f8q20qj

Definitie.Ciroza este definita de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii ca un proces difuz caracterizat prin fibroza si transformarea arhitecturii hepatice normale in noduli de regenerare cu disparitia organizarii lobulare normale. Ciroza este urmarea necrozei hepatocelulare si a inflamatiei, reprezentand stadiul final al tuturor afectiunilor hepatice cronice.
Fibroza nu este sinonima cu ciroza. Fibroza fara ciroza poate apare in insuficienta cardiaca, in obstructiile cailor biliare, in afectiunile hepatice granulomatoase sau in fibroza hepatica congenitala. Nici formarea de noduli fara fibroza, asa cum se produce in hiperplazia nodulara regenerativa a ficatului, nu este ciroza.
Modificarea structurala a ficatului interfereaza cu fluxul sanguin hepatic si functiile hepatocitare, determinand pe plan clinic manifestari de hipertensiune portala si insuficienta hepatica.
Epidemiologie. Ciroza hepatica este raspandita in intreaga lume, cu o frecventa crescanda in ultimele decenii. In tarile dezvoltate cresterea frecventei se datoreaza indeosebi consumului de alcool, in timp ce in tarile in curs de dezvoltare principala cauza o reprezinta hepatitele virale B si C. Asocierea consumului de alcool cu infectiile virale reprezinta conditii agravante.
Etiologie. Cauzele cirozelor hepatice sunt prezentate in tabelul I.

Tabelul I.Etiologia cirozelor hepatice
__________________________________________________________________________
Cauze frecvente
Alcool
Virusuri hepatitice B+/-D, C, ?G
Alte cauze
Metabolice hemocromatoza boala Wilson deficitul de a1-antitripsina glicogenoza tip IV galactozemia tirozinemia ereditara intoleranta ereditara la fructoza a-ß-lipoproteinemia porfiria
Colestaza intrahepatica: ciroza biliara primitiva extrahepatica: ciroza biliara secundara,colangita sclerozanta primitiva boli biliare ale copilului: b.Byler, s.Alagille, ciroza indiana a copilului
Obstructii venoase hepatice
Sindromul Budd-Chiari
Boala veno-ocluziva
Insuficienta severa a inimii drepte
Toxice, medicamente (ex.metotrexat, amiodarona)
Imunologice hepatite autoimune boala grefa contra gazda

Diverse infectii:sifilis, schistozomiaza sarcoidoza steatohepatita nealcoolica by-pass jejuno-ileal hipervitaminoza A necunoscute:ciroze criptogenetice

