Cuprinde un spectru larg de boli maligne incluzand in special adenocarcinomul, limfomul, cancerul metastatic, leiomiosarcomul si carcinoidul. p8r15rh
EPIDEMIOLOGIE
- prevalenta intre 5 - 100/100000 -cu o tendinta evidenta de scadere in tarile dezvoltate. In Japonia prevalenta este de aproape 100; in Franta 13-15. In SUA era in 1935 33/100000 iar in 1990 6/100000 ( Studiile pe 1997 arata o prevalenta la barbati de 5/100000 si la femei de 2,3/ 100.000). Singurul care are tendinta de crestere este cancerul cardiei si al jonctiunii eso-gastrice. Limfomul malign non-Hodgkinian reprezinta cca. 3-5% din tumorile gastrice maligne, fiind a doua malignitate a stomacului dupa adenocarciniom.
- este cancerul al doilea ca frecventa dupa cel colorectal.
- raportul barbati femei este de aprox. 2.
- varsta la care apare este de obicei dupa 45/55 ani ( F/B).
- topografic riscul creste progresiv de la cardia la pilor.

ETIOPATOGENIE
Exista o multitudine de factori de risc, locali , generali, genetici. Factorii predispozanti sunt:
- gastrita cronica - atat cea fundica cat si cea antrala, la stomacul operat cat si la cel neoperat. Cea mai importanta ca factor de risc este gastrita atrofica. Gastrita din boala Biermer a fost cotata cu multi ani in urma o leziune cu risc inalt( creditata candva cu un potential de malignizare de 20-30 ori mai mare decat la normal). Studii epidemiologice recente au identificat un risc cu mult mai mic, nu mai mult de 2 ori fata de populatia standart. Mecanismul prin care gastrita creeaza acest risc inalt este aparitia metaplaziei intestinale in care epiteliul gastric este inlocuit cu epiteliu columnar intestinal. Exista trei tipuri de metaplazie intestinala: tip I - caracterizata prin prezenta de cripte longitudinale cu celule in cupa si de absorbtie bine dezvoltate. tip II - contine epiteliu intestinal bine diferentiat . tip III - cu cripte sinuoase cu celule imature si celule in cupa continand sulfomucine - este leziunea cu cel mai mare risc pentru cancerul gastric.
O mentiune aparte o constitue gastrita Menetrier care are risc de cancerizare pana la 10%.
- ulcerul gastric In literatura moderna problema transformarii maligne a ulcerului gastric este mult mai putin abordata. Clasic se puneau in discutie variantele ulcerului cancerizat(malignizat) sau cancerului ulcerat. S-a stabilit deja de multa vreme ca elementul de risc pentru malignitate nu este ulcerul in sine ci gastrita satelita. Este cunoscut de asemenea faptul ca 2-6% din ulcerele gastrice peste 1 cm care au o semiologie benigna din punct de vedere endoscopic sunt de fapt maligne.
- Helicobacter pylori. Studii relativ recente il consemneaza ca factor de risc atat pentru adenocarcinom( de tip intestinal sau difuz) cat si pentru limfomul gastric malign. H.p este asociat mai ales cu gastrita tip B antrala - el determina metaplazie intestinala si scaderea secretiei acide. La ora actuala H.p. este cotat carcinogen de ordin 1.
- stomacul operat. Exista un risc crescut de malignizare in rezectia gastrica Billroth II si mult mai putin in cea Bilroth I. Se discuta daca vagotomia si piloroplastia sunt factori de risc. Riscul apare dupa 15-20 de ani de la interventia chirurgicala. Mecanismul pare sa fie tot prin aparitia gastritei, dar mai intra in discutie hipoclorhidria si in subsidiar poluarea microbiana, precum si refluxul duodenogastric.
- polipii gastrici. Polipii hiperplastici, inflamatori, au un risc mic de malignizare de 1-2%. Polipul adenomatos unic sau multiplu reprezinta insa factor de risc si ca urmare este considerat o leziune precanceroasa. Sansa de malignizare variaza foarte larg, pe unele statistici ajungand la 30-40%.
- sindroamele imunodeficitare congenitale sau dobandite - cresc riscul pentru limfomul gastric.
- factori dietetici
? aportul scazut de proteine, grasimi , vitamina A si C(inhiba transformara nitratilor in nitriti)
? dieta sarata, afumata cu aport mare de nitrati(nitrosaminele se transforma la nivelul mucoasei in produsi ce blocheaza AND - ul).
? saracia creste riscul de cancer ( sistemul de conservare al alimentelor prin refrigerare este implicat in scadera prevalentei bolii)
