s9d6dm
Este o afectiune cu evolutie aproape totdeauna fatala - peste 98% din pacientii afectati nu vor supravietui bolii. Factori de risc
- singurul dovedit prin studii aprofundate este fumatul
- regimul alimentar bogat in grasimi
- cafeaua
- pancreatita cronica
- diabetul zaharat

Morfopatologie
>75% au originea in celulele epiteliului ductular
>30% sunt sincron sau metacron multicentrice
˜70% sunt localizate in capul pancreasului, 20% la nivelul corpului iar 10% in coada
85% din tumori prezinta extensie extrapancreatica in momentul diagnosticului
Clasificarea este ingreunata de multitudinea aspectelor - exocrine sau endocrine, benigne sau maligne, mai mult sau mai putin diferentiate. Au fost descrise urmatoarele forme:
- adenocarcinomul - are mai multe varietati : cu celule gigante, adeno-scuamos, coloido-chistic. Sunt localizate mai ales in capul pancreatic. Prognosticul este rau.
- adenocarcinomul mucipar - mai frecvent la femeile tinere, localizat in capul pancreatic. Tumora este mare, cu calcifieri, iar la ERCP apar numeroase dilatatii ductulare din care se dreneaza mucus. Prognosticul este mai bun decat al formei precedente.
- adenocarcinomul microchistic - tumori mari, localizate corporeal
- carcinomul cu celule acinare - se asociaza cu leziuni de poliartrita, leziuni oculare, steatonecroza diseminata. Prognosticul este foarte rau.

Tablou clinic
Marea majoritate a pacientilor au un istoric al bolii mai scurt de 4 luni.
- durerea - localizata mai frecvent epigastric sau in hipocondrul stang, cu iradiere posterioara. Se amelioreaza in clinostatism si in pozitie de flexie, devine progresiv mai intensa, continua si rezistenta la analgeticele uzuale.

- icterul - apare la ˜50% din pacienti, datorita invaziei CBP. Este permanent, progresiv, acompaniat de prurit, nedureros la >30% din pacienti.
- scaderea ponderala - este impresionanta, datorata inapetentei, malabsorbtiei si in stadiile avansate prin obstructie duodenala
- depresia psihica apare la ˜ 75% din pacienti
- diabetul zaharat - este prezent la ˜15% si in peste 50% din cazuri are debut recent
- pancreatita acuta - apare la ˜15% din pacienti si uneori constituie semnul de debut al bolii
- tromboflebitele migrante (semnul Trousseau), poliartrita - sunt considerate manifestari paraneoplazice
Obiectiv:
- icterul
- denutritia
- hepatomegalie
- colecist destins (semnul Courvoisier) la ˜50% din cazurile de pacienti cu icter
- tumora epigastrica palpabila, ascita - sunt semnele unui stadiu avansat de boala
Suspiciunea de CANCER PANCREATIC trebuie emisa intotdeauna cand la un pacient in varsta de peste 50 de ani apare una din urmatoarele situatii:
1. debut recent, inexplicabil, cu dureri epigastrice sau toraco-lombare sugerand originea retroperitoneala, si cu investigatii paraclinice negative
2. icter obstructiv extrahepatic
3. scadere ponderala inexplicabila cu >10%
4. pancreatita acuta fara etiologie evidenta
5. diabet zaharat cu debut recent, fara antecedente familiale, obezitate sau consum de steroizi
In aceasta faza, investigatiile paraclinice pot stabili diagnosticul in mai putin de 50% din cazuri.

Explorari paraclinice
Ecografia
- poate evidentia prezenta tumorii pancreatice, dilatarea ductului pancreatic, dilatarea cailor biliare, metastazele hepatice, invazia extrapancreatica
- modificarea tipica este prezenta unei formatiuni hipoecogene si modificarea conturului pancreatic
- depinde in cea mai mare masura de experienta examinatorului
- in ˜ 20% din cazuri nu se pot obtinute relatii din cauza obezitatii sau a distensiei gazoase a intestinului
CT
- este mai sensibila decat ecografia la aceeasi specificitate
- ar trebui utilizata la toti pacientii cu suspiciunea de cancer pancreatic
- ca si ecografia, nu poate detecta tumori sub 2 cm diametru
- evidentiaza in general aceleasi modificari ca si ecografia (Fig.14.)
ERCP
- este indicata mai ales la pacientii icterici

- teoretic toti pacientii cu cancer pancreatic au modificari ale pancreatogramei
(Fig.15.)
Ecografia endoscopica - poate decela tumori sub 1 cm diametru, mai ales cele localizate in capul pancreasului. Traductorul ultrasonic este atasat endoscopului introdus in stomac si apoi in duoden. Examinand pancreasul de la o distanta de 2-3 cm se poate obtine o rezolutie maxima (Fig.16.).
Angiografia - ofera relatii importante privind invazia vasculara, tromboza venei splenice. Contribuie substantial la stabilirea strategiei operatorii.
Punctia-biopsie cu ac fin si examenul citologic
- este esentiala pentru stadializare
- se efectueaza sub ghidaj ecografic sau CT
- rezultatul pozitiv confirma diagnosticul. Rezultatul negativ nu exclude cancerul pancreatic
- nu se va practica la cei cu tumori potential rezecabile