Clasificarea etiologica este cea mai utila in practica. Prin corelarea datelor clinice, biochimice, histologice si epidemiologice se poate determina cauza cirozei hepatice.
Patogeneza. Fibroza urmeaza necrozei hepatocelulare. Raspunsul ficatului la necroza este limitat, cele mai importante modificari fiind colapsul lobulilor hepatici, formarea de septe fibroase difuze si remanierea nodulara a celulelor hepatice. Astfel, indiferent de cauza, aspectul histologic final al ficatului este identic sau asemanator. Necroza piecemeal conduce la formarea de punti fibroase porto-portale, necroza confluenta a zonei 3 determina formarea de punti centro-portale si fibroza, iar necroza focala este urmata de fibroza focala. Necroza este urmata de formarea de noduli care bulverseaza arhitectura hepatica si astfel se dezvolta tabloul complet al cirozei.
Sinusoidele persista la periferia nodulilor de regenerare fiind cuprinse in procesul fibros . Comprimarea sistemului venos portal conduce la insuficienta vasculara in centrul nodulilor de regenerare si la obstructionarea circulatiei cu cresterea presiunii portale.
In jurul hepatocitelor necrotice se formeaza noi fibroblasti, fibroza progresand spre un stadiu ireversibil. Distributia fibrozei variaza in functie de agentul cauzal: in hemocromatoza fierul determina fibroza zonei portale, in timp ce in alcoolism fibroza predomina in zona 3.
Fibrogeneza. In ciroza hepatica, indiferent de etiologie, se produce o crestere a tuturor tipurilor de colagen. Raportul dintre tipul I si III creste cu cantitatea de colagen formata. Acest raport poate sa reflecte durata cronicitatii deoarece tipul III abunda in tesutul fetal, in timp ce tipul I creste odata cu inaintarea in varsta. Cantitatea crescuta de colagen distruge arhitectura hepatica si prin ingustare transforma sinusoidele in capilare. Sunt impiedicate astfel schimburile metabolice prin membrana bazala intre hepatocite si sange si se produce hipertensiuna portala.
Sinteza crescuta de colagen in ciroza hepatica este datorata atat unei sinteze crescute per fibroblast cat si cresterii numarului de celule producatoare de colagen. Fibroblastii tipici se gasesc numai in tracturile porte. Celulele Ito (adipocitele, celulele hepatice stelate) sunt precursorii latenti ai fibroblastilor din parenchimul hepatic, fibrogeneza fiind precedata de expansiunea celulelor Ito in zona centrolobulara. Miofibroblastii din spatiile Disse pot de asemenea produce colagen.
Fibroza patologica defineste producerea excesiva sau dezordonata de matrice extracelulara hepatica. Aceasta contine colagen I, III si IV, fibronectina, glicoproteine (laminina) si proteoglicani. In fibroza, inclusiv hepatocitele care nu sintetizeaza in ficatul normal pot sa produca tip III si IV de colagen.
Regeneraera celulara care urmeaza distructiei si duce la formarea de noduli, este controlata de catre citokinele hepatice. Producerea de citokine, predominent in celulele Kupffer, este mediata prin activarea monocitelor si macrofagelor de catre endotoxinele de origine intestinala.In ciroza, endotoxemia este crescuta prin cresterea permeabilitatii intestinale. Unele dintre modificarile sistemice din ciroza (febra, anorexia) sunt determinate de citokinele pro-inflamatorii. Sinteza de acizi grasi este stimulata de TNF-a, IL-1 si IFN-a, iar IL-1, IL-6 si TNF-a induc sinteza proteinelor hepatice de faza acuta.
Regenerarea hepatocitelor dupa lezare este mediata de factorul de crestere hepatocitara (HGF) care stimuleaza sinteza ADN-ului, iar factorul de crestere epidermala se formeaza in hepatocitele regenerate.
Citokinele si factorii de crestere controleaza si metabolismul colagenului.
Morfopatologie. Din punct de vedere morfologic se descriu doua tipuri de ciroza (micro si macronodulara), clasificarea fiind cu valoare practica redusa deoarece exista frecvente intricari.
Ciroza micronodulara se caracterizeaza prin noduli de regenerare mici, cu diametrul sub 3 mm inconjurati de septe fibroase, aspectul interesind uniform toti lobulii. Se intalneste in ciroza alcoolica, hemocromatoza, obstructii biliare si ale fluxului venos hepatic, by-pass jejuno-ileal, ciroza indiana a copilului.
Ciroza macronodulara se caracterizeaza prin noduli de dimensiuni variate, cu diametrul peste 3 mm si prezenta unor lobuli normali in interiorul nodulilor mai mari. Acest tip histologic se intalneste adesea in infectiile virale B, C, in deficitul de a1-antitripsina, in ciroza biliara primitiva.
Ciroza mixta este forma combinata micro si macronodulara. Ciroza micronodulara se transforma adesea in evolutie in ciroza macronodulara si aspectul morfologic nu mai face posibila diferentierea etiologica.
Macroscopic suprafata ficatului este neregulata, cu multipli noduli de culoare galbuie. In functie de severitatea cirozei, ficatul poate fi marit de volum datorita multiplilor noduli de regenerare sau, in stadiile avansate poate fi mic si uscat.
Criteriile morfopatologice de diagnostic in ciroza sunt: fragmentarea tesutului hepatic, prezenta nodulilor, fibroza, arhitectura hepatica bulversata, anomaliile hepatocelulare ( pleio-morfism, displazie, hiperplazie regenerativa).
Informatiile obtinute la examenul histologic sunt: stabilirea prezentei cirozei, orientarea in determinarea etiologiei cirozei, evaluarea activitatii histologice, determinarea stadiului de dezvoltare (ex. in ciroza biliara primitiva), diagnosticul hepatocarcinomului.
Exista metode histologice specifice pentru determinarea etiologiei : imuno-histochimice pentru virusul hepatitei B, tehnici ale reactiei polimerazei de lant (PCR) pentru virusul hepatitei C, masurarea cantitativa a cuprului pentru b.Wilson, masurarea cantitativa a fierului si calcularea indexului fierului hepatic in hemocromatoza, etc.
Diagnostic clinic. Aspectul clinic in cirozele hepatice este foarte variat: manifestari generale, manifestari locale hepatice si manifestari asociate din partea altor organe si sisteme. In unele cazuri ciroza este clinic asimptomatica. Un bolnav cu ciroza poate sa nu prezinte nici o manifestare clinica, sa prezinte cateva dintre simptomele si semnele caracteristice sau poate prezenta un tablou clinic complet.
Manifestarile clinice in ciroza hepatica se datoreaza celor doua consecinte majore ale modificarilor patogenetice: insuficienta hepatocelulara si hipertensiunea portala. Prognosticul si tratamentul depind de intensitatea acestor doi factori. Din punct de vedere clinic cirozele pot fi compensate sau decompensate.
Exista si unele manifestari specifice in functie de etiologie cum sunt cele din ciroza alcoolica (ulcer gastric sau duodenal, diaree, hipertrofie parotidiana, contractura Dupuytren, polinevrite etc.), din hepatitele virale C si autoimune (artralgii, vasculite, glomerulonefrite) sau cele caracteristice unor forme particulare de ciroze ( ciroza biliara primitiva, hemocromatoza, boala Wilson).
In stadiile terminale insa, diferitele tipuri de ciroze pot avea manifestari identice aspectele fundamentale ale insuficientei hepatice si hipertensiunii portale fiind similare indiferent de cauza initiala.
Insuficienta functionala hepatica se manifesta prin simptome generale si locale:
-astenie
-anorexie
-fatigabilitate
-slabire din greutate (poate fi mascata de ascita si edeme)
-febra
-hepatalgii de efort
-prurit
-epistaxis si gingivoragii
Simptomele de hipertensiune portala se caracterizeaza prin:
-disconfort abdominal
-balonari postprandiale
-dispepsie gazoasa
La examenul obiectiv se constata:
-icter
-stelute vasculare
-rubeoza palmara
-atrofie musculara (indeosebi a membrelor)
-circulatie colaterala pe flancuri sau in „cap de meduza”
-ascita in cantitate mica sau voluminoasa+/-edeme gambiere
-hepatomegalie ferma cu margine ascutita sau ficat mic, nepalpabil
-splenomegalie
Manifestari clinice asociate:
-ale tractului digestiv: - varicele esofagiene/gastrice/ duodenale/ rectale/
-esofagita de reflux
-gastrita
-gastropatia hipertensiva portala
-ulcerul gastric sau duodenal
-litiaza biliara
-steatoreea (in absenta pancreatitei, prin scaderea secretiei de saruri biliare)
-pancreatita acuta recurentiala sau cronica (mai ales la alcoolici)
-hematologice: -tulburari de coagulare (prin deficit de sinteza hepatica a factorilor de coagulare)
-trombocitopenie
-leucopenie
-anemia macrocitara (prin deficit de folati, mai ales la alcoolici), hemolitica (in hipersplenism sau in hepatopatiile alcoolice severe), microcitara si hipocroma
(prin hemoragii digestive superioare)
-neurologice: -encefalopatia hepatica
-neuropatii periferice
-pulmonare: -scaderea saturatiei cu oxigen
-alterari ale raportului ventilatie/perfuzie (hiperventilatie, scaderea capacitatii de difuziune)
-hipertensiune pulmonara primitiva
-hidrotorace hepatic (frecvent in dreapta, poate apare si in lipsa ascitei)
-sindrom hepato-pulmonar (dispnee, hemoptizie, hipocratism digital, hipoxemie severa-datorate dilatarilor vasculare intrapulmonare)
-cardio-vasculare:-circulatia hiperdinamica (hipotensiune, tahicardie)
-renale:-glomeruloscleroza hepatica (cu depozite de IgA mai ales in cirozele alcoolice)
-acidoza tubulara renala (mai frecventa in cirozele alcoolice, b.Wilson si ciroza biliara primitiva)
-sindromul hepato-renal
-endocrine: -hipogonadismul (la barbati: scaderea libidoului,atrofie testiculara, impotenta, scaderea nivelului de testosteron; la femei: infertilitate, dismenoree, pierderea caracterelor sexuale secundare)
-feminizarea datorata caracteristicilor induse de estrogeni (stelute vasculare, eritem palmar, ginecomastie, modificari in distributia pilozitatii)
-hiperaldosteronismul secundar care determina retentie de sodiu si apa
-diabetul zaharat
-cresterea nivelului hormonului paratiroidian (probabil datorat hipo vitaminozei D si hiper-paratiroidismului secundar)
-musculo-scheletale: -reducerea masei musculare
-osteoartropatia hipertrofica (sinovita, periostita, hipocratism)
-osteodistrofia hepatica (osteoporoza in ciroza alcoolica)
-crampe musculare
-hernie ombilicala
Explorari diagnostice.
Explorari de laborator.Examinarile serologice nu sunt specifice cirozei hepatice, dar pot fi sugestive pentru evaluarea functionala hepatica si variaza in functie de severitatea clinica a bolii. Testele serologice hepatice pot fi normale in cirozele compensate. Determi-narile serologice sunt insa esentiale pentru orientarea si stabilirea etiologiei cirozei.
1.Teste de hepatocitoliza: transaminazele, +/- lactatdehidrogenaza
2.Teste de colestaza: fosfataza alcalina, bilirubina serica (conjugata si neconjugata), gamaglutamil-transpeptidaza
3.Teste ale functiei de sinteza a ficatului: albumina serica, timpul de protrombina
4.Teste hematologice: hemoleucograma, trombocitele, volumul eritrocitar mediu etc.
5.Teste speciale pentru stabilireaa etiologiei:
-serologia virala: AgHBs, anti-VHC, anti-VHD etc.
-tehnici PCR pentru detectarea materialului genetic viral
-sideremia, capacitatea totala de legare a fierului (hemocromatoza)
-ceruloplasmina (b.Wilson)
-nivelul a1-antitripsinei serice si tipul inhibitorului proteazic (deficitul de a1-antitripsina)
-imunoglobulinele serice: IgG in ciroze autoimune si virale, IgM in ciroza biliara primitiva, IgA in ciroza alcoolica
-autoanticorpi: antinucleari (ANA), antimitocondriali (AMA), antimicrozomi hepatici si renali (LKM), antimuschi neted (SMA)
-screening pentru carcinomul hepatocelular: a-fetoproteina
Explorari imagistice.
1.Ecografia abdominala este cea mai larg raspandita metoda imagistica de diagnostic, este o tehnica neinvaziva si relativ ieftina. Ofera date importante cum ar fi: structura nodulara a ficatului, leziuni hepatice focale, dimensiunile splinei, dilatarea axului spleno-portal, dilatari ale cailor biliare, prezenta ascitei. Ecografia Doppler evidentiaza circulatia colaterala si eventualele tromboze ale venei porte sau splenice.
2.Studii radioizotopice: scintigrafia hepato-splenica cu 99mTc coloidal evidentiaza in ciroza o captare crescuta in maduva osoasa si splina, cu reducerea captarii hepatice. In ultimul timp locul examinarilor scintigrafice a fost luat de CT si RMN.
3.Computer tomografia (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN) ofera aceleasi elemente diagnostice ca si ecografia, dar sunt mult mai costisitoare. Totusi aprecierea densitatii structurii hepatice (in hemocromatoza), evidentierea leziunilor hepatice focale sau a arborelui biliar (prin colangiografia-RMN) se face cu mai multa acuratete.
4.Examenul radiologic baritat evidentiaza varicele esofagiene, dar esofagoscopia este o metoda mult mai exacta.
Endoscopia digestiva superioara. Este examinarea esentiala pentru evidentierea varicelor esofagiene, gastrice sau duodenale, apreciind extinderea lor, gradul si semnele de risc hemoragic. La nivelul stomacului se poate descrie gastropatia portal-hipertensiva si se pot pune in evidenta ulcerele gastrice sau duodenale. In hemoragiile digestive superioare la cirotici, examenul endiscopic permite nu numai localizarea sursei de hemoragie, ci si posibilitatea de tratament.
Paracenteza se foloseste in scop diagnostic (examenul macroscopic, citologic si bacteriologic al lichidului ascitic) si terapeutic (evacuarea colectiilor mari, sub tensiune).
Video-laparoscopia permite examinarea completa a suprafetei ficatului in cazul absentei semnelor clinice si ecografice de hipertensiune portala, aspectul macroscopic fiind sugestiv in majoritatea cazurilor. Prelevarea de biopsii hepatice sub control laparoscopic creste certitudinea diagnostica. Laparoscopia este utila si in diagnosticul diferential al ascitelor.
Punctia biopsie hepatica reprezinta „standardul de aur” pentru diagnosticul cirozei deoarece exista forme clinic asimptomatice, fara modificari biochimice sugestive si fara semne imagistice sau endoscopice de hipertensiune portala. De obicei biopsia hepatica se practica percutan, sub control ecografic sau intraoperator in cazul unui ficat modificat la interventiile chirurgicale pentru alte afectiuni..
Diagnosticul cirozelor hepatice. In diagnosticul cirozelor trebuie sa se tina seama de faptul ca exista forme compensate asimptomatice clinic si functional biochimic, cu sau fara semne de hipertensiune portala evidentiabile paraclinic si decompensate parenchimatos hepatic ( icter, stelute vasculare, epistaxis, gingivoragii, hipoalbuminemie, prelungirea timpului de protrombina) sau vascular (ascita, edeme, hidrotorace).
Ierarhizarea investigatiilor generale in ciroza hepatica este prezentata in tabelul II.