? la ora actuala prezenta nitratilor in alimentele sarate, uscate, afumate este cotata ca fiind un mare risc. Nitratii sunt convertiti in nitriti de bacterii exogene care contamineaza alientele si endogene. Poluarea exogena, inclusiv cu Helicobacter apare mai ales la populatiile sarace care nu pot conserva si refrigera alimentele. Colonizarea endogena apare ca urmare a scaderii aciditatii gastrice spre exemplu dupa chirurgia stomacului(care rezeca zona secretorie), in gastrita atrofica , etc.
- anomaliile genetice au fost descrise in cancerul gastric indiferent de zona geografica. In ce priveste alteratiile cromozomiale se inregistreaza deletii ale cromozomilor 5q, 17p, 18q zone unde exista gene supresoare ale malignitatii - APC, p53, DCC. De exemplu produsul genic p53 este o DNA binding phosphoprotein care are rol in reparatia fiziologica a ADN. Alteratiile p53 sunt frecvent corelate cu cu cancerul gastric avansat si are un prognostic.
S-au observat alterari a unor oncogene dominante. De exemplu oncogenele hst-1/int-2 care coordoneaza factorul de crestere al fibroblastilor, precum si oncogenele K-sam legate de receptorii factorului de crestere al fibroblastilor- sunt superexprimate .
In ce priveste ereditatea s-a remarcat o agregare familiala a bolii care este intalnita de 2-3 ori mai frecvent la rudele bolnavilor.
MORFOPATOLOGIE
MICROSCOPIE. Carcinomul gastric este de doua tipuri 1) tipul intestinal, in care celulele au o buna coeziune si formeaza structuri glandulare -aspectul de adenocarcinom-( aici intra si varianta de adenocarcinom mucosecretant cu inel in pecete.). Tipul intestinal apare mai frecvent la barbati se dezvolta adesea pe leziune precanceroasa, este frecvent ulcerativ si apare mai frecvent antral si pe mica curbura. 2) Tipul difuz cu celule slab diferentiate, care par ca se dezvolta separat cu mica coeziune intre ele si invadeaza individual peretele gastric, putandu-se aglomera in travee si noduli - acest tip nu formeaza glande.Apare mai frecvent la tineri si femei, nu este asociat de regula cu leziuni precursoare si are tendinta de a se dezvolta si infiltra in tot stomacul determinand uneori asa numita linita plastica. Acet tip, difuz, are un prognostic mai defavorabil decat tipul intestinal.
Limfomul malign nehodgkinian primitiv al stomacului - cel mai adesea tipul difuz cu celule mari, se intalneste cu o frecventa de 5% -15% (frecventa in crestere).Alte tumori maligne ce pot fi intalni la nivelul stomacului sunt: cancerul metastatic, leiomiosarcomul, carcinoidul.
LOCALIZARE. Medicina clasica a identificat urmatoarele procente pentru localizarea cancerului gastric:
- 40-60% antropiloric
- corp + mica curbura 20- 25%
- cardia 10%
- tuberozitar 2%
- difuz 6 -8%
Studii mai recente au gasit ca 60 % sunt fundocorporeale si numai 40% antrale. In S.U.A 30% din cancere sunt localizate in stomacul distal, 20% in portiune medie a stomacului si restul de 37% in treimea superioara, restul de 13% fiind localizate in intregul stomac.
MACROSCOPIC. a) Cancerul gastric avansat.
In 1926 Borrmann a clasificat adenocarcinomul gastric(clasificare care se refera la cancerul gastric avansat)
- I -vegetant -formatiune cu aspect protruziv, neregulat, uneori cu ulceratii, friabil, sangerand(20%)
- II - ulcerat - tipic este ulcer cu diametru mare , margini neregulate, pliuri persistente(40%)
- III - excavat (ulceratie + infiltratie)(10%)
- IV - infiltrant (difuz) -reactie inflamatorie fibroblastica mare in mucoasa si submucoasa - uneori realizeaza aspectul de schir - linita plastica(30%).
Cancerul infiltrativ fundocorporeal invadeaza in 80% esofagul inferior; cel infiltrativ antropiloric prinde in 20% duodenul. b) Cancerul precoce.
Este o forma anatomopatologica de cancer care nu depaseste submucoasa(este limitat la mucoasa si submucoasa). Unii autori il denumeau “superficially spreading cancer” din cauza surprinzatoarei autolimitari in fazele initiale in care ramane mult timp. In medie acest cancer ramane “early” 33 de luni (15-64). Cancerul precoce poate avea multiple cicluri ulceroase. Clasificarea Societatii Japoneze de Gastroenterologie:
Tip I - protruziv
Tip II -superficial a) usor supradenivelat b) plan ( mucoasa se diferentiaza fata de cea normala prin modificari de culoare si luciu) c) usor subdenivelat
Tip III -excavat
Exista asocieri IIc + III, III + IIc primul din termeni semnificand forma dominanta. Formele I si II -a sunt rare - impreuna insumand aproximativ 15%. Formele IIb si IIc se gasesc la 30%; acestea se pot confunda cu ulcerul in faza de vindecare. Formele IIc +III si III+IIc sunt cele mai frecvente in SUA- cca.70%

