d4s12sl

Politraumatisme
Asistenta de urgenta in calamitati
Traumatisme prin accidente de circulatie
Leziuni combinate

PATOLOGIA TRAUMATICA = a treia cauza de deces dupa cea cardio¬vasculara si cea neoplazica, in primele 4 decade de viata fiind plasata chiar pe prima pozitie.

Principala cauza de mortalitate prin traumatism - accidentele rutiere.

Traumatismul de orice natura = principalul motiv de solicitare a asistentei sanitare.

Chirurgul traumatolog = veriga esentiala a sistemului modern de actiune in caz de traumatism.

Management acut:

- recunoasterea injuriei si repararea chirurgicala a acesteia,
- controlul socului (traumatic, volemic, termic, etc.), cu resuscitare fluida, sangvina, electrolitica, control al infectiilor, suport organic (pulmonar, cardiac), sustinere nutritionala, compensare a problemelor gastro¬intesti¬nale, etc..

TRAUMATISME DE PARTI MOI

Leziunile traumatice pot fi:

- leziuni osteoarticulare;
- leziuni de parti moi (soft tissue lesions).

Leziunile traumatice de parti moi:

- plagi;
- contuzii.

A. PLAGI

+*Definitie: plaga (rana, traumatism deschis) = lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor si tesuturilor subiacente, produsa prin agenti traumatici (meca¬nici, termici, chimici, electrici, etc.).

Clasificare:

Dupa natura agentului traumatic:

- mecanic: taiere, intepare, muscatura, impuscare; chirurgical sau acciden¬tal;
- termic: arsura, degeratura;
- chimic: arsura;
- electric: electrocutare, trasnet.

Dupa regiunea anatomica interesata: cap (scalp, fata, etc.), gat, membre, trunchi (abdomen, torace, pelvis).

Dupa profunzime si complexitate:

- plagi superficiale: limitate la tegument si tesuturile subiacente; nu depa¬sesc fasciile de invelis;
- plagi profunde:
- nepenetrante (nu patrund in cavitati seroase): oarbe, in seton (deasupra fasciei su¬perficiale), transfixiante (simple sau complexe);
- penetrante (fara / cu leziuni viscerale).

Dupa timpul scurs de la trauma:

- plagi recente (pana la 6 ore de la accident, fara semne de infectie);
- plagi vechi (peste 6 ore de la accident).

Dupa circumstantele producerii accidentului: traumatism de circulatie, de munca, domestic, etc..

Dupa gradul contaminarii si prognoza ratei de infectii:

- plagi curate: incizii chirurgicale pe tegumente dezinfectate, fara patrun¬de¬re in trac¬tul digestiv (hernii, etc.) - risc de infectie in jur de 2%;
- plagi cu contaminare minima (din tractul digestiv, respirator sau genito¬urinar) - rata de infectie in jur de 4%;
- plagi contaminate (contaminare majora a plagii): toate plagile traumatice; abordarea terapeutica corecta duce la risc de infectie in jur de 8%;
- plagi infectate (presupun o infectie preexistanta: peritonita apendiculara, etc.) - risc de infectie de pana la 40%.
„Plaga contuza” = plaga cu mari devitalizari tisulare, necroze, fracturi.

Contaminarea plagii

Microflora endogena are un potential infectant care variaza in functie de regiunea anatomica la nivelul careia este localizata plaga: zonele umede (axila, perineu) pre¬zinta concentratie bacteriana mai mare decat in zonele us¬cate (trunchi, brate); concen¬tratie mare bacteriana in tartrul dentar, in fecale.

Flora exogena intervine cand plaga nou creata vine in contact cu pamant, murdarie (vezi anamneza asupra imprejurarilor), corpi straini cu potential infectant foarte mare, etc..

Tipuri particulare de plagi:

a) Plagi prin impuscare:

Clasificare anatomopatologica:

- plagi transfixiante: prezinta orificiu de intrare si orificiu de iesire a proiectilului (ori¬ficiul de iesire = 2-3 x orificiul de intrare; aproape niciodata nu se suprapune ca nivel orificiului de in¬trare, glontul fiind deviat frecvent de planuri osoase);
- plagi oarbe: prezinta numai orificiu de intrare (proiectilul e retentionat in organism).

Mecanisme de producere:

a. Formare a cavitatii definitive, reprezentata de traiectoria glontului prin organism; este produsa prin zdrobirea tesuturilor incepand de la orificiul de intrare al glontului pana la locul unde acesta se opreste (in plagile transfixiante - pana la orificiul de iesire).

b. La impactul glontului cu tesuturile dure (osoase) se pot produce:
- fragmentare a glontului, cu marire a suprafetei de distructie tisulara:
- aparitie de „proiectile secundare” (fragmente osoase care prin transfer de energie cinetica actioneaza ca adevarate proiectile).

c. Cavitatia temporara reprezinta extinderea (prelungirea) radiala a plagii pornind de la peretii traiectului initial (cavitatia definitiva). Ea depinde de pozitia proiectilului in momentul impactului (undele sunt cu atat mai mari cu cat pozitia proiectilului este mai indepartata de cea perpendiculara pe planul de intrare), dar si de viteza acestuia (glontul lent produce o plaga mai severa in tesuturi elastice).

d. In plagile prin impuscare mai intervin si alte elemente patogenice:
- potentialul infectant cu risc tetanigen (proiectilul nu se sterilizeaza prin tragere sau caldura);
- alte mecanisme: embolii cu alice, etc..

b) Plagi prin muscatura:

- muscatura de om: mare potential infectant datorita multiplelor micro¬organisme aerobe si anaerobe ce pot trai in cavitatea bucala - trebuie toaleta minutioasa (mai ales muscaturile de la nivelul mainii sau al organelor genitale au risc crescut de infectie - necesita spitalizare si antibioticoterapie);
- muscatura de pisica, caine, sobolan, cal;
- muscaturi de animale veninoase: prezinta pericolul efectelor sistemice ale veninului (neurotoxice, hemotoxice); prognosti¬cul depinde de: dimensiunea victimei (un copil este mai vulnarabil decat un adult), locul muscaturii (cele la cap, gat si trunchi sunt de 2-3 ori mai periculoase) si statusul biologic al victimei (sunt mai vulnerabili bolnavii cu hemofilie, sub tratament anticoagulant, varstnici, tarati, etc.); terapia cuprinde masuri:
- de prim ajutor: victima este plasata in conditii de metabolism bazal, perfuzata, cu membrul muscat imobilizat, eventual cu un garou plasat proximal de muscatura;
- medicale: antihistaminice, antibiotice cu spectru larg (plagi foarte sus¬ceptibile de a se infecta), transfuzii, hemostatice (cand este cazul), prevenire si tratare a arit¬miilor cardiace, profilaxie a tetanosului;
- antivenin (cand exista si este disponibil);
- masuri chirurgicale: excizie a pielii si tesutului subcutanat din zona muscaturii, mai ales daca aceasta este recenta (sub o ora), se afla la nivelul trunchiului sau degetelor, cantitatea de venin introdusa e mare, nu exista antivenin la indemana;
- fasciotomie (cand muscatura se complica cu sindrom compartimental).

c) Plagi tetanigene: plagile cu potential tetanigen sunt in primul rand cele anfractuoase, adanci, dilacerate, cu distructie tisulara mare, cu retentie de cheaguri si corpi straini, care au intrat in contact cu praf si/sau pamant (in practica se considera plaga cu potential tetanigen orice plaga mai veche de 6 ore); risc tetanigen crescut il au plagile prin impuscare, accidente de circulatie, caderi de la inaltime, fracturi deschise, arsuri, plagile ombilicale dupa nasteri septice, plagile post-partum/abortum in conditii septice. Tratament: toaleta chirurgicala a plagii, antibioticoterarpie, profilaxie anti¬tetanica la pacientii incompetenti imunologic.

