei cerebrale posterioare.
Mucoasa sinusurilor este asemanatoare cu cea din fosele nazale, fiind un epiteliu cilindric ciliat, miscarea cililor vibratili fiind orientata spre orificiile de drenaj.
Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din sistemul carotidian extern, via artera maxilara interna si artera faciala si de artera carotida interna prin arterele etmoidale anterioare si posterioare, via artera oftalmica. Drenajul venos este asigurat de vena oftalmica si faciala, precum si de plexul pterigoid si faringeal.
Sistemul limfatic este constituit dintr-unul anterior ce dreneaza in ganglionii superficiali submandibulari, si dintr-un sistem limfatic posterior care, prin sistemul rinofaringian, dreneaza in ganglionii retrofaringieni si mai departe in ganglionii jugulari.
Inervatia senzitiva este asigurata de ramura maxilara a trigemenului si dintr-o inervatie autonoma asigurata de ganglionul sfenopalatin, care contine atat fibre parasimpatice cu rol secretor si vasodilatator, precum si fibre simpatice cu rol inhibitor si vasoconstrictor.

1.2 NOTIUNI DE FIZIOLOGIE SI FIZIOPATOLOGIE

1.2.1 FUNCTIILE NASULUI

Nasul este un organ cu numeroase functii: senzoriala, olfactorie, respiratorie, de protectie a organismului fata de mediul inconjurator si cu rol in formarea vocii.
Functia olfactorie este slab dezvoltata, in comparatie cu celelalte vietuitoare. Cu toate acestea, ea este indispensabila vietii intrucat, de exemplu, gustul este in stransa legatura cu mirosul, aroma alimentelor fiind mediata olfactiv. Mirosul alimentelor care determina olfactia gustativa, indeosebi in timpul expiratiei, poate stimula sau anihila apetitul. De asemenea mirosul are un rol important in diferite profesiuni precum: bucatari, degustatori de vinuri, producatori de parfumuri, in chimia alimentara si uneori in medicina, unde deseori efectuarea unui diagnostic clinic necesita un miros "clinic". Aria olfactiva este impresionata de substantele volatile. Este suficient pentru miros 10-15 gr. dintr-o substanta pentru a stimula zona olfactiva. In atmosfera inconjuratoare sunt aproximativ 30.000 substante olfactive, dintre care omul percepe 10.000 si este capabil sa recunoasca aproximativ 200. Aceasta capacitatea olfactiva depinde de starea de satietate sau de foame a omului, fiind mai crescuta la starea de foame si mai redusa in faza de satietate.
Functia respiratorie
Respiratia fiziologica se realizeaza pe cale nazala si in conditii normale este de 6 l/min, in ventilatie maxima ajungand la 50-70 l/min. In fosa nazala, aerul prezinta o scurgere laminara si una turbulenta, influentand in felul acesta conditia si functia mucoasei pituitare. In timpul unei respiratii normale nazale, aerul atmosferic inspirat sufera 3 modificari: incalzire, umidificare si purificare. Incalzirea aerului se datoreaza circulatiei sanguine foarte bogate la nivelul foselor, unde constant se remarca o temperatura de 31-34° C, indiferent de temperatura atmosferica. Umidificarea fenomen realizabil prin evaporarea apei din secretia nazala, realizandu-se o saturatie a aerului inspirat de aproximativ 50-60%. Purificarea aerului se realizeaza datorita filmului de mucus unde particulele cu un diametru mai mare de 4,5 microni adera la suprafata mucoasei.
Functia de protectie a nasului, se realizeaza prin sistemul mucociliar al mucoasei pituitare, care pentru o buna functionare necesita un pH adecvat, temperatura si umiditate corespunzatoare. Pe langa aceasta functie de protectie, mucoasa pituitara mai prezinta si o aparare nespecifica datorita continutului bogat in lizozim, proteaze inhibitorii, interferon, glucozidaze, precum si a unui sistem de aparare specific reprezentat de prezenta in secretia nazala a imunoglobulinelor A, M si G.
Functia reflexa a nasului este demonstrata, acesta fiind un organ reflex important avand legaturi cu plamanii, inima, cu aparatul genital, fiind influentat de metabolismul diferitelor organe interne.
Functia fonatorie este demonstrata prin participarea la alcatuirea consoanelor: m,n,ng etc., precum si in realizarea timbrului vocii.

1.2.2 SINDROAMELE RINOLOGICE

Sindromul de obstructie nazala
Se manifesta clinic prin:
1) respiratie nazala dificila(uni- sau bilaterala), cu sau fara respiratie bucala ( daca obstructia este bilaterala);
2) hipo sau anosmie;
3) rinolalie inchisa (voce nazonata).
Sindromului de obstructie nazala se datoreaza fie unor afectiuni ale foselor nazale, fie ale rinofaringelui.
In functie de varsta etiologia obstructiei nazale poate fi:
- la copil:
- malformatii congenitale nazale (atrezie narinara, coanala);
- rinitele acute (gonococica, luetica);
- adenoiditele acute;
- vegetatiile adenoide;
- traumatismele nazale;
- corpii straini nazali;
- rinitele cronice;
- alergia nazala;
- hemangioamele, limfangioamele nazale;
-fibromul nazofaringian dupa varsta de 10 ani.
Obstructia nazala, cand este indelungata, duce la deformarea faciesului, realizandu-se faciesul adenoidian.
- la adult:
- deviatia de sept nazal;
- rinitele acute sau cronice;
- alergia si polipoza nazala;
- sechele posttraumatice;
- tumori ale foselor nazale sau ale rinofaringelui.

Sindromul secretor

Secretia nazala existenta in mod fiziologic, este mucoapoasa si in cantitate mica. In conditii patologice ea poate sa devina abundenta ( rinoree) sau sa-si schimbe consistenta.
Ea poate fi:
- apoasa fiind lichid cerebrospinal (stare posttraumatica sau dehiscenta lamei ciuruite etmoidale),
- seroasa (rinite acute, alergice sau efect secundar al medicamentelor),
- mucoasa (rinite cronice, secundar unui tamponament etc.),
- mucopurulenta (rinite acute netratate, cronice, tamponament nazal prelungit, sinuzite cronice etc),
- sanguinolenta (traumatisme, corpi straini, afectiuni cronice, tumori),
- crustoasa (rinita atrofica, ozena).

Sindromul senzitiv

Durerea, poate fi provocata de afectiunile rinosinuzale si se proiecteaza de obicei, in zona superficiala corespunzatoare sinusului respectiv. In cazul sinusurilor posterioare ea se proiecteaza la baza craniului, retroorbitar sau occipital. Durerea apare in cadrul unor traumatisme, in corpii straini, in infectiile acute sau cronice acutizate sau in tumori. Uneori are un caracter esential (nevralgia trigeminala).
Hiperestezia mucoasei nazale se manifesta ca o senzatie neplacuta la inspiratie si apare de obicei in inflamatii;
Hipoestezia si anestezia apar de obicei in rinitele atrofice.