Limfomul gastric. Este cea mai frecv. loc. extraganglionara. a LMN. Limfomul gastric primar reprezinta 2 % dintre limfoame. Unele sunt primitiv gastrice altele in cadrul limfomului abdominal. Limfoamele sunt cel mai frecvent cu celula B. Histologic tumorile variaza de la cele bine diferentiate (limfoamele MALT) pana la cele mai slab diferentiate- limfoame cu inalta malignitate cu celula mare.Aspectul in 10% este de “volcano ulcer”- un crater adanc inconjurat de margini ridicate. Cel mai frecvent aspect este insa cu “pliuri ulcerate difuz” - Prezenta la examnul endoscopic de ulcere multipe, de obicei superficiale eventual confluente, trebuie sa ne trezeasca suspiciunea de limfom gastric. Alteori ingrosarea pliurilor+rigiditate cu aspect clinic si endoscopic de stenoza. Aspectul limfomului infiltrant este greu de diferentiat de cel Borrmann IV. Mai rar limfomul poate da 1-2 mase polipoidale de1,5 -5 cm, colorate pal, de consistenta ferma sau de cauciuc. Duodenul poate fi prins concomitent in 10-25%. Biopsia endoscopica poate da gres pentru ca adesea celulele maligne care determina infiltratele specifice sunt situate profund.
Cancerul metastatic. In ordinea frecventei dau metastaze in stomac cancerele: de pulmon, de san, melanomul malign; mai rar din ovar, testicule, ficat, colon, paratiroide.

METASTAZARE
Extensia cancerului se face spre seroasa si tesutul perigastric uneori relizandu-se aderenta de organele din jur: pancreas, colon ficat. Extensia se face pe cale limfatica, pe cale hematogena sau prin intermediul peritoneului. Metastazarea intraabdominala si supraclaviculara se intampla adesea: tumorile Krukenberg in ovar, in zona periombilicala ("Sister Mary Joseph node"), in sacul Douglas (semnul Blumer ). Cea mai frecventa prima statie de invazie hematogena este ficatul, apoi plamanul dar si alte organe putand fi invadate.

