10.1. MENINGITELE ACUTE INFECTIOASE

10.1.1. Aspecte generale, clasificari

Meningitele acute infectioase sint procese inflamatorii ale leptomeningelui, cauzate de diferiti agenti patogeni. l1m7mf
Meningitele acute infectioase, constituie o urgenta a patologiei infectioase, datorita: • persistentei, pe plan mondial, a unei morbiditati crescute; • existentei unei letalitati crescute (ce oscileaza intre 11-39%);
• posibilitatii constituirii unor sechele neuropsihice tardive.

10.1.1.1. Clasificari ale meningitelor acute

Meningitele acute pot fi clasificate dupa diferite criterii si anume: dupa etiologie, dupa aspectul LCR-ului, dupa mecanismul de producere. a) Dupa etiologie, meningitele acute infectioase pot fi cauzate de: bacterii, virusuri, fungi si protozoare. b) In meningitele acute infectioase aspectul LCR-ului (obtinut prin rahicenteza) poate fi: clar, purulent, hemoragic. Coreland etiologia cu aspectul LCR, rezulta:
1b) Meningite cu LCR clar: sunt, prevalent, de etiologia virala, dar exista unele exceptii:
• meningite cu LCR clar “ca apa de stinca”, sunt, de regula, de etiologie bacilara (bacilul Koch).
• post antibioticoterapie, aspectul LCR-ului este de asemenea clar, aces- te meningite, fiind considerate “meningite decapitate” post antibiotico- terapie;
• in cazul formelor “fulminans” cu sindrom Waterhouse -; Friedericksen, aspectul LCR-ului ramine clar, (datorita evolutiei supraacute), in frotiul efectuat din LCR, existand insa, o “cultura pura de meningococ”. Observatie: si in cazul etiologiei leptospirotice, a implicarii spirochetelor sau a fungilor LCR este clar.
2b) In meningite cu LCR purulent, functie de intensitatea fenomenelor inflamatorii, aspectul LCR-ului este opalescent sau tulbure
(aspect de “zeama de varza”); aceste meningite, au cert etiologie bacteriana si rar, cand LCR-ul are aspect opalescent este posibila etiologia virala (ex: gripa).
3b) Meningite cu LCR hemoragic:
• un aspect “xantocrom” al LCR-ului, orienteaza diagnosticul spre etiolo-

gia bacilara;
• in cazul implicarii Listeriei monocytogenes, a Yersiniei pestis sau a bacilului carbunos, aspectul LCR-ului este deasemenea, hemoragic;
• in hemoragia subarahnoidiana exista modificari citologice, biochimice caracteristice, ce o deosebesc de meningite, sau de un accident de punctie lombara. c) In functie de mecanismul de instalare, meningitele acute infecti- oase pot fi:
1c) primitive: in care afectarea meningelui reprezinta localizarea initiala si unica a unui agent infectios;
2c) secundare -; in care afectarea meningelui, survine secundar, in cadrul unei boli infectioase ( ex. sepsis);
3c) postinfectioase -; afectarea meningiana, se instaleaza la sfarsitul unei boli infectioase (de obicei eruptive).

10.1.2. MENINGITELE BACTERIENE

10.1.2.1. ETIOLOGIE

A. Pe plan mondial, in etiologia meningitelor bacteriene, primul loc este ocupat de meningococ, urmat de H. influenzae, pneumococ si bacilii Gram negativi.
B. Incidenta implicarii diferitilor agentilor bacterieni in etiologia meningitelor bacteriene este diferita in functie de: zona geografica si de varsta. a) Zona geografica
In Romania, etiologia meningitelor bacteriene, este dominata de meningococ (implicat prevalent, la copil), urmat de pneumococ, stafilo coc aureu, bacili Gram negativi si H. influenzae.
In SUA, principalul agent cauzal al meningitelor bacteriene la copil, este H. influenzae, in timp ce in Africa, este meningococul. b) Varsta
Meningitele bacteriene afecteaza prevalent populatia tinara, 70 80% din ele, aparind la virsta de 0-5 ani.
Existenta unor particularitati legate de varsta in implicarea diferitilor agenti bacterieni ce declanseaza meningitele bacteriene, trebuie cunoscute de medicul practician, dat fiind faptul ca tratamentul etiologic se instituie initial pe criterii rationale (empirice). Se pot identifica urmatoarele corelatii varsta pacient -;etiologie:
1b) pentru varsta de la 0 pina la 2 luni -; etiologia este dominata de bacilii Gram negativi (frecvent E. coli), streptococ beta-hemolitic grup
B si L. monocitogenes;


2b) pentru varsta de la 2 luni pina la 1 an -; in etiologie, scade im- plicarea bacililor Gram negativi si se izoleaza frecvent, cocii patogeni
(meningococul) urmat de H. influenzae ;
3b) la virsta copilariei, in etiologie se constata prevalenta menin gococului, urmat de pneumococ si H. influenzae;
4b) la adult, aspectul etiologic al meningitelor bacteriene este dominat de pneumococ, urmat de meningococ si stafilococ aureu, pentru ca la persoanele virstnice, sa reapara in etiologie bacilii Gram negativi.
C. Aspecte deosebite: a) procentul meningitelor a caror etiologie ramine neprecizata, oscileaza
intre 16-35%; b) se observa o crestere a numarului cazurilor de meningite bacteriene de etiologie mixta (instalate in context otogen, post traumatism cranio- cerebral); in acest sens:
• este frecventa asocierea meningococului cu pneumococul si mai rar, a meningococului cu H. influenzae;
• a crescut numarului cazurilor in care asocierea este a pneumococului cu b. Koch. c) la pacienti cu teren imunodeprimat sever se constata aparitia unor meningite, produse de germeni rar intilniti: Acinetobacter, Alcaligenes, Peptostreptococ, Clostridii, etc.

10.1.2.2. PATOGENIE

10.1.2.2.1. Elemente specifice

Penetrarea bacteriilor in LCR si cresterea permeabilitatii barierei hemato-encefalice (BHE), se produc urmare a unor caracteristici ale de agentul bacterian implicat si/sau ale organismul gazda.
A. Caracteristici ale agentilor bacterieni implicati prevalent, in declansarea meningitelor: a) Majoritar, sunt bacterii incapsulate, capsula polizaharidica asigu- rand penetrabilitatea bacteriei prin bariera hemato-encefalica si protectia bacteriei fata de fagocitoza; b) Prezenta “pililor” confera meningococului capacitatea invaziva, permitind atasarea sa la nivelul situsurilor receptoare ale mucoasei cailor respiratorii superioare, penetrabilitatea subepiteliala si diseminarea pe cale hematogena si/sau limfatica; c) Gravitatea evolutiei clinice este indusa de implicarea complexului lipopolizaharid-endotoxina (LPS), produs de catre bacteriile Gram negative (N. meningitidis, Bacili Gram negativi) urmare a lizei lor.
Observatie: Caracteristici ale LPS: • este responsabil de cresterea permeabilitatii BHE; • are efect pirogen; • produce pleiocitoza; • declan- seaza si agraveaza vascularita (datorita careia se produc leziuni endote- liale cu depuneri de fibrina endovascular), • activeaza cascada de coagu- lare; • induce eliberarea de citokine (TNF-alfa; IL-1); • exista 12 tipuri diferite de LPS, fiecare dintre ele, inducand forme clinice diferite de boala, ca gravitate.
B. Existenta unor deficiente imunologice: legate de virsta (nou- nascut sau virstnici), congenitale (scaderea fractiunii C3,C4..C8 a com- plementului) sau cistigate (boli cronice anergizante), favorizeaza insta- larea meningitelor bacteriene.