Sindromul senzorial

Olfactia poate fi perturbata atat cantitativ cat si calitativ. Astfel perturbarile cantitative sunt:
- hiposmia sau anosmia, care pot fi de cauza rinologica, (obstructia nazala), sau neurologica, cand epiteliul senzorial sau conducerea nervoasa sunt lezate, (cum se intampla in afectiunile virale ex. gripa ).
- hiperosmia, este de obicei o calitate, rareori reprezinta un semn de boala (tumori medulo-suprarenale).
Perturbari calitative sunt:
- parosmia, perceperea denaturata a unor mirosuri sau perceperea unui miros inexistent in anturaj. Apare la gravide in cadrul dizgravidiei precoce sau patologic, in epilepsie, isterie, etc.
- cacosmia reprezinta perceperea unui miros dezagreabil. Ea poate fi subiectiva, perceputa numai de bolnav (corpi straini, sinuzite cronice, rinite atrofice - faze incipiente), sau obiectiva, cand o percepe si anturajul (ozena, corpi straini, tumori de fosa nazala sau de mezo-sau suprastrutura,etc).

Sindromul vascular

La nivelul nasului acest sindrom se manifesta prin hiperemia mucoasei pituitare situatie intalnita in cadrul diferitelor afectiuni acute rinosinuzale, sau anemia mucoasei care se instaleaza de obicei dupa utilizarea vasoconstrictoarelor locale.

