Termenul de gastrita desemneaza toate leziunile inflamatorii ale mucoasei gastrice si reprezinta raspunsul stomacului la diversele agresiuni. o9j22ji
Afirmarea diagnosticului de gastrita se realizeaza doar in urma examenului histopatologic al biopsiilor de mucoasa gastrica si nu prin anamneza sau simplul examen endoscopic.
Clasificarea de consens a gastritelor bazata pe topografie si etiologie (Huston-Texas, 1994)
Clasificarea de consens a gastritelor bazata pe topografie si etiologie (Huston-Texas, 1994). Forme speciale
Tipul de gastrita Etiologie
Sinonime

Chimica Iritatie chimica
Bila, AINS Reactiva
Reflux
Tip “C”
Radiatie Leziuni de iradiere
Eozinofilica Sensibilitate alimentara
Limfocitara Idiopatica ?
Mecanisme imune
Gluten
Drog (ticlopidina)
H. pylori Varioliforma (endoscopic)
Asociata bolii celiace
Clasificarea de consens a gastritelor bazata pe topografie si etiologie (Huston-Texas, 1994). Forme speciale
Tipul de gastrita Etiologie
Sinonime
Noninfectioase granulomatoase Boala Crohn,
Sarcoidoza
Granulomatoza Wegener/ alte vasculite
Substante straine
Idiopatica
Alte gastrite infectioase Bacterii (altele decat H. pylori)
Virusuri, fungi
Paraziti
Flegmonoasa
FORMELE CLINICE ALE GASTRITELOR
GASTRITELE ACUTE
GASTRITELE ACUTE EROZIVE SI HEMORAGICE
Sunt definite prin existenta ulceratiilor superficiale care nu depasesc musculara mucoasei, determinate de o varietate de conditii etiologice si patogenice.
Medicamente (AINS, prednison, fier, citostatice)
Alcool
Leziunile de stres (Socul /septic, hipovolemic, anafilactic, interventii chirurgicale/arsuri extinse, politraumatismele )
H. pylori
Marile insuficiente de organ - insuficienta respiratorie sau renala acuta, insuficienta hepatica, uremia
Substante caustice
Refluxul duodeno-gastric
Gastrita acuta medicamentoasa
Pe fondul unei mucoase friabile, sunt prezente eroziuni multiple, acoperite cu cruste hematice.
Histologic se constata vasodilatatie, edem si sufuziuni hemoragice in corionul superficial. Infiltratul inflamator este redus. Uneori leziunile se pot extinde si la duoden.
Gastrita etanolica
Mucoasa se prezinta cu un aspect hiperemic, friabila, cu edem, hemoragii subepiteliale si eroziuni, leziunile fiind constatate mai frecvent antral.
Histologic sunt descrise edemul (uneori important), hemoragiile subepiteliale, vasodilatatia si numarul redus de celule inflamatorii (context in care termenul de gastropatie hemoragica si eroziva pare mai adecvat).
Eroziunile de stres
Leziunile se dezvolta in primele 24 de ore din momentul agresiunii, fiind situate initial la nivelul portiunii proximale gastrice, cu extindere ulterioara spre antru.
GASTRITELE ACUTE EROZIVE SI HEMORAGICE
Tabloul clinic

Acesta este variabil, de la bolnavi asimptomatici sau cu simptome dispeptice (jena epigastrica, greturi si varsaturi) pana la hemoragia digestiva superioara, manifestarea comuna acestei categorii de gastrite acute. In circa 3% din cazuri, aceasta poate fi de gravitate severa.
In leziunile de stres, in functie de severitatea si eventuala asociere a factorilor etiologici, hemoragia digestiva superioara poate sa survina intre 9 si 40 % din cazuri.
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al leziunilor se va face cu ulcerul Curling (care survine la arsi) si ulcerul Cushing (in leziuni ale SNC), leziuni care depasesc musculatura mucoasei, iar diametrul leziunii este mai mare de 5 mm. Anamneza si contextul clinic vor impune diagnosticul diferential si cu ulcerul indus de AINS sau sindromul Mallory-Weiss.