10.1.2.2.2. Traseul agentilor patogeni

Poarta de intrare a agentilor bacterieni, este cel mai frecvent oro-faringiana, dar poate fi si: cutanata, digestiva, pulmonara, urinara, uro- genitala, cardiaca sau transplacentara (nou-nascut).
De la poarta de intrare, agentul bacterian, ajunge la meninge, prin una din urmatoarele cai:
• hematogena (bacteriemie), in cazul meningitelor meningococice sau pneumococice;
• limfatica - diseminarea bacteriei prin intermediul vaselor limfatice si/sau a tecilor perineurale a nervilor olfactivi, ce strabat lama ciuruita a etmoidului;
• prin contiguitate, de la un focar juxtameningian: otita, sinusita, mastoidita;
• iatrogen: post rahicenteza, manopere de investigatie neuro-chirurgi- cala, traumatism cranio-cerebral.

10.1.2.2.3. Afectarea SNC

SNC-ul este o zona de “minima” rezistenta a organismu-lui, la acest nivel neexistand nici un raspuns imun activ, ci doar imuno- globuline ajunse pasiv, prin traversarea BHE; pentru acest motiv, orice agent bacterian, ajuns la acest nivel, se va multiplica rapid, drept conse- cinta , aparand:
• un exudat inflamator care se produce rapid, fiind responsabil de aparitia si de agravarea edemului erebral;
• fenomene severe de vascularita, in cadrul careia apar leziuni endo- teliale extinse la nivelul capilarelor cerebrale, cu obstruarea lor si insta- larea fenomenelor de coagulare diseminata intravasculara (CID);
• o coafectare encefalitica, consecinta a actiunii agentului cauzal/to- xinelor sale si a intensitatii edemului cerebral.

Ca rezultatul al existentei exudatului inflamator, a vascu- laritei, a prezentei agentului bacterian/toxinelor sale, se insta- leaza si se agraveaza edemul cerebral, ,urmarea fiind agravarea feno- menelor de hipoxie cerebrala. Gradul edemului cerebral se exteriori- zeaza clinic prin prezenta semnelor clinice de hipertensiune intracra- niana.

10.1.2.3. TABLOUL CLINIC

10.1.2.3.1. Incubatia si debutul

Incubatia este scurta: ore pina la 1-2 zile.
Debutul este brusc (in plina stare de sanatate), cu febra (39° 40°C), frison, cefalee atroce, varsaturi de tip central (varsaturi explozive, neinsotite de senzatie de greata), fotofobie.

10.1.2.3.2. Perioada de stare

A) La copilul mare si la adult
Este dominata de prezenta urmatoarelor sindroame:
• sindrom infectios: febra (39°-40°C), frison, stare generala rapid alterata;
• sindrom dureros: exteriorizat prin cefalee atroce, mialgii difuze, lombalgii, hiperestezie cutanata, “tipat encefalitic”;
• sindrom digestiv: varsaturi explozive“in jet” (de tip central);
• sindrom meningian (de contractura paravertebrala): bolnavul pre- zinta pozitie antalgica “in cocos de pusca”; la examenul obiectiv sunt prezente: redorea cefei, semn Kerning I, II, semn Brudzinski I, II, semn pupilo-midriatic;
• sindromul nervos: stare de agitatie, alternind cu somnolenta, insta- larea rapida a starii de coma, convulsii tonico-clonice, pareze, paralizii de nervi cranieni si/sau a unui hemicorp, semn Babinski pozitiv, reflexe osteo-tendinoase vii;
• sindrom cutanat exteriorizat prin prezenta: herpesului labial, a “dun- gii meningitice Trousseau”, sindrom hemoragic (petesi, echimoze, gingi- voragii, etc.) - element patognomonic pentru implicarea meningoco- cului, leziuni de stafilococie cutanata ;
• sindrom lichidian : a) LCR-ul este hipertensiv, tulbure, reactia Pandy +...+++; b) citologia LCR-ului: mii pina la elemente nenumarabile, polimor- fonucleare, cu evidentierea uneori, in frotiul LCR colorat Gram, a bacte- riei implicate in declansarea meningitei; c) biochimia LCR-ului: albuminorahie crescuta, glicorahie scazuta,

clorurorahie usor scazuta.
B) La sugar si copilul sub 2 ani:
Exista anumite particularitati ale tabloului clinic; acesta este do- minat de prezenta sindromului infectios, a manifestarilor respiratorii si digestive.
Sugarul refuza alimentatia, este un copil algic, care prezinta:
• grimase cind este atins, datorita hiperesteziei cutanate;
• “tipat encefalitic” si hipotonie generalizata (“ceafa balanta”), adi- namic; nu schiteaza nici o miscare activa (desi faciesul sau exprima suferinta, neliniste) deoarece, urmare a existentei hiperesteziei cutanate, orice miscare este foarte dureroasa;
• bombarea fontanelei, nistagmus, plafonaj, convulsii tonico- clonice, fara insa a fi prezente, semnele de contractura paravertebrala descrise la copilul mare sau adult.
10.1.2.3.3. Forme clinice (in functie de etiologie) A) Meningita meningococica
Meningococul este singurul agent bacterian, care poate declansa epidemii -; “meningita cerebro-spinala epidemica”. Prezinta 13 serogru- puri antigenice: A, B, C, D, X, Y, Z, W 135, E, H, I, K, L si numeroase serotipuri.
In functie de serogrupul izolat si/sau de cantitatea si tipul de endotoxina eliberata, meningococul, poate declansa, forme medii sau
“fulminans” (sindrom Waterhouse-;Friedericksen), situatie in care decesul poate surveni in citeva ore, prin soc endotoxinic si coagulare intravascu- lara diseminata (CID).
B) Meningita pneumococica
De obicei, se instaleaza posttraumatic, are o evolutie grava, cu po- sibilitatea de aparitie a recidivelor (urmare a constituirii de cloazonari). C) Meningita stafilococica
Apare consecinta a diseminarii agentului cauzal prin contiguitate, de la focare juxtameningiene, de vecinatate: otita, sinusita, otomastoidi- ta. Are evolutie grava, tendinta la recidive si constituirea de cloazonari. D) Meningitele produse de bacili Gram negativi
Survin la extremele de virsta, au o evolutie deosebit de grava, letalitate mare, datorita terenului imunodeficitar al bolnavului si rezis- tentei mari la antibiotice a agentilor cauzali implicati.