Epistaxisul reprezinta hemoragia avand punctul de plecare in fosa nazala. Se manifesta de obicei printr-o scurgere sanguina pe una sau ambele orificii narinare, mai ales cand bolnavul sta in ortostatism sau prin orificiile coanale, cand pacientul se afla in clinostatism posterior, de unde sangele se poate elimina apoi pe gura sau poate fi inghitit, determinand o hematemeza sau un scaun melenic.
Respectand anatomia topografica a foselor nazale vom deosebi:
- epistaxisul anterior, adica hemoragia care se produce cel mai adesea la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este frecvent si cel mai adesea fara consecinte grave deoarece calibrul vasului lezat este redus;
- epistaxisul posterior, cand hemoragia nazala provine din portiunea posterioara a foselor nazale si cand de cele mai multe ori este lezata ramul septal al arterelor etmoidale posterioare. Aceste hemoragii sunt de cele mai multe ori grave, deoarece sunt abundente, evidentierea vasului lezat este dificila, iar etiologia hemoragiei recunoaste in general afectiuni organice sau sistemice.
- epistaxisul difuz reprezinta hemoragia “ in panza“ a intregii mucoase pituitare si este grava, intrucat se instaleaza cel mai adesea in cadrul unei discrazii sanguine (leucoza acuta, trombocitopenie etc.)
Din punct de vedere etiologic deosebim:
1) Epistaxisul de cauza locala:
- epistaxisul idiopatic, juvenil reprezinta o sangerare repetata, ce apare indeosebi la copii si adolescenti, datorita unei fragilitati vasculare constitutionale. Aceasta hemoragie este in general fara gravitate si se produce in circumstante foarte variate precum: expunerea indelungata la soare, dupa efort fizic intens, etc. Dispare in general dupa varsta de 30 ani.
- microtraumatisme vasculare la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Aceste hemoragii sunt in general usoare si se opresc in mod spontan.
- inflamatii acute sau cronice ale mucoasei nazale, banale sau specifice.
- traumatismul chimic sau termic al mucoasei pituitare, care produce leziuni ulcerative ale mucoasei cu hemoragii mici si repetate.
- traumatisme nazale, accidentale sau chirurgicale, barotraumatismele, reducerea presiunii aerului pot produce epistaxis. Traumatismele oaselor proprii nazale, ale scheletului facial, sau fracturile bazei de craniu, sunt insotite de hemoragie masiva grava, mai ales cand este lezata si carotida interna, situatie critica ce impune interventia de maxima urgenta pentru salvarea pacientului.
- corpii straini nazali produc intotdeauna o hemoragie unilaterala.
- tumori benigne (polipul sangerand al septului), tumorile maligne, cu localizare nazala sau sinuzala determina pe langa obstructie nazala, rinoree si epistaxis.
- perforatia trofica a septului nazal ( ulcerul Hajek).
- teleangiectazia familiara ( maladia Rendu-Osler).
- tumori ale rinofaringelui, in special fibromul nasofaringian ( angiofibrom ce apare la tineri si se manifesta prin hemoragii intermitente, in cantitate variabila.
2) Epistaxisul de cauza generala:
- infectiile, in special cele gripale, bolile infectioase ale copilariei (scarlatina, rujeola), tifosul exantematic etc., sunt boli in care de obicei hemoragia se instaleaza in mod insidios. Apare mai ales la copii si adolescenti.
-boli vasculare si circulatorii, precum arterioscleroza, hipertensiunea arteriala, afectiuni cardiace decompensate, cand hemoragia este de obicei arteriala, pulsatila si in cantitate mare. Apare mai ales la varstnici.
- boli ale sangelui, tulburari de sangerare, de coagulare, precum trombopatii: purpura trombocitopenica, boala Werlhof sau purpura trombocitopenica idiopatica, leucemia, maladia Glanzmann sau tromboastenia, maladia Willebrand- Jürgen, sau trombopatia costitutionala;
- coagulopatii: hemofilia, boala Waldenström, deficienta de fibrina, de protrombina, de vitamina K si C, supradozajul de anticoagulante etc;
- vasopatii: boala Möller-Barlow, purpura Henoch-Schönlein;
- uremia si afectiuni cronice hepatice;
- intoxicatii;
- afectiuni endocrine, epistaxisul din cadrul ciclurilor menstruale vicariante, din cadrul sarcinii, feocromocitomul care se insoteste de hipertensiune arteriala datorita descarcarilor de catecolamine;
- teleangiectazia familiara Rendu-Osler, afectiune in care hemoragia este multifocala uneori insa manifestandu-se numai la nivelul septului.
Diagnosticul epistaxisului este evident in timpul sangerarii si este mai greu retrospectiv. Pentru stabilirea lui, uneori este nevoie de mai multe etape:
1. anamneza;
2. localizarea:
• anterior: leziuni de grataj, epistaxis idiopatic, rinita anterioara, afectiuni infectioase etc.;
• posterior: hipertensiune arteriala, arteroscleroza, fracturi, tumori, etc;
• difuze: diateza hemoragica, tulburari de coagulare, boala Osler etc.
3. masurarea tensiunii arteriale;
4. efectuarea coagulogramei;
5. posibil:
• consultul internistului;
• efectarea unei radiografii de nas, sinusuri sau baza de craniu, tomografii computerizate( daca se impune).
Tratamentul are un triplu scop: - oprirea hemoragiei;
- tratamentul socului hemoragic;
- tratamentul afectiunii cauzale.
Tratamentul simptomatic consta in:
- asigurarea unui mediu linistit;
- bolnavul este rugat sa respire pe gura, sa stea in pozitie sezanda, usor aplecat, cu fata in jos;
- comprese reci sunt puse pe dosul nasului si in regiunea occipitala;
- compresiune digitala pe regiunile alare de cateva minute (cel putin10-12 minute).
Odata oprita hemoragia, se va recomanda pacientului sa evite efortul fizic, baile calde, aplecarea capului pentru o perioada mai lunga sau mai scurta de timp.
Tratamentul local urmareste oprirea hemoragiei prin diferite metode, toate aplicate in zona afectata. El se poate practica in conditii de cabinet. Dupa aprecierea starii generale si a bilantului circulator (masurarea tensiunii arteriale), se aseaza bolnavul pe scaunul de consulatie sau pe pat, daca are tendinta la lipotimie, dupa care este invitat sa-si sufle nasul deasupra unei tavite renale, fiecare nara in parte, eliberand astfel fosele nazale de cheaguri de sange. Dupa aceste manevre medicul are posibilitatea de a examina fosele nazale si a stabili exact locul epistaxisului. Dupa anestezia si o vasoconstrictie locala cu Xilina 1-2 %, Efedrina 1% ( daca ne permite afectiunea pacientului) sau Xilocaina 1% a mucoasei pituitare, se poate practica cauterizarea zonei hemoragice cu perla de nitrat de argint, sau solutie de nitrat de argint 5-8%, acid cromic sau acid tricloracetic 40-70 %.
La ora actuala oprirea hemoragiei se poate efectua si cu cauterul bipolar, criocauterizarea sau chiar cauterizarea cu laser. Trebuie avut insa in vedere ca nu este indicata cauterizarea acelorasi zone pe ambele fete ale septului, intrucat prin aceasta manopera defectuos aplicata se produc perforatiile septale.
Daca nu se obtine oprirea hemoragiei prin maneverele descrise, atunci trebuie aplicat tamponamentul anterior sau dupa caz tamponamentul posterior sau chiar alte manevre chirurgicale.
Tamponamentul anterior se practica in mod optim cu ajutorul unei pense lungi, in „cioc de barza“ (tip Lubet-Barbon), introducand in fosa o mesa de tifon imbibata in oleu eucaliptolat sau gomenolat 1%.Mesa trebuie sa aiba 70 cm lungime si 1cm latime. Se confectioneaza din tifon indoit in 2-3 straturi de-a lungul mesei.Introducerea in fosa efectuata sub controlul vederii, printre valvele speculului nazal (rinoscopie anterioara), trebuie inceputa cat mai posterior si superior, apoi posterior si inferior si de acolo se progreseaza anterior, sub forma de armonica, pana cand se ajunge la narine. Pentru a impiedica caderea capatului mesei in faringe, este preferabil a se introduce posterior nu capatul, ci o bucla, deci mesa va fi prinsa in pensa prima data la aproximativ 10 cm de capat. Dupa efectuarea tamponamentului se controleaza faringele (bucofaringoscopie), pentru a avea certitudinea ca epistaxisul s-a oprit si nu continua posterior. Daca insa dupa 5-10 min hemoragia continua in faringe, tamponamentul trebuie refacut cu introducerea mesei mai posterior. Tamponamentul se termina prin aplicarea la narine a unui capastru (prastie), confectionat din fasa, ce inconjoara craniul si se leaga posterior, avand sub narine un cosulet cu vata, executat prin efectuarea a doua noduri la distanta de 5 cm unul de altul. Tamponamentul se mentine 48 ore, dupa care se indeparteaza. Daca hemoragia se reproduce si dureaza peste 15 minute, este necesara retamponarea bolnavului. Pe durata tamponamentului, bolnavul va primi antibiotice, intrucat exista riscul de aparitie a unei sinuzite sau otite.
Daca tamponamentul anterior corect facut nu a reusit sa opreasca hemoragia este necesara efectuarea tamponamentului posterior, care este mai dificil si are indicatii rare. El consta in introducerea unui tampon de tifon in rinofaringe, unde este presat contra orificiilor coanale si face oficiul de dop la acest nivel. Tamponul este confectionat dintr-o bucata de tifon impaturita pana la dimensiunile cavumului (un cub cu latura de 3 cm), legat cu o mesa de tamponament anterior la mijlocul ei. Pentru tamponare se introduce o sonda subtire de cauciuc (Nélaton) pe fosa sangeranda, se prinde capatul ei cu pensa in momentul aparitiei in faringe si se scoate pe gura. Se leaga de acest capat, cu ata, extremitatile mesei ce inconjoara tamponul si se trage sonda inapoi. Tamponul va patrunde in cavitatea bucala, apoi va trebui condus in cavum cu ajutorul degetului medicului. In mod obisnuit el va agata valul si-l va impinge in rinofaringe, unde risca sa se necrozeze (accident grav). Din acest motiv, medicul va introduce degetul inapoia valului si-l va trage inainte, astfel ca tamponul sa alunece posterior de val pana in rinofaringe. Se va fixa in aceasta pozitie prin legarea capetelor de mesa intre ele, pe deasupra unui sul de tifon suficient de mare ca sa nu poata patrunde in narina. Celelalte indicatii sunt intocmai ca la tamponamentul anterior.
Intrucat aceste manevre hemostatice sunt dureroase, traumatizante pentru pacientul aflat si asa intr-o stare psihica deosebita, s-a incercat gasirea altor modalitati de oprire a hemoragiei, mai putin traumatizante si astfel se poate utiliza cu succes in hemoragiile medii, buretele de fibrina sau Gelfoamul, un burete absorbabil, balonasele hemostatice umflate sau umplute cu apa. Actualmente se utilizeaza Merocelul, un burete higroscopic, care prin imbibarea cu ser fiziologic se destinde si produce hemostaza prin compresiune fara a provoca necrozarea mucoasei.Tamponamentul anterior se mentine 48-72 ore, perioada in care nu se produce alterarea mucoasei nazale.
In epistaxisurile grave care nu pot fi stapanite prin tamponamentul fosei nazale, anterior sau posterior si unde viata pacientului este in pericol, se poate practica ligatura vasculara. In functie de vasul lezat, se poate practica ligatura arterei maxilare interne in fosa pterigopalatina sau ligatura arterei carotide externe la marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidean, deasupra emergentei arterei linguale.
In cazul teleangiectaziei ereditare Rendu-Osler, deseori tratamentul local si general este insuficient datorita multiplelor zone hemoragice, iar hemoragiile repetate pot duce la un grad avansat de anemie. De aceea este recomandata, acolo unde hemoragia persista, excizia mucoasei sangerande si efectuarea unui transplant cutanat, utilizandu-se tehnica lamboului liber (dermoplastia tip Saunder).
In teritoriu, la nivelul cabinetului medical se recomanda: a) in cazul hemoragiilor usoare:
- toaleta fosei nazale prin evacuarea chegurilor de sange( suflatul nasului pana la eliminarea acestora si reluarea tranzitului aerian nazal;
- compresiunea narinei hemoragice pana la oprirea sangerarii( in conditii normale, cand nu exista tulburari de coagulare, aproximativ 10 min;
- administrarea de hemostatice;
- recomandari privind regimul de viata in urmatoarele 48-72 ore. b) in cazul hemoragiilor medii:
- toaleta fosei nazale hemoragice;
- tamponament nazal cu vata, fragmente de Gelfoam, fibrina, mesa de tifon sau fragment de Merocel;
- indrumarea pacientului spre cel mai apropiat cabinet medical ORL, centrul de diagnostic sau sectie ORL; c) in cazul hemoragiilor grave:
- se asigura o hemostaza printr-un tamponament nazal provizoriu;
- se prinde o cale venoasa pentru a asigura posibilitatea unei perfuzii sau transfuzii, in cazul unui soc hipovolemic;
- se transporta ( ambulanta) pacientul de urgenta intr-o unitate spitaliceasca, pentru tratament de specialitate, adica oprirea epistaxisului.