Cea mai buna protectie impotriva tetanosului este oferita de imunitatea toxoid-indusa.

Imunizarea initiala consta intr-o serie de 3 doze date la varsta de 2 luni, 4 luni si 6 luni, ea trebuind sa fie urmata de rapeluri la varsta de 12-18 luni si la varsta de 5 ani; dupa aceas¬ta serie „primara” trebuie facut cate un rapel (o doza = 0,5 ml) la fiecare 10 ani toata viata individului.

In cazul adultilor care nu au fost vaccinati in copilarie, vaccinarea se face cu 3 doze de toxoid administrate intramuscular la interval de 4 saptamani, urmat de rapeluri dupa un an si dupa 5 ani, dupa care se intra in intretinerea prin rapeluri la 10 ani interval.

Expunerea la tetanus in cursul primilor 5 ani de la ultimul rapel cu toxoid nu necesita un nou rapel; expunerea in intervalul de 5-10 ani de la ultimul rapel impune administrarea unei doze de vaccin pe loc. Absenta unei doze de vaccin in ultimii 10 ani impune adminis¬trarea atat a unei doze de toxoid cat si de imunoglobulina antitetanica pentru asigurarea unei protectii complete.

Preparatele folosite pentru realizarea imunizarii antitetanice sunt reprezentate de:

- vaccinul DTaP = un trivaccin (diftero-tetano-pertusis) ce poate fi administrat copiilor mai mici de 7 ani; se administreaza injectabil in brat sau coapsa; reprezinta o versiune mai sigura a vechiului vaccin DTP ce nu se mai administreaza in Unites States;
- vaccinul DT = un bivaccin (diftero-tetanic) ce poate fi administrat tot numai copiilor mai mici de 7 ani, injectabil, in brat sau coapsa;
- vaccinul Td = vaccinul adultului = un bivaccin (tetano-difteric) ce contine o doza usor diferita a vaccinului difteric fata de vaccinul DT; poate fi administrat la varste mai mari de 7 ani, injectabil, obisnuit in brat;
- vaccinul T (ATPA = anatoxina tetanica purificata si absorbita) = vaccin tetanic ce poate fi administrat ca vaccin singur, injectabil, obisnuit in brat;
- imunoglobulina antitetanica (TIG): nu este un vaccin, ci un preparat realizat din serul unei persoane sau animal (obisnuit cal) ce contine anticorpi impotriva tetanosului (deter¬mina deci imunizare pasiva, spre deosebire de celelalte preparate care determina imuni¬zare activa); ofera protectie imediata pe termen scurt impotriva bolii (o doza de 250-500 u.i. -; calculata in functie de severitatea injuriei, starea generala a pacientului si timpul scurs de la momentul injuriei -; asigura o protectie de 21 de zile, pana intra in circulatie anticorpii obtinuti prin vaccinare cu toxoid), dar nu produce imunizare pe termen lung; TIG nu previne infectia cu Clostridium tetani, dar inactiveaza toxina produsa; se folo¬ses¬te deci intotdeauna asociat unei doze de toxoid (locul de injectare intramusculara trebuie sa fie diferit) in una din urmatoarele situatii: pacient nevaccinat, pacient cu mai mult de 10 ani de la ultima doza de vaccin, pacienti politraumatizati, socati, varstnici, tarati, diabetici, imunosupresati, etc.;
- serul antitetanic: realizeaza imunizare pasiva; se administreaza subcutan 1500-3000 u.i..

N.B.: Unii autori recomanda administrarea unei doze de toxoid si in cazul plagilor curate la pacientii nevaccinati sau care prezinta mai mult de 10 ani de la ultima doza, ca si in cazul tuturor gravidelor aflate in luna 7 de sarcina.

TRATAMENT

A. Hemostaza = primul gest terapeutic in prezenta unei plagi (urgenta ab¬soluta):

1. Hemostaza initiala (de obicei provizorie) - se poate face prin:

- compresie la distanta (comprimare a vasului mare aferent ce este lezat in plaga) - se poate face manual, prin flexie pe rulou sau prin garou (atentie la ischemia ce poate fi produsa - la fiecare ora se recomanda eliberarea acestuia ½ ora; de aseme¬nea, la scoaterea lui exista riscul declansarii „socului de garou” prin trecerea in circulatie a unor citokine acumulate in membrul ischemic; manseta unui tensio¬me¬tru umflata la o presiune mai mare decat presiunea arteriala sistolica poate indeplini aceeasi functie);
- pansament compresiv la nivelul plagii.

2. Hemostaza definitiva: se realizeaza de obicei in cadrul unui spatiu medical adecvat (camera de garda, sala de operatie, etc.) - ligatura, electrocoagulare sau su¬tura vasculara; exista situatii deosebite (leziuni traumatice vasculare mici-medii sur¬venite pe tesuturi patologice) in care hemostaza nu poate fi obtinuta decat prin apli¬care de tamponament cu mesa Mickulicz (apa oxigenata poate juca si ea un rol in astfel de situatii); daca nu se realizeaza o hemostaza corecta, la nivelul plagii se pot forma hematoame care reprezinta medii de cultura excelente pentru eventuali germeni.

B. Anestezie:

1. Locala: injectare a unei substante in pielea intacta de la periferia plagii (de prefe¬rat) sau in versantii interni ai plagii; se utilizeaza de preferinta lidocaina 0.5-1% sau bupivacaina 0.5% (durata de 4 ori mai mare); even¬tuala asociere cu adrenalina 1%o 0.1-0.2 ml (actiune vasoconastrictoare) cantoneaza local anestezicul, prelungindu-i actiunea (scade insa apararea locala - nu este indicata mai ales in plagile conta¬minate sau infectate).

2. Topica (de contact): se face cel mai bine cu asocierea TEC (0.5% tetracaina + 1:2000 adrenalina + 11.8% cocaina); se foloseste mai ales pentru blocarea perceptiei dureroase la nivelul mucoaselor si conjunc¬tivelor, nefiind la fel de eficienta la nivelul tegumentelor; datorita asocierii cu adrenalina are efect vasoconstrictor intens - nu se recomanda folosirea pentru degete, ureche, penis (vascularizatie de tip terminal).

3. Regionala (se poate practica atunci cand nervii ce ajung in plaga sunt situati relativ superficial): blocurile anestezice regionale au avantaj fata de anestezia locala ca nu deformeaza plaga, permitand o reconstructie mai usoara; dezavantaje - legate de neinsusirea tehnicilor corecte, injectarea inadvertenta intrave¬noasa, injectarea unei cantitati prea mari, administrarea intr-un organ bine vascularizat (cu repercursiuni sis¬temice); exemple: bloc regional al pumnului (pentru plagi ale mainii), blocuri digi¬tale, bloc al gleznei, blocuri faciale, bloc auricular, etc..

4. Generala: se practica in cazul plagilor extinse pe suprafete largi, complexe si in special in cazul plagilor penetrante cu leziuni viscerale.

C. Indepartare a parului: parul = sursa de contaminare a plagii - indepartarea sa reduce riscul de infectie.

D. Antisepsie a pielii: dezinfectia pielii din jurul plagii trebuie facuta fara a se intra in contact cu plaga in sine; cele mai cunoscute antiseptice sunt cele pe baza de iod sau clorhexidina.