10.1.2.3.4. Complicatii

In cursul meningitelor, pot apare urmatoarele complicatii: cloazonari, colectii subdurale, leziuni de nervi cranieni, iar la distanta, se pot constitui endocardite acute, artrite, pneumonii.

10.1.2.4. DIAGNOSTICUL

10.1.2.4.1. Diagnosticul pozitiv

Se stabileste in contextul datelor epidemiologice, clinice si a exa- minarilor paraclinice.
A. Examinari din LCR:
• Citologie: polimorfonucleare in numar de mii pina la nenumarabile;
• Biochimie: albuminorahie crescuta, glicorahie si clorurorahie scazuta.
• Evidentierea agentului cauzal se face prin: examen bacteriologic
(frotiu si culturi), imunofluorescenta, CIE si/sau identificarea prezentei antigenelor bacteriene, prin testul Latex-aglutinare.
B. Examinari din sange: hemoculturi, VSH crescut, leucocitoza cu neutrofilie, test Lymulus-;lysate (ce identifica prezenta endotoxinei bacililor Gram negativi).
C. Alte examinari: Rg. pulmonare, osoase, EEG, CT-cerebral, RMN, ex. neurologic, ex. ORL.

10.1.2.4.2. Diagnosticul diferential

Se face cu: • meningismul (prezenta sindromului meningian, fara a exista modificari citologice si biochimice ale LCR-ului); • meningita bacilara (TBC); • meningite virale; • hemoragia subarahnoidiana; • tu- mori cerebrale, • abces cerebral, • status epileptic; • tetanos.

10.1.2.5. TRATAMENT

Se interneaza si se trateaza numai in sectiile de terapie intensiva.
10.1.2.5.1. Tratamentul etiologic (TrEt) A. Principii generale
TrEt antibacterian are caracteristicile:
• se instituie, precoce, pe baza criteriului rational, empiric (tinind cont de virsta, contextul de instalare al meningitei si tabloul clinic) ;
• antibioticele alese trebuie sa aiba un efect puternic bactericid si o buna penetrabilitate in LCR;
• nu se scade doza de antibiotic pe toata durata tratamentului;
• nu se intrerupe tratamentul antibacterian, pina la efectuarea punctiei lombare de control.
Observatie: numai daca evolutia clinica este nefavorabila, se va inlocui schema de antibioticoterapie initiala cu aceea pe baza criteriului stiintific (antibiogramei).
B. TrEt in cazul meningitei meningococice
• antibioticul de electie este Penicilina G (100.000-;200.000 U/kgc/zi,

10mil.U/zi la adult); se poate asocia sau inlocui, Penicilina G cu Ampici- lina (150 mg/kgc/zi, 6-8 gr/zi la adult) in cazurile grave (dat fiind faptul ca au fost semnalate tulpini de meningococ rezistente la Penicilina G);
• in primele 24 de ore (de la internare), doza de Penicilina G, se creste treptat, (interzisa administrarea initiala, a unei doze foarte mari, ex: ½ din doza /zi), pentru a se evita agravarea cazului prin instalarea socului endotoxinic (datorat eliberarii masive de endotoxina, urmare a distrugerii masive a meningococului);
• nu se mai folosesc doze “mamut” de Penicilina G (>10 mil.U/zi, aceste doze putand induce instalarea “encefalopatiei penicilinice”).
• durata tratamentului este de 7-10 zile;
• nu este necesara punctia lombara de control.
C. TrEt in meningita pneumococica
• se administreaza aceleasi doze de Penicilina G si/ sau Ampicilina
(>40% dintre tulpinile de pneumococ, sunt rezistente la Penicilina);
• in formele grave, sau cand exista suspiciunea implicarii unei tulpini rezistente de pneumococ, se recomanda folosirea unei Cef. de genIII
(de regula Ceftriaxona 2-4g/zi), administrata in asociere sau nu, cu
Rifampicina(600mg/zi) sau cu Ciprofloxacina (2x2-300mg/zi i.v.);
• durata tratamentului este de 21 - 30 zile (pentru a se evita recidivele si instalarea cloazonarilor).
• este necesara punctia lombara de control.
D. TrEt in meningitele cu H. influenzae
• Se administreaza Ampicilina (150 mg/kgc/zi) sau Cloramfenicol (40 mg/kgc/zi) timp de 10-15 zile.
E. TrEt in meningitele cu Stafilococ aureu hemolitic
• Se poate administra Oxacilina (200 mg/kgc/zi sau 6-8 gr/zi, asoci-at cu Gentamicina (2-4mg/kg/zi, maxim 160 mg/zi la adult, administrata la interval de 12 ore).
• in cazul izolarii MSSA, se recomanda folosirea unei Cef. de genIII
(uzual Ceftriaxona 2-4g/zi) asociata sau nu cu Rifampicina (600mg/zi) sau cu Ciprofloxacina (2x200-300mg/zi i.v.); ca o alternativa de rezerva, in cazurile foarte grave, se indica administrarea de Meropenem;
• in cazul izolarii MRSA, se recomanda folosirea Vancomicinei ( 1-2g/zi in perfuzie lenta) asociat sau nu, cu Gentamicina sau Ciprofloxacina;
• Gentamicina este singurul antibiotic care se poate administra si intra- rahidian, in doza totala de 10 mg/punctie, repetat la interval de 2 zile.
F. TrEt in meningitele cu bacili Gram negativi
• se recomanda administrarea unei Cef.gen. a III-a (Ceftriaxona, Ceftazi- dima, in doza de 2-4g/zi,) asociat sau nu cu Gentamicina, Ciprofloxaci- na; in cazuri foarte grave se indica administrarea de Meropenem.

• Durata tratamentului, in cazul meningitelor stafilococice si a celor produse de bacili Gram negativi este de 21-30 zile.
• Indiferent de etiologie, antibioticele se vor administra parenteral, initial intravenos (in ritm discontinuu sau la 8 ore interval), apoi intramuscular (dupa ameliorarea cazului).
• Este necesara punctia lombara de control, atat in etiologia stafilococica cat si in cea cu bacili Gram negativi.
G. TrEt in meningite de etiologie neprecizata
• se recomanda administrarea unei Cef.gen. a III-a (Ceftriaxona, Ceftazi- dima, in doza de 2-4g/zi,), asociat cu Gentamicina sau Ciprofloxacina;
• in cazuri foarte grave, se indica administrarea de Meropenem sau chiar asocierea lui cu tuberculostatice, stiut fiind ca uneori diagnosticul de certitudine al etiologiei bacilare, este dificil (daca initial nu s-au facut insamantari pe mediul Löwenstein meningita va avea o etiologie “fals” negativa).