1.3 MALFORMATIILE NAZALE

1.3.1 MALFORMATIILE CONGENITALE

Fata la embrionul uman se formeaza din 9 muguri embrionari, care impiedicati in coalescenta lor, de diferite traume pot duce la aparitia malformatiilor. Acestea pot sau nu sa se manifeste clinic. Sub actiunea diferitiilor factori teratogeni, dezvoltarea embrionara poate fi incompleta sau vicioasa, dar anomali incompatibile cu viata precum arhinia, sunt extrem de rare.
Despicatura oblica a fetei si a nasului, totala sau subtotala, este rara, fata de cea transversala unde comisura bucala ajunge pana la nivelul tragusului, realizand macrostomia. Despicatura mediana chiar si rudimentara este mai frecventa si se manifesta prin hipertelorism insotit sau nu de meningoencefalocel, nasul luand aspectul “nasului de buldog“, proboscis, sau chiar nas dublu. Tratamentul este chirurgical si consta intr-o interventie chirurgicala estetica.

Fistulele, chistele nazale, chistele dermoide, glioamele.

Situate median, fistulele nazale reprezinta niste canale epiteliale restante, realizate prin lipsa de coalescenta a mugurilor nazali si din ele se scurge o secretie galbuie, de consistenta variabila, urat mirositoare. Aceste fistule de regula sunt localizate la nivelul dosului nasului, la nivelul glabelei sau in regiunea etmoidala. Uneori aceste canale i-au aspectul de chist fara a avea un orificiu de drenaj, aflandu-se in aceleasi pozitii cu fistulele, alteori situandu-se chiar la nivelul vestibulului nazal.

Chistele dermoide de cele mai multe ori contin incluziuni ectodermale ( fire de par, magma formata din celule tegumentare descuamate ) si sunt localizate de obicei la nivelul dosului nasului, intinzandu-se uneori pana la nivelul regiunii frontale.
Glioamele sunt tumori benigne, dezvoltate inca de la nastere, de consistenta solida, avand deseori sediul pe toata lungimea nasului. Ele produc o dismorfie nazofaciala inestetica, care se rezolva numai chirurgical.
Meningocelul si meningo-encefalocelul, sunt hernieri ale durei si respectiv continutului endocranian prin dehiscenta congenitala a lamei ciuruite a etmoidului localizat in fosele nazale si care deseori poate fi confundat cu polipii nazali. Cauza este lipsa de coalescenta a neuroporului in timpul celei de a 3-a saptamani de viata embrionara. Diagnosticul se face pe baza examenului clinic, tomografiei, arteriografiei si a tomografiei computerizate craniene. Din cauza ruperii peretilor, meningocelul reprezinta un risc vital. Tratamentul este chirurgical si consta in indepartarea meningocelului sau a meningoencefalocelului cu inchiderea durei, osteoplastie si eventual corectia hipertelorismului.
Stenoza si atrezia narinara
Sunt de obicei congenitale, dar pot fi si dobandite in urma unui traumatism sau a unei infectii distructive. Tratamentul consta in recalibrarea chirurgicala a narinei afectate.
Atrezia coanala reprezinta o imperforatie coanala congenitala, care de obicei este unilaterala si care deseori este depistata intamplator dupa multi ani de viata. Atunci cand este bilaterala, este diagnosticata imediat la nastere, intrucat determina asfixia nou-nascutului. Numai introducerea unei pipe de tip anestezie in cavitatea bucala si faringe poate salva micul pacient. Obstructia poate fi osoasa sau membranoasa si se intalneste mai des la sexul feminin. Afectiunea poate sa se instaleze si in urma unui traumatism.
Atunci cand este unilaterala, simptomatologia este reprezentata de o secretie cronica purulenta, unilaterala, imposibil de eliminat prin musajul nazal, respiratia nazala prin respectiva fosa absenta, lipsa stranutului, anosmiei unilaterala. Atunci cand avem o imperforatie coanala bilaterala, iar sugarul s-a adaptat la respiratia orala simptomele descrise mai sus se intalnesc la ambele fose nazale.
Diagnosticul se pune pe baza rinoscopiei anterioare si posterioare, proba stiletelor, endoscopiei nasului cu optici maritoare si a radiografiei cu substanta de contrast introdusa in nas, bolnavul fiind in pozitie decliva dorsala.
Tratamentul este chirurgical si costa in excizia peretelui obstruant de la nivelul coanei sau a coanelor. Aceasta se face de maxima urgenta la nou-nascutul, instrumentul utilizat fiind un trocar sau cu ajutorul Laserului. Daca sugarul s-a acomodat cu respiratia orala, se recomanda efectuarea interventiei chirurgicale dupa varsta de 1 an.

