3.1. GENERALITATI

Definitie.si etioiogie (flamma = flacara) m9u19uc
Inflamatia este raspunsul direct al tesuturilor vascularizate la agresiuni interne si externe: infectii microbiene, agenti chimici, agenti fizici (diferente de temperatura, electricitate, iradiere, factori mecanici), tesut necrotic si reactii imune (hipersensibilitate la complexe imune sau reactia autoimuna).
Orice organ si tesut este susceptibil la inflamatie, gradul si natura acesteia fiind in functie de bolnav (starea de sanatate, de nutritie, de imunitate) si de natura si severitatea noxelor.
Avantajele inflamatiei
• localizeaza si izoleaza agresiunile tisulare, protejand astfel tesutul sanatos vecin;
• neutralizeaza si inactiveaza substante toxice produse de factori umorali si de enzime;
• distruge (limiteaza) cresterea microorganismelor infectioase;
• prepara aria tisulara pentru vindecare si reparare eliminand tesuturile devitalizate si resturile celulare.
Dezavantajele inflamatiei
• durerea si edemul asociate inflamatiei dau diferite grade de incapacitate morfologica si functionala;
• poate duce la rupturi de organe (apendicita perforata), hemoragii (marirea granulomului tuberculos);
• formarea de tesut cicatriceal excesiv, cu aderente, contractura, cheloid;
• formarea de fistule: abdominale, perirenale, bronhopleurale, cu empiem pleural;
• se poate propaga prin distrugerea tesutului sanatos vecin;
• leziunile produse de inflamatie pot duce la dezvoltarea de alte leziuni inflamatorii: glomerulonefrita, artrita, reactii alergice (bronsita alergica), miocardita, encefalita.

3.2. CELULELE PARTICIPANTE LA INFLAMATIE

3.2.1. Polimorfonucleare neutrofile (PMN) - sunt celule predominante in inflamatia acuta, fiind responsabile pentru leucocitoza care apare in. perioada “in crisis” a infectiilor acute.
Morfologie: leucocite granulare cu nucleu multilobat si granule fine citoplasmatice care se coloreaza utilizand coloranti neutri.
Functie: a) In raspunsul inflamator, PMN-urile sunt primele care ajung in zona lezata,
(parasesc patul vascular prin diapedeza si sunt directionate prin chemotaxie spre locul agresionat); b) Fagocitoza este activitatea majora a PMN-urilor: invadeaza bacteriile cu subetapele de liza prin eliberarea de enzime lizozomale. Intracelular, lizozomii elibereaza: mieloperoxidaze (principala enzima antibacteriana care actioneaza prin combinatia de H2O2), hidrolaze acide (actioneaza pe materii organice, inclusiv bacterii), proteaze (degradeaza proteinele, inclusiv elastina, colagenul, proteina din membrana bazala), lizozim = muramidaza (hidrolaza prezenta in PMN si monocite), proteinele cationice (inhiba cresterea bacteriana producand chemotaxia monocitelor si creste permeabilitatea vasculara). Extracelular, enzimele lizozomale dau o iritatie inalta contribuind la macroscopia inflamatiei locale.

3.2.2. Polimorfonucleare bazofile (PMB)
Morfologie: contin granule bazofile, (in coloratia Wright), sunt incareate cu histamina, heparina si substante cu reactie lenta in SRS-A.
Functie: PMB-urile se dezvolta in tipul I de hipersensibilitate (hipersensibilitate imediata, mediata cu IgE). Cand elibereaza histamina si alte substante vasoactive granulele bazofile produc reactie anafilactica la persoanele susceptibile. PMB-urile au rol si in tipul IV de hipersensibilitate (hipersensibilitate intarziata), de exemplu in dermatita de contact.

3.2.3. Polimorfonucleare eozinofile (PME)
Morfologie: PME-urile au nucleu bilobat“in desaga”; granulele citoplasmatice sunt portocalii in coloratia Romanovsky si rosu-oranj cu eozina. Granulele contin enzime hidrolitice (histaminaze care inactiveaza histamina si arilsulfataza B care inactiveaza SRS-A) si o proteina bazica majora putin inteleasa.
Distributie: in sangele periferic, apar in tesuturi in reactia de hipersensibilitate, in alergii si infectii parazitare.
Functie:
• au capacitatea de a elibera un factor chemotactic eozinofil (ECF) de tip IgE (sintetizat si de mastocite) cu rol in anafilaxie;
• de fagocitoza (functie minora).

3.2.4. Mastocitele
Seamana cu PMB-urile in structura si functie; PMB-urile sunt prezente predominant in sangele periferic si la locul inflamatiei, mastocitele se gasesc in tesutul conjunctiv, “inchizand” mici vase sanguine.
Morfologie: contin numeroase granule, colorate metacromatic cu coloranti bazici, acestea eliberand histamina, heparina, SRS-A in tipul I de hipersensibilitate (asemeni granulelor de PMB ) si ECF.
Functie: eliberarea de histamina sub actiunea agentilor care determina inflamatii (factori fizici, medicamente, Ig, componente ale Complementului-C3a, C5a-proteine cationice etc.).

3.2.5. Macrofagele
Sistemul de fagocite mononucleare sau sistemul macrofagic - monocitic sau sistemul reticuloedoendotelial este o retea extinsa de macrofage in tot organismul.
Morfologie: componentele celulare includ macrofage alveolare pulmoare, macrofage pleurale si peritoneale, celule Kupffer, histiocite din tesutul conjunctiv mezenchimal, macrofage mezangiale renale, macrofage fixe si mobile in limfoganglioni, splina, maduva osoasa. Macrofagele tisulare se dezvolta din monocitele care parasesc sangele periferic atunci cand este nevoie. Monocitele deriva din precursori ai maduvei osoase.
Functii:
1. Fagocitoza noxelor din tesuturi (microorganisme, resturi necrotice etc.) si rol in omorarea celulelor tumorale prin: a) endocitoza- primul pas in fagocitoza (membrana coitoplasmatica a macrofagelor se extinde in jurul particulelor formand vacuole intracelulare) si pinocitoza (membrana citoplasmatica a macrofagelor se extinde in jurul fluidelor extracelulare formand vacuole intracelulare); b) digestia - reprezinta al doilea pas, constand in fagocitarea materialului din vacuole pe seama lizozomilor din macrofage care contin enzime asemanatoare PMN-urilor (proteinaze, hidrolaze acide, lizozim, MPO), efectul bactericid este evidentiat mai ales fata de organismele incapsulate (mycoplasme, salmonele, listerii, criptococi); c) opsonizarea - macrofagele au receptori pentru moleculele Fc de IgG si pentru Complementul C3b, acestea ajutand macrofagele in fagocitoza prin opsonizarea microorganismelor (microorganismele sunt acoperite de IgG sau C3b).
2. Functia imuna. Macrofagele sunt o compomenta importanta pe sistemul imun (de la initierea raspunsului imun pana la interactionarea cu limfocitele timodependente T-LT): a) Activarea LT
• in timpul fagocitozei, macrofagele prelucreaza componentele antigenice ale materiilor straine din vacuole. Macrofagele “prezinta” antigenul prelucrat limfocitelor T in legatura cu complexele majore de histocompatibilitate de pe suprafata macrofagelor. Aceasta prezentare combinata a antigenelor procesate si a complexelor majore de histocompatibilitate este necesara in sinteza si activarea LT.
• macrofagele elibereaza interleukina-1 (IL-1), o substanta care stimuleaza LT cu eliberarea de catre ele de interleukina-2 (IL-2) care permite completa activare a LT cu proliferarea variatelor subseturi de LT. b) Activarea macrofagelor:
• LT activate determina mobilizarea si activarea metabolica a macrofagelor eliberand variate limfokine (mediatori nonimuni care pot activa si ei macrofagele, fiind gasiti in componente ale formarii cheagului si in cascada complementului); odata activate, macrofagele ataca si digera organisme fara a depinde de ehipamentul antigenic;
• macrofagele activate prelungesc procesul inflamator si determina distrugeri tisulare cu eliberarea de enzime inalt iritative, cu functie protectoare, amplificand raspunsul imun. c) Activarea limfocitelor B (LB)
• are legatura si cu macrofagele cu toate ca rolul acestora din urma nu este esential;
• activarea LB necesita IL-1 (secretata inclusiv de macrofage);
• LB activate sunt necesare deoarece anticorpii de pe suprafata LB se armonizeaza cu antigenele specifice care se gasesc pe suprafata macrofagelor;
• activarea LB este ajutata de prezenta LT-helper (prolifereaza in raspunsul la IL-2, care la randul sau este indus de IL-1 ).
3. Functia secretorie. Macrofagele elibereaza si alte substante in afara IL-1, ca:
• factor stimulator al coloniilor (CFS) si factorul de necroza tumorala (TNF) care servesc la raspunsul imun;
• interferon alfa (IFN) care ajuta in blocarea replicarii virale;
• precursori ai prostaglandinelor care sunt in legatura cu IL-1 (efect pirogenic); acestia induc semnele fazei acute a inflamatiei ca temperatura si leucocitoza in sangele periferic (deplasare spre stanga a formulei leucocitara cu o crestere a PMN-urilor imature).
4. Functia de vindecare si reparare. Macrofagele ajuta prin fagocitoza eliminarea resturilor celulare si eliberarea de factori proliferatori al fibroblastilor.