GASTRITELE CRONICE
GASTRITA CRONICA HELICOBACTER PYLORI POZITIVA
Infectia cu H.pylori este depistata la aproximativ 80-90% din pacientii cu gastrita cronica. La populatia ,,sanatoasa’’ colonizarea cu H.pylori a fost raportata cu o frecventa variabila de 40-60% in functie de varsta si nivelul de dezvoltare sociala.
Anatomie patologica
Aspectul endoscopic este variabil si necaracteristic. Mucoasa gastrica poate fi de aspect normal sau sa prezinte un aspect eritematos, uneori friabila sau un aspect de gastrita maculo-eroziv cu mici sufuziuni hemoragice. La copii aspectul de gastrita antrala nodulara, mai frecvent intalnit, este singurul element sugestiv de o posibila infectie cu H.pylori.
Infiltratul inflamator este focal, abundent, format din limfocite si plasmocite interesand epiteliul de suprafata, foveolar si lamina propria.
Leziunile epiteliale sunt variate, constante la nivelul epiteliului de suprafata si cripte, inconstante la nivelul glandelor (atrofie si metaplazie intestinala).
Aspectul cel mai frecvent in gastrita cronica H.pylori asociaza o gastrita superficiala sau atrofica usoara sau moderata a antrului si o gastrita superficiala a corpului. Evolutia catre atrofie antrala apoi fundica cu metaplazie intestinala este foarte lenta.
GASTRITA CRONICA ATROFICA
Gastrita cronica atrofica reprezinta un proces inflamator cronic al mucoasei gastrice care asociaza o pierdere gradata a structurilor glandulare din corionul profund care sunt inlocuite de un epiteliu de tip foveolar sau metaplazic. Gastrita cronica atrofica trebuie diferentiata de atrofia gastrica care reprezinta atrofia intregului perete gastric (exemplu atrofia gastrica senila).
In acest tip de gastrita se intalnesc doua modele clinico/patologice distincte:
- gastrita cronica atrofica autoimuna asociata cu anemia pernicioasa, cu localizare predominent la nivelul corpului;
- gastrita cronica atrofica multifocala indusa de factori de mediu sau de H. pylori, cu localizare predominent antrala.
Metaplazia pseudopilorica si intestinala reprezinta leziuni histologice comune celor doua entitati.
Metaplazia pseudopilorica reprezinta inlocuirea celulelor parietale si principale din glandele oxintice prin celule secretoare de mucus de tip antral. Originea lor este reprezentata de celulele de rezerva din coletul glandelor. Glandele pseudopilorice au o arhitectura ramificata, dar un volum mai redus, secreta mai putina mucina si nu prezinta celule endocrine de tip antral.

Metaplazia intestinala consta in inlocuirea epiteliului foveolar cu un epiteliu de tip intestinal. In prezent, in practica curenta este utilizata clasificarea propusa de Jass si Filipe, in metaplazia intestinala de tip complet sau incomplet.
Filipe & Jass (1986) Intestinal metaplasia subtypes and cancer risk. In: Filipe M.I. & Jass J.R. (eds.) Gastric carcinoma. Edinburgh, Churchill Livingstone, p. 87 -; 115;
1. Tipul I de MI (complet); arhitectura regulata, cripte drepte delimitate de celule mature, absorbtive (nesecretoare de mucus), celule caliciforme producatoare de sialomucine si ocazional sulfomucine. Celulele Paneth sunt adesea prezente.
2. Tipul II de MI (incomplet); cripte usor distorsionate, putine sau deloc celule absorbtive, celule columnare in numar si grade de diferentiere variabile care contin un amestec de mucine neutre si sialomucine dar nu sulfomucine, celule caliciforme ca in tipul I. Celulele Paneth sunt rar observate.
3. Tipul III de MI (incomplet); cripte distorsionate, imaturitate celulara mai mare, celule mucoase columnare care secreta predominant sulfomucine, celule caliciforme secreta sialomucine si/sau sulfomucine. Celulele Paneth sunt de obicei absente.