Tabelul II.Mijloace diagnostice in ciroza hepatica.

Diagnostic clinic
Istoric si simptome
Antecedente eredo-colaterale
Consum de alcool, hepatite acute virale, transfuzii, consum cronic de medicamente hepatotoxice
Astenie si pierdere ponderala
Anorexie si dispepsie gazoasa
Dureri abdominale sau hepatalgii
Icter, urini colurice
Edeme sau cresterea in volum a abdomenului
Pierderea libidoului
Hemoragii: epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive
Examen fizic
Inspectie: nutritie deficitara, febra, foetor hepatic, icter,pigmentare cutanata, purpura, degete hipocratice, stelute vasculare, eritem palmar, ginecomastie, atrofie testiculara, modificarea pilozitatii, hipertrofie parotidiana, contractura Dupuytren, hipotensiune
Examenul abdomenului: ascita, circulatie colaterala, hepatomegalie, splenomegalie
Edeme periferice, hidrotorace
Examenul neurologic: flapping tremor, tulburari de constienta, stupor
Explorari paraclinice
Biochimice: transaminazele, bilirubina, albumina serica, timpul de protrombina, fosfataza alcalina, gamaglutamil-transpeptidaza, imuno-globuline,markeri virali si imunologici,a-fetoproteina
Hematologice: hematii, VEM, leucocite, trombocite
Ecografia abdominala+/-CT
Endoscopia digestiva superioara
Punctia biopsie hepatica

Complicatii. Potentialele complicatii ale cirozelor hepatice sunt figurate in tabelul III.

Tabelul III.Complicatiile cirozelor hepatice
___________________________________________________________________________
Hemoragia digestiva superioara
Ascita
Sindromul hepato-renal
Encefalopatia hepatica
Peritonita bacteriana spontana
Carcinomul hepatocelular