3.2.6. Limfocitele (L)
Consideratii generale: Limfocitele si toate derivatele lor se gasesc in toate tesuturilor, in toate tipurile de inflamatie, in special dupa agresiunea acuta a PMN-urilor.
Toate limfocitele deriva din celulele stem din maduva osoasa. Celulele stem se diferentiaza in limfocite la nivelul organelor limfoide primare (timus, maduva osoasa). Din aceste locuri unele limfocite migreaza (pe cale sanguina) spre organele limfoide secundare (splina,limfoganglioni si centri germinativi limfatici din tot corpul: inelul Waldayer, placi Peyer, apendice).
Tipuri de limfocite: Limfocitele sunt impartite in doua tipuri majore: limfocite B si limfocite T, cu diferite functii.
Limfocitelie B (LB) din “bursa lui Fabricius” de la pasari au corespondentul necunoscut la om (dar probabil este maduva osoasa).
Limfocitele T (LT) sunt denumite asa dupa maturarea in timus. 1/3 din limfocite sunt limfocite nude, adica fara caracteristici B sau T. Limfocitele T se gasesc in ariile paracorticale ale limfoganglionilor, intre foliculi; ele reprezinta aproximativ 70% din sangele periferic.
Tipurile LT se diferentiaza prin markerii de suprafata al limfocitelor, detectati de anticorpi monoclonali. Diferentierea celulara, sau grupuri de diferentiere (cluster designation = CD) se realizeaza prin markeri formali denumiti T sau OKT (CD4+ sau OKT4+ sau T4+). Toate LT sunt CD2+, CD3+. Markerii CD3 sunt strans legati de receptorii de antigen al LT, un heterodimer compus de lanturi de polipeptide alfa si beta.
Limfocitele T difera unele de altele pe seama unei rearanjari a genelor receptoare pentru suprafata: alfa si beta. Aceste gene vor determina sinteza de proteine care devin molecule receptor de suprafata a limfocitelor si au o conformatie asemanatoare cu Ig de suprafata ale LB. Doar LT poseda proteine de suprafata si doar LT arata rearanjamentul genic corespunzator.
Functia LT in inflamatie:
• Limfokinel produse si eliberate de LT atrag celulele (macrofage, PMB) care servesc ca mediaori nespecifici ai inflamatiei (induc inflamatie locala si provoaca celulele “inocente” spectatoare);
• LT citotoxice lizeaza celulele tinta fara lezarea celulelor vecine, functie importanta in infectia virala si in rezectia transplantului;
• LT sensibilizate sunt responsabile pentru initierea hipersensibilitatii intarziate (hipersensibilitate de contact - hipersensibilitate de tip tuberculic). LT sensibilizate interactioneaza cu macrofagele eliberand limfokine care la randul lor se activeaza si atrag macrofage la sediul inflamatiei si maresc raspunsul local.
Limfocitele B (LB) se gasesc la periferia ariilor corticale a limfoganglionilor si in centri. germinativi ai foliculilor secundari cuprinzand aproximativ 15% din limfocitele circulante.
Ele sunt influentate de o rearanjare a genelor care raspund de producerea lanturilor de imunoglobuline usoare si grele. Receptorii pentru antigene se gasesc in moleculele de imunoglobuline, parte a membranei LB si sunt produsi prin procese de rearanjare a genelor. Limfociele B au pe suprafata receptori pentru portiuni de Fc din IgG si pentru C3b si C3d. Limfocitele B se pot diferentia spre producerea de Ig, luand numele de plasmocite. Fiecare plasmocit produce un singur tip de imunoglobulina: IgG, IgM, IgA, IgD si IgE.
Functia LB inflamatie: variatele imunoglobuline au mai multe functii in procesul inflamator. Anticorpii neutralizeaza toxinele produse de bacterii; IgG functioneaza in opsonizare: aglutinarea anumitor bacterii cu stoparea multiplicarii si a imprastierii acestara, facand mai usoara fagocitarea lor de catre macrofage; anticorpii specifici pentru suprafata antigenica a bacililor G- produc bacterioliza in prezenta complementului.
Limfocitele nude sunt limfocite citotoxice fara a avea criterii de diferentiere in LB sau LT (absenta antigenelor de suprafata). Tipurile de limfocite nude sunt: a) limfocite “natural killer” (LNK) - cuprind majoritatea limfocitelor nude. Sunt limfocite mari, granulare; sunt in legatura cu LT stiind ca unele au trasaturi moleculare comune, de exemplu LNK-urile sunt CD2+ si unele au receptori de suprafata asemeni LT-urilor, dar in comparatie cu limfocitele “killer”sunt citotoxice in maniera nespecifica.
Functie: LNK-urile sunt importante in respingerea transplantelor de maduva osoasa si sunt o forma de aparare de prima linie fata de infectiile virale si fata de dezvoltarea tumorilor. Fara sa fie sensibilizate in prealabil sunt capabile de a liza experimental celulele de leucemie sau de limfom. b) limfocitele “killer” (LK) au receptori pentru IgFc pe membrana celulara si sunt capabile sa lizeze celulele tinta (“target cells”) acoperite de anticorpi specifici. Datorita activarii L'I' aceasta proprietate este cunoscuta ca citotoxicitate mediata celular dependenta de anticorpi. c) limfocitele “activated killer” (LAK) sunt morfologic si functional similare cu LNK dar au un mai mare domeniu de celule tinta. LAK devin citotoxice sub stimularea cu IL-2, limfoxine care autoactiveaza LT.

3.3. MEDIATORI CHIMICI AI INFLAMATIEI

O varietate de substante chimice sunt sintetizate si emise in timpul procesului inflamator, acestea fiind responsabile in a controla raspunsul inflamator. Actiunea acestor substante chimice produce semnele observabile ale inflamatiei: edem, eritem si.simptome: febra si durere.

3.3.1. Aminele vasoactive (histamina, serotonina) sunt responsabile pentru modificarile hemodinamice si vasculare:
3.3.1.1.Histamina
• sursa: cea mai multa histamina este stocata in mastocite si este prezenta in PMB si trombocite;
• eliberarea: prin degranulare ca raspuns la diversi stimuli (cresterea de temperatura, traume, iradiere), la reactii de hipersensibilitate de tip I si fragmente de complement (cu referire la anafilotoxine), la reactii imunologice cu IgE, la interleukina 1, la poteine lizozomiale cationice etc.
• actiune: orice eliberare de histamina produce; a) efecte vasculare directe - unele grade de vasoconstrictie (in functie de specia animala), dupa vasodilatatie (stadiu de hiperemie observabila) si creste permeabilitatea vasculara pe venele mici si venule; b) efecte chemotactice pentru PME.
3.3.1.2. Serotonina
• sursa: cea mai mare cantitate este depozitata in tractul gastro-intestinal, in SNC si in granulele dense din trombocite;
• actiunea: nu este bine inteleasa la om, dar la rozatoare exista predominant efecte vasculare.

