MECANISMELE APARITIEI COMPLICATIILOR CRONICE: o9h15hs
-glicozilarea proteinelor celulare
-transformarea glucozei in sorbitol care afecteaza metabolismul celular
-activarea unor variante ale proteinkinazei C care duc la o sinteza alterata a proteinelor celulare
-stresul oxidativ si eliberarea radicalilor liberi de oxygen

NEFROPATIA DIABETICA

-Principala cauza de deces in DZ tipul I
-Initial numita SINDROM KIMMELSTIEL-WILSON (edeme, proteinurie, HTA)
-Numita si GLOMERULOSCLEROZA DIABETICA
-Se prefera termenul de NEFROPATIE DIABETICA
-Face parte din MICROANGIOPATIA DIABETICA

DIAGNOSTIC:
-determinarea filtratului glomerular: masurat prin clearance-ul la creatinina endogena
-determinarea albuminei urinare: -tehnica ELISA
-tehnica radioimunologica
-imunoturbidimetrie
-imunodifuzia radiala tip Mancini
-Valorile normale ale albuminei urinare: sub 30 mg/24 ore (sub 30 microg/min)
-MICROALBUMINURIA: 30-300 mg/24 ore
-MACROALBUMINURIA: 300-500 mg/24 ore
-PROTEINURIA CLINICA: peste 500 mg/24 ore
-La inceput, microalbuminuria poate fi intermitenta.
-Se fac 3 determinari succesive la o luna interval. Se considera prezenta daca 2 teste sunt pozitive
-Situatiile incerte pot fi clarificate prin efectuarea testului la efort: depistarea stadiilor precoce cu microalbuminurie intermitenta

STADII:
I: hiperfunctie renala. Albuminurie normala. Reversibila.

II: silentios. Ingrosarea MB a capilarelor glomerulare. Albuminurie normala sau crescuta in efort, diete hiperproteice, perioade de dezechilibru metabolic

III: nefropatia diabetica incipienta. Albuminurie de 30-300 mg/24 ore. HTA usoara.

IV: nefropatia diabetica patenta
-substadiul IV precoce: albuminurie peste 300 mg/24 ore FG peste 100 ml/min
-substadiul IV intermediar: FG 70-100 ml/min
-substadiul IV avansat: FG sub 70 ml/min, HTA prezenta, IRC (stadiile intermediary si avansat)

V: insuficienta renala in stadiul final (uremie)

MORFOPATOLOGIE:
-ingrosarea MB a capilarelor glomerulare, prin depuneri de glicoproteine. Se reduce incarcarea negativa a MB, iar albuminele (avand sarcini negative) se vor elimina prin glomerul.
-leziuni nodulare de scleroza a glomerulului
-fibroza glomerulara difuza, cu hialinizare glomerulara

FORME CLINICE:
-proteinurie izolata
-sindrom Kimmelstiel-Wilson: sindrom nefrotic
-sindrom Marble-Root: glomerulopatie si pielonefrita cronica
-IRC progresiva

TRATAMENT:
-NU EXISTA TRATAMENT SPECIFIC
-controlul metabolic al diabetului
-tratamentul HTA (inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei -; incetinesc avansarea nefropatiei, atenolol, nifedipin)
-diete hipoproteice (nu sub 0,5 g/kg)
-In IRC: -se evita antidiabeticele orale
-dializa extrarenala (hemodializa, dializa peritoneala)
-transplantul renal
-transplantul rinichi -; pancreas

RETINOPATIA DIABETICA

-Principala cauza de cecitate la cei sub 60 ani.
-Expresie a microangiopatiei diabetice.
-Precoce la diabeticii insulino-dependenti.

PATOGENEZA:
-cresterea permeabilitatii vasculare a retinei
-alterarea fluxului sanguin al retinei
-microvascularizatie anormala a retinei
-In final: ischemia retinei

CLASIFICARE:
1).retinopatia simpla (“de fond”): -microanevrisme
-microhemoragii
-exsudate “dure”
-edem macular
2).retinopatia pre-proliferativa : -ischemie retiniana
-exsudate “moi”
3).retinopatia proliferativa: -hemoragii recente
-fibroze
-vase neoformate
-dezlipirea de retina
DIAGNOSTIC:
-examenul fundului de ochi
-angiografia cu fluoresceina: -microanevrisme -microhemoragii
-fluorometria vitreana
-electroretinograma