1.3.2 MALFORMATIILE DOBANDITE

Piramida nazala poate suferi deformari accentuate dupa obstructia nazala prelungita (polipoza nazala) la varsta copilariei, sau dupa traumatisme, boli distructive (lues,tuberculoza, cancer, etc).
Deviatia de sept nazal reprezinta malformatia nazala cea mai frecventa. Peste 75% din populatia globului, prezinta septul deviat fata de linia mediana, dar vorbim despre o deviatie patologica, numai atunci cand se produce obstructia unei fose nazale avand ca efect secundar proasta aerisire a nasului, sinusurilor paranazale, a faringelui, provocand: sinuzite repetate, otite catarale cronice, faringite cronice etc.
Tratamentul este chirurgical si consta in rezectia si/sau repozitia septului deviat. Aceasta interventie chirurgicala nu se practica pana la varsta de 18 ani, intrucat poate sa duca la instalarea unui dezechilibru de dezvoltare intre nas si restul fetei, creandu-se in felul acesta un dismorfism nazofacial.
Atitudinea medicului de familie este concretizata in indrumarea pacientului la medicul specialist imediat dupa evidentierea unei malformatii si supravegherea starii de sanatate a pacientului pana la data efectuarii unei interventii chirurgicale corectoare.

1.4 TRAUMATISMELE RINOSINUZALE SI ALE
SINUSURILOR FETEI

Sunt deosebit de frecvente datorita situatiei anatomice a nasului si sinusurilor, acestea producandu-se printr-un traumatism frontal sau lateral, la nivelul fetei sau al bazei craniului.
Etiologia acestor traumatisme este foarte variata: accidente rutiere, accidente de munca, caderi accidentale, sporturi, arte martiale, agresiuni,etc. Pot fi inchise cand traumatismul nu este penetrant, iar scheletul osos nazal sau sinusal, fracturat sau nu, ramane acoperit de tesuturile moi si piele, fara a exista comunicarea cu exteriorul si deschise cand scheletul nazosinusal este lezat existand comunicare anormala cu exteriorul, mecanismul de producere fiind prin: taiere, zdrobire, intepare, muscatura, combustie etc..
Fracturile masivului facial pot fi: sagitale, verticale sau neobisnuite. De asemenea pot fi si transversale cand afecteaza doua sinusuri identice, de exemplu sinusurile maxilare. In traumatismele grave, linia de fractura poate sa se extinda si la nivelul bazei craniului. Gravitatea traumatismului este apreciata, conform clasificarii Le Fort.
Barotraumatismele sunt traumatisme datorate imposibilitatii egalizarii rapide a presiunii atmosferice cu presiunea intrasinuzala, aceasta datorita schimbarii bruste a uneia dintre aceste presiuni si datorita structurii anatomice complexe a foselor nazale si a sinusurilor. Acest tip de traumatism apare de obicei la scufundatori, aviatori, parasutisti.
Fracturile rebordului orbitar se pot produce prin agresiunea directa asupra globului orbital, compresiunea acestuia producand cel mai adesea fractura planseului orbitar, liniara sau cominutiva, cu eventuala hernierea a continutului orbital in sinusul maxilar( grasime, muschi: inferiorul drept si/ sau transversul).
Simptomatologia generala a acestor traumatisme este:
- durerea, starea de soc, eventualele semne de suferinta neurologica ( comotie sau contuzie cerebrala) ;
- epistaxisul;
- edematierea partilor moi;
- echimoze palpebrale si conjunctivale;
- uneori emfizem subcutanat, evidentiabil prin palpare;
- deformarea piramidei nazale, cu sau fara infundarea peretelui anterior sinuzal;
- crepitatii osoase ;
-mobilitatea anormala a piramidei nazale, osul malar ( zigomatic), peretele anterior al sinusului maxilar;
- obstructie nazala, datorata cheagului de sange din fosele nazale, fie hematomului septal, deformarii piramidei nazale sau infundarii acesteia;
- rinoree cerebrospinala, scurgere de LCR prin fosele nazale, simptom intilnit in fracturile bazei craniului,.
Diagnosticul clinic este completat cu unul radiologic( radiografii efectuate in diferite incidente: occipito-mentala, occipito-frontala, axiala, tomografii computerizate), examen neurologic, oftalmologic si bucomaxilofacial.
Tratamentul consta in toaleta, sutura eventualelor leziuni tegumentare asociate, repozitionarea nasului sau refacerea pe cale chirurgicala a integritatii sinusale.
Dupa prevenirea sau tratarea starii de soc, a unor eventuale semne de suferinta neurologica acuta, se poate practica in cazul fracturilor piramidei nazale cu deplasare, redresarea digitala si instrumentala a acesteia. Interventia daca se executa in primele 1-3 ore dupa accident este mai putin dureroasa, anestezia locala fiind suficienta in traumatismele usoare, cele complexe necesitand anestezie generala. Redresare se efectuaza prin impingerea nasul dinspre partea deviata spre partea opusa, aproximativ 1-2cm peste linia mediana, dupa care se asigura mentinerea nasului pozitionat corect printr-o contentie interna, cu degete de manusa sau cu mese imbibate cu antibiotic ( ungvent), pentru a nu adera de mucoasa pituitara si a preveni suprainfectia si contentie externa cu benzi adezive ( leucoplast), atele metalice sau mesa gipsata.
Hematomul septal, apare de obicei in urma unui traumatism nazal cu fractura septului,in care se produce acumularea de sange intre septul cartilaginos fracturat si pericondrul supraiacent. Clinic se manifesta ca o bombare bilaterala a septului, cu obstructia foselor nazale. Tratamentul consta in evacuarea hematomului si administrarea de antibiotice pentru prevenirea suprainfectiei bacteriene, complicatie ce ar duce la transformarea hematomului septal in abces septal. Aceasta complicatie impune administrarea de antibiotice si evacuarea abcesului prin incizia mucoasei nazale de ambele fete ale septului. Aceste cai de drenaj ale abcesului trebuiesc sa fie in planuri diferite, decalate pentru a preveni aparitia perforatiei septale. Netratat abcesul septal, se poate complica cu condrita septului, a carui vindecare duce la deformarea piramidei nazale, sau in cazuri de agresivitate crescuta a germenilor patogeni la instalarea unei tromboze de sinus cavernos, datorita propagarii infectiei prin intermediul venei oftalmice.
Traumatismele sinusale, malare, orbitare necesita colaborarea cu oftalmologul si chirurgul maxilofacial, pentru realizarea redresarii si contentiei oaselor fracturate, osteosinteza relizandu-se cu placute si suruburi de Tantal. Aceste placute metalice trebuiesc extrase dupa 6 luni.
In cazul traumatismelor complexe, asociate cu fractura bazei craniului, este nevoie de colaborarea cu neurochirurgul.
Medicul de familie, dupa diagnosticara traumatismului nazal sau mai complex nazofacial, trebuie sa:
- asigure toaleta sumara a plagii;
- sa asigure protectia antitetanica prin administrarea de anatoxina tetanica, profilaxie specificata in registrul medical si pe biletul de trimitere ce insoteste pacientul pana la unitatea medicala ORL (cabinet sau sectie ORL);
- opreste hemoragia posttraumatica nazala;
- indruma pacientul ( ambulanta) la serviciul de urgenta ORL, pentru tratament de specialitate ORL.