3.3.2. Factori plasmatici:
3.3.2.1. Sistemul kininic conduce la formarea de bradikinina atunci cand este activat
• sursa: cand plasma ajunge in contac, cu colagenul, endotoxinele sau proteinele din membrana bazala, factorul XII de coagulare este activat; urmatoarea secventa este formarea de kalikreina (din kininogen cu greutate moleculara mica) care se converteste in bradikinina;
• actiunea: creste permeabilitatea vasculara, vasoconstrictie, constrictie a muschilor netezi, durere etc.
3.3.2.2. Sistemul Complement este un important mediator al procesului inflamator, desi nu contine nici o proteina plasmatica majora. Activarea Complementului se realizeaza prin clivarea componentei C3 care se transforma in C3a in doua moduri: a) calea clasica: complexele circulante antigen-anticorp activeaza sistemul si prin etape succesive de clivare si combinatie genereaza C3a, C5a; b) calea alternativa: stimulii nonimunologici (endotoxine bacteriene) activeaza sistemul si conduc la clivarea lui C3.
Actiunea complementului: C3a si C5a sunt chemotoxice pentru PMN-uri si joaca un rol important in cresterea permeabilitatii vasculare produsa de histamina eliberata de mastocite; activarea in cascada a Complementului (prin ambele cai) da produsi chemotactici; C3b si C3bi sunt opsonine importante in cresterea fagocitozei; C5b si C9 (denumit si secventa de atac a membranei) crese in agresiunile parenchimatoase.

3.3.3. Metaboliti ai acidului arahidonic
3.3.3.1. Prostaglandinele (PG) sunt compusi de derivati complecsi din acidul arahidonic pe calea ciclooxigenazei.
• sursa: cele mai multe celule mamare (inclusiv celulele endoteliale si inflamatorii) au potential de a produce PG. Agentii nesteroizi antiinflamatorii (aspirina, indometacin) inhiba ciclooxigenarea si uneori intrerup sursa de PG.
• actiune; PGE2 si PG12 (denumita si prostaciclina) au potential vasodilatator si favorizeaza edemul prin potentarea efectelor histaminei. In asociere, PGE2 produce durere si efecte sinergice cu bradikinina, adica prin mecanisme hipotalamice favorizeaza cresterea temperaturii. PG12 inhiha agregarea trombocitelor; PGD, PGF2 alta sunt vasodilatatoare, altele sunt vasoconstrictoare cat si agenti de agregare plachetara (PGG, PGH, tromboxan A2).

3.3.3.2. Leucotrienele sunt asemanatoare PG, derivand din acid arahidonic dar apar pe calea patologica a lipoxigenazei.
• actiune: chemotaxia - leucotrienele B4 sunt agenti puternici chemotactici pentru PMN-uri si monocite-macrofage;
• .efecte vasculare: leucotrienele C4, D4 si E4 sunt stimulatoare puternice ale permeabilitatii vasculare, de 1000 de ori mai puternice decat histamina, putand detrmina vasoconstrictie si bronhoconstrictie.

3.3.4. Substante leucocitare lizozomale
Neutrofilele au doua tipuri majore de granule: specifice, (continand lactoferina, lizozim, (fosfataza alcalina, colagenaze) si azurofilice, (continand mieloperoxidaze, proteine cationice, hidrolaze acide ei proteaze neutre). Granulele monocitelor contin hidrolaze acide, elastaza, colagenaze .si activator al plasminogenului. Proteinele cationice cresc permeabilitatea vasculara si produc chemotaxie. Proteazele neutre degradeaza matricea extracelulara. Proteazele sunt controlate de antiproteaze care includ alfa 1-antitripsina si alfa 2-macroglobulina.

3.3.5. Substante de reactie lenta in anafilaxie (SRS-A)

Sunt reprezentate de un lipid cu greutate moleculara joasa, gasit in mastocite, cunoscut a fi compus din leucotrienele C4, D4, E4. Se mai gaseste in PMN-uri si macrofage. SRS-A apare in multe din reactiile clinice dramatice potenital letale care apar in timpul anafilaxiei datorita efectelor vaso- si bronhoconstrictoare. SRS-A determina edeme datorita puternicului efect de permeabilizare a peretilor vasculari.

3.3.6. Limfokinele sunt substante biologice active (factori polipeptidici) produse si eliberate de macrofage activate, limfocite in timpul reactiilor imune, mai ales cele mediate celular.
3.3.6.1. Factorii chemotactici sunt produsi de leucocitele sensibilizate care atrag specific leucocitele in tesutul inflamat (limfokinele) care sunt selective pentru monocite-macrofage (macrophage chemotactic factor - MCF), neutrofile (NCF), eozinofile (ECF), bazofile (BCF) sau factorul de necroza tisulara (TNF). Pe endoteliu creste adeziunea leucocitelor, stimuland sinteza de PGI2 si PAF, creste suprafata trombogenicitatii si induce productia de alte citokine si factori de crestere(IL-8, IL-6); aceste efecte endoteliale se refera la“activarea endoteliala”.
3.3.6.2 “Migration-inhibiting factor” (MIF) opreste mobilitatea intrinseca a macrofagelor tinzand sa le pastreze in aria inflamatiei;
3.3.6.3 “Macrophage-activating factor” (IMAF) favorizeaza actiunea bactericida si tumoricida a macrofagelor, stimuland cresterea macrofagelor (o crestere a mitocondriilor, a lizozomilor, a enzimelor hidrolitice, a taliei celulelor;
3.3.6.4. IL-2-formal se refera la factorul de crestere pentru LT, fiind produsa de limfocitele stimulate de antigen in prezenta IL-1 care este produsa de macrofage; in limfoblaste induce proliferarea amplificand producerea de LT activate: LT “heiper” si LT “citototoxice”, formarea excesiva de colagen si cresterea sintezei colagenazei;
3.3.6.5. Interferon - glicoproteina care are o larga si variata activitate antivirala si antitumorala.

3.3.7. Factorul de activare plachetara (PAF)
Este produs de mastocite si alte leucocite in urma unor stimuli, inclusiv IgE. PAF produce agregare plachetara, eliberarea enzimelor, bronhoconstrictie, vasodilatatie, cresterea permeabilitatii vasculare, creste adeziunea leucocitelor si chemotaxia leucocitelor.

3.3.8. Oxidul nitric sau factorul de relaxare derivat din endoteliu
Este constituit din molecule ce produc vasodilatatie, inhiba agregarea plachetelor si adeziunea lor si pot actiona ca radicali liberi devenind citotoxici pentru anumiti microbi, celule tumorale si probabil pentru alte celule tisulare.
Oxidul nitric este sintetizat din arginina, oxigen molecular si NADPH datorila enzimei oxid nitric sintetazei. Exista 2 tipuri de oxid nitric sintetaza: a) tipul endotelial (prezent si in neuroni) este constitutiv si este rapid activat de o crestere a calciului citoplasmatic; b) tipul macrotagic este indus cand macrofagele sunt activate de citokine ca gamainterferon fara o crestere de calciu intracelular.
Oxidul nitric a fost implicat in variate boli inflamatorii, inclusiv socul septic. Radicali liberi - derivati din oxigen - includ H202, superoxidul de O2+” radicali hidroxil. Metabolitii cu important efect distructiv pot rezulta in organismul uman atat din surse endogene (proces de fagoeitoza, lantui transportor de electroni din mitocondrii si microzomi, actiunea enzimelor oxidante: ciclooxigenaza, hipooxigenaza, xantinooxidaza) cat si din surse exogene (radiatii de energie inalta, oxigen hiperbar, poluanti atmosferici ete.). Acestia produc:
• agresiunea endoteliilor cu o cresterea permeabilitatii vasculare;
• inactivarea de antiproteaze care conduce la o activitate proteazica neinhibata;
• agresiunea a variate tipuri celulare (celule tumorale, hematii, celule parenbimatoase).
In bolile autoimune, radicaili liberi sunt identificati in fenomenele inflamatorii, in perturbarile imune (formarea de anticorpi antiglobulinici sau “factori reumatoizi”), in tulburarile ischemice - perfuzie soldata cu o crestere a cantitatii de lichid intraarticular.
Autoanticorpii indusi sunt in titruri coordonante cu gradul de ateroscleroza cotidiana. Produsii citotoxici de peroxidare au si alte actiuni: in ateroscleroza, in inhibarea factorului de relaxare endoteliala, factori de crestere pentru monocite, stimularea celulelor musculare netede.