Hemoragia digestiva superioara. Cresterea presiunii in vena porta datorata distorsiunii arhitecturii hepatice din ciroza ( obstacol intrahepatic postsinusoidal), determina dezvoltarea circulatiei colaterale porto-sistemice. Sediile principale ale anastomozelor porto-sistemice sunt esofagul si stomacul, rectul, vena renala dreapta, venele lombare, venele ovariene sau testiculare si venele peretelui abdominal anterior. Formarea acestor colaterale produce varice, cel mai frecvent localizate la jonctiunea eso-gastrica.
Hemoragia digestiva superioara la cirotici se produce in principal din varicele esofagiene sau gastrice. Se apreciaza ca jumatate dintre cirozele alcoolice vor dezvolta varice esofagiene in cel mult doi ani de la diagnosticare. In ciroza virala C riscul este mai redus, de numai 30% la 6 ani de la diagnosticul initial. Un sfert dintre bolnavii cirotici cu varice esofagiene mari vor avea un episod de sangerare variceala, mai ales in primul an de la depistarea varicelor. Riscul primei sangerari scade semnificativ dupa primul an. La ciroticii care supravietuiesc episodului initial de hemoragie variceala cu tratament conservativ, riscul recurentelor este de 60-70%. Tratamentul de prevenire a recurentelor terbuie initiat imediat dupa controlul hemoragiei acute. Hemoragiile variceale sunt responsabile de o treime din decese la cirotici.
Factorii de risc ai primei sangerari variceale sunt: varice esofagiene de grad mare, prezenta semnelor endoscopice rosii pe peretele varicelor, prezenta ascitei, consumul activ de alcool la bolnavii cu hepatopatii alcoolice. Clinic hemoragia se manifesta prin hematemeza masiva, rectoragii sau melena. Endoscopia digestiva superioara este necesara pentru confirmarea originii variceale deoarece in ciroze hemoragia poate avea si alte surse (sindrom Mallory-Weiss la alcoolici, varice gastrice, gastropatie portala, ulcer, gastrita eroziva). Endoscopia este singura metoda de stabilire a sursei sangerarii si se va efectua cat mai repede dupa aplicarea masurilor de resuscitare a bolnavului.
Tratamentul endoscopic (scleroterapia sau ligatura varicelor) asigura hemostaza in 80-90% din cazuri. Ligatura varicelor are si potentialul avantaj al efectelor secundare mai reduse fata de scleroterapie. Terapia medicamentoasa in perfuzie (vasopresina, vasopresina+ nitroglicerina, somatostatina sau analogul sintetic octreotid) se poate aplica inaintea sau in lipsa procedurilor endoscopice si este singura metoda terapeutica eficienta in hemoragia hipertensiva portala cu alta origine decat esofagiana (varice gastrice, gastropatie hipertensiva portala). Tamponada cu balonas (Sangstaken-Blakemore) poate fi aplicata ca si terapie initiala pana la aplicarea procedurilor endoscopice si poate opri sangerarea, dar dupa indepartare mai mult de jumatate dintre pacienti resangereaza.
Profilaxia sangerarilor variceale se face cu propranolol sau cu nitriti, iar a resangerarilor prin proceduri endoscopice( ligaturi sau scleroterapie) si tratament medicamentos (propranolol). Suntul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) s-a dovedit in unele trialuri clinice, superior scleroterapiei in prevenirea sangerarilor recurente din varice, dar prezinta un risc mare de inducere a encefalopatiei hepatice si ramane rezervat bolnavilor carora urmeaza sa li se efectueze transplantul hepatic.
Ascita.Ciroza hepatica si hepatita alcoolica reprezinta cele mai frecvente cauze de ascita. Patogeneza ascitei cirotice este incomplet cunoscuta, dar probabil rezulta din combinatia efectelor insuficientei hepatocelulare si ale hipertensiunii portale.
S-a constatat ca ciroticii cu ascita prezinta adesea nivele crescute ale aldosteronului, reninei, angiotensinei si vasopresinei plasmatice, precum si cresterea activitatii sistemului nervos simpatic.Teoria supraplinului (overflow) presupune ca stimuli hepatici determina cresterea primara a volumului plasmatic prin cresterea retentiei renale de sodiu, in timp ce teoria sub-umplerii (underfill) presupune ca in momentul formarii ascitei se produce o contractie a compartimentului intravascular cu cresterea presiunii osmotice a plasmei si scaderea presiunii venoase portale care va determina secundar o crestere compensatorie a retentiei renale de sodiu (activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron). Teoria vasodilatatiei arteriale periferice este o modificare a celei de-a doua teorii si propune ca mecanism de acumulare a ascitei vasodilatatia arteriala periferica ce determina cresterea capacitatii vasculare si scaderea volumului plasmatic efectiv, care vor produce cresterea retentiei renale de sodiu. Unii factori locali determina acumularea lichidului in cavitatea peritoneala: scaderea presiunii osmotice (scaderea sintezei hepatice de albumina), hipertensiunea portala care produce acumularea fluidului in exces in sinusoidele hepatice congestionate si depasirea capacitatii de preluare a limfaticelor intrahepatice.
Ascita in ciroza se poate acumula rapid sau progresiv in saptamani sau luni si frecvent se asociaza cu edemele periferice. Colectia pleurala , de obicei in dreapta, insoteste uneori ascita. Paracenteza diagnostica este obligatorie in ascita recent instalata, fie la internarea in spital a bolnavilor cu ascita, fie cand exista simptome si semne de infectie a lichidului ascitic (febra, durei abdominale, VSH accelerat, encefalopatie, insuficienta renala).
Analiza lichidului ascitic cuprinde obligatoriu:
-examenul citologic: numararea leucocitelor, a neutrofilelor (peste 250/mmc =lichid infectat), evidentierea celulelor maligne
-examenul bacteriologic: coloratia Gram si culturi pe medii speciale
-determinarea proteinelor: sub 30-40 g/l (transudat) de obicei in hipertensiunea portala. Exudatul (peste 30-40 g/l) sugereaza o cauza infectioasa, pancreatica sau maligna a ascitei. Exudat peritoneal poate apare si in sindromul Budd-Chiari sau in pericardita constrictiva.
Cauzele posibile ale decompensarii ascitei la cirotici sunt:
-abuzuri alimentare
-hemoragii gastro-intestinale
-carcinom hepatocelular
-consumul de AINS
-iatrogene (administrare de sodiu)
-infectii (ex.peritonita bacteriana spontana)
-tromboza de vena porta
Tratamentul ascitei se face chiar daca aceasta este in cantitate redusa. Ascita va fi redusa progresiv pentru a se evita complicatiile, cu o scadere din greutate de maximum 1 kg. pe zi (0,5 kg este optimal). Rata de resorbtie a lichidului ascitic este de aprox. 700-900 ml/zi si daca diureza depaseste 3 litri/zi poate apare hipovolemia; aceasta va determina reducerea perfuziei renale si uremie.
Masurile generale vizeaza urmarirea zilnica a greutatii si masurarea diurezei pe 24 de ore pentru a stabili balanta dintre aportul si eliminarea de lichide (pierderea trebuie sa depaseasca aportul). Repausul la pat creste perfuzia renala si potenteaza diureza. Dieta trebuie sa fie hiposodata, restrictia de sodiu depinzand de severitatea bolii hepatice. Un regim alimentar zilnic fara sare contine 2 g (80 mmol) de Na+. Dieta trebuie sa fie echilibrata in continutul de calorii si proteine, iar aportul de lichide sa fie de 1 litru mai ales in prezenta hiponatremiei.
Diureticele administrate intempestiv in ciroza pot determina complicatii: dis-electrolitemii, encefalopatie si insuficienta renala. Cea mai eficienta si adecvata combinatie este asocierea unui antagonist aldosteronic (spironolactona 100-200 mg/zi) cu un diuretic de ansa (furosemid 40-80 mg/zi) pentru evitarea hiperpotasemiei. Se incepe cu dozele mai mici asociate si se cresc dozele ambelor diuretice pentru mentinerea echilibrului K+. Majoritatea ciroticilor cu ascita raspund la aceste doze. Dozele maxime pot ajunge la 400 mg spironolactona+ 160 mg furosemid.
In ascita sub tensiune cu disconfort abdominal se recurge la paracenteza terapeutica, metoda sigura si eficienta de rezolutie mai rapida a ascitei in cursul spitalizarii si risc mai redus de tulburari electrolitice daca se asociaza cu administrarea simultana i.v. de solutii care cresc volumul sanguin (substante macromoleculare sau albumina). Complicatiile paracentezei sunt: infectia lichidului ascitic, hemoragia, perforatia sau encefalopatia.
Suntul peritoneo-venos amelioreaza evolutia pe termen lung a ascitei refractare, dar nu modifica durata spitalizarii si prognosticul de viata. Complicatiile ( infectii bacteriene, insuficienta cardiaca congestiva, sangerarea din varice gastro-esofagiene rupte, coagularea intravasculara diseminata, tromboza suntului) restrang indicatiile metodei.
TIPS in ascita refractara are avantajul decompresiunii portale si a reducerii riscului sangerarilor variceale. Dezavantajul include complicatiile legate de procedura, dezvoltarea in timp a encefalopatiei si stenoza sau obliterarea stent-ului.
Encefalopatia hepatica (EH) defineste un spectru larg de tulburari neuro-psihice aparute la bolnavii cu afectare profunda a functiei hepatice. Aceste tulburari pot apare in ciroza hepatica, in insuficienta hepatica acuta, dar si in sunturile porto-sistemice din hipertensiunea portala fara ciroza sau la bolnavii cu sunt porto-cav chirurgical.
EH este potential reversibila. Desi mecanismul de producere este incomplet cunoscut, se considera ca EH se produce prin scaderea functiei de detoxifiere a celulelor hepatice si prin suntarea anatomica intra sau extrahepatica a hepatocitelor de catre sangele splanhnic. Astfel metabolitii toxici si unii compusi neuroactivi absorbiti din intestin ajung direct in circulatia sistemica. Mai multe substante toxice au un rol probabil in EH:
-amoniacul produs prin descompunerea proteinelor de catre bacteriile intestinale are posibil rolul major neurotoxic direct, nivele serice crescute fiind gasite la majoritatea bolnavilor
-alte neurotoxine cu efect sinergic (mercaptani, acid octanoic)
-sinteza unor falsi neurotransmitatori (octopamina, serotonina) si dezechilibrul balantei aminoacizilor serici (cresterea nivelului aminoacizilor cu lant scurt in dauna celor cu lant ramificat)
-exacerbarea sistemului inhibitor GABA
-prezenta benzodiazepinelor endogene sau naturale

Factorii precipitanti ai EH sunt prezentati in tabelul IV. Corectarea acestora este esentiala pentru combaterea EH.

Tabelul IV.Factorii precipitanti ai encefalopatiei hepatice
Hemoragia gastro-intestinala
Excesul de proteine din alimentatie
Constipatia
Tratamentul diuretic excesiv
Infectiile
Deshidratarea
Medicamente narcotice, hipnotice si sedative
Hipokaliemia/alcaloza
Uremia
Paracenteza (masiva)
Suntul porto-cav chirurgical
Leziunile hepatice supraadaugate (hepatitele acute, hepatocarcinomul)
Clinic, EH poate avea un debut acut datorat factorilor precipitanti (mai frecvent intalnit in insuficienta hepatica fulminanta-HE-ALFA); bolnavul devine somnolent si comatos. In evolutia cronica a EH (frecventa in ciroza hepatica) apar tulburari de constienta, de personalitate, de intelect si de vorbire, cu inversarea ritmului normal de somn. Aceste tulburari au o evolutie fluctuanta si pentru decelarea lor este utila anchetarea apartinatorilor. Bolnavii prezinta iritabilitate, confuzie, dezorientare, iar in stadiile avansate convulsii si coma. Alterarea starii de constienta se grupeaza in 4 stadii: stadiul I( confuzie usoara, tulburari de personalitate, modificari de somn), stadiul II ( dezorientare intermitenta, somnolenta ), stadiul III ( somnolenta accentuata, dezorientare exprimata), stadiul IV (coma superficiala sau profunda).
Semnele obiective includ: foetorul hepatic, flapping tremorul, modificarea testelor psihometrice si apraxia constructionala. Desi necaracteristice, tulburarile motorii generalizate (asterixis, hiperreflexie, rigiditate musculara, raspuns extensor plantar, vorbire lenta si monotona, facies imobil, semne extrapiramidale) aparute la un bolnav cu suferinta hepatica severa, sunt sugestive pentru EH.
Cresterea amoniacului seric nu este specifica, dar poate fi utila pentru diagnosticul diferential al comelor. Electroencefalograma nu se utilizeaza in practica clinica.
Diagnosticul clinic al EH reprezinta criteriul major pentru evaluarea raspunsului terapeutic.
Evolutia HE acute, aparuta in insuficienta hepatica fulminanta are un prognostic sever, cu rata crescuta de mortalitate. In ciroza, HE cronica are o evolutie variabila, prognosticul fiind dependent de boala hepatica de baza.
Tratamentul consta in restrictie proteica alimentara si sterilizarea intestinului.
Masurile terapeutice imediate constau in:
-excluderea altor cauze de encefalopatie (hipoglicemie, acidoza, alcoolism, etc.)
-identificarea si indepartarea factorilor precipitanti ( HDS, sedative, diuretice etc.)
-golirea intestinului cu laxative osmotice (lactuloza 30-90 ml/zi p.o.) sau clisme si aspiratie gastrica (in HDS)
-dieta fara proteine sau hipoproteica
-inhibarea florei intestinale amonio-formatoare (neomicina 4x500mg/zi, metronidazol 4x250mg/zi)
-reducerea sau oprirea tratamentului diuretic
-corectarea dezechilibrelor electrolitice