1.5 CORPII STRAINI NAZALI

Pot fi exogeni sau endogeni, cei exogeni patrunzand accidental in fosa nazala si sunt intalniti aproape in exclusivitate la copii mici. Sunt foarte variati, imaginatia pacientului fiind hotaratoare: de la jucarii de plastic, musama, nasturi, pina la boabe de fasole, de porumb etc. Cei endogeni sunt mai rari, se intalnesc mai ales la adulti si de obicei au o structura calcaroasa si se numesc rinoliti.
Simptomatologia corpilor straini intranazali se caracterizeaza prin obstructie respiratorie nazala cel mai frecvent unilaterala asociata cu rinoree purulenta, fetida.
Diagnosticul este sustinut de simptomatologia descrisa si de examenului rinoscopic, care dupa aspirarea secretilor purulente si o eventuala vasoconstrictie locala, evidentiaza corpul strain.
Tratamentul consta in extragerea corpului strain cu ajutorul penselor sau a unor instrumente agatatoare, tip “croseta“. Este contraindicata manevra de impingere a corpului strain in rinofaringe, intrucat de aici el poate fi aspirat, accident foarte grav.
In cazul corpiilor straini narinari, usor vizibili, medicul de familie poate efectua extractia acestora prin comprimarea narinei.
In cazul corpilor straini nazali profunzi, greu diagnosticabili, sau care au depasit narina (limen nasi), pacinetul se indruma la medicul specialist ORL.

1.6 INFECTIILE CUTANATE ALE NASULUI SI SINUSURILOR PARANAZALE
Afectiunile piramidei nazale si ale vestibulului nazal
Pielea nasului si a fetei poate fi afectata in numeroase boli cutanate, precum impetigo, acneea, trichophyton, rosacea, eczema vestibului nazal, herpesul cu localizare labio-narinara, afectiuni care sunt tratate de specialistul dermatolog. In patogenia acestor afectiunii se remarca existenta unei secretii exagerate nazale, de consistenta variata, fara a exclude rolul unor factori alergizanti (teste alergice). Trebuiesc mentionati factori predispozanti, precum diabetul zaharat, bolile metabolice, terenul atopic, eczema generalizata, bolile de nutritie, diateza exudativa la copii, care pot duce la cronicizarea sau repetarea acestor afectiuni cutanate.
Suferinta cutanata localizata la nivelul vestibulului si a piramidei nazale este tratata si de catre medicul ORL-ist.
Foliculita vestibulului nazal (Sycosis) este o afectiune stafilococica a foliculilor pilo-sebacei din vestibulul nazal. Afectiunea este strict localizata la piele, fara a afecta mucoasa si se manifesta prin durere, usturime, mancarime, congestia lobulului nazal si formarea de cruste la nivelul zonei afectate. Nu se recomanda maltratarea zonei, iar tratamentul este local si consta in dezinfectie si aplicarea de ungvente cu antibiotice.
Furunculul vestibulului nazal este o infectie stafilococica necrotica a foliculului pilo-sebaceu. Apare la organisme tarate, cu rezistenta biologica scazuta, bolnavi diabetici, hepatici, in caz de surmenaj intelectual, sau la persoane cu igiena precara,defectuasa.
Examenul clinic al pacientului remarca nasul tumefiat congestionat, palparea fiind dureroasa. Tumefactia se poate extinde si la nivelul buzei superioare, aripioarelor nazale, unghiul intern al orbitei, al obrazului si pleoapei inferioare. Narinoscopia remarca prezenta in vestibulul nazal a unei proeminente rosii, centrate de un fir de par, care necrozandu-se, va abceda, eliminandu-se puroi prin orificiul creat. In general afectiunea se vindeca prin eliminarea burbionului. Maltratarea furunculului duce la complicatii foarte grave, precum tromboflebita si tromboza sinusului cavernos, a caror evolutie este deseori letala.
Tromboflebita si tromboza de sinus cavernos, se produc prin propagarea infectiei, la sinusul cavernos, prin intermediul venelor angulara, si orbitara. Simptomatologia se caracterizeaza prin aparitia semnelor de staza orbitara: tumefactie palpebrala, chemozis, exoftalmie, imobilitatea globului ocular, amauroza, insotite de staza cerebrala, edem cerebral si uneori chiar coma. Epuizarea mijloacelor de tratament duce la deces. Pentru evitarea acestor complicatii, se intervine la un tratament antiinfectios pe cale generala, in doze mari. Cand se instaleaza tromboflebita se introduce in tratament si Heparina, antiinflamatorii, toate insa monitorizate, tratamentul trebuind sa se continue cateva zile si dupa retrocedarea simptomelor. Tratamentul acestor afectiuni trebuie efectuat in sectii de terapie intensiva. In zona furunculului, a limfangitei de insotire, se pot aplica comprese alcoolizate sau cu gheata, cu efect antiflogistic, acesta fiind singurul tratament local admis.

Erizipelul, reprezinta o afectiune care se instaleaza dupa o incubatie de cateva ore pana la 2 zile. In faza de instalare a bolii, bolnavul prezinta febra, indispozitie, iar la nivelul nasului se remarca aparitia unei zone congestionate, bine delimitate, avand contur, ceea ce scoate in evidenta zona afectata. De obicei afectiunea se extinde pe ambele fete ale piramidei nazale, imitand ca si intindere aspectul unui fluture cu aripile deschise. Agentul etiologic cel mai frecvent intalnit este Streptococul sau Stafilococul patogen. Punctul de declansare a infectiei, poate sa fie orice plaga (de dimensiuni variabile) de la nivelul nasului. Diagnosticul se bazeaza pe simptomatologia descrisa anterior si pe rezultatele insamantarilor efectuate de la suprafata zonei afectate. Diagnosticul diferential se face cu edemul angioneurotic, dermatita acuta, herpes zooster, etc.
Tratamentul consta in doze mari de antibiotic (Penicilina, antibiotice antistafilococice), administrate pana la disparitia exantemului.
Rinofima, este o afectiune ce apare la barbatii peste varsta de 50 ani si care au un ten gras. Este afectata pielea de pe portiunea cartilaginoasa a nasului. Se prezinta ca o pseudotumora, localizata la nivelul lobulului nazal si care in timp ajunge la marimi impresionante, daca nu este tratata. Ea impiedica respiratia, alimentatia iar vocea este nazonata. Din punct de vedere patogenetic este o acnee hipertrofica, pe fond rozaceu. Este mai des intalnita la alcoolici.
Tratamentul este chirurgical si consta in excizia formatiunii in felii sau prin dermabraziune, pana la marimea normala a nasului, adica pana la nivelul cartilajului dupa care epitelizarea acestuia va duce la recapatarea aspectului normal.
In aceste afectiuni, medicul de familie poate:
- institui un tratament general si/sau local;
- supravegheaza evolutia zilnica a pacientului, inrautatirea acestei impunand internarea;
- tine contactul cu medicul specialist ORL, indrumand pacientul si la serviciul ORL;

1.7 INFLAMATIILE MUCOASEI NAZALE (RINITELE)

Reprezinta o patologie ce afecteaza de la inceput mucoasa foselor nazale. Acestea pot sa fie acute sau cronice.