10.1.2.5.2. Tratamentul patogenic

Reechilibrarea hidro-electrolitica si acido-bazica va fi urmarita con- tinuu, in functie de evolutia functiilor vitale; atat timp cat sunt in stare de coma pacientii trebuie mentinuti intr-un sindrom de deshidratare gradul I (hiperhidratarea pacientului cu edem cerebral poa- te favoriza instalarea convulsiilor tonico-clonice).
Combaterea fenomenelor de hipertensiune intracraniana se reali- zeaza prin administrarea de manita (1g/kgc/zi) continuata cu glucoza hipertona la care se asociaza diuretice.
In cazul coexistentei afectarii encefalitice, se va administra corti- zon (HHC:10 mg/kgc/zi sau Dexametazona: 8-16mg/zi), in cura scurta de 3-7zile.
In cazul aparitiei socului infectios, se va creste doza de cortizon la
600-800 mg/zi(HHC), se va combate acidoza metabolica si se va admi- nistra asociat Dopamina.
Combaterea fenomenelor de CID, se realizeaza prin administrarea de singe proaspat izo-grup izo-Rh, plasma si Heparina.
O ameliorare a prognosticului, se poate obtine, prin administrarea de imunoglobuline de administrare intravenoasa (“Octagam”), cu scopul sustinerii rezistentei organismului.

10.1.2.5.3. Tratamentul simptomatic si chirurgical

Tratamentul simptomatic este antialgic si antitermic sustinut; ca sedativ se va folosi numai Diazepamul; oxigenoterapie, in functie de caz.

Tratamentul chirurgical, se refera la necesitatea asanarii foca- relor juxtameningiene pentru evitarea aparitiei recidivelor.
Se va asigura igiena tegumentelor si mucoaselor, cu prevenirea instalarii escarelor (bolnavi comatosi).

10.1.2.5.4. Tratamentul curativ

Se va urmari asigurarea unui regim alimentar bogat in calorii, administrat, cat se mentine starea de coma, prin sonda nazogastrica.

10.1.3. MENINGITELE VIRALE

10.1.3.1. ASPECTE GENERALE

Meningitele virale sint inflamatii ale leptomeningelui cauzate de diferite virusuri.

10.1.3.2. ETIOLOGIE

Virusurile cele mai frecvent implicate in etiologia meningitelor acute sint:
• Enterovirusurile (virusurile Coxsackie tip A, B, virusurile Echo);
• Mixovirusurile (Mixovirus influenzae, parainfluenzae, Mixovirus paro- tiditis);
• Herpesvirusuri (virusul herpetic, virusul varicelo-zosterian);
• Adenovirusuri;
• Virusul coriomeningitei limfocitare;
• Arbovirusuri.
Actualmente, precizarea etiologiei meningitelor virale se realizeaza
intr-un procent de 40-70%.

10.1.3.3. EPIDEMIOLOGIE

Rezervorul de infectie este reprezentata de omul bolnav cu for- me clinic manifestate, animale domestice (cai, capre, oi).
Transmiterea poate fi: directa aerogena, sau prin intermediul artropodelor (in cazul arbovirusurilor).

10.1.3.4. PATOGENIE

Virusul se multiplica la nivelul portii de intrare (enterocit, epiteliul cailor respiratorii, celulele epiteliale tegumentare) si disemineaza, realizind viremia primara; in urma acesteia virusul se localizeaza la nivelul diferitelor organe bogate in sistem reticulo-endotelial (ganglioni limfatici, ficat, splina, plamin, miocard). La aceste nivele, se multiplica din nou si disemineaza, realizind viremia secundara; in urma acesteia, virusul ajunge la nivelul meningelui (virusul trece pasiv prin peretii capilarelor sau este transportat de fagocite).
La nivelul meningelui se produc fenomene inflamatorii, cu infiltratii limfocitare, realizindu-se un exudat inflamator. Dat fiind vecinatatea cu encefalul, pot apare frecvent cointeresari encefalitice.

10.1.3.5. TABLOU CLINIC

Evolutia este benigna, comparativ cu evolutia meningitelor bacteriene.

10.1.3.6. Incubatia si debutul

Incubatia este scurta 1-3 zile.
Debut este brusc, cu febra (38°C), catar respirator, varsaturi alimentare, citeva scaune diareice, cefalee, mialgii, fotofobie.

10.1.3.7. Perioada de stare

Perioada de stare este dominata de prezenta urmatoarelor sindroame clinice:
• sindromul infectios: este prezenta febra, care are o evolutie bifazica
(la sfirsitul debutului, febra scade pentru o perioada scurta de timp, reaparind in perioada de stare, o data cu aparitia sindromului meningian),
• sindromul dureros: cefalee atroce, lombalgii, mialgii, hiperestezie cutanata;
• sindromul digestiv: varsaturi explozive, “in jet” (varsaturi de tip central), citeva scaune diareice;
• sindromul meningian: bolnavii prezinta (intr-o amploare redusa fata de etiologia bacteriana), redoarea cefei, semnul Kerning I, II, semnul Brudzinski I, II;
• sindromul cutanat: este prezent herpes bucal si/ sau eruptii de tip rubeoliform (in cazul implicarii enterovirusurilor);
• sindromul nervos: agitatie alternind cu somnolenta, cu evolutie uneori spre instalarea comei, convulsii tonico-clonice. In cazul etiologiei gripale, herpetice sau a implicarii enterovirusurilor, sindromul nervos este exprimat, aparind in plus, fata de cele mentionate, pareze, paralizii de nervi cranieni, hemipareze.;
• sindromul lichidian: a) LCR-ul are aspect clar, hipertensiv, reactia Pandy ++; b) in citologia LCR-ului se constata prezenta limfocitelor mari (ti- nere),in numar de sute pina la 1000-2000 elemente/mmc; c) biochimia LCR: proteinorahia este moderat crescuta, glicorahia si clorurorahia au valori normale;

Observatie: In cazul implicarii virusului coriomeningitei limfocitare, boala evolueaza in 2 timpi: in primul timp tabloul clinic este al unei infectii respiratorii acute, pentru ca in al doilea timp, sa apara manifestarile meningiene.
10.1.3.8. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv
Se stabileste in contextul datelor epidemiologice, clinice si a urmatoarelor examinari paraclinice : • izolarea virusului in culturi; • evi- dentierea virusului prin imunofluorescenta si/sau efectuarea reactiilor serologice (RFC, HAI), in dinamica; • VSH normal;• leucopenie cu limfo- monocitoza.
Diagnostic diferential
Se realizeaza cu: meningismul, reactia meningiana, abces cere- bral, tumori cerebrale, meningite decapitate post antibioticoterapie, meningita bacilara (TBC).
Problemele reale de diagnostic diferential, ridica meningita baci- lara care prezinta:
• un debut mai insidios, cu subfebrilitati si tablou clinic de impregnatie bacilara, la care se adauga manifestari nervoase severe;
• suspiciunea etiologiei bacilare, este sustinuta de existenta unor antece- dente epidemiologice sugestive;
• modificari caracteristice evidentiate in LCR: a) clar, hipertensiv, reactie Pandy +++, ++++, sute de elemente; b) in frotiul efectuat din LCR predomina limfocitelor mici(mature); c) biochimic, se constata: albuminorahie mult crescuta, glicorahie foarte scazuta, cloru- rorahie scazuta; d) identificarea bacilului Koch in frotiul LCR, (co- lorat Ziehl-Nielsen) sau izolarea acestuia din culturi (LCR este insamantat pe mediu Löwenstein).
Complicatiile sint conditionate de intensitatea coafectarii ence- falitice.