-antagonisti ai benzodiazepinelor (flumazenil-efect de scurta durata)
Tratamentul pe termen lung al HE cuprinde:
-cresterea progresiva a continutului proteic alimentar (proteine vegetale, aminoacizi cu lant ramificat)
-combaterea constipatiei: lactuloza 2-4x/30 ml, lactitol, lactoza
Sindromul hepato-renal(SHR) este definit ca o insuficienta renala progresiva aparuta la bolnavi cu boala hepatica avansata si hipertensiune portala. Caracteristicile SHR sunt:
-absenta altor cauze de afectare renala
-activarea sistemelor vasoactive endogene (sistemul renina-angiotensina-aldosteron, prostaglandinele, kininele plasmatice, oxidul nitric, endotelina, leucotrienele)
-anomaliile circulatiei arteriale: vasodilatatia splanhnica asociata cu vasoconstrictia la nivelul arterelor brahiale, femurale si renale. Vasoconstrictia renala reduce fluxul sanguin renal si filtrarea glomerulara
-insuficienta renala progresiva: dublarea nivelului creatininei serice, scaderea cu 50% a clearance-ului creatininic pe 24 de ore
Rinichii sunt histologic normali.
Exista doua tipuri de SHR:
-acut (tipul I de SHR) caracterizat prin:
- cresterea rapida a ureei si creatininei serice,
- oligo-anurie si hiponatremie,
- aparitia la bolnavii cu hepatite, ciroze alcoolice severe sau insuficienta hepatica fulminanta,
- asociat cu icter, encefalopatie si tulburari de coagulare
- dezvoltat adesea pe parcursul spitalizarii bolnavului
- prezenta la jumatate dintre cazuri a complicatiilor cirozei (infectii, HDS) sau a paracentezelor masive,
- prognostic foarte rezervat (supravietuirea medie < 2 saptamani)
-cronic (tipul II de SHR) caracterizat prin:
-insuficienta renala progresiva cu cresterea ureei si creatininei serice pe parcursul a mai multe saptamani sau luni,
-aparitia in bolile hepatice cronice avansate dar relativ stabile (hepatite B,C, ciroza biliara primitiva),
-asocierea cu ascita rezistenta la diuretice,
-raspuns temporar la cresterea volumului vascular,
-supravietuire mai buna decat in SHR acut, dar mai redusa decat la bolnavii cu ascita fara SHR.
Diagnosticul diferential se face cu:
-necroza tubulara acuta (NTA), frecventa la bolnavii cu ciroza si ascita, probabil datorita hipotensiunii, infectiilor sau medicamentelor nefrotoxice administrate la acestia. Diferentierea de SHR este dificila. Bolnavii cu NTA au de obicei un sediment urinar modificat (normal in SHR) si excretia urinara de sodiu peste 10 mEq/l (in jur de 30 mEq/l). Prognosticul NTA la bolnavii cu ciroza si ascita, desi rezervat este mai bun decat cel al SHR.
-insuficienta renala medicamentoasa: AINS, antibiotice (aminoglicozidele sunt relativ contraindicate la ciroticii cu ascita), substante radiologice de contrast administrate i.v., diuretice (se va opri administrarea acestora in cazul suspiciunii de SHR).
In tabelul V este figurat diagnosticul pozitiv si diferential al SHR

Tabelul V.Modificarile urinare in diferite afectiuni.
Ciroza cu ascita Azotemie prerenala SHR NTA
Na urinar (mEq/L) Variabil (<40) < 10 < 10 > 30
Fractia de excretie Na (%) < 1 < 1 < 1 > 1
Diureza Normala Scazuta Scazuta Variabila
Sedimentul urinar Normal Normal Normal Detritusuri celulare
Osmolaritatea urinii Variabila > serica > serica =serica
Raport creatinina urina/ser < 30:1 > 30:1 < 20:1
Raspunsul FG la Nu Ameliorat Nu Variabil expansiunea de volum
FG=filtrarea glomerulara

Prognosticul SHR este foarte rezervat. Supravietuirea medie este de 10-14 zile, dar poate fi mai indelungata la bolnavii cu SHR tip II. Aproximativ 4-10% dintre bolnavi pot avea supravietuiri prelungite prin reluarea functiei renale.
Tratamentul SHR este prezentat in tabelul VI.

Tabelul VI.Tratamentul bolnavilor cu SHR
_________________________________________________________________________-Restrictia aportului de sodiu la 2 g/zi
Daca sodiul seric < 125 mEq/l, restrictie de lichide la 1500 ml/zi
Tratamentul infectiilor, a HDS
Evaluarea posibilitatii trasplantului hepatic
Perfuzii cu solutii cristaloide, maximum 1500 ml
_______________________________________________________________________________________
Peritonita bacteriana spontana (PBS). Infectarea lichidului ascitic se dezvolta primar la ciroticii cu ascita preexistenta, in absenta unei cauze iatrogene (paracenteza, interventii chirurgicale). Infectarea lichidului ascitic se poate produce fie prin cresterea permeabilitatii intestinale care favorizeaza trecerea bacteriilor endoluminale (in ciroza exista o suprapopulare bacteriana intestinala) in limfaticele mezenterice, fie pe cale hematogena ( de la infectii ale tractului urinar sau respirator). Colonizarea lichidului ascitic (bacteriascita) este urmata fie de clearance-ul intraperitoneal efectuat de catre celulele fagocitare intraperitoneale, fie de multiplicarea bacteriana progresiva cu peritonita.
Factorii de risc pentru dezvoltarea PBS sunt:
-nivelul scazut al proteinelor din lichidul ascitic (sub 1 g/dl) care scade activitatea opsonizanta si creste riscul de infectie,
-hemoragiile digestive (indeosebi variceale) care favorizeaza translocarea bacteriilor intestinale,
-un episod anterior de PBS dubleaza riscul de recurenta in urmatorul an.
Tabloul clinic este variabil: durerile abdominale, febra, hipotensiunea pot lipsi la o treime dintre cazuri. Aparitia oricaruia dintre simptomele sau semnele figurate in tabelul VII, aparute la un bolnav cu ascita necesita efectuarea unei paracenteze diagnostice.