Diagnostic diferential
Va lua in discutie in primul rand cancerele regiunii periampulare :
- ampulomul vaterian - evolueaza cu icter ondulant si hemoragii digestive superioare. Examenul endoscopic (cu ocazia ERCP) poate preleva biopsie si transeaza diagnosticul
- cancerul coledocului inferior - poate fi evidentiat la explorarea radiologica (fie retrograda, fie transhepatica percutana)
- cancerul capului pancreatic - este de departe cel mai frecvent (80%) din cancerele periampulare
Toate aceste localizari ale cancerului evolueaza cu o simptomatologie cli nica foarte asemanatoare - apar la pacienti varstnici, durata de evolutie este de cateva luni, icterul este de tip obstructiv - tumoral (nedureros - apiretic), semnele de impregnatie maligna sunt greu de diferentiat. Atunci cand explorarile paraclinice indicate - endoscopia, CT, ERCP - nu reusesc confirmarea unui diagnostic, oricum acesti pacienti au indicatie operatorie absoluta iar interventia chirurgicala este aceeasi - duodeno-pancreatectomia cefalica.
Pancreatita cronica - pune cele mai dificile probleme de diagnostic diferential deoarece :
- simptomatologia clinica este extrem de asemanatoare
- multe cazuri nu prezinta o etiologie evidenta
- prezenta calcificarilor pledeaza pentru benignitate
- examenul histopatologic extemporaneu poate transa uneori diagnosticul dar este necesara ghidarea ecografica intraoperatorie

Stadializare
T1 - tumora fara invazie extrapancreatica
T2 - tumora cu invazie limitata la duoden, coledoc sau stomac
T3 - tumora cu invazie extinsa, inextirpabila chirurgical
N0 - fara metastaze ganglionare
N1 - cu metastaze ganglionare loco-regionale
M0 - fara metastaze viscerale

M1 - cu metastaze viscerale
Stadiul I = T1 - 2, N0 M0
Stadiul II = T3 N0 M0
Stadiul III = T1 - 3 N1
Stadiul IV = orice T, orice N, M1

Tratament
Diagnosticul unui cancer pancreatic trebuie sa raspunda urmatoarelor intrebari:
1 - daca este cancer pancreatic ?
2 - daca este rezecabil ?
3 - daca nu, ce metoda de tratament paliativ se poate utiliza ?
Pentru intrebarea a 2-a trebuie luat in considerare faptul ca majoritatea pacientilor sunt in varsta de 65 - 70 de ani, cu probleme de teren chirurgical care pot face inacceptabil riscul unei rezectii pancreatice.
Rata supravietuirii la 5 ani in cazurile cu rezectie pancreatica potential curativa este in medie 15 - 18%.
Indicatorii de prognostic nefavorabil dupa rezectia pancreatica sunt:
- tumora >2,5 cm
- grad redus de diferentiere histologica
- prezenta metastazelor ganglionare
Tumorile localizate in corpul si coada pancreasului pot beneficia de spleno- pancreatectomie stanga (Fig.17.)
Tumorile localizate in capul pancreasului pot beneficia de duodeno- pancreatectomie cefalica (Fig.18.)
Tumorile multicentrice si uneori recidivele pot beneficia de pancreatectomie totala.

Operatii paliative
- derivatiile bilio-digestive - au fost in mare masura inlocuite cu protezarea endoscopica a CBP prin plasarea de stenturi ce se schimba periodic
- derivatii gastro-jejunale in cazul stenozei duodenale - in cursul acestei interventii se poate executa concomitent si o derivatie bilio-digestiva chirurgicala
Radioterapia - poate fi folosita in cancerele local-avansate si nerezecabile. Adaugarea de 5-Fu ca si radiosensibilizator a crescut durata supravietuirilor.
Chimioterapia - foloseste 5-Fu si Gemcitabina, cu rezultatein curs de evaluare.
Hormonoterapia - se bazeaza pe evidentierea receptorilor hormonali sexuali la celulele neoplazice pancreatice. Au fost utilizati tamoxifenul si agonistii sistemului LTH-LH dar cercetarile nu sunt finalizate.
Tratamentul paliativ al durerii - se realizeaza prin neuroliza plexului celiac - este dificila tehnic si riscanta, sau prin analgezia peridurala continua.
Concluzie : problema tratamentului cancerului pancreatic ramane departe de a fi rezolvata. Singura sansa este descoperirea intr-o faza terapeutic utila.