10.1.3.9. TRATAMENT

Data fiind evolutia grava, bolnavii se interneaza in sectii de terapie intensiva, unde li se asigura un regim dietetic bogat in calorii si toaleta mucoaselor si tegumentelor pentru profilaxia escarelor.

10.1.3.9.1. Tratamentul etiologic

In cazul existentei manifestarilor meningoencefalitice severe, este util efectuarea tratamentului antiviral cu: Amantadina/Rimantadina in doza de 200 mg/zi, in cazul implicarii virusului gripal; cu Aciclovir
(20-30 mg/kgc/zi pe o durata de 7-10 zile), daca exista suspiciunea im

plicarii unui herpesvirus.

10.1.3.9.2. Tratamentul patogenetic si simptomatic

Tratamentul patogenetic vizeaza combaterea edemului cere bral; se face prin administrarea de manita 1 g/kgc/zi sau glucoza hiper- tona asociat cu diuretice.
Reechilibrarea hidro-electrolitica si acido-bazica, se efectueaza continuu, in functie de evolutia cazului.
Tratamentul simptomatic se refera la medicatia antialgica sus tinuta, antitermica, sedativa -;Diazepam-, in functie de evolutia cazului.

10.2. ENCEFALITE ACUTE INFECTIOASE

10.2.1. Aspecte generale

Encefalitele acute sunt boli infectioase ce au o raspindire larga; sunt afectiuni de maxima gravitate, datorita letalitatii lor crescute si instalarii unor sechele neuro-psihice tardive definitive.
Encefalitele acute infectioase - sunt inflamatii acute ale axului cerebrospinal (afectat frecvent, partial sau in totalitate), produse de diferiti agenti patogeni (bacterii, fungi, protozoare), fiind insa, in primul rind, de cauza virala.

10.2.1.1. Clasificari ale encefalitelor

Exista diferite clasificari a encefalitelor si anume:
A) Din punct de vedere etiologic:
In etiologia encefalitelor acute infectioase, pot fi implicate: bacterii, virusuri, fungi si protozoare.
Prevalent, encefalitele acute infectioase sunt de cauza virala. Exista o multitudine de virusuri ce au tropism pentru SNC, dar etiologia encefalitelor, este dominata in prezent, de Arbovirusuri (Alfavirusuri si Flavivirusuri).
B) Din punct de vedere patogenetic, encefalitele se impart in:
• Encefalite primitive, in care encefalul este afectat primar si exclu siv (in cazul implicarii unui Arbovirus);
• Encefalite secundare, in care afectarea encefalului apare la sfarsitul unei boli infectioase (ex: tusea convulsiva, rujeola).
• Encefalite postinfectioase, consecinta declansarii unui raspuns imun, urmare a caruia, se produc fenomene de demielinizare ireversbile.
C) Din punct de vedere anatomo- patologic, exista:

• Polioencefalita -; cind procesul infectios este localizat exclusiv sau preponderent la nivelul substantei cenusii;
• Leucoencefalita -; cind procesul infectios este localizat prevalent la nivelul substantei albe;
• Panencefalita -; cind fenomenele inflamatorii afecteaza atit substanta alba cit si substanta cenusie;
• Encefalomielita -; cind este afectat intreg encefalul si maduva ;
• Encefalomielopoliradiculita -; cand exista o afectare a intregului ax cerebro-spinal.

10.2.2. ENCEFALITELE VIRALE

10.2.2.1. ASPECTE GENERALE

Sunt declansate prevalent de Arbovirusuri.
Alte familii de virusuri, implicate in etiologia encefalitelor (in ordinea frecventei de izolare) sunt: • Enterovirusurile (virusurile Coxsackie si Echo, responsabile de declansarea a 35-50% din ence- falite); • Mixovirusurile; • Herpesvirusurile; • Paramixovirusurile;
• Adenovirusurile; • Rabdovirusurile.

10.2.2.2. EPIDEMIOLOGIE

Rezervorul de infectie (pentru encefalitele produse de Arbovirusuri) este reprezentat de animalele domestice (cal, oaie, capra, porc, pasari de casa), pasari migratoare, rozatoare.
Animalele nu prezinta semne clinice de boala, dar constituie sursa infectanta de virus.
In cazul implicarii Arbovirusurilor, transmiterea bolii, se reali- zeaza prin intermediul artropodelor (tintar, capusa).
Artropodele se contamineaza de la animale, in urma intepaturii. In organismul artropodelor, virusul se multiplica, artropodele ramanand infectate toata viata si transmitand infectia la descendenti (continuind astfel sursa si focarul de infectie).
Numai incidental, prin implicarea omului, in habitatul artropodelor, infectia este transmisa la om.
In Romania, encefalitele apar frecvent in zone impadurite unde exista capuse (ex: zona Maramures).
In Europa, frecvent intalnita, este encefalita de capusa, data de un Flavivirus. In SUA, se noteaza prezenta encefalitei equina de Est si Vest (cauzata de un Alfavirus transmis prin intermediul tintarului).
Poarta de intrare este:• tegumentara (pentru Arbovirusuri); •di gestiva (pentru Enterovirusuri si Arbovirusuri -ingestia de lapte conta- minat); • respiratorie (pentru Enterovirusuri, Mixovirusuri, Parami- xovirusuri, Adenovirusuri).
Morbiditatea prin encefalite, intr-o anumita zona geografica, este conditionata de raspindirea vectorilor si a animalelor ce constituie rezervorul de infectie.