Tabelul VII. Manifestari clinice si bio-umorale in PBS
Simptome Semne
Durei abdominale Distensie abdominala
Astenie marcata Febra
Greturi, varsaturi Hipotensiunne
Diaree Tahicardie
Encefalopatie Leucocitoza, azotemie, hiperbilirubinemie

Examenul lichidului ascitic poate pune in evidenta mai multe variante de PBS:
-peritonita bacteriana spontana se caracterizeaza prin culturi pozitive, de obicei cu un singur germen si cresterea polimorfonuclearelor neutrofile in lichidul ascitic =250 celule/mm3, in absenta unei surse intra-abdominale de infectie cunoscute,
-ascita neutrocitica cu culturi negative este bacteriologic sterila, cu neutrofile =250 celule/mm3 si fara o sursa aparenta de infectie intra-abdominala. Poate fi datorata unor tehnici suboptimale de cultura sau unei colonizari tranzitorii bacteriene. Evolutia si prognosticul asemanator PBS impune aceleasi masuri terapeutice,
-bacteriascita monomicrobiana non-neutrocitica este o varianta a PBS caracterizata prin culturi pozitive (un singur germen) asociate cu nivel normal de neutrofile (< 250 celule/ mm3). Bacteriascita asimptomatica se rezolva spontan fara tratament antibiotic, in timp ce aparitia simptomelor semnifica evolutia spre PBS si necesita acelasi tratament.
-bacteriascita polimicrobiana semnifica perforatia unei anse intestinale cu acul de paracenteza si se caracterizeaza prin culturi pozitive cu multipli germeni si numar normal de neutrofile (< 250 celule/mm3) in lichidul ascitic. Este rara si se rezolva de obicei spontan. Paracentezele repetate cresc riscul de raspuns neutrocitic si necesitatea tratamentului antibiotic cu spectru larg (inclusiv pentru anaerobi).
-peritonita bacteriana secundara se diferentiaza de PBS prin existenta unei surse primare de infectie intra-abdominala (perforatii viscerale, abcese etc.). Culturile sunt pozitive (frecvent cu germeni multipli din flora intestinala) si numarul neutrofilelor este = 250/mm3 in lichidul ascitic.
Diagnosticul PBS se bazeaza pe exemenul citologic si bacteriologic al lichidului ascitic.
Mortalitatea este apreciabila in PBS, la fel si riscul recurentelor.
Tratamentul empiric este recomandat pe baza numarului crescut de neutrofile in lichidul asitic (= 250/mm3), chiar inainte de rezultatul examenului bacteriologic. Cei mai frecvent intalniti germeni sunt E.coli, Klebsiella pneumoniae si specii de Streptococus. Sunt recomandate cefalosporinele de generatia a treia (cefotaxim 3x2g/zi) datorita spectrului larg de actiune si absentei efectelor toxice renale (aminoglicozidele sunt contraindicate la ciroticii cu ascita). Cresterea performantelor diagnostice, utilizarea antibioticelor cu spectru larg si fara toxicitate renala, imbunatatirea supravegherii bolnavilor cu ciroze avansate au determinat ameliorarea rate de supravietuire in PBS.
Profilaxia PBS la ciroticii spitalizati cu ascita cu continut redus de proteine (<1,5g/l), hemoragii gastro-intestinale sau episoade anterioare de PBS se face cu fluorochinolone (norfloxacin 2x 400mg/zi) pentru decontaminarea selectiva a florei intestinale.
Carcinomul hepatocelular (CHC). Unul dintre factorii majori de risc este reprezentat de ciroza hepatica, indiferent de etiologie, aceasta fiind prezenta in peste 80% dintre cazurile de CHC. Mecanismul probabil este cel al regenerarii hepatice si leziunilor caracteristice cirozei. In timp ce virusul hepatitei B (VHB) poate avea un rol direct carcinogen prin integrarea genomului propriu in genomul hepatocitelor interferand actiunea oncogenelor, virusul hepatitei C (VHC) de tip ARN, nu se poate integra si majoritatea cazurilor de CHC asociat infectiei VHC se dezvolta pe ficat cirotic. Alcoolismul reprezinta un factor suplimentar de risc pentru CHC in ciroza virala C. Unele boli metabolice (hemocromatoza, deficitul de a1-antitripsina ) se asociaza cu dezvoltarea frecventa a CHC, dar intotdeauna in prezenta cirozei.
Tumora poate fi unica sau multipla, metastazarea prin vena porta sau venele hepatice se produce in ganglionii limfatici, oase si plamani.
Clinic, bolnavii cu ciroza hepatica prezinta o deteriorare rapida a starii generale, slabire din greutate, anorexie, febra, disconfort sau durei abdominale,icter, ascita refractara, chiar semne de abdomen acut prin ruptura tumorilor superficiale.La examenul obiectiv se poate constata o hepatomegalie cu suprafata neregulata si consistenta dura.
Diagnosticul se face prin metode imagistice (ecografie, CT, scintigrafie, laparoscopie) si confirmarea diagnosticului prin punctie hepatica ghidata (ecografic) si examen histologic. Determinarea a-fetoproteinei serice este un marker util, fiind pozitiv in 80-90% dintre cazuri. Specificitatea a-FP este insa redusa si poate fi in limite normale in tumorile de dimensiuni mici.
Pentru depistarea CHC in stadiu precoce este necesar screening-ul ecografic (la aprox. 6 luni) al tuturor cirozelor hepatice.
Tratamentul in CHC pe ciroza compensata, in functie de extinderea tumorii este chirurgical (segmentectomie), nechirurgical (alcoolizari, chimioembolizari) sau chimioterapic sistemic (in tumorile extinse extrahepatic). Transplantul hepatic este singura optiune terapeutica in CHC pe ciroze decompensate, rata de supravietuire fiind asemanatoare transplantului pentru ciroza dar cu recurente mai reduse.
Evolutia cirozei hepatice.
Ciroza hepatica compensata.Ciroza poate evolua complet asimptomatic fiind o descoperire intamplatoare in cursul unor examinari de rutina, interventii chirurgicale sau necropsie. Alteori pot fi prezente semne clinice minore: astenie, dispepsie gazoasa, eritem palmar, jena in hipocondrul drept. Obiectiv hepatomegalia ferma si splenomegalia sunt modificari constante.
Testele biochimice sunt in limite normale; pot exista cresteri minime ale transaminazelor sau gama-GT. In unele cazuri nu sunt exista nici semne imagistice de hipertensiune portala. Diagnosticul este confirmat sau adesea pus prin punctia biopsie hepatica (efectuata pentru hepatitele virale in vederea instituirii tratamentului antivital).
Aceste ciroze pot ramane compensate toata viata si decesul bolnavului poate surveni din alte cauze, ori pot evolua in luni sau ani spre stadiul decompensat. Alteori hipertensiunea portala poate fi prezenta, fara semne de insuficienta hepatica functionala. Evolutia individuala in cirozele compensate este dificil de apreciat.
Ciroza hepatica decompensata. Alterarea starii generale (astenie, slabire din greutate, subfebrilitati) asociata cu aparitia icterului si/sau ascitei determina bolnavul sa se adreseze medicului. Pot apare stelutele vasculare, epistaxisul, eritemul palmar, edemele, atrofia gonadelor. Ficatul poate fi mare si ferm sau atrofic si splenomegalia este constanta. Foetorul hepatic si flapping-tremorul sunt prezente in EH. Probele biochimice hepatice sunt alterate. Se poate deosebi decompensarea parenchimatoasa (icter, hipoalbuminemie, prelungirea timpului de protrombina, scaderea colinesterazei) de cea vasculara (ascita, edeme),dar se pot si asocia.
Acutizarile reprezinta suprapunerea unor hepatite acute (alcoolice sau virale) pe ciroza existenta si sunt caracterizate biologic prin cresteri de tip acut ale transaminazelor.
Prognostic. Ciroza este considerata o boala ireversibila, dar fibroza poate regresa in anumite conditii (hemocromatoza si boala Wilson tratate, sau cirozele virale compensate tratate cu interferon). Astfel ciroza hepatica poate fi oprita din evolutie sub tratament.
Introducerea transplantului hepatic in tratament a necesitat evaluarea exacta a prognosticului pentru ca acesta sa se efectueze la momentul potrivit.
Clasificarea Child-Pugh reprezinta un ghid bun al prognosticului pe termen scurt (tabelul VIII).

Tabelul VIII. Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice.
Scor numeric
1 2 3
Parametrii

Ascita Absenta Minima Moderata/masiva
Encefalopatia Absenta Grd.I-II Grd.III-IV
Bilirubina (mg/dl) < 2 2-3 > 3
Albumina (g/dl) > 3,5 2,8-3,5 <2,8
Timpul de protrombina 1-3 4-6 > 6
(crestere in secunde)
__________________________________________________________________________________________Scor numeric total Clasa Child-pugh
5-6 A
7-9 B
10-15 C
__________________________________________________________________________________________-

Clasa Child-Pugh A corespunde cirozei compensate, iar clasele B si C datorita asocierii insuficientei hepatice functionale sau complicatiilor, corespund cirozei decompensate. Prognosticul rezervat se asociaza cu prelungirea timpului de protrombina, ascita masiva, hemoragiile digestive, varsta avansata, consumul zilnic de alcool, hiperbilirubinemia, scaderea albuminei serice si nutritia deficitara.
Cirozele compensate se decompenseaza intr-o proportie anuala de aproximativ 10%, ascita fiind de obicei primul semn. Supravietuirea la 10 ani a cirozelor compensate este de aproximativ 47% si de numai 16% la 5 ani a celor decompensate.
Urmatoarele elemente au utilitate prognostica:
1.Etiologia: cirozele alcoolice au un prognostic mai bun in cazul abstinentei decat cirozele de alte etiologii..
2.Decompensarea daca urmeaza hemoragiei, infectiei sau alcoolismului, prognosticul este mai bun decat in cazul aparitiei spontane, deoarece factorii precipitanti sunt corectabili.