Metaplazie intestinala de tip I. Col. PAS AB pH 2,5. Ob. 10x.
MI de tip III. Col. PAS -; AB pH2,5. Ob. 20x
MI de tip III. Col. AB pH 1.
Ob. 10x.
Leziuni de MI de tip I dezvoltate pe un focar de GCA. Col. Tricrom Masson. Ob. 4x
Leziuni de MI de tip I dezvoltate pe un focar de GCA. Col. Tricrom Masson. Ob.20x

Gastrita cronica atrofica autoimuna
Tabloul clinic
In gastrita cronica atrofica tabloul clinic este reprezentat de manifestari dispeptice nespecifice constand din apetit capricios, senzatie de greata si plenitudine, balonari postprandiale, etc.
In cazul asocierii cu anemia pernicioasa, triada clinica este reprezentata de sindromul anemic (astenie, paloare, dispnee de efort, tahicardie), de cel digestiv (glosita Hunter -; dureri si arsuri linguale, culoarea rosie lacuita a limbii, anorexie, diaree, scadere ponderala) si fenomenele neurologice degenerative la nivelul nervilor periferici (astenie ,,in banda”, hipo -; sau hiperestezie), cordoanelor posterioare (absenta reflexelor, a sensibilitatii vibratorii) sau a cordoanelor laterale (spasticitate, reflexe vii, Babinski pozitiv).
Gastrita cronica atrofica autoimuna
Diagnostic
Tabloul hematologic este reprezentat de anemia megaloblastica, asociata evolutiv cu leucopenie si trombocitopenie.
In cazul in care suspectam un deficit de vitamina B12 vom cerceta: a) aciditatea gastrica (aclorhidrie refractara la histamina) b) absorbtia vitaminei B12 prin testul Schilling c) culturi din aspiratul jejunal pentru flora bacteriana. d) determinarea autoanticorpilor serici anticelula parietala (prezenti la majoritatea bolnavilor), a anticorpilor antifactor intrinsec (prezenti la 50% dintre bolnavi); e) valorile serice scazute ale pepsinogenului total si a celor doua izoenzime (PG I si PG II), valori corelate cu modificarile histologice ale mucoasei gastrice.
Diagnosticul endoscopic si cel histologic sunt esentiale pentru diagnosticul gastritei cronice atrofice autoimune.
Diagnosticul diferential se va face cu gastrita cronica atrofica multifocala, gastrita de reflux si neoplasmul gastric.
Gastrita cronica atrofica autoimuna
Corespunde gastritei tip A din clasificarea lui Strickland si Mac Kay, fiind asociata cu anemia pernicioasa sau afectiuni autoimune.
Etiopatogenie
Afectiunea este ereditara autozomal dominanta, fiind asociata cu haplotipurile HLA-B8 si HLA-DR3, afectand predominent sexul feminin(3/1).
Argumentele in favoarea mecanismului autoimun sunt reprezentate de: prezenta anticorpilor anticelula parietala, anticorpii antifactor intrinsec si asocierea cu unele afectiuni autoimune (tiroidita Hashimoto, sindromul Syögren, boala Addison, etc).
Secvential, declansarea procesului inflamator de tipul gastritei cronice superficiale la nivelul corpului gastric, sub actiunea factorului initial (imunologic, infectios-H.pylori ?) va determina evolutia spre atrofie, cu disparitia celulelor parietale al carei rasunet este hipo sau aclorhidria histaminorefractara si reducerea sau disparitia factorului intrisec, cu absorbtie inadecvata de vitamina B12 si anemie pernicioasa la aproximativ 20% din cazuri.
Gastrita cronica atrofica autoimuna
Evolutie
Prezenta aclorhidrei va determina hiperplazia celulelor G antrale cu cresterea nivelului gastrinei serice si aparitia proliferarii celulelor endocrine, cu riscul dezvoltarii tumorilor carcinoide.
Aclorhidria histaminorefractara si implicarea in metabolismul nitratilor alimentari si nitrozaminelor, reprezinta o veriga importanta in carcinogeneza.