10.2.2.3. PATOGENIE

Virusul patrunde la nivelul portii de intrare, se multiplica la acest nivel in formatiunile limfatice de vecinatate; urmare a multiplicarii, viru- sul disemineaza, realizind viremia primara -; prin intermediul careia, virusul ajunge si se fixeaza la nivelul organelor sistemului reticulo- endotelial (ganglioni, ficat, splina, miocard, musculatura striata). La aceste nivel, virusul se multiplica si produce viremia secundara cu diseminarea sa ulterioara, la nivelul sistemului nervos central (1 caz la 60 imbolnaviri).
La nivelul SNC-ului, virusul declanseaza doua categorii de mecanisme:
• procese inflamatorii, consecinta a producerii fenomenelor de vascularita, cu extravazare de plasma, monocite, cu infiltratii in paren- chimul nervos si perivascular (perivascularite);

• efect citopatic direct, asupra neuronilor (neuronoliza), inducand instalarea de leziuni degenerative (cu distrugerea celulelor nervoase) si aparitia unor reactii de proliferare gliala (urmare a actiunii sale asupra microgliei).
In functie de extinderea leziunilor, se pot instala manifestari clinice de: panencefalita, rombencefalita, afectarea trunchiului cerebral, cointe- resare medulara.
Manifestarile clinice nu sugereaza cert, implicarea unui anumit virus.
In cazul encefalitelor postinfectioase, elementul patogenetic esential, este existenta unei similitudini, intre anumite componente anti- genice (din structura unor virusuri) si proteina de baza a mielinei. Ca atare, urmare a contractarii infectiei, dupa multiplicarea virusului si dise- minarea sa, fata de structurile sale antigenice, se produce raspunsul imun; datorita similitudinilor mentionate, anticorpii aparuti, vor reactiona nu numai cu structurile virale care le-au indus producerea, ci si cu proteina de baza a mielinei, urmarea fiind, instalarea fenomenelor de demielinizare.

10.2.2.4. TABLOUL CLINIC

10.2.2.4.1. Incubatie, debut

Indiferent de virusul implicat in declansarea encefalitei, incubatia este scurta (ore pana la 3-4-zile).
Debutul este brusc, cu febra (38°-39°C), frisonete, mialgii gene- ralizate, astenie, adinamie, cefalee, varsaturi alimentare.
In ansamblu, manifestarile clinice au initial o alura gripala, inclusiv comportamentul febrei (care este cu evolutie bifazica).
Dupa o evolutie de 1-2 zile, pe fondul infectiei acute virale, apare simptomatologia nervoasa, manifestarile clinice dominante, fiind expresia extinderii afectarii cerebrale.

10.2.2.4.2. Perioada de stare

Tulburarile neuro-psihice domina tabloul clinic, fiind semnele majore patognomonice pentru diagnostic. Pacientii prezinta: • somnolen- ta alternind cu agitatie; • convulsii tonico-clonice; • tulburari de consti- enta (initial dezorientati temporo-spatial, obnubilati, dupa care se insta- leaza starea de coma).
Frecvent, coexista manifestari clinice care semnifica:
• afectarea piramidala; clinic apar: pareze, paralizii de tip central spastice, (hemipareze, hemiplegii, tetraplegii); reflexele osteo-tendinoase sint exacerbate;
• afectare extrapiramidala; clinic apar: mioclonii, miscari coreoate- tozice, fasciculatii, grimase ale fetei;
• pot apare paralizii de nervi cranieni (pareza faciala, pareza de oculo- motor, pareza nervului glosofaringian);
• in cazul afectarii cerebeloase survin tulburari de echilibru: mers ebrios, semn Romberg pozitiv;
• in formele grave, se poate instala o afectare bulbara, exteriorizata prin aparitia de tulburari cardio-vasculare si respiratorii;
• in cazul afectarii meningelui, sint prezente si celelalte sindroame des- crise la meningitele virale (mai ales sindromul de contractura paraver- tebrala).
Observatie: Manifestarile neurologice enumerate, pot fi intricate sau se observa prezenta numai a unora dintre ele.
Prognosticul este rezervat datorita letalitatii crescute si insta- larii sechelelor neuro-psihice grave definitive.
Complicatiile survin de regula, consecinta a suprainfectiilor bac- teriene (ex. bronhopneumonii, infectii urinare, escare, sepsis).

10.2.2.5. DIAGNOSTIC

10.2.2.5.1. Diagnostic pozitiv

Se stabileste in contextul datelor epidemiologice (zona geografica, profesie, anotimp, existenta altor cazuri avand acelasi tablou clinic), clinice si a examinarilor paraclinice.
Principalele aspecte reliefate de examinari paraclinice sunt:
• LCR-ul este clar, hipertensiv cu o celularitate redusa: 50-200 elemen- te/mmc;
• in frotiul efectuat din LCR, se constata prezenta limfocitelor mari, tinere;
• biochimia LCR-ului: albuminorahia este normala sau usor crescuta, glicorahie si clorurorahie normale;
• identificarea virusului implicat, se face prin imunofluorescenta sau , indirect, prin identificarea (in dinamica) a prezentei anticorpilor specifici
(metodele RIA, ELISA) ;
• efectuarea de CT-cerebral, RMN, EEG.

10.2.2.5.2. Diagnosticul diferential

Se face cu: • meningite bacteriene; • abces cerebral; • tumoare cerebrala; • hemoragie subarahnoidiana; • convulsii febrile; • epilepsie;
• encefalopatia hipertensiva; • coma uremica, diabetica, vasculara.

10.2.2.6. TRATAMENTUL

Dat fiind evolutia deosebit de grava, bolnavii trebuie internati obligator in sectii de terapie intensiva, pentru asigurarea igienei tegu- mentelor si mucoaselor si evitarea escarelor, regim alimentar hiper- caloric, monitorizarea functiilor vitale.

10.2.2.6.1. Tratament etiologic

In cazul suspicionarii etiologiei herpetice, se administreaza (cat mai precoce, de la debutul simptomatologiei nervoase), Aciclovir, initial parenteral (i.v.,in doza de 15-30 mg/kgc/zi), apoi per os (daca evolutia este favorabila); durata tratamentului fiind de 10-14 zile.
Ca alternativa antivirala, in cazul etiologiei herpetice, se mai poate administra Ganciclovir; in cazul implicarii virusului gripal se poate admi- nistrarea Rimantadina.

10.2.2.6.2. Tratamentul patogenetic

Combaterea edemului cerebral trebuie efectuata sustinut, prin administrarea de manita 1 gr/kgc/zi (timp de 48h-72h); se continua cu

glucoza hipertona asociata cu administrarea de diuretice.
In cazul encefalitelor, pentru efectul sau antiinflamator, se reco- manda administrarea de cortizon (HHC:10-20mg/kgc/zi, Dexametazo- na: 2x1f(8mg)/zi, sau Prednison:1mg/kgc/zi) timp de 10-14 zile).
In functie de caz, bolnavii vor beneficia de reechilibrare hidro-elec- trolitica si acido-bazica atenta, orice hiperhidratare a pacientului cu encefalita, poate avea ca si exteriorizare clinica, o accentuare a crizelor de convulsii tonico-clonice sau (in formele grave), instalarea unor tulbu- rari cardio-respiratorii.

