1. Redistribuirea debitului Vs printr-o vasoconstictie periferica selectiva: o1c3cr
- in ICS se produce o vasocontrictie selectiva avand la baza stimularea simpato-adrenergica
- avantaje:
• intervine in mentinerea unei perfuzii sangvine la nivel cerebral si cardiac chiar in conditi cu debit sistemic mic ( irigare preferentiala)
• mentinerea TA si a presiunii de perfuzie a tesuturilor care au tendinta de scadere odata cu scderea debitului sistemic
- dezavantaje:
• cresterea rezistentei vasculare periferice => cresterea postsarcinii => intervine in suprasolicitarea presionala a VS
• in teritoriul unde se produce vasoconstrictia aportul de O2 este mult redus => tesuturile respective devin hipoxice .

2. Cresterea desaturarii HbO la nivel tisular:
- in ICS extractia de O2 de pe HbO la nivel tisular este mai mare comparativ cu normalul si prin aceasta se contracareaza in buna masura aportul scazut de O2 consecutiv scaderii debitului sistemic
- extractia rescuta de O2 la niv. tis. => in ICS diferenta arterio-venoasa a presiunii partiale a O2 se mareste fata de normal
- extractia consta intr-o cedare mai usoara a O2 spre tesuturi prin scaderea afinitatii Hb pt. O2 si printr-un contact mai prelungit al hematiilor cu peretele capilar, datorita incetinirii fluxului sangvin consecutiv scaderii debitului sistemic
- scaderea afinitatii HB pt. O2 se explica prin 2 mecanisme:
• cresterea productiei intraeritrocitare de ac. 2,3-bisfosfogliceric = compus ce disloca O2 de pe HbO; acesta rezulta printr-o cale a glicolizei activata de cresterea pH-ului intraeritrocitar in conditii de hipoxie
-cresterea pH-ului activeaza f. multa enzime din calea glicolizei
- cresterea pH-ului se datoreaza scaderii aportului de O2 catre tesuturi: scaderea aportului de O2 la niv. R sinocarotidieni => derscarcare de impulsuri ce stimuleaza centrul respirator => hiperventilatie => eliminarea unei cantitati crescute de CO2 => hipocapnie => eritrocitul va avea un disponibil mai mic de CO2 => scade formarea de H2CO3 si generarea de H+ =. creste pH-ul intraeritrocitar.
• acidoza de la nivel tisular = urmare a acumularii de ac. lactic datorita predominantei glicolizei anaerobe in tesuturile hipoxice
3) Folosirea de catre tesurturi a unui ,etabolism predominant anaerob:
- majoritatea tesuturilor pot folosi la nevoie metabolismul anaerob => economiesire a O2 pt. creier si inima
- acest tip de metabolism predomina si la nivelul tesuturilor unde s-a produs vasoconstrictie.
- dezavantaj: acumularea progresiva de ac. lactic det. treptat o acidoza sistemica nociva pt. miocard =>scade afinitatea fb. contractile pt. Ca => scade activitatea contractila; deasemenea va apare si scaderea treptata a tonusului vascular => redistribuirea debitului VS.
4) Retentia hidrosalina:
- intervine initial ca mecanism compensator : se mareste intoarcerea venoasa catre inima => debitul se amelioreaza
- cu timpul devine excesiva pt. ca persistaun nivel f. crescut de ADH, aldosteron, ce intretin retentia hidrosalina chiar daca volumul circulant s-a refacut => hipervolemie care det:
• suprasolicitare ventriculara de volum
• cresterea presiunii in sitemul arterial => suprasolicitare presionala ventriculara, initial pt. VS
• imbibitia hidrica a peretelui arterial datorita edemului => creste rezistenta vasculara periferica => suprasolicitare presionala suplimentara pt. Vs
- ICS + ICD + staza venoasa retrograda in sistemul cav => retenti ahidrosalina contribuie la cresterea presiunii in sistemul cav =. favorizeaza aparitia edemelor sistemice
- in ICS ( doar ea) retentia hidrosalina determina cresterea presiunii hidrostatice la nivelul retelelor capilare favorizeaza aparitia de edeme sistemice, a EPA

MECANISMELE INTIME MOLECULAR- CELULARE ALE SCADERII CONTRACTILITATII MIOCARDICE IN SUFICIENTA CARDIACA

Aceste mecanisme sunt cunoscute intr-o masura f. mica
Datele experimentale arata ca sunt mecanisme cu rol secundar ce intervin in agravarea IC, nefiind mecanisme primare care sa explice inceputl deprimarii contractilitatii.
Sunt 2 mari categorii:
A) Modificarile ultrastructurale de la nivelul cardiomiocitelor
B) Anomaliile biochimice de la nivelul cardiomiocitelor