3.4. RASPUNSUL INFLAMATOR

Raspunsul inflamator dezvolta evenimente vasculare si celulare mediate de diferite substante chimice descrise la capitolul III.

3.4.1. Faza vasculara a raspunsului inflamator
Alterarile vaselor sanguine, in special patul capilar, apar imediat in zona agresiunii primare si variabil in tesutul periferic adiacent.
3.4.1.1. Vasoconstrictia este reactia initiala la agresiune - vasoconstrictia tranzitiva a capilarelor, probabil.de origine neurogena.
3.4.1.2. Vasodilatatia este masiva in arteriole si capilare producand clinic: calor si rubor, edem. Porneste de la nivelul venelor postcapilare permitand cresterea fluxului sanguin local (hiperemie). In timp, datorita incetinirii circulatiei apare staza urmata de cresterea presiunii hidrostatice intravasculare cu depasirea presiunii interstitiale ceea ce permite o miscare a fluidului (transsudat) cu aparitia unui exces de lichid interstitial (edem).
3.4.1.3. Cresterea permeabilitatii vasculare. Schimburile normale in fluidul intravascular sunt dependente de legea lui Starling si de endoteliul intact. I.egea lui Starling mentine fluidul intravascular prin echilibrul a doua forte opuse: a) presiunea hidrostatica ce are tendinta de a mobiliza lichidul din vas in interstitiu; b) presiunea coloid - oncotica ce mobilizeaza lichidul din interstitiu spre vas. In inflamatie exista o crestere a presiunii hidrostatice produse de vasodilatatia si scaderea presiunii coloid-onacotice datorita pierderii de proteine in greutate moleculara mica prin endoteliul hiperpermeabil.
Exista 5 mecanisme posibile privind cresterea permeabilitatii endoteliale:
1. Contactia celulelor endoteliale duce la formarea de jonctiuni intercelulare mari sau “gaps”-uri intercelulare; este cea mai obisnuita forma de actiune a mediatorilor chimici, apare imediat dupa prezenta mediatorului si este de viata scurta: “raspuns imediat tranzitiv” care atinge doar venule de 20-60?m. Nu sunt afectate arteriolele si capilarele. Acest tip este caracteristic tipului I de hipersensibilitate.
2. Reactia endoteliala data de reorganizarea citoscheletala si a jonctiunilor, rezultand jonctiuni interendoteliale largi. Acest efect este uneori intarziat, persista si este indus de citokine, cum ar fi interleukina 1 si factorul de necroza tumorala.
3. Agresare endoteliala directa apare datorita celulelor endoteliale necrozate si detasate. Aceasta apare in agresiuni necrozante severe (arsuri severe) afectuand venule, capilare, arteriole. Permeabilitatea vasculara crescuta dureaza peste 24 de ore, este imediata si sustinuta.
4. Agresare endoteliala mediata leucocitar rezulta prin agregarea leucocitelor, adeziune si migrarea prin endoteliu. Aceste leucocite elibereaza radicali liberi derivati din oxigen si enzime proteolitice care produc agresiuni endoteliale sau detasari celulare. Cresterea permeabilitatii este prelungita, intarziata - apare in tipul IV de hipersensibilitate sau dupa expunerea la lumina ultravioleta si arsuri termale moderate.
Efectele cresterii permeabilitatii vasculare:
• fluidul extravascular formeaza un exudat cu o greutate specifica mai mare dacat transsudatul. Exudatul are un continut inalt in proteine plasmatice si leucocite si are rolul de a dilua agentii toxici si iritativi ca si de a aduce anticorpi, complement, substante chemotactice si leucocite: la acest nivel.
• pierderea plasmei duce la incetinirea miscarii (baltirea) hematiilor din microcirculatie cu formarea eventuala de trombi in capilarele mici din aria inflamata, ajutand sa se localizeze efectele agresiunii.

3.4.2. Faza celulara a raspunsului imun
3.4.2.1. Leucocitele au patru actiuni specifice in inflamatie
1. Marginatie si aderare. In timpul stazei vasculare (hiperemie pasiva) leucocitele (in special PMN si monocite) incep sa se depuna pe suprafata endoteliului vaselor afectate (fenomenul de marginatie). Leucocitele adera la endoteliu pregatindu-se pentru migrarea in spatiul extravascular. Factorii chemotactici probabil influenteaza atractia leucocitelor la periferia vaselor iar staza in microcirculatie ajuta marginatia leucocitelor de-a lungul suprafetei endoteliale. Eiectronegativitatea membranei celulare si calciul au, probabil, rol in aderenta leucocitelor la suprafata epiteliilor.
2. Diapedeza defineste migrarea leucocitelor din vasele sanguine, leucocitele dezvolta pseudopode si trec fara a fi insotite de pierdere de lichid prin “gaps”-urile interendoteliale. PMN-urile sunt primele care migreaza in afara vasului, au viata scurta de 24 - 48 de ore si contin factori chemotactici pentru monocite. Monocitele urmeaza PMN-urile la locul inflamatiei, aparent ca urmare a eliberarii de factori chemotactici de catre PMN. Dupa migrare, monocitele sunt denumite histiocite sau macrofage. Toate leucocitele PMN, PME, PMB, limfocite si monocite migreaza in aceeasi maniera, ocazional diapedera leucocitara este insotita de migrarea pasiva a hematiilor.
3. Chemotaxia este un proces de directionare a leucocitelor la nivelul leziunii. Leucocitele au pe suprafata membranei receptori pentru polipeptide si factori chemotactici. intraleucocitar sistemul microtubular si proteinele contractile tip actina (gelsolin si filamin) sunt marite. Locomotia este controlata de calciu si fosfoinozitoli (privind proteinele regulatorii).
Factori chemotactici: a) pentru PMN-uri - includ:
• proteaze bacteriene care sunt solubile, factori cu greutate moleculara mica care sunt elaborate de organisme gram-pozitive si gram-negative;
• C5a activat de cascada Complementului;
• LTB4, alte produse ale caii lipoxigenazei, metaboliti ai acidului arahidonic; b) pentru monocite-macrofage includ: C5a si C3a, L'T B4; substante eliberate de bacterii, componente PMN, limfokine generate prin expunerea la antigen a limfocitelor sensibilizate, fragmente de fibronectina; c) pentru PME sunt atrase prin reactie de hipersensibilitate imediata (anafilaxie), reactia unor complexe imune si infestari parazitare. Factorul chemotactic este secretat de mastocite, PMB-uri, limfokine sensibilizate.
4. Fagocitoza este procesul prin care fagocitete recunosc si digera (fagociteaza) corpii straini. Recunoasterea unor particule fagocitate dezvolta pe suprafata celulelor receptori care atrag opsonine care imbraca particulele. PMN-urile au pe suprafata receptorilor portiuni de Fc din IgG gi pentru C3b care actioneaza ca opsonine in fagocitoza.
Digerarea: un fagolizozom este format cand membrana citoplasmatica a fagocitului se extinde in jurul particulei atasate formand o vacuola care se conecteaza cu lizozomii. Fagozomii sunt insotiti de eliberarea de peroxidaze si enzime hidrolitice in spatiul extracelular care poate rezulta in unele agresiuni in tesutul inconjurator; hidrolazele acide sunt eliberate in fagolizozomi. Calciul si magneziul sunt necesare pentru digestia particulelor.
Degradarea
• mecanisme oxigenodependente. Activitatea bactericida este mediata de oxidaze, de la nivelul membranei celulare transforma oxigenul in hidrogen peroxid. Hidrogenul peroxid se combina cu MPO si ioni clorid in fagolizozomi. Combinatiile chimice sunt cei mai puternici agenti bactericizi ai leucocitelor. Radicalii liberi superoxizi sunt stimulati in timpul metabolismului oxidativ. sunt independenti de MPO si au activitati bactericide.
• mecanisme oxigenoindependente - in activitatea bactericida a leucocitelor, includ: a) anumite proteine: - lizozim care hidrolizeaza peretele glicopeptidic al bacteriilor (hactericid putermic);
- proteine cationice cu efect asupra peretelui bacterian;
- lactoferin - proteina bogata in fier, cu efect bactericid. b) ioni de hidrogen care sunt eliberati in fagolizozomi creand un pH acid cu supresia cresterii bacteriene.