10.2.2.6.3. Tratamentul simptomatic

Vizeaza: • combaterea durerii prin administrarea de antialgice;
• atenuarea starii de agitatie prin administrarea de sedative (Diazepam);
• administarea de antitermice si trofice nervoase (Piracetam, vitamine din complexul B).
In formele grave, cu stare de coma profunda, se vor administra antibiotice, pentru evitarea sau combaterea suprainfectiilor; schema de antibioticoterapie, va fi decisa individualizat, in functie de localizarea suprainfectiilor, agentul bacterian posibil implicat si terenul organismului gazda.

10.3. TETANOSUL

10.3.1. Aspecte generale

Tetanosul este o boala infectioasa, avand ca agent etiologic
Clostridium tetani, microorganism ubicuitar raspandit in sol.
Tabloul clasic al bolii este acela de hipertonie generalizata, sau localizata a musculaturii, insotita de spasme tonice ale musculaturii, care survin in accese paroxistice.
Etimologie: tetanos in limba greaca, inseamna spasm muscular.
Desi prezinta o profilaxie eficienta, prin imunizarea cu anatoxina
(toxoidul) tetanica, boala ramane una din cauzele importante de letali- tate, in special in tarile in curs de dezvoltare.

10.3.2. Etiologia

Principalele caracteristici ale Clostridium tetani sunt: a) Este un bacil Gram pozitiv, strict anaerob, necapsulat, mobil, avand numerosi flageli; are cunoscute 10 serotipuri, functie de antigenul flagelar;

b) Obisnuit exista sub forma sporulata, avand un aspect caracteristic de
“bat de tobosar” sau “racheta de tenis” (nu intotdeauna vizibil); c) Devine patogen doar in conditii de anaerobioza cand sporul germineaza forma vegetativa si elaboreaza exotoxina tetanica; d) Caracterul de toxinogeneza este indus plasmidic. (plasmide ce contin gene care codifica producerea de exotoxina). e) Forma sporulata este extrem de rezistenta la agenti fizici si chimici, poate supravietui la temperatura de fierbere cateva minute, in mediul uscat, la schimbari marcante de pH; este distrus prin autoclavare la
121°C, in 15 -; 20 minute. In contrast, formele vegetative, sunt sensibile, si sunt distruse rapid prin caldura si desinfectante. f) Este un germen saprofit, care in conditii aerobe, se gaseste in cantitati mari in intestinul omului si al animalelor. g) Este sensibil la urmatoarele antibiotice: Penicilina, Eritromicina, Clindamicina, Tetraciclina, Cloramfenicol, Metronidazol.

10.3.3. Epidemiologia

10.3.3.1. Incidenta, deces

Incidenta pe glob a bolii, este de aproximativ 1 milion de cazuri anual (18/100 000 de locuitori), estimandu-se ca determina peste
1/2 milioane de decese/an.
In tarile in curs de dezvoltare, 70 -; 80% dintre decese, apar la nou-nascuti, in special la cei nascuti din mame neimunizate.
In tarile dezvoltate (SUA), se confirma anual, cateva cazuri de tetanos, majoritatea survenind la adultul cu varsta peste 50 de ani, avand o imunizare inadecvata sau inexistenta. Intr-un numar mic de cazuri, tetanosul apare la consumatori de droguri administrate i.v.
Tetanosul survine mai frecvent in tarile cu climat cald, si in mediul rural.

Nu este o boala contagioasa. Nu determina imunitate. Receptivi tatea este generala.

10.3.3.2. Poarta de intrare

Boala apare drept consecinta, a inocularii de spori de Cl.tetani intr-o plaga cu tesut devitalizat.
La nou-nascuti, poarta de intrare este plaga ombilicala, contaminata cu pamant, excremente animale (balegar), si/sau contami- nata prin folosirea de instrumentar nesteril (la sectionarea cordonul ombilical).
La copii si adult, poarta de intrare, este obisnuit o plaga an fractuoasa sau una intepata, localizata frecvent la membrele inferioa- re, fara a exista un corespondent direct intre dimensiunile plagii si probabilitatea aparitiei bolii; se poate instala, chiar si in contextul unei plagi putin aparente clinic, dar profunde (produsa prin intepare).
Alte porti de intrare: • infectii ale urechii medii; • infectii post- operatorii sau postabortum; • injectii intramusculare efectuate in conditii nesterile; • muscaturi de animale; • perforatii ale lobului urechii, sau alte practici de perforare a tegumentului (ritualuri).
In 10-20% din cazuri poarta de intrare nu este decelata.

10.3.4. Patogenia

Cl. tetani, este introdus in organism printr-o solutie de continui- tate, sub forma sporulata.
Prezenta unor factori locali (tesuturi necrotice, supuratiile, corpi straini) favorizeaza declansarea bolii, prin creerea conditiilor de anaerobioza, obligatorii pentru transformarea sporilor (prin germina- re) in forme vegetative, singurele ce induc producerea de exotoxina tetanica (prin liza bacililor tetanici).

10.3.4.1. Exotoxina tetanica (ExTet)

A. ExTet are structura proteica si cuprinde 2 lanturi (fragmente):
• lantul greu, responsabil de fixarea pe receptorul specific de la nivelul celulelor tinta; • lantul usor, ce blocheaza eliberarea neurotransmitatori- lor. ExTet are doua componente: tetanospasmina si tetanolizina.
Tetanospasmina este o neurotoxina, responsabila de inducerea tabloului clinic din tetanos. Alaturi de toxina botulinica (cu care se aseamana), este una dintre cele mai puternice toxine letale, pentru om.
Tetanolizina, se pare ca ar avea rol in fixarea toxinei la nivelul receptorilor, fara a-i fi precizata exact implicarea.
B. ExTet este transportata pe calea nervilor periferici terminali si ulterior intraaxonal, la nivelul neuronilor spinali (viteza de propagare fiind de 75 -; 250 mm/zi); o mare parte din ExTet poate disemina (prin sange si limfatice), in jonctiunile mioneurale din tot corpul.
Pe cale intraaxonala retrograda de-a lungul neuronilor motori, ExTet ajunge la nivelul maduvei, fixandu-se pe un receptor specific cu structura de gangliozid -;cerebrozid.

10.3.4.2. Manifestari induse de ExTet

A. Dupa fixare, ExTet, blocheaza ireversibil inhibitia sinap- selor, impiedicand eliberarea mediatorilor de tip acid gama-amino-butiric
(GABA); drept consecinta, rezulta o activitate necontrolata a neuronului motor cu stimularea contractiei musculare si aparitia contracturii tonice si a paroxismelor.
Aparitia tetanosului localizat sau generalizat, depinde de cantitatea de toxina produsa. Daca cantitatea este mare, ea disemi- neaza prin sistemul limfatic in circulatia generala, afectand toti neuronii motori ai corpului; altfel, ea este transportata numai pana la neuronii locali.
B. Grupele musculare cu cei mai scurti neuroni si cele cu cel mai rapid transport axonal, sunt primele afectate. Astfel, apare rigiditatea maseterilor (trismus) urmata de a altor muschi afectati, in mod descen- dent).
ExTet poate da si o paralizie flasca prin inhibarea eliberarii de acetilcolina la nivelul jonctiunii neuro-musculare; astfel de paralizii flaste, apar in tetanosul cefalic.
C. In cazurile severe, poate fi afectat si SNC simpatic (sindro mul Kerr), aparand disfunctii autonome: TA oscilanta, tahiaritmii, vasoconstrictie periferica, transpiratii profuze.