1.7.1 RINITELE ACUTE

Rinita acuta banala, coriza sau guturaiul, este una dintre cele mai frecvente imbolnaviri, apare la toate varstele si are un caracter epidemic. Agentul etiologic cel mai adesea este un rhinovirus, la care de cele mai multe ori se adauga o suprainfectie cu flora banala din nas. Incubatia este in general de 2-3 zile, iar imunitatea obtinuta este de scurta durata. Pe langa rhinovirusuri, se mai pot intalni: mixovirusuri, adenovirusuri, rheovirusuri, coronavirusuri, virusul respirator sincitial, CCA, PPA, unele enterovirusuri.
Afectiunea este favorizata de: frig, umezeala, schimbari bruste de temperatura, atmosfera poluata, scaderea rezistentei organismului.
Din punct de vedere patogenetic se constata o ischemie tranzitorie a mucoasei pituitare, urmata de tumefierea, congestiea si aparitia unei secretii profuze sero-mucoase. Rinoreea devine rapid mucopurulenta, datorita suprainfectiei bacteriene. Germenii cel mai des intalniti sunt: Streptococul haemolitic, Pneumococul, Staphilococul, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Branhamella catarrhalis.dezvoltarii florei de acesteia
Evolutia clinica se desfasoara in mai multe faze:
• faza prodromala, de instalare a bolii, numita si faza ischemica, cand pacientul se afla in incubatie, aproximativ 13 zile. In aceatsa perioada prezinta, o simptomatologie generala caracterizata prin: subfebra, frisoane, torpoare, oboseala, lipsa poftei de mancare, cefalee, durere generalizata a intregului organism; la copii mici febra poate sa fie mare, prezentand pe langa simptomele enumerate si senzatia de arsura la nivelul ochilor, senzatie de uscaciune la nivelul nasului si gatului, stranut. La rinoscopie mucoasa este iritata sau palida si uscata, iar pacientul prezinta hipo-sau anosmie;
• faza catarala, se instaleaza in cateva ore si se manifesta, prin secretie nazala apoasa, profuza si obstructie nazala de diferite grade insotita de pierderea temporara a mirosului, lacrimare, rinolalie inchisa si inrautatirea simptomatologiei generale. In aceasta faza mucoasa este intens congestionata si edematiata;
• faza infectiei secundare, cand se produce invazia leucocitara, ceea ce face ca secretia nazala sa devina purulenta galbuie sau chiar verzuie . Rinoscopia va evidentia o mucoasa turgescenta, congestionata intens, edematiata scaldata de secretii mucopurulente, bogate in mucina, ceea ce se observa prin rigiditzatea batistei.
• faza de resolutie, cand mucoasa isi reia incetul cu incetul aspectul normal, cand secretia nazala se reduce ca si cantitate, isi schimba consistenta, devine din nou incolora, iar simptomatologia generala si locala se amlioreaza treptat, obstructia nazala dispare, mirosul revine iar vindecarea completa se obtine intr-o saptamana.
Infectia bacteriana secundara daca se produce incetineste procesul de vindecare.
Diagnosticul diferential deseori se poate face numai dupa cateva zile de la debutul bolii cu rinita alergica in care insa rinoreea are caracter spasmodic, este apoasa si este apiretica, rinita vasomotorie cu simptomatologie asemnanatoare rinitei alergice, rinita gripala in care simpromatologia este mult mai dramatica, cu rinitele acute specifice etc..
Uneori afectiunea se poate complica cu o sinuzita, otita sau traheobronsita.
Tratamentul este profilactic evitandu-se contactul cu persoane bolnave, vaccinurile ne dovedindu-si inca eficacitatea.Profilaxia nu se poate face in mod stiintific, dar se recomanda cresterea rezistentei generale a organismului prin sport, administrarea de vitamina C, si A periodic, evitarea fumatului, iar in perioade de epidemii masuri stricte de igiena. Deseori la copii, acolo unde infectile sunt repetate, se recomanda adenectomia.
Tratamentul terapeutic general consta in: izolarea pacientului, in conditii corespunzatoare de temperatura antitermice, antiinflamatorii, decongestionante nazale si orale. Antibiotice se administreaza numai in cazul infectilor bacteriene secundare. Local se pot administra vasoconstrictoare sub forma de picaturi sau spray, an perioada de obstructie, faraa face abuz, inhalatii.
Rinitele sugarului au evolutia rinitei banale descrisa mai sus, dar simptomatologia la sugar este mai dramatica, intrucat sugarul in primele luni se adapteaza mai greu la respiratia orala. Obstructia nazala impiedica sugarul in alimentatie( supt), iar deglutitia secretiilor mucopurulente sau purulente poate determina tulburari digestive. La aceste infectii se constata participarea intensa a tesutului limfatic, cuprins in inelul limfatic a lui Waldeyer. Frisoanele, febra sunt mai dramatice, uneori instalandu-se torpoare sau agitatie psihomotorie, respiratia este mai zgomotoasa, uneori cu pauze de respiratie in timpul somnului, rinoree mai abundenta mucoasa sau mucopurulenta. Din cauza acestei rinorei abundente sugarul prezinta eroziuni narinare, iar complicatiile sunt frecvente, manifestandu-se prin adenoidite, otite acute, spasme laringiene, bronsite, bronhopneumonii afectiuni digestive.
Tratamentul este asemanator celui de la adulti, adaptat la sugari, administrandu-se insa cu multa prudenta picaturile vasoconstrictoare, mai ales la varste mici de sub 3 luni, datorita vasoconstrictiei cerebrale. Antibioticele se administreaza in scop profilactic, pentru prevenirea unei suprainfectii bacteriene, mai ales la sugarii cu un teren limfatic, cu o aparare imunitara deficitara. Tratamentul local necesita pe langa administrarea vasoconstrictoarelor si aspirarea secretiilor nazale, stiut fiind, ca cooperarea cu sugarul in aceasta directie este dificila.
Rinitele septice sunt afectiuni frecvente la sugari, au o etiologie variata iar agentii patogeni: stafilococul, streptococul sunt cei mai frecvent intalniti.
Rinita purulenta a nou-nascutului, numita si “citrina“, este provocata de stafilococii preluati din ragadele mamelonare sau mastitele mamei. Se manifesta imediat dupa nastere (3-7 zile), printr-o rinita mucopurulenta, de culoare galben “lamaie“, abundenta, care se scurge si uneori se usuca pe buza superioara, formand cruste galbui ( galbene ca lamaia sau galbenusul de ou).Uneori rinoreea poate deveni sanguinolenta. Starea generala a nou-nascutului este alterata, pot apare si complicatii pulmonare, motiv pentru care tratamentul acestei afectiuni trebuie sa fie agresiv, bazandu-se pe antibiotice, aspirarea secretilor, toaleta atenta a leziunilor cutanate.
Rinita streptococica, meningococica au un tablou clinic asemanator.
Diagnosticul acestor rinite se face pe baza tabloului clinic si a insamantarilor bacteriologice, iar tratamentul cu antibiotice trebuie facut conform rezultatelor antibiogramei.
Medicul de familie are urmatoarele atributii:
- asigura tratamentul ORL al pacientului;
- supravegheaza evolutia pacientului;
- in cazurile cu evolutie deosebita, indruma pacientul la medicul specialist ORL.