A) Modificarile ultrastructurale de la nivelul cardiomiocitelor
Initial exista ipoteza ca, in ICA dar si in ICC, prin suprasolicitare de volum, scaderea contractilitatii s-ar datora unei elongari excesive a unitatilor sarcomerice; dazangajarea puntilor acto-miozinice nu au fost pusa in evidenta in practica, deoarece sacul pericardic, inextensibil nu permite o elongare atat de mare incat puntile sa se dzangajeze.
Aceasta ipoteza nu poate explica scaderea contractilitatii din ICC, care este mult mai accentuata decat in ICA.
Alte ipoteze:
• scaderea suprafetei miofilamentelor
• suptafata normala a miofilamentelor. dar ele au o modificare calitativa = alterarea lanturilor polipeptidice
• scaderea nr. de mitocondrii din cardiomiocite => posibilitate redusa de productie a energiei, inclusiv a celei necesare contractiei.

B) Modificarile biochimice a) Cuplajul excitatie -; contractie a fost gasit constant alterat in IC => s-au constatat efectele eliberarii unor cantitati suficienta de Ca necesar procesului contractil, in paralel cu defecte ale pomparii inapoi a Ca la sfarsitul perioadei contractile.
Aceste defecte au la baza o alterare din motive necunoscute a activitatii pomapei sarcoplasmice de Ca => la sfarsitul perioadei contractile Ca nu mai este suficient introdus inpoi in RE.
La cardiomiocit ajunge PA => cardiomiocitul nu va putea elibera o cantitate suficienta de Ca deoarece RE nu mai este incarcat suficient cu CA => contractia diminua
In citoplasma, dipa contractie va ramane o cantitate crescuta de Ca care impiedica inactivarea contractiei => relaxarea nu este suficienta => umplerea ventriculara scade => contractia urmatoare este slaba.
Nivelul de Ca din depozitele intracelulare poate fi operioada sustinut pt. ca mitocondriile pot prelua de la RE aceasta functie, se pot incarca cu Ca; pe masura ce mit. se incarca excesiv se decupleaza fosforilarea oxidativa mitocondriala => scade productia de energie => scade contractilitatea.
Nivelul de Ca din cardiomiocit dep. de activitatea unei pompe mb.= schimbator / antiport de Na si Ca = GP mb cu creutatea moleculara de 82 Da, ea functioneaza electrogenic: pt. fiecare ion de Na intrat in cardiomiocit, sunt expulzati din cit. 2 ioni de Ca impotriva unui gradient de concentratie, cu consum de energie ce este furnizata de ATP.
Nivelul de Ca din cardiomiocit este influentat indirect de activitatea pompei mb. de Na si K; in IC aceasta pompa are o activitate crescuta fata de normal => expulzia de Na este prea mare => determina o tendinta de reintrare a Na in celula => stimularea antiportului Na / Ca => nivelul de Ca in cit este mai mic decat cel necesar
Medicamentele tonicardiace inhiba pompele ce au activitate crescuta, determinand:
• scaderea expulziei de Na => gradientul de concentratie al Na se reduce => scade tendinta de intrare a Na =. se imbunatateste nivelul de Ca din cardiomiocit
• creste nivelul de Na din cardiomiocit => stimularea schimbatorului Na / Ca din mitocondrie => Ca iese din mit. in cit. => creste Ca citoplasmatic necesar contractiei. b) Utilizarea energiei necesare contractiei este mai redusa in IC in fazele mai avansate.
Energia necesara contractiei este furnizata de ATP sub actiunea unei ATP-aze reprezentata chiar de miozina si anume de un domeniu structural al lantului greu al miozinei.
In IC, in fazele mai avansata, apar anumite modificari structurale ale lantului greu al miozinei, ce duc la o scadere a functiei ATP-azice => eliberare scazuta a energiei din ATP.
La om, sub actiunea diferitelor solicitari presionale / de volum, miocardul sintetizeaza o miozina cu capacitate ATP-azica mai mare, treptat se modifica domeniul greu cu pierderea functiei de ATP-aza => agravarea IC nu genereaza scaderea contractilitatii. c) Productia de energie in IC este scazuta in fazele avansate.
Scaderea productiei de energie se datoreaza:
• decuplarii fosforilarii oxidative datorita incarcarii excesive a mitocondriilor cu Ca
• scaderii treptate a aportului de O2 la nivelul mitocondriilor din cardiomiocite, atat datorita HT concentrice , ce exercita un efect compresiv pe vasele intramiocardice, cat si prin scaderea umplerii patului coronarian ce depinde de diferenta de presiune intre Ao si cavitatea ventriculara => ischemie miocardica responsabila de scaderea productiei de energie
• inainte de aparitia fenomenelor ischemice, de decuplarea fosforilarii oxidative, este scazuta eficienta utilizarii energiei => un miocard ineficient trebuie sa se contracte mai puternic pt. a expilza acelas volum sangvin => creste T intraparietala ce mareste necesarul de energie mult fata de capacitatea sa de furnizare. d) Extractia de O2 si substraturile energetice din sangele coronarian sunt normale in IC atata timp cat nu apar fenomenele ischemice
IN formele de IC cu fenomene ischemice primare ( prin atreroscleroza vaselor coronariene) extragerea O2 / unitate de masa miocardica este de la inceput scazuta. e) Stocarea energiei sub forma de compusi fosfat- macroergici este normala, cu exceptia IC det. de deficienta organismului in fosfati.