E. Debridare chirurgicala: consta in indepartarea corpilor straini si a tesuturilor devitalizate din cauza potentialului infectant mare al acestora; debridarea se face pana in tesut viabil (in cazul muschilor pentru aprecierea viabilitatii exista „regula celor 4 C”: culoare, consistenta, contractie, circulatie); cand in plaga sunt la suprafata nervi sau tendoane, pentru a nu le leza se practica irigarea plagii cu presiune, dupa care in mod normal tesuturile devitalizate se autodelimiteaza si sunt mai usor de excizat; cand tesuturile afectate sunt „pretioase” si nu se poate aprecia exact gradul de devitalizare, se prefera amanarea deciziei cu 24 de ore.

F. Curatire mecanica - prin irigare a plagii cu ser fiziologic cu presiune mare: se face numai in plagi cu contaminare inalta (poate produce leziuni tisulare supli¬mentare).

G. Antibioticoterapie:

- succesul antibioticoterapiei in prevenirea infectiilor plagii depinde de factori cum sunt: momentul administrarii (de preferat o administrare cat mai precoce; in cazul plagilor chirurgicale exista efect mult mai bun in cazul administrarii preoperatorii fata de administrarea intra si postoperatorie singura), concentratia bacteriilor in plaga (infectia apare oricum in contaminarile plagii direct cu puroi, fecale, secretii vaginale sau saliva), prezenta in plaga de fractiuni din sol ce potenteaza infectia (fractiuni incarcate negativ ce inactiveaza antibioticele acide -; aminoglicozidele si pe cele amfoterice -; tetraciclinele - pentru plagile contaminate in acest fel se recomanda beta-lactaminele); plagile contuze au risc de infectare mai mare - importanta sporita a antibioticoterapiei;

- principalele indicatii ale antibioticoterapiei: pacienti cu imunosupresie, plagi situate in regiuni anatomice cu potential infectant mare (picior, mana, etc.), plagi cu contaminare masiva, plagi mari cu distructii tisulare masive (cu mentiunea ca antibioticoterapia nu poate suplini o debridare deficitara), profilaxia endocarditei bacteriene la pacientii expusi (proteze valvulare, valvulopatii, defecte septale, fistule arteriovenoase, coarctatie de aorta); in absenta antibiogramei sunt de preferat antibioticele cu spectru larg (cefalosporine, etc.).

H. Drenaj: tuburile de dren au rolul de a permite evacuarea din plaga a secretiilor (sange, limfa, puroi) si a aerului care se colecteaza; trebuie folosite insa parcimonios (s-a constatat ca in unele situatii maresc rata infectiilor).

I. Profilaxie antitetanica: mai ales in cazul plagilor mai vechi de 6 ore, contuze sau intepate, cu contaminare mare si prezenta de tesut ischemiat sau denervat.

J. Inchiderea plagii (dupa curatirea plagii trebuie refacuta integritatea tesutului lezat) - modalitati de inchidere variate in functie de tipul plagii:

- inchidere primara: se practica in plagi recente (< 6 ore), curate sau cu contaminare minima, cu conditia sa nu existe pierderi tisulare mari;

- inchidere secundara: se utilizeaza in plagi intinse cu pierderi tisulare mari si in plagi infectate sau cu risc mare de infectie; plaga se lasa deschisa sub un pansament steril - se va vindeca prin epitelizare si contractie; desi pentru majoritatea plagilor vin¬decarea prin migratia epiteliului perilezional se soldeaza cu rezultate estetice satis¬facatoare, in unele cazuri este nevoie de transplant cutanat; se considera ca o plaga lasata deschisa nu trebuie „deranjata” 4 zile de la producerea ei daca pacientul nu face febra (inspectiile inutile din aceasta perioada cresc riscul de infectie);

- inchidere tertiara (inchidere primara intarziata): se face la 3-5 zile si este indicata in principiu in plagile care prezinta risc mare de infectie in cazul suturarii per primam (sunt lasate deschise 3-5 zile pentru a permite imunitatii locale sa „curete” plaga) - daca dupa acest interval nu apar semne de infectie, se poate tenta sutura plagii (numita clasic sutura secundara), dupa avivarea marginilor (sutura se efectueaza in tesut sangerand);

- plastii cutanate: se fac cu tegument ce contine epiderm si o parte din derm (cu cat grefa cutanata este mai groasa, cu atat plastia este mai durabila si contractia plagii mai mica);

- lambouri (flap-uri): se folosesc in plagi care in afara pierderilor tegu¬mentare se in¬sotesc si de pierderi ale tesuturilor subiacente, principala problema fiind deficitul de vascularizatie; pot fi rotationale (cu pedicul vascular) sau libere (se conecteaza la un nou pedicul preexistent).

Modalitati de inchidere a plagii:

1. Sutura.

2. Benzi adezive („stery strips”).

3. Agrafe.

4. Pansament (eventual fixat printr-un bandaj).

Factori care inhiba vindecarea plagii:

1. Generali:

- varsta;

- malnutritia: cei cu status nutritional normal au de obicei o perioada post¬operatorie de 7-10 zile fara repercursiuni asupra vindecarii plagii; pentru cei cu malnutritie se-vera se recomanda o cura scurta de hiperalimentare preoperatorie;
- diabetul: hiperglicemia inhiba raspunsul inflamator si imun la infectie; pentru o vindecare normala a plagii este necesara mentinerea glicemiei intre 100-250 mg/dl;
- ciroza hepatica - mecanisme incomplet elucidate;
- uremia: nu este clar daca uremia in sine sau contextul in care apare ea (malnutritie in cadrul insuficientei renale, existenta unor metaboliti toxici, etc.) defavorizeaza vin-decarea plagilor; in scopul evutarii acestui neajuns este indicat ca inaintea unor operatii sa se faca o dializare energica;
- steroizii: inhiba toate fazele cicatrizarii plagii;
- chimioterapia: toti agentii chimioterapeutici inhiba vindecarea plagilor; este bine ca postoperator sa se amane 7-10 zile sedinta de chimioterapie;
- radioterapia, neoplaziile, anemiile, etc..

2. Locali: topogafia, complexitatea plagii, contaminarea anterioara sau preopera¬torie, corectitudinea tratamentului, materialul de sutura utilizat, imobilizarea plagii.

Factori care ajuta la vindecarea plagii:

- vit. A (contacareaza deficientele induse de steroizi, radioterapie, chimio¬terapie, dia¬bet, iradiere; se administreaza 500.000 U/zi x 3 zile, apoi 50.000 U/zi x 2 saptamani), vit. C (hidroxileaza cei 2 aminoacizi colagenici: hidroxi-prolina si hidroxi-lizina);
- oxigenul hiperbar (rol neclar): a fost folosit cu rezultate bune in plagi mai ales infectate cu germeni anaerobi, osteomielite, etc..

B. CONTUZII (traumatisme inchise)

Definitie: contuziile sunt reprezentate de totalitatea modificarilor structurale si func¬tionale produse in tesuturi in urma unui agent vulnerat, fara compromiterea integritatii tegumentului sau mucoasei.

Hematoame superficiale:

- echimoza (precoce sau tardiva): apare prin ruperea vaselor din piele si tesutul celular subcutanat;
- hematom: apare prin ruperea vaselor din tesutul celular subcutanat si acu¬mularea de sange in acest spatiu; evolutia poate fi spre absortie, incapsulare, infectare; in functie de evolutie, tratamentul poate fi unul conservator (antibiotice, punga cu gheata) sau chirurgical (evacuare si drenaj);
- serom posttraumatic Morel-Lavallée = acumulare de limfa intre hipo¬derm si fascia de invelis, in urma unui impact tangential (cele mai afec¬tate regiuni sunt coapsa, lomba, fesa, abdomenul).

Hematoame profunde: afecteaza nervi, tendoane, muschi, viscere (in urma unor traumatisme severe se pot forma hematoame profunde viscerale: pulmonar, splenic, hepatic, retoperitoneal, etc.).