3.Raspunsul la tratament in conditii de spitalizare daca nu este favorabil in decurs de o luna, prognosticul este rezervat.
4.Icterul persistent este un semn de prognostic sever.
5.Encefalopatia dezvoltata in cursul unei insuficiente hepatice progresive are un prognostic mai rezervat decat cea dezvoltata cronic progresiv si asociata circulatiei colaterale porto-sistemice extinse care raspunde favorabil la restrictia alimentara proteica.
6.Ascita agraveaza prognosticul, mai ales daca necesita doze mari de diuretice.
7.Hepatomegalia se asociaza cu un prognostic mai bun decat ficatul mic, deoarece contine un numar mai mare de hepatocite functionale.
8.Hemoragia din varice esofagiene aparuta la un cirotic cu functie hepatica buna este mai bine tolerata, in schimb daca survine pe o rezerva functionala redusa, evolutia spre coma si deces este probabila.
9.Dintre testele biochimice scaderea albuminei serice sub 2,5 g/dl, hipo protrombinemia persistenta si hiponatremia (sub120 mEq/l) daca nu se datoreaza tratamentului diuretic, reprezinta un prognostic grav.
10.Hipotensiunea persistenta este de asemenea un indice de severitate.
11.In interventiile chirurgicale la cirotici, riscul anesteziei generale si a mortalitatii intraoperatorii depinde de clasificarea Child-Pugh.
Tratament. Obiectivele tratamentului in ciroze vizeaza:
-indepartarea agentului etiologic (alcool, virus) sau tratament patogenetic (b.Wilson, hemocromatoza, hepatite autoimune)
-mentinerea formei compensate si prevenirea decompensarii cirozei
-oprirea evolutiei (tratament antifibrotic ?)
-prevenirea si tratamentul complicatiilor
-in stadiile finale, evaluarea posibilitatii transplantului hepatic.
Tratamentul general se aplica tuturor cirozelor.
-cirozele compensate pot avea un regim de viata normal, cu dieta mixta, echilibrata. Nu este necesara scoaterea din activitate. Dispensarizarea este insa obligatorie, cu efectuarea periodica (la 6 luni) a screeningului ecografic si bio-umoral in vederea depistarii precoce a riscului de complicatii. Interzicerea consumului de alcool este esentiala indiferent de etiologia cirozei. In cirozele alcoolice abstinenta poate duce la ameliorarea semnificativa a prognosticului. In cirozele de alte cauze, consumul de alcool reprezinta un factor agravant si favorizeaza carcinogeneza.
-cirozele decompensate necesita repaus prelungit la pat (14-16 ore/zi) mai ales postprandial si se impune pensionarea bolnavilor. Aparitia complicatiilor necesita initial tratament in spital si urmarire ulterioara ambulatorie, precum si controale periodice (screening biochimic si ecografic). Consumul de alcool este prohibit. Alimentatia va fi adecvata, cu evitarea meselor abundente. Restrictia proteica (0,5 g/kg/zi) se va face in cazurile cu encefalopatie. La malnutritii fara EH se indica suplimentarea cantitatii zilnice de proteine.
Se va combate constipatia. Regimul hiposodat (2g sare/zi) este indicat la ciroticii cu ascita.
Tratamentul etiopatogenetic.Tratamentul antiviral in cirozele virale B si/sau C desi nu realizeaza eradicarea virusului este benefic pentru formele compensate de ciroza in care amelioreaza procesul necro-inflamator, reduce fibroza si procentul cancerizarii. In cirozele decompensate insa, efectele sunt nefavorabile cu accentuarea indeosebi a complicatiilor hematologice.
In cirozele alcoolice, abstinenta poate duce la oprirea evolutiei si la compensarea cirozei.
In cirozele autoimune, administrarea de glicocorticoizi sau imunosupresive (in doze imunomodulatoare) determina ameliorari semnificative. Si in hepatita alcoolica acuta supra-adaugata cirozei alcoolice, tratamentul corticoid poate duce la stingerea procesului hepatitic.
In cirozele colestatice (ciroza biliara primitiva, colangita autoimuna, ciroze colestatice alcoolice sau virale) administrarea acidului ursodezoxicolic (AUDC) in doze de 10 mg/kg/zi amelioreaza colestaza, imbunatateste starea de nutritie si are efecte imunomodulatoare.
Mentinerea compensarii si prevenirea decompensarilor se face in ambulator prin urmarirea respectarii masurilor de ordin general si monitorizarea tratamentului indicat. Pentru prevenirea si depistarea precoce a complicatiilor este necesar screeningul periodic biochimic si ecografic.
Tratamentul antifibrotic este indicat in toate cirozele (inclusiv cele compensate). Colchicina (1mg/zi 5 zile pe saptamana) inhiba polimerizarea procolagenului si amelioreaza prognosticul. Se administreaza continuu. Alte antifibrotice (glicocorticoizii, ?-interferonul, prostaglandinele) nu au facut inca obiectul unor studii clinice.
Tratamentul complicatiilor se face in spital si este cel amintit la capitolul respectiv.
Transplantul hepatic intra in discutie in formele avansate de ciroze, la bolnaviila care au fost epuizate alte mijloace terapeutice si daca sunt indeplinite criteriile de transplant.
Evaluarea.In rezumat, evaluarea unui bolnav cu ciroza hepatica urmareste etapele figurate in tabelul IX.

Tabelul IX. Evaluarea bolnavilor cu ciroza.

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
Istoric, Ex.fizic, Laborator, Ex.imagistic, Biopsie hepatica

STABILIREA ETIOLOGIEI

EVALUAREA SEVERITATII
Ex.fizic
Clasificarea Child-Pugh

IDENTIFICAREA COMPLICATIILOR

Ascita Hemoragii Encefalopatie Sindrom hepato- Carcinom variceale hepatica renal hepatocelular

TRATAMENTUL EVALUAREA TRANSPLANTULUI
COMPLICATIILOR HEPATIC

CONSILIERE FAMILIALA
Screening
Vaccinare

Rezumat:
-Cauzele majore ale cirozelor hepatice sunt hepatitele cronice virale B, C si alcoolul.
-Clasificarea etiologica a cirozelor este mai utila decat cea morfologica, deoarece in functie de aceasta se poate institui si monitoriza tratamentul specific.
-Complicatiile cirozei care influenteaza in mod decisiv prognosticul de viata sunt: ascita, peritonita bacteriana spontana, hemoragiile variceale, encefalopatia hepatica, sindromul hepato-renal si carcinomul hepatocelular.
-Clasificarea Child-Pugh este utila pentru evaluarea prognosticului, estimarea riscului de sangerari variceale si a mortalitatii operatorii.