In ceea ce priveste implicarea H.pylori in gastrita cronica atrofica tip A aceasta ar fi plauzibila pentru cazurile care nu se asociaza cu anemia pernicioasa.
Gastrita cronica atrofica multifocala
Reprezinta o forma paticulara a gastritei atrofice, descrisa in literatura si sub denumirea de gastrita multifocala indusa de factori de mediu, gastrita atrofica mutifocala, pangastrita idiopatica.
Epidemiologie
Acest tip de gastrita prezinta o incidenta mai mare in zonele unde se consuma alimente bogate in nitrati, sare, fumatori, sau cu un status socio-economic mai scazut.
Incidenta sa creste cu varsta, poate ca o expresie a insumarii factorilor etiopatogenici.
Gastrita cronica atrofica multifocala
Exogeni
Agresiuni alimentare Bacteriologice

• condimente H. pylori
• aditivi alimentari Alcoolul Virusuri
• exces de celulozice Fumatul Paraziti
Levuri

Medicamente Factori fizici
• alimente reci / fierbinti
• AINS si steroidiene • radiatii
• saruri de potasiu
• tetraciclina, cloramfenicol
• citostatice

Gastrita cronica atrofica multifocala
Endogeni
Varsta >50 ani
Sexul masculin
Ereditate - fenotip ulceros, teren atopic
Conditii patologice gastrice Conditii patologice generale • reflux duodenogastric • diabet zaharat
• stomac operat • hipo/hipertiroidism
• ulcer • insuficienta cardiaca
• hipotonia gastrica • insuficienta renala cronica
• ciroza hepatica
• boli pulmonare cronice
Anatomie patologica
Endoscopic, mucoasa apare cu aspect atrofic, vasele sangvine fiind vizibile (aspect in fund de ochi), diminuarea pliurilor mucoasei, care poate fi interpretata in functie de gradul de insuflatie al stomacului.
Histologic, leziunile sunt focale si mai severe la nivelul antrului (aspect este datorat asocierii infectiei cu H.pylori), fiind descrise cele trei tipuri de leziuni: atrofia, inflamatia cronica si metaplazia.
Tablou clinic
Simptomatologia clinica este nespecifica, predominand fenomenele dispeptice discrete.
O simptomatologie manifesta poate sa survina in cazul asocierii cu ulcerul sau cancerul gastric.
Marcate leziuni alterative ale epiteliului foveolar. Mucus foveolar cu numerosi germeni Hp, material necrotic si neutrofile. Col. Giemsa. Ob. 40x.
Gastrita cronica Hp +, cu grad ridicat de activitate. Leziuni vacuolizante cu dezorganizarea arhitecturii foveolare si microabcese criptice. Col. Giemsa. Ob. 40x.
Agregate limfoide nodulare constituite in corionul profund - aspect caracteristic al une gastrite cronice cu Helicobacter pylori. Se observa tendinta de a penetra muscularis mucosae. Col. HE. Ob. 10x.
Gastrita cronica antrala incipient atrofica. Col. HE. Ob. 10x.
Detaliu la ob. 40x.
Gastrita cronica incipient atrofica a mucoasei corpului. Proces activ de antralizare. Col. Giemsa.Ob. 20x.
Gastrita cronica antrala sever atrofica. Col. HE. Ob. 10x.
Imagini endoscopice de mucoasa antrala atrofica. Se observa absenta pliurilor mucoasei si mici sufuziuni hemoragice sau exulceratii.
GASTRITE CRONICE HIPERPLASTICE
Termenul de hiperplazie a mucoasei gastrice este aplicat leziunilor care macroscopic au o marime suficienta pentru a putea fi evidentiate prin tehnicile de endoscopie sau radiologie, respectiv de minim 2-3 mm.
Hiperplazia poate apare la nivel foveolar, glandular, al muscularis mucosae si al submucoasei sau ca o combinatie a acestor structuri.