Tipuri particulare de contuzii:

a) Sindromul de compartiment:

Apare in urma cresterii presiunii tisulare in spatii inchise (asa-zise „compartimente”) ale membrelor superioare sau inferioare, ce duce la compromiterea fluxului sangvin capilar cu afectare a mushilor (cei mai sensibili) si a nervilor; se blocheaza initial intoarcerea venoasa si apoi cea arteriala.

Cauze multiple: fracturi, hematoame, sindroame de strivire, dupa replantari de mem¬bre, plagi prin impuscare, punctii venoase, etc..

Diagnostic: se pune pe simptomatologie + masurare a presiunii compartimentale: o presiune intracompartimentala > 20 mmHg poate pune probleme daca persista cateva ore, la peste 30 mm Hg devenind necesar tratamentul chirurgical (consta in fascioto-mii longitudinale).

b) Sindromul de strivire (BYWATERS):

Identificat la ranitii gasiti sub daramaturi dupa bombardamentele asupra Londrei, in 1941, de catre Bywaters si Bell. Ulterior (1975) Mubarak si Owen au incadrat acest sindrom in acelasi „spectru patologic” cu cel compartimental, cu care se poate asocia. Acest sindrom mai este descris si la persoane comatoase sau drogate care isi imo¬bi¬lizeaza involuntar pentru multa vreme un membru sub greutatea corpului. Sindromul de strivire este cea mai severa forma de contuzie periferica, afectand mari mase musculare (coapse, fese, membre).

Etapei de compresiune (perioada de strivire propriu-zisa a maselor musculare) ii urmeaza una de decompresiune, care incepe la cateva ore dupa degajarea bolnavului. In aceasta se produce revascularizarea zonei musculare care a fost strivita cu produ¬cere consecutiva a edemului local (dominant in urmatoarele 4-5zile) si trecere in circulatie a citokinelor, substantelor vasodilatatoare, etc. (actiunea acestora duce la tulburari grave de perfuzie tisulara, mergand pana la soc hipovolemic).

Tulburarile descrise mai sus sunt in general insotite si de mioglobinemie si mioglo-binurie, care impreuna cu socul constituie elementele decisive de posibila instalare a unei insuficiente acute renale severe.

Terapeutica se adreseaza prioritar dezechilibrului fluidic (o reechilibrare „energica” ar putea preveni instalarea insuficientei renale) si sindromului compartimental de obicei asociat.

c) Escara de decubit:

Definitie: este o necroza initial cutanata si apoi a tesuturilor subiacente, putand avan¬sa pana la planul osos; apare ca urmare a unei compresiuni de durata pe anumite zone (sacru, trohantere, calcaneu), mai ales la urmatoarele categorii de pacienti: batrani incontinenti, bolnavi paralizati, comatosi, pacienti chirurgicali sau ortopedici imobi¬lizati mult timp in aceeasi pozitie, etc..

Tratament - in aceasta afectiune este importanta profilaxia, din care fac parte ur¬matoarele categorii de masuri: mobilizarea bolnavului, asigurarea unui regim caloric adecvat (bogat in proteine), ingrijirea tegumentelor, saltele speciale antiescare, etc. (nursing-ul are rol fundamental). Tratamentul escarelor este chirurgical si consta in debridare larga pana in tesut sanatos.

VINDECAREA PLAGILOR

Plaga contine tesut devitalizat, structuri extracelulare lezate, capilare rupte cu sange¬rare, marginite de tesut viabil.

Procesul de vindecare a plagii a fost divizat in mai multe faze, care in realitate se intrepatrund din punct de vedere cronologic:

1. Faza inflamatorie (dureaza in medie 7 zile pentru plagile curate sau cele cu contaminare minima):

- factori implicati in declansarea sa: continut celular deversat, resturi celu¬lare, struc¬turi extracelulare si elemente vasculare rupte;

- detritusul de la nivelul plagii va activa coagularea: aceasta debuteaza cu vaso¬con¬strictie si hemostaza primara, al carei produs final este un cheag temporar format din plachete agregate; ulterior se produce eliberare de tromboplastina tisulara (PF3), ADP (stimuleaza agregarea plachetara), serotonina (vasoconstrictor in cantitati mici) si tromboxan A2 (vasoconstrictie si favorizare a agregarii plachetare); acestea, impreuna cu factorii plasmatici ai coagularii, vor initia si definitiva hemostaza definitiva cu formarea trombusului ferm de fibrina;

- vasoconstrictia initiala dureaza doar cateva secunde-minute si determina „albirea” plagii proaspete; este urmata de vasodilatatie a venulelor mici (diametru = 24 µm) care da plagii un aspect eritematos; vasodilatatia se datoreaza eliberarii in cursul desfasurarii proceselor inflamatorii locale de histamina, kalikreina, bradikinina; datorita vasodilatatiei trec in plaga leucocite, complement (activat pe cale alter¬nativa) si fluid; consecutiv se produce edem si se initiaza fagocitoza de catre poli¬morfonucleare si macrofage.

2. Faza migratorie (fibroblastica) - este sustinuta de aparitia unor celule cu rol in curatirea plagii si in cicatrizare:

- pe masura ce inflamatia diminueaza, macrofagele incep sa predomine fata de poli-morfonucleare, care au viata scurta; ele sunt atrase inca din faza anterioara prin chemotactismul declansat de toxinele bacteriene, produsii de distructie tisulara, etc.; dupa activare, macrofagele curata plaga si elibereaza peste 100 de produsi necesari vindecarii plagii (prostaglandina E2, leucotriene, fibronectine, complement, complex interleukine-citokine, radicali liberi de oxigen, enzime lizozomale, factori de crestere si de angiogeneza, etc.); activitatea macrofagelor la nivelul plagii este influentata de gradientul de oxigen; trebuie deasemenea mentionat faptul ca unele macrofage devin mobile, constituind in primele 2 ore prima linie de aparare impotriva infectiei;

- fibroblastii (considerati „calul de tractiune al vindecarii plagii”): migreaza la nivelul plagii si incep procesul de cicatrizare ce se va dezvolta in cadrul fazei proliferative;

- procesul de cicatrizare este dependent de factorii de crestere produsi de trombocite (PDGF -; platelet derived growth factor) sau de macrofage (MDGF -; macrophage derived growth factor) ce stimuleaza direct fibroblastul, ca si de prezenta vaselor de neoformatie; aparitia acestora din urma este stimulata de hipoxie si de WAF (wound angiogenesis factor);

- epiteliul marginal incepe sa migreze deasupra plagii chiar din primele ore dupa producerea leziunii, avand ca substrat o pronuntata crestere a mitozelor la nivelul celulelor bazale.

3. Faza proliferativa (colagenica) (se desfasoara in zilele 7-42): factorul initial de rezistenta al plagii este fibrina, ulterior fibroblastii producand colagen (tip II, inlocuit apoi cu tip I), aminoglicani si elastina - rezistenta cicatricei este in continua crestere; miofibroblastii (derivati din fibroblastii migrati initial in plaga) se multiplica si incep contractia plagii (miscare centripeta a marginilor plagii ce are ca rezultat acoperirea defectului tegumentar; poate realiza acoperiri in defecte tegumentare de pana la 10-15 cm distanta; dureaza cateva saptamani sau pana se ating marginile plagii); productia crescuta de colagen in plaga continua 3 saptamani, dupa care revine la normal.

4. Faza de remodelare a plagii: la aproximativ 3 saptamani de la leziune plaga este in cea mai mare parte vindecata si cicatricea este formata; la 6 saptamani rezistenta cicatricei reprezinta in medie 9% din cea a tesutului initial (recuperare mai rapida in cazul suturilor intestinale, mai lenta in cazul suturilor cu tensiune -; fascii, aponevroze, etc.); remodelarea cicatricei poate dura ani si se face prin reasezarea colagenului dupa liniile de forta.