Rinitele acute specifice
La sugar si la copilul mic se intalnesc:
Rinita gonococica, nume dat dupa agentul etiologic, este o infectie a mucoasei pituiare, realizata in actul travaliului, mai exact in momentul trecerii fatului prin tractul pelvigenital al mamei bolnave de gonoree. Pe langa rinita, nou-nascutul mai poate avea si o conjunctivita gonococica.
Dupa o incubatie de 2-3 zile, imediat dupa nastere, nou nascutul prezinta o obstructie nazala severa, secretii mucopurulente verzui, aparute pe o mucoasa intens congestionata, tumefiata, care prezinta pe alocuri ulceratii, aqcoperite de cruste verzui. Toaleta repetata a nasului duce la tumefierea acestuia si a buzei superioare.
Diagnosticul pozitiv se axeaza pe examenului bacteriologic al secretilor nazale ale nou nascutului si a secretiilor genitale ale mamei.
Tratamentul curativ consta intr-o toaleta locala corespunzatoare si tratament general cu antibiotice. Este importanta colaborarea cu un dermatolog infantil. Profilaxia se face prin instilatii nazale de protargol 1% sau nitrat de argint 1%, imediat dupa nastere.
Rinita sifilitica este manifestarea sifilisului congenital precoce.
Agentul etiologic este Treponema pallidum.
Simptomatologia se instaleaza la 3 saptamani de la nastere si se manifesta ca o rinita acuta trenanta. Secretia este de aspect mucopurulent, uneori cu striuri sanguinolente si foarte fetida. Mucoasa pituitara congestionata, tumefiata ceea ce determina alaturi de secretiile purulente dificultatea respiratiei nazale.Datorita secretiilor abundente ce se scurg din fosele nazale, sugarul poate prezenta ragade profunde la nivelul narinei si a buzei superioare. Pe langa manifestarea nazala, sugarul mai poate avea si alte semne ale afectiunii, precum: penfigus palmar si plantar, sifilide cutanate sau buco-linguale, hepato-splenomegalie.
Uneori infectia sifilitica se poate manifesta si mai tarziu in jurul varstei de 3 ani, ca un sifilis congenital tardiv, cand alaturi de semnele triadei lui Hutchinson: keratita interstitiala, dinti in fierastrau, surditate neurosenzoriala, pacientul prezinta si o rinita distructiva muco-purulenta, distructia producandu-se la nivel osos, avand drept urmare aparitia nasului in “sa“.
Diagnosticul pozitiv se bazeza pe examinarile serologice ale pacientului si mamei: TPHA (hemaglutinare pasiva), VDRL, FTA- IgM.
Diagnosticul diferential se face cu: rinitele acute banale si specifice, rinita TBC, dar aceasta distruge portiunea cartilaginoasa a nasului.
Tratamentul este efectuat dermatovenerolog. Lipsa tratamentului poate agrava evolutia bolii prin instalarea necrozei osoase nazale, a carei vindecare se face cu cicatrici deformante, dezastroase din punct de vedere estetic ( stenoze, perforatii, nas in sea, etc.).

Rinita difterica, apare in cadrul difteriei, manifestandu.se mai frecvent intre 2-6 ani ,dar se poate instala si la sugarul de peste 6 luni. Agentul patogen este Corynebacterium diphtheriae. Clinic pacientul prezinta o rinita persistenta sero-sanguinolenta sau exclusiv purulenta cu cruste si ragade vestibulare, cu adenopatie subangulomandibulara, infectie ce se manifesta la un copil tahicardic, palid, apatic, febril. De asemenea rinoscopic se evidentiaza existenta unor membrane albe-cenusii, ce au tendinta de a ocupa in intregime fosele nazale. Infectia are tendinta de a se extinde la faringe si laringe.
Diagnosticul este sustinut de examinarile bacteriologice.
Tratamentul trebuie instituit precoce si consta intr-o seroterapie antidifterica si antibioterapie.
Rinita rujeolica apare la copii mai mari si se manifesta printr-un catar oculo-rino-faringian, rinoree mucoasa care prin suprainfectie devine purulenta, obstructie nazala, enantem bucal ( semnul Köplick ) si eruptie cutanata caracteristica. Faciesul pacientului ar aspectul de “copil care plange“. Deseori boala se insoteste de repetate epistaxisuri si otite medii acute.
Rinita din scarlatina se instaleaza dupa angina si aspect purulent.
Tratamentul acestor rinite este cel al afectiunii de baza la care se adauga tratamentul local asemanator celui din rinitele acute banale.
In aceste afectiuni, medicul de familie trebui:
- sa indrume pacientul la medicul specialist ORL;
- sa supravegheze efectuarea tratamentului si evolutia locala a pacientului;

1.7.2 RINITA ALERGICA

Rinita alergica reprezinta imbolnavirea mucoasei nazale printr-o reactie de sensibilizare indusa antigenic si mediata de anticorpii circulanti specifici.
Etiologia acestei afectiuni este foarte variata, dar alergenii cei mai importanti sunt aeroalergenii: polenul de arbusti si graminee, acarienii, praful de casa, parul si epiderma animalelor de casa: pisici, hamsteri, caini, alergeni profesionali (diferite substante chimice, mater