Hiperplazia foveolara focala
Hiperplazia glandelor fundice
Polipii hiperplastici
Gastrita polipoasa chistica
Sindromul Cronkhite -; Canada
Gastropatia hiperplastica
Sindromul Cronkhite -; Canada
Polipoza non -; familiala, caracterizata prin polipoza generalizata, asociata adesea cu modificari cutanate si alopecie, onicodistrofie si hiperpigmentatie. Sindromul apare mai ales la femei in decada a sasea de viata.
Este o conditie non-neoplazica care histopatologic combina apecte de polip juvenil, polip hiperplastic si status hiperplastic difuz al mucoasei. Leziunile par a fi rezultatul unei disfunctii a glandelor mucoase. Structurile glandulare de la diferitele nivele ale tubului digestiv, pierd celulele specializate care sunt inlocuite de celule mucoase. Glandele devin chistice, marginite de celule mucoase hipertrofice, bizare, cu aspect hipersecretor. Corionul apare edematos cu o reactie inflamatorie variabila. Ruptura peretelui unor chiste mucoase determina un raspuns inflamator histiocitar secundar.
Probabil exista o relatie cu boala Menetrier cu care are similitudini clinice si histologice, ambele fiind cunoscut ca pot fi complet reversibile.
Gastropatia hiperplastica
Conditie caracterizata prin aparitia de pliuri ingrosate ale mucoasei care macroscopic au un aspect asemanator circumvolutiunilor cerebrale, care nu dispar dupa insuflatia de aer. Poate fi localizata preferential la nivelul antrului sau a micii curburi.
Histopatologic se descriu trei tipuri de leziuni:
Tipul glandular -; hiperplazia celulelor parietale si principale, celulele foveolare fiind normale.
Tipul mucos -; hiperplazia celulelor foveolare, glandele fiind atrofice sau normale
Tipul mixt -; hiperplazia compartimentului foveolar si glandular.
Clinic, aceste tipuri histologice corespund urmatoarelor entitati:
Sindromul Zollinger-Ellison
Gastropatia hipersecretorie hipertrofica
Gastropatia hiperplastica - boala Ménétrier.
Sindromul Zollinger-Ellison
Consta din ulceratii peptice, adesea multiple cu localizari atipice, asociate cu o hipersecretie acida gastrica data de hipergatrinemie. Se produce o hiperplazie si hipertrofie difuza a celulelor parietale si endocrine din mucoasa corpului, dar compartimentul foveolar ramane normal.
Gastropatia hipersecretorie hipertrofica
Sindrom clinic caracterizat prin hipersecretie acida, epigastralgii, hiperplazia nodulara a compartimentului glandular cu constituirea de pliuri gastrice proeminente. Compartimentul foveolar este normal.
Este asociata cu ulcerul peptic, cu valori normale ale gastrinemiei. Se asociaza cu arii de transformare chistica a unor glande.
Metaplazia intestinala si displazia pot fi prezente.
Gastropatia hiperplastica -; boala Ménétrier
Hipertrofie marcata a mucoasei gastrice si pliurilor acesteia mai ales la nivelul corpului si fornixului, cu dimensiuni de peste 1,5cm inaltime si 1cm latime. In suprafata se observa prezenta de mucus abundent.
Anatomie patologica

Histopatologic, foveolele apar elongate, cu lumen sinuos, adesea dilatate cu hipersecretie de mucus in suprafata. Structurile glandulare din corionul profund sufera o transformare chistica, pot penetra muscularis mucosae, fiind observate uneori in submucoasa. In formele complete secretia acida diminua foarte mult datorita pierderii de celule parietale, asociindu-se hipoalbuminemia si hipoproteinemia.
Pierderile de proteine au loc la nivelul jonctiunilor intercelulare ale epiteliului foveolar, datorita unei limfangiectazii submucoase.
Prin imunohistochimie, la nivelul mucoasei gastrice, se constata o expresie crescuta a factorului TGFa (transforming growth factor alfa) si scaderea acestuia la nivelul celulelor parietale.
Epidemiologie
Istoria naturala a acestei entitati nu este cunoscuta, unele studii relevand, prin evolutia clinica, posibilitatea asocierii cu neoplasmul gastric intre 2 si 15%.