Exista si efecte sistemice ale plagii: ea este considerata de unii autori un adevarat „organ endocrin” datorita deversarii in circulatia sistemica a sute de substante for-mate la nivelul ei (efectele acestora sunt limitate pe de o parte de filtrele pulmonar si hepatic, iar pe de alta de o terapie precoce si adecvata).

FORMAREA DE CHELOID

Cicatricile cheloide (hipertrofice) sunt rezultatul unei hiperproductii de fibre de colagen la nivelul plagii; se prezinta ca traiecte serpiginoase ale liniei de afrontare a marginilor plagii, cu evidentiere si a urmelor transver¬sale date de firele de sutura (in cazul unei cicatrizari normale aceste modificari de culoare si consistenta se estom-peaza in timp pana la disparitie).

Sunt intalnite mai ales la populatia de culoare (afro-americana), tanara, de sex femi¬nin.

Locurile de electie ale aparitiei cicatricilor cheloide sunt urmatoarele:

- in general - presternal, interscapulovertebral (dorsal);
- la persoanele susceptibile (care prezinta formare de cheloid in anteceden¬te) - portiunile laterale ale toracelui, zonele paroase (axila, pube), fata (la sexul masculin), umeri si brate in general.

Zone cu risc mai mic de aparitie a cicatricilor cheloide: abdomen, membre infe¬rioare, perineu.

Experienta efectuata de Kopenhagen si Kaplan in 1967 a aratat ca implan¬tarea unei cicatrici cheloide la acelasi om din locul initial de producere intr-un alt loc al propriului corp este urmata de disparitia cheloidului in zona unde a fost trans¬plantat, cu reaparitie a acestuia in regiunea initiala la zona de sutura dintre grefa si gazda (- aspecte care nu sunt inca foarte clar elucidate); cheloidul nu poate fi tratat prin excizie.

Tratament:

- dictat de considerente estetice sau de afectarea functionali¬ta¬tii zonei de catre che¬loid,

- consta in excizie cu grefare + tratament medi¬camentos cu colchicina (stimuleaza colagenaza) si penicil¬amina (impiedica dispunerea spiralata a colagenului); rezul¬tate discutabile.

POLITRAUMATISME

Definitie: acele accidente in care victima prezinta leziuni traumatice in cel putin doua regiuni topografice ale corpului (cap, torace, abdomen si mem¬bre), iar una dintre leziuni prezinta risc vital, prezent sau potential.

Termenul de politraumatism nu este unanim acceptat in lumea medicala si nu exprima peste tot acelasi lucru. Scoala franceza, in general Europa continentala, au impus termenul de politraumatism cu definitia de mai sus, dar scoala americana si cea engleza folosesc termenul de „traumatizat cu leziuni multiple”.

Este important de a deosebi un politraumatism de un poliranit (plagi super¬ficiale) sau de un traumatism abdominal grav (de exemplu ruptura de ficat de gradul V, etc.).

Etiopatogenie:

Frecventa politraumatismelor este direct proportionala cu cea a traumatis¬melor in ge¬neral. Asistam la o epidemie traumatica, consecinta industria¬lizarii excesive, a cres¬terii vitezei de deplasare si a cresterii violentei uma¬ne.

Mecanismele de producere a leziunilor traumatice in politraumatisme sunt multiple:

in plagi (traumatisme deschise): leziuni produse de arme albe sau arme de foc, ultimele de o complexitate si gravitate foarte mare in functie de caracteristicile proiectilului (viteza, structura) si de structurile anatomice lezate;

in contuzii (traumatisme inchise ):
- lovitura directa: corpul contondent loveste direct corpul uman;
- contralovitura: in timpul acceleratiei sau deceleratiei continutul cavita¬tilor corpu¬lui se proiecteaza pe peretele acestora producand leziuni traumatice;
- compresiune (duce la eclatari de organe cavitare sau leziuni trauma¬tice);
- forfecare (duce la rupturi de mezouri si alte leziuni);
- mecanisme complexe: in accidente de circulatie, precipitari de la inal¬time, etc..

Cunoasterea circumstantelor de producere a accidentului permite imaginarea mecanismului patogenic al leziunilor; exemplu: in timp ce conducatorul unui vehicul care s-a izbit de un parapet sufera leziuni toraco-abdominale prin proiectare pe volan, ocupantul locului din dreapta sufera leziuni cranio-cerebrale sau fractura de bazin sau de membre inferioare.

Diagnosticul politraumatizatului - 2 etape distincte:

A. Etapa prespitaliceasca: incepe la locul accidentului si se continua pe timpul transferului la spital, fiind asigurata de obicei (diagnostic, ajutor medical de urgenta la locul accidentului) de catre persoane necalificate, echipe paramedicale sau personal tehnic sanitar specializat in traumatologie.

Obiectivele diagnosticului in aceasta etapa:

- excluderea posibilitatii existentei de fracturi ale coloanei vertebrale;
- depistarea insuficientei circulatorii, respiratorii sau nervoase, cu comba¬te¬rea acestora;
- evitarea agravarii leziunilor existente in timpul examinarii;
- evaluarea gradului lezional pentru transportul la spitalul potrivit.

Diagnosticul la locul accidentului = diagnostic functional, bazat numai pe exa¬menul clinic. Continuarea evaluarii diagnostice se face pe parcursul transportului, datele fiind consemnate in fisa ce insoteste bolnavul sau, si mai bine, transmise prin radio spitalului.

B. Etapa spitaliceasca - realizeaza evaluarea diagnostica in 3 secvente distincte:

- diagnostic functional: se realizeaza rapid, fiind bazat numai pe examenul clinic; tre¬buie sa precizeze daca politraumatizatul are sau nu insuficienta respiratorie, cardio-circulatorie sau nervoasa (in cazul existentei unei astfel de insuficiente se incep masuri de resuscitare si bolnavul este transportat in sala de operatie unde se conti¬nua explorarile diagnostice si gesturile terapeutice in conditii optime pentru bolnav si medic);
- diagnostic complet si de finete anatomo-clinic (lezional): pentru elabora¬rea lui se folosesc examenele clinic si paraclinic, putand fi extins ca profunzime si ca timp in functie de particularitatile cazului;
- ierarhizare lezionala (functie de gravitatea lezionala) in vederea tratamen¬tului chirur¬gical specific.

Elaborarea diagnosticului in politraumatisme are urmatoarele principii:

a) examinarea clinica sa fie rapida si completa; b) sa nu se agraveze leziunile existente; c) sa se faca concomitent cu masurile de resuscitare; d) reevaluarile diagnostice si terapeutice sa se faca periodic la intervale impuse de caracteristicile cazului; e) examinarea sa se faca de o echipa de medici, fiecare cu sarcini precise; f) toate constatarile diagnostice si recomandarile terapeutice sa fie consem¬nate exact in fisa bolnavului.

Examinarea clinica a politraumatizatului incepe odata cu intrarea bran¬cardului pe usa camerei de garda, moment cand trebuie sa se realizeze aprecierea rapida a stari generale a bolnavului (coma, agitatie, paloare, greutate, inaltime, aspectul imbracamintei, etc.).

Anamneza: este foarte importanta, dar trebuie sa fie bine dirijata (datele de anam¬neza se pot lua de la traumatizat sau de la insotitor) - se solicita si se noteaza urmatoarele:

- data exacta a accidentului (ora, minut),
- locul accidentului,
- circumstantele accidentului cu toate amanuntele posibile,
- tratamentele efectuate (opiacee, garou, etc.),
- starile morbide preexistente,
- consumul de alcool sau droguri,
- pierderea de constienta.