TABLOU CLINIC
In stadiile precoce manifestarile sunt minore si adesea nespecifice fapt care conduce mai intotdeauna la intarzierea diagnosticului. In cazul cancerului gastric trebuie avut in vedere faptul ca este intr-un moment bun al operabilitatii intr-o perioada in care pacientul poate avea aspectul unui om sanatos. De asemenea criteriul varstei chiar daca este important nu este decisiv, varsta tanara avand si ea un procent important din prevalenta generala.
In cazul cancerului gastric precoce simptomatologia este adesea de tip dispeptic sau uneori de tip ulceros, in cele mai multe situatii bolnavii fiind asimptomatici.
Atunci cand simptomele alarmeaza bolnavul si il aduc la medic cancerul gastric este de obicei intr-un stadiu avansat. Ca tipuri de simptome :
A) Digestive - Pot depinde de localizarea initiala a tumorii. De obicei bolnavii acuza inapetenta, discomfort postprandial, plenitudine, epigastralgii, anorexie selectiva, greata. Daca procesul este antropiloric cu aparitia tulburarilor de peristaltica si evacuare poate apare tabloul semiologic al stenozei pilorice. In cazuri rare infiltrarea zonei antropilorice face ca pilorul sa devinta incompetend si sa determine un tablou de sindrom dumping. Localizarea in zona cardiala determina disfagie. Din punct de vedere secretiei clorhidropeptice , aclorhidria apare in 60-70% , normoclorhidrie in 20% si hiperclorhidrie in 10% din cazuri. Daca este aclorhidrie poate apare poluare microbiana avand drept consecinta diareea si meteorismul. Este foarte important de subliniat ca ori de cate ori avem de-aface cu fenomene dispeptice trenante, rebele, recent aparute este necesar sa se practice si un examen endoscopic sau radiologic.
B) Simptome de ordin general : astenie, apatie, fatigabilitate, slabire nemotivata, afectivitate depresiva, subfebra, anemie (orice anemie de cauza neprecizata poate fi determinata de o patologie digestiva inclusiv un cancer gastric)
C) Manifestarile paraneoplazice apar de obicei in stadiile avansate si sunt manifestari in general rare. Modificarile paraneoplazice sunt determinate date de secretia ACTH, STH, MSH, ADH. Astfel pot apare:
? sindroame melanodermice determinate de secretie de MSH
? scleroderma
? sindrom Cushing
? tromboflebite recurente
? edeme, facies impastat - determinate de secretie inadecvata de ADH
? sindroame reumatismale - artralgii, osteoartropatie hipertrofica
? sindroame neuromusculare - dermatomiozite
? sindroame neurologice - polinevrita
D) Complicatii . Pot reprezenta si o modalitate de prima prezentare la medic:

- hemoragia ; este de obicei de mica intensitate si cronica; mai rar este importanta dar poate fi si fudroianta punand in mod acut viata in pericol . Anemia in cancerul gastric este uneori o modalitate prin care boala devine manifesta. Mecanismul principal este hemoragia cronica ; de asemenea procesul inflamator neoplazic cu blocarea fierului in depozite participa la realizarea tabloului hematologic de anemie cronica microcitara.
- perforatii
- stenoze esofag inferior , la nivel antropiloric, sau mediogastric
- fistule gastrocolice
- hepatomegalie tumorala prin metastazare
- meta ganglionare
- compresiuni - duoden, colon, porta
- bronhopneumonie
E) Examen obiectiv. In fazele precoce nu sunt modificari. Cancerul gastric avansat determina o paloare semnificativa determinata de anemie care este adesea insotita de scadere ponderala. Din cauza infiltratiei locale , a ulceratiilor, a tulburarilor de digestie exista un grad de sensibilitatela palparea epigastrului. In faze foarte avansate procesul gastric este asa de extins, inclusiv diseminat local incat se poate palpa o masa tumorala in abdomenul superior. Metastazarea hepatica poate determina o hepatomegalie tumorala. Prezenta adenopatiilor , intre care specifice sunt cele supraclaviculare, sunt semne tardive de evolutie a bolii.