3.5. CLASIFICAREA INFLAMATIILOR

3.5.1. Clasificarea din punct de vedere etiologic este improprie pentru ca exista o mare varietate de agenti inflamatori care determina procese inflamatorii asemenea, raspunsul gazdei find, in general, lipsit de .specificitate. Dupa acest criteriu sunt descrise: a) inflamatii nespecifice (leziunile sunt asemenea indiferent de agentul etiologic) b) inflamatii specifice (aspectele macro- si microscopice difera pentru agentii etiologici, realizand un tablou caracteristic util pentru diagnostic, nefiind nevoie de a evidentia agentul cauzal: tbc, sifilis, inflamatii virale, rabie, citomegalovirus, herpes, inflamatii microbiene-tularemie, bruceloza).
Pentru a intelege mecanismele bolilor infectioase trebuie luate in consideratie proprietatile virulente ale organismului agresor si raspunsul gazdei la agentul infectios.
Categorii de agenti infectiosi:
1. Virusii sunt organisme obligatoriu intracelulare, contin ADN si ADN intr-o capsida proteica cilindrica sau sferica, inconjurata de un bistrat lipidic (anvelopa). Produc boli acute (raceli, viroze respiratorii, gripa) cu latenta indelungata si reactivare pe termen lung (herpes virus) sau boli cronice (virusul hepatitic B, HIV).

2. Bacteriofagele si plasmidele sunt elemente genetic mobile care contin factori virulenti bacterieni (adezine, toxine, rezistenta antibiotica).
3. Bacteriile nu au nuclei dar au pereti celulari rigizi continand doua straturi fosfolipidice (speciile gram-negativ) sau un strat fosfolipidic (cele gram-pozitiv). Ele sunt cauze majore a unor boli infectioase severe. Cresc extraceular (Pneumococ) sau intracelular (Myacobacterium, tbc). Persoanele normele au 1012 bacterii pe piele, inclusiv Staphylococcus epidermis si Propioxilbacterium acnes si 1014 bacterii in tractul gastro-intestinal, din care 99,9% sunt anaerobe.
4. Chlamidia, Rickettsia si Mycoplasma sunt similare bacteriilor dar lipsesc anumite structuri (perete celular-mycoplasme) sau capacitati metabolice (sinteza ATP- chlamidii ).
Chlamidiile produc infectii genitourinare, conjunctivite si/sau infectii respiratorii la nou nascut.
Rickettsia este transmisa prin insecte, vectori incluzand paduchii (tifos epidemic), capuse (febra punctiforma a stancilor montane, febra Q) si produc vasculite hemoragice, pneumonii, hepatita (febra Q) sau encefalite (RMSF).
Mycoplasma este localizata pe suprafata celulelor epiteliale si produce pneumonii atipice sau uretrite nongonococice.
. 5. Ciupercile. Peretele celular este gros, bogat in ergosterol si cresc sub forma de spori sau hife. La persoanele sanatoase fungii produc infectii superficiale (piciorul atletilor datorita micozei tinea), abcese (sporotrichosa) sau granuloame (coccidioides, histoplasma, blastomyces). La gazdele imunocompromise fungii oportunisti (Candida, Aspergillus si Mucor mycosis) produc infectii sistemice cu necroza tisulara, hemoragii, ocluzii vasculare. La bolnavii cu SIDA organismele oportuniste de tipul fungilor (ex. Pneumocystis carinii) produc pneumonie letala.
6. Protozoarele sunt unice, nucleate, cu membrana plasmatica pliabila si organite citoplasmatice complexe.
Trichomonas vaginalis este transmisibila sexual. Protozoarele intestinale (Entamoeba histolytica, Giardia-Lambria) devin infectioase cand sunt inghitite. Protozoarele purtate prin sange (Plasmodium, Leishmania) sunt transmise prin insecte care aspira sange.
7. Helmintii sunt organisme multicelulare bine diferentiate, cu ciclu de viata complex. Boala este grava in functie de numarul organismelor infectante. Nematodele infecteaza intestinul (Ascaris, Strongyloides) sau tesuturile (Filaria, Trichinella).
Cestodele sunt segmentate si se dezvolta in intestin sau formeaza chisti tisulari (cisticerci si hydatide).
Cel mai important trematod (schistosom) se gaseste in sange.
8. Ectoparazitii sunt artropodele (paduchii, capusele, puricii) care ataca si traiesc in piele. Pot fi vectori pentru alte patogene (ex. boala Lyme este data de o spirocheta transmisa prin capuse).

3.5.2. Clasificarea din punct de vedere al evolutiei
1. Inflamatii acute. Sunt de la inceput sub actiune microbiana. Infiltratul inflamator este format din PMN-uri, fibrina. Evolutia este scurta, se termina de obicei cu “restitutio ad integrum” lar puroiul poate fi expulzat, se desica (cade crusta), poate fi limitat de o membrana (abces), sau poate persista (sechestru in poliomelita).
2. Inflamatii subacute. Clinic aspectul este mai sters. Infiltratul inflamator este format din PMN-uri, limfocite, plasmocite. Poate avea acest aspect de la inceput sau se transforma in inflamatie purulenta. De exemplu: epididimita gonococica (initial este o uretrita, apoi o inflamatie a epididimului care nu are de obicei importanta clinica) prezinta asociere de PMN-uri si plasmocite; salpingitele (probabil gonococice) au spre extremitatea distala infiltrat predominant acut iar proximal o predominanta cronica, cu plasmocite; infiltratiile micotice se asociaza de obicei cu infiltrat de tip subacut.
3. Inflamatii cronice. Infiltratul inflamator este format din limfocite, plasmocite, histiocite, macrofage, celule epitelioide, celule gigante de corp strain, multinucleate. Simptomatologia clinica este mult redusa, evolutia este indelungata.
Pot exista zone de necroza (care pot fi caracteristice: cazeum in tbc, goma in sifilis); are loc o proliferare a tesutului conjunctivo-vascular (proliferare granulomatoasa asemanatoare mugurilor) care prin maturizare se transforma in tesut conjunctiv-fibros - cicatrice. De exemplu nefrita interstitiala este o inflamatie cronica sau in bronsita cronica apare si o metaplazie epiteliala si o proliferare a corionului cu elemente celulare infiltrate (dubla proliferare). Inflamatia cronica se termina prin tesut fibros dens de scleroza; de exemplu ciroza (lobulatie anormala hepatica) sau in cadrul inflamatiei productive tuberculoase, micii ncduli tbc de pe seroasa peritoneala, se sclerozeaza.
Consecintele inflamatiei cronice sunt exemplificate in felul urmator: procesul de necroza se elimina si zona sufera un proces de scleroza; la nivelul ficatului prezenta de gome sifilitice da aspectul de “ficat legat in sfori”, la nivelul corticosuprarenalei scleroza, dupa eliminarea de cazeum, distruge parenchimul cu aparitia bolii Adisson; dupa infectii gonococice apar stenoze cu aspect moniliform pe canalul deferent si stricturi ureterale; ulcerul cicatrizat da stomacului aspectul clepsidra, si fibroze prin proliferarea endarterelor predominant in testicul.

3.5.3. Clasificare din punct de vedere morfologic
1. Inflamatii predominant exudative. Predomina exudatul cu PMN-uri; evolutia este acuta; etiologia predominant bacteriana, nespecifica.
2. Inflamatii predominant alterative. Predomina leziunile distrofice, alterative, necrozanta; evolutia poate fi acuta, subacuta, cronica.
Etiologia:inflamatii nespecifice si specifice grave.
3. Inflamatii predominant proliferative. Predomina tesutul de granulatie, avand o evolutie cronica nespecifica sau cu specificitate limitata sau inflamatie cronica de corp strain, specifica.
4. Nomenclatura. Sufixul,:”-ita” denumeste o inflamatie acuta; sufixui ,”-oza” denumeste o inflamatie cronica dar si o distrofie pura (miocardoza). Mai exista termeni consacrati mai putin corecti, dar larg utilizati: angina, pneumonie, pleurezie, rinita, furuncul, abces, flegmon, empiem.