Trebuie acordata o atentie deosebita acestei anamneze deoarece ea se face in conditii speciale de stress, anxietate, stari confuzionale, fiind important a se semnala si unele date cu implicatie medico-legala (in cazuri de viol, agresiune, consum de droguri).

Inspectia: incepe cu aspectul tegumentelor si mucoaselor, al imbracamintei, etc.; se inspecteaza orificiile naturale pentru a evidentia eventualele urme de sange (epistaxis, uretroragii, rectoragii); se examineaza faciesul, regiunea cervicala, toracele (respira-tia), abdomenul, membrele - se urmaresc eventuale deformari, plagi, alte semne de impact traumatic; evaluare a miscarilor active si apoi a celor pasive.

Palparea: incearca sa evidentieze puncte dureroase, crepitatii osoase, aparare sau contractura musculara, matitate deplasabila, etc..

Auscultatia: furnizeaza informatii pretioase despre functionarea aparatului cardio-respirator si a organelor abdominale.

In plus: se monitorizeaza pulsul si tensiunea arteriala, numarul respiratiilor, gradul de oxigenare.

Examene de laborator:

in sange:

- hematocritul si hemoglobina: valori normale in primele ore de la accident, urmate de modificarea corespunzatoare prin hemodilutie in cazul hemoragiilor;
- numarul leucocitelor: crestere moderata in traumatism, dar semnificativa in cazul aparitiei infectiilor;
- grupul sangvin: foarte important pentru eventualele transfuzii sangvine;
- ureea, transaminazele si amilazele serice: necesare pentru precizarea diagnosticu-lui lezional;
- glicemia: de obicei crescuta dupa traumatism, poate releva insa un diabet zaharat necunoscut;
- alcoolemia si dozarea altor droguri (de multe ori necesara);

in urina: sedimentul urinar (posibila hematurie), dozare de substante cu eliminare cunoscuta urinara (droguri, substante toxice);

lichidul cefalorahidian: aspect, presiune, elemente figurate.

Se pot adauga manevre clinice cu scop diagnostic:

- punctie pleurala (evidentiaza hemotorax sau pneumotorax);
- punctie sau lavaj peritoneal (acuratete de 60%, respectiv 95%);
- punctie pericardica (parasternal stang in spatiul IV intercostal = spatiul Lisfranc).

Investigatii imagistice:

Examene radiologice (sunt cele mai folosite, fiind realizate modern cu aparate mobile de radiologie; utile in cazul bolnavilor stabili hemodinamic):

- radiografii osoase (pentru evidentierea posibilelor fracturi);
- radiografii toracice
- radiografii abdominale simple („pe gol”) si cu substanta de contrast (cistografii, uro-grafii, fistulografii, etc.);
- angiografii selective (pentru evidentierea surselor de sangerare, daca timpul permi¬te).

Echografie (mijloc neinvaziv de explorare paraclinica, foarte util la traumatizati): se poate folosi la patul bolnavului in varianta extracorporeala sau intraluminala; fur¬nizeaza date importante privind posibila existenta a revarsatelor in cavitatile seroase, precizeaza volumul, aspectul si structura organelor parenchimatoase, etc..

Computertomografie: desi mai costisitoare, este folosita din ce in ce mai mult in explorarea politraumatizatilor (aparatura de ultima generatie si folosirea substantelor de contrast permit obtinerea de rezultate excelente). Inconveniente: pret de cost ridi¬cat, perioada temporala mai mare necesara examinarii, imposibilitatea examinarii bol¬navilor cu instabilitate hemodinamica.

Rezonanta magnetica nucleara (MRI = magnetic resonance imaging): ofera date de finete privind structura organelor si vaselor.

Scintigrafie: metoda diagnostica buna mai ales pentru precizarea leziunilor vas¬culare si a surselor de sangerare.

Laparoscopie, toracoscopie si endoscopie (cu scop diagnostic): intrate in uzul curent de diagnostic in centrele de traumatologie.

Tratament

Traumatismul reprezinta boala organismului cu debutul cel mai precis (ca moment de aparitie si mecanism patogenic). Un diagnostic precoce al disfunctionalitatilor si leziu-nilor anatomice induse de traumatism (adesea se agraveaza cu trecerea timpului) si tra-tamentul adecvat al acestora in timp util pot conduce la vindecare si redarea bolnavu-lui pentru familie si societate.

Diagnosticul si tratamentul se fac in acelasi timp de catre echipa de interventie in urgenta, atat la locul accidentului cat si pe parcursul transportului si la spital. Au fost elaborate o serie de scheme de examinare si tratament (protocoale cu algoritmi precisi pentru cazuri precis delimitate) ce sunt puse in aplicare contracronometru de catre echipe prestabilite in care fiecare membru are sarcini precise (aceste scheme au avantajul ca obliga la luarea in considerare a tuturor etapele respective de reanimari).

In cursul aplicarii gesturilor de reanimare trebuie avute in vedere doua aspecte fundamentale: evitarea agravarii leziunile existente si punerea salvarii vietii pe primul plan (primeaza in fata unor eventuale sechele).

Lipsa unui diagnostic complet nu permite nimanui amanarea tratamentului (poate fi fatala), decizia unui gest chirurgical cu scop vital putand fi luata numai pe date clinice (in absenta datelor paraclinice); tratamentul chirurgical poate fi provizoriu (preliminar, de urgenta) sau definitiv.

Protocolul clasic de diagnostic si tratament al politraumatizatilor cuprinde urmatoarele etape:

1. Masuri de reanimare:

reanimare respiratorie (in insufucienta respiratorie acuta):

- excludere a posibilei fracturi de coloana cervicala (in cazul prezentei acesteia se impune imobilizare cu guler);
- dezobstructia cailor respiratorii prin hiperextensia capului, extractia corpilor stra-ini din cavitatea bucala si faringe, fixarea unei pipe Gueddel;
- in caz de fracturi craniofaciale cu sangerare mare se impune intubare orotraheo-bronsica (IOT), in obstructii laringotraheale se instituie de urgenta traheotomie (precedata uneori de oxigenoterapie prin ac sau trocar trecut prin membrana cricotiroidiana);
- in caz de pneumotorax sufocant - pleurostomie de urgenta;
- fixare a voletelor toracice mobile, acoperire cu pansament a plagilor toracice deschise, administrare de antialgice;
- toracotomie in cazurile cu hemopneumotorax masiv;

reanimare cardiocirculatorie (in insuficienta cardiocirculatorie acuta):

- hemostaza prin mijloace provizorii (pansament compresiv, garou, compresiune manuala) sau definitive (se impune evitarea producerii de leziuni vasculare sau nervoase prin aplicare „oarba” de pense) in cazul plagilor cu hemoragie externa;
- asigurare urgenta a doua aborduri venoase centrale (unul in sistemul cav superior si celalalt in sistemul cav inferior);
- in caz de leziuni traumatice ale cordului, tamponada cardiaca, contuzie miocar¬dica - ingrijiri specifice: punctie pericardica, pericardotomie, monitozare cardiaca, etc..

2. Instituire de aspiratie nazogastrica pentru evitarea aspiratiei bronhopulmonare (sindromul Mendelsohn) si ameliorarea respiratiei diafragmatice (exista adesea o aero-fagie a politraumatizatilor, consecinta a „stomacului plin”).

3. Sondare vezicala transuretrala (cu sonde a demeurre = indwelling catheters); in cazul imposibilitatii cateterizarii vezicii urinare la un pacient cu uretroragie se recomanda uretrocistografie, cu instalarea unui cateter vezical suprapubian in cazul prezentei rupturii uretrale.