TRATAMENT MEDICAMENTOS:
-echilibrarea metabolica a diabetului
-Initial (primele 6-12 luni) poate duce la alterarea tranzitorie a vederii, dar efectele benefice pe termen lung sunt certe
-antiagregante plachetare
-inhibitori de aldozoreductaza
-hipotensoare
-trofice vasculare: -vitaminoterapie: P (Tarosin), C
-Difebion
-trofice vasculare: -Retinomion
-Dobesilat de calciu

TRATAMENT CHIRURGICAL:
-fotocoagularea cu laser duce la diminuarea neovascularizatiei
-crioterapia

NEUROPATIA DIABETICA

-Generata de hiperglicemia intraneuronala (patrunderea glucozei in neuron este insulino-independenta). La 50% dintre diabetici.
-clinic manifesta in 20% cazuri (polineuropatia distala hiperalgica)
-forme cu absenta semnelor clinice

CLASIFICARE:
-polineuropatia clinica generalizata
-mononeuropatiile
-mononeuropatiile multiple (multiplex)
-modificari neurologice centrale

DIAGNOSTIC:
-simptome si semne: -somatice
-vegetative
-semne neurologice: -absenta reflexelor
-scaderea sensibilitatilor (dureroasa, vibratorie, tactila, termica)

-Somatice:-dureri ale extremitatilor, accentuate nocturn
-parestezii
-crampe
-astenie musculara
-reflexe absente
-hiperestezie cutanata
-hiposensibilitate la rece
-atrofii musculare
-pareze
-Initial:
-semne minime de afectare vegetativa:
-hipotensiune ortostatica
-scaderea sub 12 batai/minut a diferentei de ritm cardiac (manevra Valsalva, in ortostatism)

-afectare vegetativa patenta:
-senzatia de “gura uscata” (xerostomie)
-tulburari de deglutitie
-gastropareza
-disfunctie biliara
-diaree nocturna
-vezica neurogena
-impotenta
-tulburari menstruale
-absenta durerilor viscerale
-cardiopatie ischemica nedureroasa
-hipoglicemie asimptomatica
-hipotensiune ortostatica
-tahicardie constanta
-anhidroza tegumentelor picioarelor: risc de ulceratii

TRATAMENT: -echilibrare metabolica a diabetului
-evitarea neurotoxinelor: alcool
-medicamente antialgice: -acid acetilsalicilic
-indometacin
-fenilbutazona
-carbamazepina
-antidepresive triciclice
-electroacupunctura
-balneofizioterapie
-vitaminele B1 si B6
-hipotensiunea ortostatica: dihidroxiergotamina, cortizonice
-gastropareza diabetica: metoclopramid

GANGRENA DIABETICA

FIZIOPATOLOGIE:
-alterarea sensibilitatii nociceptive, hipoxia tisulara, hipotrofia tesuturilor
-microangiopatia diabetica
-factorul infectios

FORME CLINICE:
-Gangrena umeda:
-suprainfectarea unor leziuni ale pielii
-febra, stare generala alterata, tumefiere locala, cetoacidoza
-Gangrena uscata:
-ischemie cronica progresiva
-culoare vinetiu-negricioasa
-tesuturile se mortifica, uneori cu autoamputatie
-Forma particulara: ulcerul trofic (plantar sau gambier)
TRATAMENT:
-ingrijire locala
-tratament chirurgical (daca exista distructie osoasa): amputatie
-chirurgie vasculara

MACROANGIOPATIA DIABETICA

-Leziunile vaselor mari (peste 1 mm Ø)
-Infarctul miocardic: -frecventa mai mare
-fara dureri
-mortalitate mai mare
-Moartea subita
-Arteriopatia membrelor inferioare:
-de 2 ori mai frecventa
-claudicatia intermitenta este rara (neuropatie diabetica)
-Boala arterelor cerebrale:
-accidente vasculare cerebrale de 3 ori mai frecvente
-infarcte cerebrale frecvente (ocluzie vasculara)
-hemoragia cerebrala mai putin frecventa, dar mai grava

ALTE COMPLICATII CRONICE

-Afectare cutanata: scaderea troficitatii pielii

-Osteoartropatia diabetica (piciorul cubic Charcot): deformare a piciorului prin neuropatie diabetica si tulburari microvasculare

-Boala Dupuytren

-Sindromul canalului carpian

-Parodontopatia

-Infectiile: cutanate, colecistice, urinare, respiratorii

-Hepatopatia dismetabolica: incarcare grasa a celulelor hepatice (steatoza hepatica)