3.6. INFLAMATIA ACUTA

Inflamatia acuta reprezinta o crestere brusca a circulatiei si celularitatii cu ajutorul unei varietati de mediatori chimici in urma actiunii directe a unor factori externi sau interni (vezi mai sus). In ordinea aparitiei, procesele dezvoltate in inflamatia acuta sunt:
• vasodilatatia, care produce caldura locala si congestie;
• cresterea permeabilitatii vasculare care produce edem local;
• influx de PMN-uri;
• influx de monocite-macrofage;
• fagocitoza;
• eliberarea de enzime intracelulare din fagocite.
Semne cardinale, clasice ale inflamatiei sunt: caldura locala (calor), congestie (rubor), tumefiere (tumor), durere (dolor), tulburari in functionalitate (functio laesa).

3.6.1. Modele morfologice
Raspunsul inflamator este caracterizat prin formarea unui exudal (mixtura a fluidului continand celule si proteine) care contine proteine in exces de 3g% si are o greutate specifica de peste 101 5 g/l.
Exista 4 tipuri majore de exudat in inflamatia acuta, in functie de agentul etiologic si structura tesutului in care se dezvolta procesele inflamatorii: exudat seros, purulent., fibrinos, cataral.
3.6.1.1. Inflamatia seroasa: reprezinta etapa initiala a tuturor inflamatiilor exudative, caracteristic fiind un continut apos: este redus cantitativ ca celularitate si proteine fata de continutul altor tipuri de exudat. Exudatul seros se gaseste in special in tesutul conjunctiv ( lichid fara structura, colorat palid cu eozina, dilacereaza fibrele conjunetive formand flictene, bule), pe seroase (in cavitatile naturale - lichid serocitrin in pleura, pericard, peritoneu, efuziuni articulare si fluid spinal) si pe mucoase (cataralul seros).
Exudatul seros poate fi exemplificat si prin fluidul din arsurile termale de grad secundar, cutanate.
Evolutia inflamatiei seroase poate fi spre “restitutio ad integrum”, fie spre inflamatie serofibrinoasa (de obicei in cadrul colectiilor de lichid la nivelul cavitatilor seroase, in lichidul serocitrin, apar depozite de fibrina, galbuie).
3.6.1.2. Exudatul cataral defineste o forma de pasaj intre inflamatiile predominant exudative si cele predominant alterative, deoarece in exudat se intalnesc si celule epiteliale descuamate din mucoase; exudatul cataral este caracterizat de un continut inalt de mucus. Exemple: rinite alergice, bronsite, enterite toxice (dupa actiunea arsenicului, mercurului, vibrionului holeric). Diareea apoasa este severa, bolnavul putand sa decedeze ca urmare a pierderilor masive si brusc instalate de lichide si de potasiu. Hidratarea bolnavului se poate face si pe cale orala.
3.6.1.3. Inflamatia fibrinoasa este caracterizata de mari cantitati de proteine (albumina, fibrinogen) din plasma, cu depozite vizibile de coaguli de fibrina. Macroscopic aspectul este comparat cu “limba de pisica”, “tartina cu unt desprinsa de cealalta felie”. Microscopic, la coloratia uzuala HE, aspectul este al unei retele fine, slab acidofile. Examenul de microscopie electronica evidentiaza structuri fibrilare cu striatii transversale si periodicitate coaxiala (diferenta fata de fibrele de colagen).
Evolutie. Coagulul exudat se poate resorbi, se poate organiza (aparitia de tesut de granulatie) si forma cicatrice consecutive.
Localizari. Exudatul fibrinos poate apare pe seroase: pleurezie fibrinoasa tuberculoasa, pleurezie fibrinoasa uremica cu germeni piogeni, pleurezie parapneumonica, metapneumonica, cu germeni piogeni, pericardita fibrinoasa reumatismala, tbc; uremica, peritonita fibrinoasa (in jurul unor organe abdominale inflamate: colecistita, apendicita) ultima avand scopul de a impiedica extinderea inflamatiei spre marea cavitate.
O alta localizare este la nivelul alveolelor pulmonare in pneumonii bacteriene: initial se produce o alveolita serofibrinoasa cu retea laxa de fibrina care umple spatiile atveolare; in ochiurile retelei sunt prezente hematii (alveolita fibrino-hemoragica), apoi PMN-uri (alveolita serofibrinoleucocitara).
La nivelul mucoaselor se exemplifica doua varietati inflamatorii exudative fibrinoase: difteria si dizenteria.
Bacilul difteric este cantonat la nivelul istmului gatului, determinand pe mucoasa respiratorie pseudomembrane care se pot extinde pe amigdale, pilieri, faringe - faringoamigdalita difterica pseudomembranoasa. Extinderea la nivelul laringelui determina laringita obstructiva sau crup difteric.
Macroscopic, falsele membrane sunt niste pete albieioase, slab ancorate care se detaseaza usor, dupa indepartare ramanand mici exulceratii (ulceratii superficiale); falsele membrane plutesc la suprafata apei.
Microscopic, falsele membrane sunt constituite din fibrina, PMN-uri alterate, colonii microbiene si celule epiteliale, cu leziuni distrofice in necroza si necrobioza.
Evolutia inflamatiei crupoase: PMN-urile actioneaza asupra fibrinei producand o dezlipire a depozitelor fibrinoase care pot ajunge in pulmon eliberandu-se prin expectoratii: sputa in “zeama de prune” si este partial resorbit pe cale limfatica. O alta cale evolutiva este spre organizarea fibrinei cu transformarea in tesut conjunctiv cu formarea de bride sau simfize (sinechii) care pot duce la obliterarea cavitatilor (seroase sau la nivelul epiteliului malpighian al faringelui).
Clinic: bacilul difteric elibereaza o toxina care de la locul de fixare difuzeaza avand tropism pentru miocard (leziuni distrofice protidice si lipidice si infiltrat inflamator interstitial, dand insuficlent a cardiaca) si tesutul nervos (la nivelul membrelor si in periferie poate da, in general, leziuni toxice si fenomene de nevrita si paralizii - pareza valului palatin).
Dizenteria bacilara este localizata pe ileonul terminal si colon; aspectul macroscopic initial al depozitelor de fibrina este “pudrat de talc”, mai tarziu apar zone de emziune cu contur neregulat, fundul de culoare rosie si marginile albicioase acoperite de fibrina. Microscopic este acelasi aspect de exudat fibrinos, descris anterlor.
Inflamatia necrotica este o particularitate a inflamatiei fbrinoase; se produce fibrina in exces, epiteliile se necrozeaza si tesutul modificat se elimina rezultand ulceratii; etiologia poate fi bacteriana - bacilul dezenteric - sau ingerarea de substante caustice acide (leziuni in esofag si stomac).
3.6.1.4. Inflamatia purulenta (piogenica, supurata) este definita de prezenta exudatului purulent.
Macroscopic, lichidul are consistenta si culoare variabila in functie de agentul patogen: puroiul pneumococic este bine legat, verzui; puroiul stafilococic este galbui, usor filant (curge usor); puroiul streptococic este cenusiu, murdar, grunjos etc.
Microscopic puroiul contine mari cantitati de PMN-uri, piocite (globule de puroi, PMN lipsite de nucleu, cu prezenta de lipide si glicogen intramembranar), detritus necrotic si chiar colonii microbiene.
Etiopatogenie. Infectiile microbiene pot avea poarta de intrare cutanata, mucoasa, germeni vehiculati prin sange (bacteriemie, septicemie). De exemplu la abcesele renale germenii ajung in glomeruli evidentiindu-se mici focare circumscrise abcese - predominant in corticala: puncte galbene inconjurate de ecran congestiv aparent si eventuala supuratie - abcese de eliminare liniare pe traseul tubilor renali.
Exudatul purulent evidentiaza colectii circumscrise in tesuturi solide - abces, in cavitati - empiem, sau colectii difuze - flegmon.
A. Abcesul. Bacteriile piogene realizeaza abcese prin diseminare de tip bacteriemic (septicemie), trombi septici, plagi infectate, calea foliculilor pilosi sau furunculoza.
Etiopatogenie. Puroiul atrage PMN-uri, cantitatea de puroi determinanad presiuni pe tesuturile din jur: se produc leziuni distrofice pe tesuturile vecine prin compresie si prin factori toxici. Afluxul PMN-urilor reprezinta un masiv “manson “ in jurul abcesului cu aparitia membranei piogene care nu este o realizate anatomica. La periferie se constituie o reactie fibroblastica (“membrana”) uneori realizandu-se inchistarea, deci membrana nu este generatoare de puroi (piogen: pio = puroi; gens-genesis = a forma).
Evolutia abcesului. Tendinta naturala este de fistulizare, datorita cresterii tensiunii in interiorul abcesului si datorita cresterii produselor rezultate din distructia celulelor si a afluxului de lichide in abces. Se produce o crestere a presiunii in abces odata cu extinderea volumului sau fistulizarea creandu-se traiectul de legatura cu exteriorul sau cu diferite cavitati naturale; traiectul poarta numele de “fistula”.