4. Recoltare de probe sangvine cu determinarea constantelor biochimice (grup sang-vin, hemoglobina, hematocrit, alcoolemie, dozare produsi toxici si medica¬mentosi, uree, glicemie, amilaze, etc.).

5. Monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, oxigenarii, diurezei, EKG.

6. Imobilizarea fracturilor, „pansarea” plagilor.

7. Transportul bolnavului din camera de garda in sala de operatie sau in salonul de terapie intensiva al politraumatizatilor (avantajul transferarii pacientului in sala de operatie consta atat in posibilitatea continuarii explorarii clinice si paraclinice pentru definitivarea diagnostricului, cat si in executarea intr-un timp minim a interventiilor chirurgicale ce se impun; dezavantajul este acela al ocuparii pe o perioada mai lunga de timp a unei sali de operatie).

8. Reevaluare a pacientului din punct de vedere diagnostic si terapeutic pe baza evolutiei clinice, a datelor de laborator si imagistice (se examineaza in dinamica sis¬te¬matic fiecare regiune anatomica, cu notarea datelor recoltate in foaie; bolnavii stabili hemodinamic pot fi explorati radiologic si angiografic, tomodensitometric cu subs¬tanta de contrast, ultrasonografic, etc.).

9. Consulturi interdisciplinare (cardiolog, neurolog, ORL-ist, etc.).

10. Stabilire de indici de gravitate lezionala care sa permita deciderea priori¬tatilor terapeutice chirurgicale.

Exista astazi doua concepte privind tratamentul chirurgical al politraumatismelor:

1. tratamentul in etape ce respecta prioritatile:

- prima urgenta: leziuni toracice generatoare de insuficienta respiratorie acuta (tam¬ponada cardiaca, plagi de cord si vase mari, pneumotorax compresiv); com¬pre¬siune intracraniana; hematom extradural;
- a doua urgenta: hemoperitoneu prin ruptura de organ parenchimatos, perforatii tra¬umatice de organ cavitar, fracturi deschise, luxatii;
- urgenta amanata: fracturi inchise, contuzii si plagi superficiale.

2. tratamentul complet de la inceput, cu mai multe echipe de specialisti care lucreaza concomitent sau consecutiv; argumente: pacientul este operat inaintea instalarii post¬traumatice a tulburarilor functionale si metabolice ale diverselor aparate si sisteme, operatiile se executa mai usor din punct de vedere tehnic si au o evolutie de obicei simpla fara sechele, timpul de spitalizare este redus - metoda foarte buna in cazuri atent selectionate.

Tratamentul ierarhizat dupa gravitate in politraumatisme este cel mai adoptat de lu¬mea medicala, desi este insotit de un pret de cost ridicat prin morbiditatea insumata a operatiilor esalonate, a sechelelor care se instaleaza si a timpului mare de spitalizare. Tehnicile specifice de rezolvare chirurgicala a leziunilor traumatice constituie capi¬to¬le aparte ale patologiei chirurgicale.

Fracturile de bazin (mai ales cele pe bazin instabil) prezinta o gravitate aparte ce merita subliniata; se complica adesea cu sangerari subperitoneale masive si rupturi viscerale (vezica, uretra, rect); diagnosticul fracturii de bazin este esential si se face pe baza semnelor clinice si mai ales radiologice; in fracturile de bazin fara deplasare este suficienta imobilizarea la pat sau in aparat gipsat; in fracturile de bazin cu depla¬sare sunt necesare reducere si imobilizare cu mijloace externe (aparate de contentie, hamac, extensie continua) sau interne (osteosinteza -; greu de realizat si riscanta). Stapanirea hemoragiei subperitoneale consecutive fracturii de bazin este foarte difici¬la si se poate face prin mijloace externe (corset pneumatic antisoc sau reducere si fi¬xare a fracturii de bazin cu fixator extern Hoffman sau Wagner), mijloace angio¬grafice si vizualizare selectiva a vaselor respective sau hemostaza directa (ligatura arterei hipogastrice sau chiar a aortei la bifurcatie). Ruptura organelor pelvisului duce la infectarea hematomului, urmata de supuratii de obicei grave.

Accidentele rutiere reprezinta in majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al politraumatismelor, in peste 90% din cazuri fiind generate de erori umane (acestea tin in 60% din cazuri de driver). Factorii precipitanti tin atat de sofer (consum de alcool, viteza mare de deplasare, experienta insuficienta, hiporeactivitate datorata oboselii sau starii psihice inadecvate) cat si de pieton (traversare prin locuri neper¬mise, ebrietate, nesupravegherea copiilor). Principalele mecanisme de producere sunt reprezentate de ciocnire, deceleratie brusca, accelerare (proiectare); contribuie de asemenea prezenta sau absenta dotarii cu centura de siguranta si air-bag-uri frontale si laterale. Mecanismele de producere a leziunilor in cazul victimei-ocupant al vehicu¬lului sunt reprezentate de: lovire de parti componente ale vehiculului (cu fracturi osoase, contuzii, plagi cu localizare diversa in functie de pozitia ocupata in masina si directia de impact; printre cele mai grave se citeaza fracturile de coloana vertebrala, traumatismele cranio-cerebrale, rupturile de organe interne cu hemoragii masive, etc.); in cazul victimei-pieton se enumera: impactul direct, proiectarea, calcarea, com¬primarea pe un obiect dur.

11. Antibioticoterapie cu spectru larg - prevenire a infectiilor ce au ca sursa fie flora intrinseca (tegumente, mucoase, tub digestiv, tract urinar, cai biliare), fie cea extrinseca (contaminare produsa in timpul traumatismului sau cu prilejul diverselor manevre diagnostice sau terapeutice).

12. Altele: crestere a rezistentei nespecifice a organismului, reechilibrare hidro-elec-trolitica, metabolica, antialgice, etc..

ASISTENTA DE URGENTA IN CALAMITATI

Cum trebuie actionat in caz de accidente colective sau catastrofe (dezastre) -

Exista o cantitate insuficienta de mijloace materiale si umane disponibile, precum si o organizare insuficienta a mijloacelor existente.

Majoritatea medicilor manifesta o oarecare rezistenta si chiar aversiune privind catastrofele, refuzand sa se instruiasca in aceasta problematica.

Comitetul pentru Traumatisme al Chirurgilor Americani in 1976 a indicat liniile directoare in tratarea traumatizatilor (respectarea celor „3P”: pacientul potrivit la spitalul potrivit in timpul potrivit).

A. Organizarea sistemului de reactie la calamitati in tarile civilizate:

- un comitet national de actiune in caz de dezastre cu corespondent la nivel local, din care fac parte toti factorii responsabili (medici si personal sanitar, politisti, pompieri, militari, etc.);
- un plan de actiune privind organizarea mijloacelor materiale si umane la nivel national si local pe fiecare unitate in parte, cunoscut de toata lumea (acest plan trebuie sa constituie nu un obiect de inventar ci de preocupare continua a conducerii colectivitatii in ceea ce priveste modernizarea si insusirea lui); trebuie sa existe un sistem de alarmare eficient modern la nivel national (telefon, radio, etc.), posturi telefonice sau de radioemisie de-a lungul cailor rutiere cu acces direct la politia rutiera sau / si la centrele de traumatologie sau ambulanta sanitara;
- existenta retelei de traumatologie sau in cel mai rau caz nominalizarea unor spitale cu sarcini de urgenta pe trei nivele.