FIZIOPATOLOGIA EDEMULUI PULMONAR ACUT CARDIOGEN

EPA cardiogen este o complicatie grava a insuficientei contractile a Vs.
Se caracterizeaza d.p.d.v. fiziopatologic prin cresterea presiunii hidrosatice in capilarele pulmonare, urmata de extravoazarea lichidiana in interstitiul pulmonar; cand interstitiul s-a saturat,presiunea interstitiala invinge presiunea intraalveolara, jonctiunile dintre alveole se largesc => inundarea alveolara pana la moarte prin sufocare a bolnavului.
Factorul determinant al produverii EPA cardiogen este staza venoasa pulmonara inapoia Vs insuficient, staza care se transmite pana la nivelul retelei capilare pulmonare, unde det. cresterea presiunii hidrostatice.
Contributie la cresterea presiunii hidrostatice in capilarele pulmonare o are si retentia hidrosalina.
EPA cardiogen se instituie mult mai usor daca Vd are o capacitate contractila normala, pomparea corepunzatoare a sangelui in circulatie pulmonara det. o crestere si mai mare a stazei.
Daca la ICS sa asociaza si ICD, presiunea hidrostatica in capilarele pulmonare scade => EPA se amelioreaza.
Alti factori auxiliari care participa la constituirea EPA cardiogen: a) scaderea presiunii coloid-osmotice plasmatice
• in ICS scaderea presiunii osmotice plasmatice se face prin dilutia sangvina secundara retentiei hidosaline
• in ICD cu sataz hepatica prelungita + ciroza hepatica => scaderea sintezelor hepatice de proteine, in primul rand de albumine b) scaderea drenajului limfatic al apei din interstitiul pulmonar
• normal ciclul inspir- expir echivaleaza cu o pompa respiratorie ce ajuta f. mult drenajul limfatic in plaman
• in ICS, datorita stazei pulmonare, plamanul se incarca cu sange => excursiile sale respiratorii isi micsoreaza amplitudinea => nu mai ajuta drenajul limfatic pulmonar
• In ICD + satza venoasa in sitemul cav , scade in plus drenajul limfatic al apei interstitiale in tot organismul datorita scaderii deversarii limfei in canalul toracic. c) cresterea permeabilitatii capilare pulmonare se datoreaza hipoxiei severe + acidozei severe din formele f grave ale ICS

Mecanismele ce favorizeaza agravarea hipoxiei in EPA cardiogen
Inudarea unor alveole => efect de sunt dreapta- stanga = sangele ce vine in capilarele ce deservesc alveolele inundate nu mai poate fi oxigenat =. se intoarce neoxigenat in inima stg. => contaminarea sg. sistemic arterial cu sange venos => agravarea hipoxiei. Inundarea unui nr. nai mare / mic de alveole det cresterea presiunii aprtiale a O2 in aerul alveolar => determina reflex vasoconstrictor al arteriolei pulmonare = reflex vonEnler; aceasta arterioloconstrictie pulmonara, neselactiva, afecteaza si arteriolele ce deservesc si alveole neinundate inca => scade pO2 in aceste alveole => scade posibilitatea de incarcare a sangelui cu O2.
Arterioloconstrictia pulmonara det. cresterea presiunii in arteriole => fortarea deschiderii unor anastomoze arterio-venulare => sangele va ocoli teritoriul capilar => accentuarea fenomenului de sunt dr-stg.
Cat timp exista un numar de alveole neinundate, se produce doar hipoxemie, nu apare hipercapnie, deoarece CO2 are o difuzibilitatea mult mai mare prin mb. alveolo-capilara, putand fi eliminat prin hiperventilatie.