Inchistarea abcesului reprezinta constituirea unei capsule periferice prin transformarea colagena a membranei piogene si repararea abcesului prin cicatrice. Marimea abcesului este variata, de la cativa milimetri (microabcesele din fundul glandelor Lieberkuhn) pana la cativa centimetri (10-12 cm in abcesul hepatic).
Abcesul hepatic - germenii piogeni ajung pe calea arterei hepatice (abces periferic sub capsula Glisson, mare de obicei, fara membrana piogena) pe calea venei porte (abcese Chauffard sau ficatui “in burete”, abcese multiple inconjurate de membrana piogena) sau pe caile biliare (puroiul are o tenta verde, membrana piogena este prezenta).
Abcesul renal - pot exista microabcese subcapsulare sub forma de mici pungi cu puroi pe suprafata renala. Acestea pot confiua dand abcese perirenale subcapsulare, care pot depasi capsula - abcese paranefritice.
Abcesele cerebrale pot fi unice (focare de vecinatatea sinuzitelor sau osteomastoiditelor) sau multiple (septicemice) care obisnuit difuzeaza in leptomeninge.
Abcesele osoase pot fi subperiostale sau endosoase (in cavitatea medulara, de obicei posttraumatic). Supuratia osoasa apare pe seama exudatului inflamator care da si o compresie pe vase cu necroza osoasa. Fragmentul osos, denumit “sechestru”, pierde Legatura cu osul unde dezvolta cavitatea purulenta si care se numeste “cosciug”. Sechestrul pluteste in masa de puroi. Se asociaza frecvent hiperostoze si perforatii in periost pe unde se scurge puroi sau apar scurgeri de puroi doar sub forma de pustule.
B. Flegmonul este o colectie purulenta difuza care se extinde deoarece agentul cauzal este foarte virulent si tesutul din jur opune o rezistenta slaba pe seama componentei predominante a tesutului. lax sau adipos (flegmonul planseului bucal, flegmonul periamigdalian, flegmon fesier) sau in jurul unor organe -apendicita flegmonoasa, colecistita flegmonoasa, gastrita flegmonoasa ete.
Procesul ulceros si flegmonos porneste de la mai multe puncte ale mucoasei, de la nivelul criptelor mucoasei prin necroza epiteliala si reactie inflamatorie fibrinoleucocitara. Macroscopic de exemplu, apendicita acuta flegmonoasa este caracterizata de un apendice tumefiat cartonos, rosu, acoperit de depozite albe de fibrina; mezoapendicele are edem si desen vascular accentuat; mucoasa este foarte congestiva, groasa, presarata cu ulceratii cu fundul plat; cavitatea apendiculara este ocluzata de coproliti sau samburi de fructe care sunt la originea ulceratiilor prin compresie sau prin retentia secretiilor la acest nivel. Microscopic se constata acelasi aspect, descris mai sus.
C. Empiemul este o forma speciala de inflamatie purulenta a cavitatilor naturale: piosalpinx, empiem apendicular, empiem pleural, peritonita cloazonala in firidele parietocolice, in regiunile subhepatice cand inflamatia unui organ determina reactie locala ce limiteaza procesul inflamator.
D. Inflamatia hemoragica este caracterizata de un exudat hemoragic care apare in inflamatii cu leziuni vasculare grave; exudatul este format din fibrina si hematii in cantitate mare (diferentiere fata de hemoragie; pe reteaua de fibrina apar hematii - milioane, si leucocite - mii ). Apare in inflamatie pur virala gripala, in bacteriemia carbunoasa pulmonara - dalac sau antrax), pesta pneumonica, leptospiroze. Gripa spaniola a omorat mai multi oameni decat primul razboi mondial.
E. Inflamatia gangrenoasa este data de germeni anaerobi sau facultativi anaerobi (streptococi in endometrite postabortum sau postpartum) cu descompunerea componentilor tisulari, antrenand un miros fetid caracteristic: pulpita dentara, gangrena pulmonara. Exudatul si produsul de necroza completa este inegal astfel incat resturile tisulare seamana cu niste zdrente,
Macroscopic, exudatul care lizeaza apare negru albastrui (sange modificat), la nivelul plamanului diagnosticul de gangrena pulmonara se pune cand in sputa apar resturi de fibre elastiee; asocierea fuzospirilara da “noma” sau gangrena obrazului.
F.Inflamatiile alterative insotese inflamatiile exudative sau proliferative: inflamatii catarale acute (vezi punctul B2), angine ulceronecrotice,, inflamatii gangrenoase, necroza din tbc,sifilis (vezi Capitolul VII) etc.

3.7. INFLAMATII CRONICE

Inflamatiile cronice apar atunci cand vindecare inflamatiilor acute este incompleta, cand noxele sunt recurente sau cand raspunsul reactiei imunologice este prezent. Inflamatia cronica in cantrast cu inflamatia acuta nu este un mecanism natural de aparare.
Caractere generale
Procesul inflamator cronic are drept celule inflamatorii monocite, macrofage, limfocite, plasmocite; tesutul de granulatie format din mugurii capilarelor cu proliferare fibroblastica si grade variabile de depozite de colagen.; raspunsul tesutului de granulatie poate fi discret si inaparent. In inflamatiile cu evolutie lunga tesutul fibros prolifereaza si are tendinta sa inlocuiasca tesutul functional.
Vindecarea tesutului si constituirea cicatricei pot sa coincida.
Inflamatia cronica poate coexista cu inflamatia acuta, ca in episoadele repetate de colecistita acuta (cu litiaza), osteomielita, sinus pilonidal etc.
Clasificarea morcfologica cuprinde 4 categorii:

3.7.1. Inflamatia cronica nespecifica produce acumulari difuze de macrofage si limfocite in zona afectata ceea ce stimuleaza proliferarea fibroblastica rezultand formarea unei cicatrice tipice care inlocuieste tesutul normal (glomerulonefrita cronica - proces inflamator cronic cu pierderea nefronilor functionali), simfize pleurale, sechele fibroase post infarct.