EXAMENE PARACLINICE
TESTE HEMATOLOGICE SI BIOCHIMICE
Anemie cronica hipocroma in general bine tolerata pana la 5-6 g Hb%. Sideremia este scazuta in special prin pierdere sanguina cronica. Se intalnesc semne de inflamatie nespecifica, VSH mult marit, fibrinogen, Prot C reactiva, alfa 2-globulina crescute. Cresterea gammaglutamiltranspeptidazei si a fosfatazei lacaline sugereaza metastazarea hepatica.
Markerii tumorali cei mai utilizati sunt antigenul carcinoembrionar ( CEA) si CA 19-9 , care au o rata mai mare de pozitivitate in cancerul avansat si mult mai mica in cancerul precoce. Determinarea si urmarirea markerilor tumorali are o mult mai mica eficienta in cancerul gastric fata de cel colonic.
RADIOLOGIE - Este examenul clasic in umplere
- mucosografic
- in dublu contrast
- in Trendelenburg
- examneul cu pasta pentru lez. esocardiale
- pentru cancerul ulcerat aspectul de nisa - nisa maligna caracteristici - dimensiuni peste 2,5 - 3 cm
-contur neregulat
- situarea inauntrul conturului gastric
- caracter neomogen al opacitatii
- baza larga de implantare
- neregularitatea reliefului perilezional variante de nise maligne - nisa in menisc - opacitate lenticulara sau circulara inconjurata de halou clar.
- nisa cu radacini
- nisa in lacuna - ulceratie pe un defect de umplere
- nisa in platou - adancime mica cu baza larga de implantare
- pentru cancerul protruziv aspectul de defect de umplere
- pentru cel infiltrativ - rigiditate segmentara
- neregularitatea si cresterea reliefului mucos
- aspete de tub rigid, trunchi de con, clepsidra
- incontinenta pilorica
EXAMENUL ENDOSCOPIC.
- concorda cu descriera macroscopica la cap morfo.
EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC. Este util in stadializarea tumorii.Are o slaba valoare in decelarea invaziei ganglionare locale(la numai 45%). Senzitivitatea generala de dg. este de cca.70%. In 30% din situatii cancerul gastric este substadializat la CT , si in15% suprastadializat. Prin antiteza ecoendoscopia are o acurateta dg. generala de 85%.

CANCERUL GASTRIC RECURENT POSTOPERATOR
La 15-30% din cei rezecati paliativ au in primii 5 ani recadere. Diagnosticul endoscopic este de obicei mai dificil decat la celelatte cancere. Exista doua feluri de recurente:
1) Recurenta fara afectare mucosala. Recaderea este la nivelul sistemului limfatic care a drenat tumora initiala; tumora recidivata cuprinde peretele stomacului dinspre seroasa , apoi submucoasa si mai apoi mucoasa; aspectul endoscopic in aceste cazuri este de stenoza a anastomozei; mucoasa poate sa aiba aspectul nespecific de stomita sau chiar o aparenta normala. Un element care poate sa fie de folos este folosirea pensei de biopsie cu care se testeaza elasticitatea(asa numitul ”tenting”). Ca urmare biopsiile de mucoasa si periajul cu citologie pot fi negative. Pentru diagnostic se practica citologia aspirativa pe ac si “jumbo biopsiile”(doua bipsii in acelasi loc) - dar rezultatele sunt inconstante; ecoendoscopia da de multe ori rezultate diagnostice; chirurgia “second look” este de multe ori necesara pentru precizarea diagnosticului.

2) Recurenta cu afectare mucosala. Apare atunci cand tumoraa fost rezecata incomplet. Exista o recadere precoce si o alta tardiva, pastrand aspectul tumorii initiale.