B. Dotarea cu mijloace materiale si umane:

1. Mijloace materiale propriu-zise:

- asigurarea unui material divers si suficient necesar la locul accidentului sau in timpul transportului pentru tratament sau diagnostic, steril si impachetat in asa fel incat sa fie usor transportabil; pansamentele, materialul de imobilizare, materialul de sutura, instrumentarul si aparatura de reanimare, medicamentele si perfuzabilele sunt numai cateva dintre materialele strict necesare;
- existenta sau posibilitatea de a mobiliza mijloace de transport cores¬pun¬zatoare pentru accidentati: autosanitare pentru distante mici, elicoptere pentru distante medii si avioane pentru distante mari;
- dotarea spitalelor cu sarcini de asigurare a urgentelor traumatice cu sto¬curi speciale pentru accidente colective sau dezastre;
- surse autonome de lumina la locul accidentului si al spitalelor de urgenta.

2. Mijloace umane:

- educatie sanitara adresata tuturor cetatenilor, ce cuprinde masuri de autoajutorare in caz de traumatism (oprirea unei hemoragii, imobilizarea unei fracturi, etc.); este foarte important ajutorul necalificat pe care il dau grupele de cruce rosie, ca si ma-surile de instruire in cadrul protectiei muncii;
- instruire in traumatologie adresata personalului mediu sanitar, studentilor, medicilor.

Experienta tarilor cu retea nationala de traumatologie a evidentiat superioritatea asistentei medicale a traumatizatilor facuta de echipe specia¬lizate in traumatologie fata de cea asigurata de reteaua medicala traditionala. Controverse continua sa existe in ceea ce priveste asistenta prespitaliceasca, daca ea poate fi facuta de paramedici sau de medici (prima eventualitate este mai putin costisitoare si mai accesibila).

Care este protocolul practic de actiune in caz de accident colectiv (dezastru) -

I. Alertarea politiei rutiere sau a ambulantei sanitare despre un mare accident rutier, aviatic, cutremur, etc..

II. Medicul coordonator de la ambulanta trimite la locul accidentului o salvare cu un medic cu experienta.

III. Medicul sosit la locul accidentului se informeaza si comunica centrului: locul exact al accidentului (cu posibilitatile de acces in zona) si amploarea catastrofei (nu-marul aproximativ de morti, de traumatizati grav, de persoane prinse in accident), so¬licitand mijloacele de care are nevoie pentru prim ajutor si transport.

IV. Medicul coordonator de la ambulanta trimite echipe speciale dotate cu trusa com¬pleta de asistenta medicala la locul accidentului, alerteaza echipele de politie si cele de pompieri dotate cu materiale speciale necesare stingerii incendiilor si dezan¬gre¬narii accidentatilor (echipe de descarcerare), asigura mijloace de transport cu dotare corespunzatoare.

V. Medicul sosit primul la locul accidentului devine comandantul masu¬rilor luate aici: dispune inconjurarea locului dezastrului de catre politie pentru a indeparta restul civililor si mai ales infractorii care sosesc primii in aceste locuri, organizeaza primul ajutor si mai ales scoaterea ranitilor de la locul accidentului (din vehicule, de sub daramaturi), organizeaza un loc in apropiere ferit de alte accidente si propice masu¬rilor de reanimare si triere in vederea transportului la unitatile sanitare, organizeaza primul ajutor calificat pentru urgenta I (tratarea insuficientei respiratorii acute, asigurarea hemostazei in hemoragiile externe, imobilizarea fracturilor mai ales verte¬brale, pansarea plagilor, etc.), intocmeste o documentatie medica¬la sumara pe o fisa standard, organizeaza transportul in siguranta.

Experienta militara a evidentiat cel mai bine relatia directa existenta intre timpul scurs de la momentul accidentului pana la aplicarea tratamentului definitiv la un traumatizat si prognosticul medical, aratand ca scaderea mortalitatii nu poate fi pusa numai pe seama noilor mijloace terapeutice.

VI. Organizarea transportului de la locul accidentului la spital presupune din partea medicului coordonator doua etape distincte:

triere a bolnavilor in patru grade de urgenta, cu evacuare esalonata in ordinea aces-tor grade:

- gradul I = traumatizati care au primit ajutor medical de urgenta si necesita masuri urgente de reanimare si interventie chirurgicala cu indicatie vitala (exista insufi-cienta respiratorie, leziuni vasculare majore, traumatisme craniocerebrale cu hiper tensiune intracraniana, hemoperitoneu masiv);
- gradul II = traumatizati care necesita tratament medical si chirurgical in urgenta amanata (traumatisme abdominale deschise, fracturi deschise, luxatii articulare mari, arsuri peste 20% din suprafata corporala);
- gradul III: accidentati care nu necesita spitalizare dar care au nevoie de tratament ambulator (sunt cei mai zgomotosi, solicitand transportul cel mai rapid);
- gradul IV: traumatizati ale caror leziuni sunt incompatibile cu viata.

internare in spitalul cel mai potrivit pentru cazul respectiv.

Spitalul cel mai potrivit pentru internarea traumatizatilor reprezinta inca o sursa de controversa medicala. Clasic se sustine internarea in spitalul cel mai apropiat de locul accidentului, indiferent de nivelul sau de dotare. Conceptia moderna si cea mai buna este aceea de a interna bolnavul la spitalul care poate sa ii acorde tratamentul definitiv cel mai calificat, iar spitalele de nivel 3 si 2 sa primeasca cazurile usoare (astfel se evita aglome-rarea spitalelor de nivel 1 si 2 cu traumatizati, dar scade calitatea prestatiei medicale).

La locul catastrofei exista totdeauna un mare volum de munca de specialitate: degajarea ranitilor de la locul accidentului, organizarea primului ajutor medical, elaborarea diagnosticului si trierea bolnavilor in ordinea urgentei in vederea transportului la spital. Pentru rezolvarea acestor probleme este necesar un conducator cu experienta mare, cu simt de raspundere, cu calitati umane deosebite si capacitati organizatorice; de asemenea, pentru o mai buna recunoastere intre membrii echipei, se impune folosirea de costumatii diferite, cu insemne speciale pentru diversele categorii profesionale ce activeaza in focarul dezastrului.

VII. Activitatea din spitalul de traumatologie: in intervalul de timp dintre alarmarea cu privire la accidentul (dezastru) colectiv si pana la sosirea primului transport de traumatizati (accidentati) in spital, se da curs desfasurarii planului de actiune in caz de calamitati al spitalului care se afla la medicul sef de garda (plan intocmit astfel incat spitalul sa poata acorda asistenta medicala tuturor traumatizatilor intr-un timp rezona-bil):

- alarmare si chemare a personalului care nu este de serviciu in spital, incepand cu chirurgii, anestezistii, asistentele de la salile de operatie, personalul de la radiologie, laborator, farmacie, etc.;
- organizare de echipe complexe formate din chirurgi, anestezisti, ortopezi, neuro-chirurgi, eventual internisti si cadre medii care vor avea sarcini distincte;
- o echipa va inregistra bolnavul, va lua anamneza de la bolnav sau insotitor, va prelua fisa care insoteste bolnavul si va face un examen clinic urmat de trierea bolnavului pentru continuarea resuscitarii in ATI sau transportul in sala de operatie;
- o alta echipa se ocupa de resuscitarea cardiorespiratorie si de desocare in ATI, fiecare component al echipei avand sarcini precise;
- una sau mai multe echipe sunt gata pregatite pentru interventie chirurgicala in blocul operator; in echipa operatorie, pe langa chirurgul generalist pot fi inclusi si alti specialisti (ortopezi, ginecologi, asistente de sala de operatie, studenti, etc.);
- se deschide rezerva de materiale a spitalului pentru cazurile de dezastre si se cola-boreaza cu farmacia si depozitul de materiale al spitalului;
- se elibereaza un sector de paturi pentru bolnavii cu traumatism, pentru a fi comasati in acel loc, deci mai usor de urmarit.