3.7.2. Inflamatia cronica cu specificitate limitata face parte din cadrul anatomoclinic in care leziunile trebuie corelate cu simptomatologia clinica si de laborator; se caracterizeaza prin aparitia de macrofage, epitelioide, limfocite , celule gigante multinucleate (vezi microscopia tuberculozei). Principalele celule ale granulomului sunt macrofagele epitelioide ce pot avea o functic secretorie. Celulele gigante sunt formate din fuziunea a multiple macrofage.
Granulomul tific:
3.7.2.1. Etiologie. Salmonella typhi este transmisa de la persoana la persoana “via fecal-oral”. Peste 20 de Salmonelle davin virulente prin tensiunea scazuta a oxigenului in colon si aciditatea din macrofagele lizozomilor. Salmonella typhi se multiplica in macrofagele placilor Peyer (produc uilceratii, pe suprafata mucoasei intestinale), in splina, ficat si maduva osoasa. Purtatorii cronici de Salmonella typhi au colonizarea asimptomatica a veziculei biliare.
Evolutia acestei infectii hidrice este stadiala: in primul septenal este prezenta faza proliferativa-la nivelul placilor Peyer (ileotifis) si a foliculilor unici (colotifos).
Macroscopic apare o tumefiere encefaloida, de consistenta moale rozata asemanatoare substantei cerebrale. In al doilea septenal apare necroza in centrul placii. cu eliminarea continutului placilor Peyer. Aceste ulceratii pot coexista cu perforatii intestinale; leziunea este in lungul axului intestinului, diagnosticul diferential facandu-se cu leziunile tuberculoase unde leziunea sechelara este circulara. Ultima etapa este de reparare.
Examenul microscopic evidentiaza aspecte nodulare alcatuite din limfocite, histocite si celule Rindfieisch, celule mari de 40-60 ?m, cu citoplasma acidofila si cu nuclei excentrici deoarece au fagocitat bacilii de Salmonella typhi.
3.7.2.2. Nodulul din tifosul exantematic este dat de Rickettsiae prowazekii si este transmis de la om la om prin paduchi, in special in timpul razboaielor sau altor suferinte cand oamenii sunt fortati sa traiasca in contact strans fara a-si schimba haineie. Macroscopic se produce un exantem petesial, un eritem dominant in creier (bulb, cerebei) si miocard; la nivelul pielii, leziunile sunt foarte variate de la“rash”la gangrena, la varful degetelor, nas, lobii urechii, penis, vuliva. Pentru tifosul exantematic transmis prin capuse la nivelul intepaturii capusei apare o escara urmata apoi de un rash hemoragic care se extinde peste tot corpul. Alte tesuturi frecvent atinse sunt creierul, muschii scheletici, pulmonul, rinichiul, testiculii, cordul unde se evidentiaza un eritem dominant. Prin examenul biopsic se diagnosticheaza nodulii Fraenkel, la nivelul vaselor mici si capilarelor. La nivelul celulelor endoteliale (endotelita proliferativa si descuamativa continua care se poate complica cu trombi si hemoragii - explica exantemul petesial) si la nivelul celulelor musculare netede vasculare se produce o vasculita cu infiltrat perivascular mixt cu multe macrofage. La nivelul cerebelului apare glioza.
3.7.2.3. Limfogranulomatoza veneriana benigna Nicolas-Favre este considerata a patra boala venerica produsa de Chlamydia trachomatis, patogena obligatoriu intracelular in celulele epiteliale columnare; germenul mai poate da si uretrita nongonococica si trachom. La barbati poate fi cauza sindromului Reiter (triada: conjunctivita, poliartrita si infectii genitale). Copiii nascuti din mame infectate (cervicite) pot dezvolta conjunetivite autolimitate (in Romania la nastere se face in mod obligatoriu profilaxia cu azotat de argint) sau pneumonie neonatala.
Chlamydia exista sub doua forme: corpi elementari care nu se divid dar sunt infectiosi si corpi reticulati care se multiplica in vacuolele create in celula gazda si nu sunt infectiosi.
Limfogranulomatoza debuteaza printr-un mic sancru granulomatos greu vizibil intre pliuri, insotit de o adenopatie satelita inghinala, pelvica si rectala; ganglionii sunt tumefiati si supureaza prin mai multe orificii, asemeni unui “cap de stropitoare”. examenul microscopic se descrie o leziune specifica in ganglion - aspect in cocarda - centrul este purulent (supuratie cu PMN-uri alterate), mijlocul este ocupat de celule epitelioide cu nuclei asezati in palisada si rare celule gigante, la periferie se gaseste infiltrat cu limfomonocite, plasmocite, PME, PMN.
Pentru conjunctivita, mucoasa este hiperemica, edematiata si arata un infiltrat cu monocite.
3.7.2.4. Boala ghearelor de pisica este o infectie bacteriana (bacterii gramnegative, pleomorfice, gasite in leziunile primare si in limfoganglioni, identificate extracelular prin impregnari argentice sau la microscopul electronic), autolimitata. Clinic se manifesta prin limfadenopatie localizata mai frecvent la copii (80% din cazuri). Limfadenopatia regionala este mai frecventa in axila si cervical cu sau fara noduli sau escare cutanate la locul de agresare al felinelor. Boala ghearelor de pisica este cauza obisnuita a sindromului oculoglandular sau sindromul Perinaud (tumefierea ochilor, a mandibulei si limfoganglionilor in zona cervicala inalta). Manifestarile sistemice sunt minime: febra, neutrofilie, eozinofilie, si VSH accelerata, foarte rar au fost semnalate neuroretinite pleurezi, artrita, abcese splenice, mase mediastinale si chiar osteomielita.
Morfologic limfoganglionii de drenaj cresc semnificativ si uneori sunt fluctuenti; in perioada recenta, examenul microscopic evidentiaza: limfadenita reactiva nonspecifica, granuloame sarcoid-like in jurul capsulei si in peretele venelor de drenaj. In faza de stare, cea mai distincta leziune este formarea de abcese stelate (prin coalescenta granuloamelor apare o acumulare centerala, neregulata de puroi si PMN-ruri, inconjurate de .o proeminenta acumulare de epitelioide asezate in palisada). Cu toate ca aceste abcese sunt distincte ele nu sunt patognomonice si sunt asemeni cu limfogranulomatoza benigna Nicolas-Favre.
3.7.2.5. Inflamatii virale a) Poliomelita are etiologia in grupul enterovirusilor (poliovirus - este ARN sferic nonincapsulat) care produce o gastroenterita nonspecifica initiala, apoi invadeaza secundar SNC unde ataca specific doar neuronii motori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii producand o paralizie flasca musculara si hiporefiexie permanenta.
Microscopic in fazele acute sunt prezente mansoane perivasculare formate din mononucleare si un proces de neuronofagie a neuronilor motori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii. Reactia inflamatorie este de obicei limitata la acest nivel: leziunea este de obicei severa, producand cavitati si prin demielinizare. In timp se produce pierderea neuronilor si glioza in zonele afectate cu atrofia radacinilor anterioare spinale si atrofie neurogena a muschilor denervati. b) Rabia este transmisa prin saliva (muscatura) unui animal turbat. Virusul intra in SNC de-a lungul nervilor periferici, pornind de la rana perifirica. Incubatia depinde de distanta de la plaga muscata pana la creier si variaza intre 1 si 3 luni.
Clinicdebutul este nespecific, cu stare de rau, dureri de cap, febra cu parestezii locale in jurul plagii. In fazele avansate, bolnavii arata o excitabilitate deosebita cu SNC: o slaba atingere produce durere si miscari minime provoaca raspunsuri motorii violente ajungandu-se la convulsii. Exista meningism si apoi paralizie flasca. Periodic si progresiv starea de toropoare si de agitatie evolueaza spre coma (encefalita severa). Moartea se produce prin insuficlent a centrilor respiratori.
Morfologie
• macroscopic creierul arata edem si hiperemie vasculara;
• microscopic exista o degenerare neuronala difuza si reactie inflamatorie cu cel mai sever aspect in nucleii bazali, creierul mijlociu, podeaua ventriculului IV, in special partea bulbara, in ganglionii radacinilor dorsale medulare si in cordoanele spinale. Corpii Babes-Negri sunt patognomonici: sunt incluzii citoplasmatice eozinofile, unice sau multiple, de forma rotunda sau de glont care reprezinta colonii de virusi. Ei se gasesc mai ales in cornul lui Amon (neuronii piramidali al hipocampului ) si in celulele Purkinje.
3.7.2.6. Granulomul reumatismal Aschoff din boala cardiaca reumatica.
Definitie. Reumatismul articular acut, sau mai corect febra reumatica este o leziune inflamatorie acuta, recurenta care urmeaza unei faringite cu streptococi beta hemolitici din grupul A. Boala este caracterizata in principal prin febra, poliartrita migratorie la nivelul articulatiilor mari, pancardita, noduli subcutanati, eritem marginal cutanat si coreea Sydenham (leziune neurologica cu miscari involuntare, rapide, neintentionate).
Etiopatologie. Exista un consens ca leziunea apare atat datorita unei reactii imunologice inalte la ant