TRATAMENT
Prognosticul in carcinomul gastric este putin ameliorat in ultimii 50 de ani. Supravietuirea la 5 ani este in medie 5-15%. Cancerul gastric precoce are un prognostic net mai bun; din totalul rezectiilor gastrice doar 5-15% sunt pentru forma “early cancer”. In SUA 60% din cei cu cancer gastric sunt nerezecabili in momentul diagnosticului. Din ceilalti 40% numai un sfert supravietuiesc la 5 ani.
1) Chirurgical
Rezectia in scop curativ trebuie sa fie larga si sa cuprinda cel putin un grup ganglionar mai departat de cel prins de procesul neoplazic. Gastrectomia subtotala se aplica cancerelor distale in timp ce gastrectomia totala sau aproape totala se aplica celor proximale( Harrisson 1998). Procedeele radicale cuprind omentectomie si splenectomie. Rezectia gastrica totala nu se mai practica de rutina din cauza ca este invalidanta. Chiar daca cancerul este nerezecabil se indica chirurgia paliativa care este superioara variantelor nechirurgicale. Terapia chirurgicala este discutabila in limfoame care se trateaza conform prescriptiilor generale de tratament al limfoamelor; gastrectomia totala este de evitat in aceste situatii. Cura chirurgicala radicala nu se poate realiza decat la 1/3 din cazuri; la cazurile cu indicatie care au fost rezecati total, 20% supravietuiesc la 5 ani in cazul cancerelor distale si 10% in cazul celor rostrale.
2) Radioterapia.. Adenocarcinomul este radiorezistent ; ca urmare radioterapia este utilizata in procedeele paliative de calmare a durerii. In anumite studii i se acorda valoare ca adjuvant al procedeelor chirurgicale. Combinatia radioterapie - chimioterapie are in cateva studii eficienta limitata, indeosebi in ce priveste 5-FU care pare sa aiba virtuti de radiosensibilizare a atumorii
3) Chimioterapia. Nu are rezultate certe. Se folosesc: mitomicina, 5-fluorouracilul, doxorubicina, cisplatin, etoposide si methotrexate. S+a discutat utilizarea profilactica a chimioterapiei urmand rezectiei gastrice complete pentru erdicarea micrometaztaelor nedecelabile clinic; aceasta metoda a fost dovedita ca fiind inneficienta.

Limfomul gastric primar.
Are o frecventa in crestere care pe unele statistici se apropie de 15%. Stomacul este cel mai frecvent sediu de limfom extranodal. Boala se distinge foarte greu din punct de vedere clinic de adenocarcinom; ambele boli au varf de frecventa in decada 6-a.Durerea epigastrica , satietatea precoce, fatigabilitatea sunt manifestari ca si in cazul adenocarcinomului.Clasificarea este la fel ca si la celelate limfoame. Ca tratament limfoamele gastrice sunt considerate mult mai bine tratabile decat adenocarcinomul. Tratamentul anti H.p, determina remisiuni semnificative la peste 50% din limfoamele MALT si trebuie avut in vedere inaintea celorlate procedee terapeutice. Gastrectomia subtotala urmata de chimioerapia combinata da 50-60% supravietuiri la 5 ani la pacientii cu limfom de inalta malignitate localizat. Necesitatea operatiei este discutabila daca limfomul este extins la gg si viscere abdominale. De asemenea gastrectomia subtotala urmata de iradiere este discutabila ca si combinatie deoarece este dovedit ca cele mai multe recaderi sunt din zonele care sunt in afara campurilor clasice de iradiere; s-a mai discutat dspre riscul de hemoragie digestiva postiradiere deoarece scaderea brutala a volumului tumoral ar creste riscul de hemoragie. Pentru limfomul gastric in faza avansata chimioterapia combinata este modalitatea cea mai buna terapeutica.

Sarcomul gastric
Leiomiosarcomul este cel mai frecvent. Poate atinge 1-3 % din procesele maligne gastrice. Sunt stuate mai frecvent pe peretii gastrici(nu pe curburi) la nivelul zone fundo-corporeale. Se ulcereaza si sangereaza usor. Leiomiosarcomul nu invadeaza in vecinatate decat rar; cel mai adesea se extinde direct catre ficat si plamani. Tratamentul este chirurgical pentru fazele localizate si chimioterapia in formele metastazate.