Tablou clinic
Acesta consta in durere epigastrica, nesistematizata, senzatia de greata, varsaturi si diaree, fenomene asociate edemelor, simptom relativ constant, datorita hipoalbuminemiei.
Diagnostic

Sunt prezente valorile scazute ale proteinelor totale si albuminelor, iar secretia gastrica acida, bazala si stimulata poate fi scazuta sau normala.
Examenul radiologic pune in evidenta pliurile gigante, predominent la nivelul corpului si fornixului.
Diagnosticul de certitudine apartine endoscopiei si biopsiei, cu remarca ca, se impune o macrobiopsie cu ansa diatermica, biopsia ,,clasica” fiind inutilizabila pentru diagnosticul histologic.
Ulcerele peptice (UP)
Ulcerele peptice (UP) sunt leziuni cronice, cel mai adesea solitare, care apar in orice regiune a tractului gastro-intestinal care este expusa actiunii secretiei gastrice acido-peptice: esofag, stomac, duoden, mucoasa gurii de anastomoza, diverticul Meckel cu mucoasa gastrica ectopica.
98% din acestea apar in prima portiune a duodenului si stomac intr-un raport de 4/1.
In stomac UP apar in zonele de mucoasa aclorhidrica, cu glande de tip antral. 95% sunt localizate antral sau pe mica curbura in zona incizurii. Cand se dezvolta in zona corpului, mucoasa din jurul ulcerului prezinta leziuni de gastrita cronica cu metaplazie antrala a glandelor fundice. In 5% din cazuri sunt multiple.
In 10-20% din cazuri ulcerul gastric coexista cu un ulcer duodenal.
Majoritatea ulcerelor duodenale apar postpiloric, mai frecvent la nivelul peretelui anterior.
Ulcerele cu un diametru mai mic de 3-4 mm sunt considerate eroziuni. Mai mult de jumatate din UP au dimensiuni mai mici de 2 cm si 10% mai mari de 4 cm.
Aspectul tipic este al unei leziuni rotund-ovale, bine delimitate, cu convergenta pliurilor mucoasei din jur, care ajung pana la marginea ei, cu pierdere de substanta variabila, posibil pana la seroasa. Mucoasa din jurul UP apare usor ridicata.
Cand marginile ulcerului prezinta un aspect nodular, cu mucoasa friabila care sangereaza usor la atingerea cu endoscopul, apare suspiciunea de cancer gastric (CG).
Marimea si aspectul macroscopic, nu pot diferentia intre un UP si un CG, mai ales ca 10-15% din acestea apar ca UP benigne. In aceste cazuri se impune deci recoltarea de fragmente multiple din marginea ulcerului si din mucoasa invecinata.
Mucoasa din jurul unui UP gastric prezinta leziuni de gastrita cronica in proportie de 65%, in timp ce UP duodenale se asociaza in proportie de 85 -100% cu o gastrita cronica antrala, Helicobacter pylori pozitiva.
Leziunile de gastrita persista si dupa vindecarea ulcerului, prezenta acesteia deosebiind UP de ulceratiile acute de alta etiologie.
Histopatologic in peretele unui UG se observa prezenta a patru zone :
In suprafata un strat cu o grosime variabila constituit dintr-un exudat fibrino -;hemato-leucocitar, cu prezenta a numeroase neutrofile si tesuturi necrotice;
Subiacent se observa prezenta unei zone de necroza fibrinoida, datorata actiunii secretiilor acide asupra tesuturilor necrotice;
Zona de necroza fibrinoida se transforma progresiv intr-un tesut de granulatie ; tesutul de granulatie se transforma intr-un tesut fibro-conjunctiv, care uneori poate fi dens colagenizat si se poate extinde pana la seroasa si tesuturile perigastrice in cazul ulcerelor penetrante.
Peretii vaselor din zona ulcerului apar ingrosati prin procese de fibroza subendoteliala. Perivascular apar infiltrate limfoide, iar unele vase pot fi trombozate. Filetele nervoase sunt inconjurate de infiltrate limfoide -; aspecte de periviscerita.