Ciroza biliara primitiva (CBP)

Definitie. CBP este o boala hepatica cronica de etiologie necunoscuta, in care distructia progresiva a ductelor biliare intrahepatice determina evolutia spre ciroza. Leziunile intereseaza ductele biliare septale sau interlobulare, fara obstructia cailor biliare mari.
Deoarece diagnosticul se face frecvent in formele mai usoare, inaintea instalarii cirozei, CBP a fost numita si colangita cronica distructiva nesupurativa, termenul fiind mai adecvat pentru leziunile timpurii si evidentiind totodata faptul ca ciroza apare numai in stadiile avansate ale bolii.
Epidemiologie si genetica. Boala este de aproximativ 10 ori mai frecventa la femei. Sunt afectate toate rasele. Este o forma rara de ciroza, cu prevalenta intre 19-150/milion de locuitori. CBP reprezinta aproximativ 2% dintre decesele prin ciroza pe plan mondial. Varsta de debut este intre 30-70 ani
Exista o agregare familiala a bolii. In familiile de bolnave a doua generatie are o varsta de debut mai tanara decat prima. Prevalenta bolii printre rudele bolnavilor este de aproximativ 1000 ori mai mare decat in populatia generala, de asemenea prevalenta anticorpilor antimitocondriali este mai mare in familiile bolnavilor. Desi factorii genetici joaca un rol in CBP, boala nu este transmisa intr-o modalitate simpla, recesiva sau dominanta. Studierea antigenelor de histocompatibilitate a condus la rezultate variabile in functie de zona geografica. Este sugerat un context imunogenetic familial, factorii de mediu actionand pe un teren modificat genetic.
Etiopatogeneza. Etiologia bolii este necunoscuta. O serie de modificari imunologice sunt implicate in patogeneza bolii desi nu exista argumente directe in legatura cu aceasta ipoteza.
Anomalii imunologice:
-anticorpii antimitocondriali (AAM) se gasesc la 95% dintre cazurile de CBP. Acestia nu au nici specificitate de organ, nici de specie si se gasesc intr-o proportie mai mica si in hepatitele autoimune sau medicamentoase. Nu exista nici o corelatie intre pozitivitatea sau titrul AAM si severitatea sau evolutia CBP. Componentul AAM major intalnit in CBP este anti-M2. S-au identificat patru polipeptide M2, toate componente ale complexului piruvat- dehidrogenaza (CPD) din enzimele mitocondriale. Un titru seric pozitiv de 1:40 anti-M2 si biopsia hepatica sugestiva pentru CBP sunt inalt predictive pentru diagnostic, chiar daca pacientul este asimptomatic si testele biochimice hepatice sunt normale. Relatia de cauzalitate dintre AAM si leziunile cailor biliare din CBP ramane incerta. Componenta E2 din CPD a carei structura a fost mai recent determinata, s-a dovedit a fi expresata pe epiteliul ductelor biliare la bolnavii cu CBP in stadiu timpuriu.
-alti autoanticorpi circulanti pot fi detectati in serul bolnavilor, mai ales anticorpi antinucleari (AAN) in pana la o treime din cazuri.
-nivelul seric al IgM este crescut.
-expresari aberante ale antigenelor clasei II HLA la nivelul canaliculelor biliare se pot observa in stadiile avansate de CBP, ceea ce sugereaza ca procesul initial are loc mai degraba in ganglionii limfatici decat in ficat.
-tipul HLA D8, caracteristic bolilor autoimune se gaseste intr-un numar redus de cazuri de CBP.
-dereglarea imunitatii celulare ( alterarea reglarii celulelor T, scaderea numarului limfocitelor T circulante, sechestrarea limfocitelor T in spatiile porte, teste de hipersensibilitate cutanata negative) evidentiaza rolul acesteia in patogeneza CBP.
Rolul infectiilor.Exista o serie de argumente care sugereaza ca stimulul antigenic ce determina obstructia cailor biliare poate fi de natura infectioasa. S-au constatat similitudini intre componentele mitocondriale bacteriene si ale mamiferelor. AAM pot produce reactii incrucisate cu structurile subcelulare ale microorganismelor. S-au sugerat asocieri ale CBP cu infectiile cu Escherichia coli, Mycoplasma gordonae sau unele retrovirusuri, dar legatura ramane inca neconcludenta.
Asocierea cu alte boli autoimune reprezinta un argument pentru mecanismul imunologic al bolii. CBP se poate asocia cu orice tip de boala autoimuna: artrita reumatoida, sindrom Sjogren, sclerodermie (forma CREST), tiroidita, boala celiaca, anemie hemolitica autoimuna etc.
Patogeneza leziunilor in PBC. Doua categorii de procese determina aparitia leziunilor:
-distructia cronica a cailor biliare mici mediata probabil de catre limfocitele T citotoxice. Argumentele in favoarea acestei ipoteze sunt expresarea crescuta pe celulele ductelor biliare a antigenelor de histocompatibilitate HLA -A,HLA-B, HLA-C din clasa I si HLA-DR din clasa II, precum si asemanarea leziunilor cu cele din rejetul de grefa cunoscute ca fiind mediate de limfocitele T citotoxice.
-lezarea hepatocitelor de catre substantele toxice de retentie (acizi biliari, bilirubina, cupru etc.) prin distructia cailor biliare mici, avand ca rezultat diminuarea numarului de ducte biliare din ficat, inflamatie si in final ciroza.
Morfopatologie. Macroscopic ficatul este marit de volum si neted in stadiile timpurii, verzui si cu aspect nodular grosier in stadiile avansate. Litiaza biliara este prezenta in 40% din cazuri. Exista o prevalenta crescuta a hiperplaziei nodulare regenerative in stadiile incipiente ale CBP si adenopatii in jurul venei porte, a cavei inferioare si aortei.
Microscopic leziunile epiteliului ductelor biliare se asociaza cu formarea de granuloame, boala evoluand de la distructia ductelor biliare spre fibroza si ciroza biliara. S-au descris patru stadii evolutive ale CBP:
-stadiul I -leziuni floride ale ductelor biliare, inconjurate de infiltrat inflamator cu mononucleare, limitate la spatiul port,
-stadiul II- proliferare ductulara si inflamatie periportala,
-stadiul III- fibroza septala si in punti,
-stadiul IV- ciroza.
Stadializarea are valoare limitata deoarece leziunile sunt focale si au varste diferite, iar stadiile se pot intrepatrunde. Marca bolii in stadiul de ciroza o reprezinta ductopenia in ariile de fibroza.
Diagnostic clinic.Mai mult de jumatate dintre bolnavi sunt asimptomatici in momentul diagnosticarii si hepatomegalia sau modificarile serologice pot fi descoperite intamplator.
Primele simptome pot fi pruritul care precede adesea cu ani de zile aparitia icterului, astenia cu stari depresive si tulburari de somn (datorate colestazei). In evolutie apare icterul care se intensifica progresiv si pruritul devine sever. Diareea nocturna cu steatoree si slabirea din greutate se datoresc malabsorbtiei grasimilor. Oasele devin mai subtiri, cu prabusiri spontane ale corpilor vertebrali prin osteoporoza.
La examenul fizic in stadiile avansate tegumentele sunt pigmentate (datorita depunerii de melanina), icterice, cu urme de grataj. Pot apare xantelasme periorbitare sau xantoame palmare, plantare si la nivelul tendoanelor extensorilor, corelate cu hipercolesterolemia. Este prezenta hepatosplenomegalia si in stadiul final apar modificarile caracteristice cirozei.
Explorari diagnostice.
Teste biochimice:
-enzimele de colestaza: fosfataza alcalina si gama-glutamiltranspeptidaza prezinta cresteri precoce si raman crescute pe tot parcursul evolutiei, dar nivelul cresterii nu se coreleaza cu severitatea sau evolutia bolii. Bilirubina serica ( fractiunea conjugata) poate fi normala in primele stadii, dar creste cu progresiunea bolii
-AAM sunt pozitivi in 95% din cazuri
-nivelul seric al IgM este crescut
-alte teste serice de colestaza - colesterolul, HDL, ceruloplasmina, pot fi crescute
Biopsia hepatica:
-confirma inflamatia portala, ductopenia, proliferarea ductulara, colestaza centrolobulara si formarea de granuloame de obicei asociata cirozei
-este utila pentru estimarea prognosticului si evaluarea raspunsului terapeutic
Diagnosticul CBP sugerat de examenul clinic, cresterea fosfatazei alcaline, a IgM si pozitivitatea AAM trebuie confirmat prin biopsia hepatica.
Complicatiile sunt cele ale cirozei hepatice. Mai rar pot apare durerile osoase datorate osteoporozei si neuropatia periferica.
Evolutie si prognostic. Evolutia CBP este variabila si imprevizibila. Unii pacienti raman asimptomatici toata viata, in timp ce altii pot prezenta o evolutie rapid progresiva.
Bolnavii care prezinta prurit au o supravietuire medie de 10-15 ani.
Titrul AAM nu se coreleaza cu severitatea bolii.