10.3.5. Tablou clinic

10.3.5.1. Incubatie si debut

Perioada de incubatie reprezinta perioada de timp scursa de la inocularea agentului etiologic pana la aparitia primul simptom. Are o durata de aproximativ 1 -; 2 saptamani, dar poate oscila intre cateva zile si cateva luni.
Observatie:O perioada de incubatie scurta, sub 4 zile, trebuie considerata, un factor de prognostic rezervat pentru evolutia cazului.
Perioada de debut este intervalul scurs de la aparitia primului simptom, pana la generalizarea spasmelor musculare; scurtarea debu tului sub 48 ore, trebuie considerat posibil factor de prognostic rezervat/ letal.

10.3.5.2. Tipuri de tablou clinic

Exista patru tipuri de tablouri clinice:
• tetanos localizat, in care contractura musculara se instaleaza la locul inocularii; boala poate ramane sub aceasta forma sau progreseaza spre tetanos generalizat;
• tetanos cefalic afecteaza nervii cranieni, in special perechea a VII-a;
• tetanos generalizat cu trismus, contracturi musculare declansate de stimuli externi, opistotonus, risus sardonicus;
• tetanos neo-natal.

10.3.5.2.1. Tetanosul localizat

Este o forma usoara a bolii ce se caracterizeaza prin rigiditatea grupelor musculare situate in apropierea portii de intrare; contractura poate persista saptamani sau luni, disparand in final fara sechele.
Apare obisnuit in conditii de imunizare partiala sau la un pacient neimunizat, la care s-a administrat ser hiperimun in doza profilactica, si nu terapeutica (cantitate mai mica fata de cat era necesar).

10.3.5.2.2. Tetanosul cefalic

Este o forma particulara a tetanosului localizat, cu simptome la nivelul capului si gatului; se instaleaza dupa traumatisme ale extremitatii cefalice sau dupa o otita medie.

Include frecvent, prezenta trismusului, a paraliziei faciale (n.VII), dar si a nervilor cranieni IX, X si XII; uneori, asociat, poate apare rigiditatea cefei si disfagie.
Incubatia este 1 -; 2 zile.
Caracteristic este aparitia paraliziei musculare, in apropierea portii de intrare, in timp ce spasmele musculare paroxistice, apar la distanta. Pe masura ce paraliziile musculare dispar in timp, sunt inlocuite cu spasme musculare.
Muschii globului ocular nu sunt afectati, in general.
Tetanosul cefalic tratat precoce, corect, are un prognostic bun.

10.3.5.2.3. Tetanosul generalizat

Este cea mai comuna forma a bolii.
Primul simptom al bolii este, de obicei, trismusul (incapacitatea de a deschide complet gura, datorita rigiditatii muschilor maseteri).
Mai putin comune, ca simptome initiale, sunt: dureri de spate, rigi- ditatea gatului, astenie musculara locala sau generalizata, dureri la nivelul membrelor inferioare, crampe abdominale, disfagie si paralizie faciala, rar putand apare cefalee, transpiratii, iritabilitate.
Progresiunea bolii este descendenta, incepand cu muschii maseteri, apoi muschii membrelor si generalizarea bolii.
Se instaleaza succesiv:
• rigiditatea muschilor faciali (m.orbiculari ai buzelor si pleoapelor), expresia clinica fiind aparitia unei grimase specifice a fetei, cunoscuta ca
“risus sardonicus” sau “facies tetanica”;
• rigiditatea musculaturii paravertebrale, ce determina exagerarea curburii coloanei vertebrale (pacientul are o pozitie patognomonica de
“opistotonus”);
• rigiditatea musculaturii abdominale (ce mimeaza o peritonita) si

respiratorii, cu limitarea miscarilor respiratorii;
• contractura membrelor superioare in flexie si a celor inferioare in extensie.
Urmare a instalarii acestor contracturi, pacientul poate prezenta si alte pozitii particulare: ortotonus, pleurostotonus, emprostotonus. Contractura tonica este permanenta, dureroasa si insotita de o hiperreflectivitate osteo-tendinoasa.
Pe acest fond, apar spasme musculare generalizate (contrac turi paroxistice) cu urmatoarelele caracteristici:
• sunt extrem de dureroase si variaza in severitate, de la o convulsie usoara, la un spasm generalizat cu opistotonus, abductia bratelor cu degetele stranse in pumn, membrele inferioare in extensie, risus sar- donicus;
• afecteaza si musculatura farigelui, laringelui si musculatura respira- torie, consecinta fiind instalarea unor perioade de apnee (cu hipoxie consecutiva), pacientul devenind cianotic;
• sunt insotite de transpiratii profuze si (hiper)salivatie; asociat, poate apare retentie urinara;
• dureaza cateva secunde, rar cateva minute, in cazuri severe, accesul se poate repeta la cateva minute;
• sunt declansate de stimuli fizici ca: durere, zgomot, lumina (declan sare brusca), deglutitia, chiar simpla atingere sau un curent de aer.
Severitatea bolii este apreciata in raport cu frecventa si durata spasmelor.
Cu exceptia scurtelor perioade, din timpul spasmelor intense, paci- entii raman constienti, instalarea starii de confuzie fiind de fapt, consecinta sedarii si nu a evolutiei bolii.
Nu prezinta febra, decat daca survine suprainfectia.
Consecinta a hiperactivitatii simpatice, apare: tahicardie, aritmii, TA oscilanta, vasoconstrictie periferica paroxistica, transpiratii profuze si febra.
In stadiile tardiv diagnosticate, este prezent ileus dinamic si hipotensiune arteriala.

10.3.5.2.4. Tetanosul neonatal

Are ca poarta de intrare, plaga ombilicala instalata septic (aparuta uneori dupa o injectie, sau procedura chirurgicala nesterila).
Incubatia poate fi foarte scurta de 1 -; 2 zile, dar de obicei atinge
7 -; 10 zile.
Are ca simptome patognomonice: imposibilitatea suptului, cu in- stalarea semnelor de tetanos generalizat.

10.3.5.3. Complicatii, prognostic, evolutie

10.3.5.3.1. Complicatii

Complicatiile curente sunt: infectii respiratorii si infectii urinare
(postcateterizare); pneumonii (instalate nosocomial, urmare a aspirarii secretiilor, traheotomiei, favorizate si de medicatia sedativa intensa).
Alte complicatii: hemoragie digestiva superioara, embolii pulmo- nare, constipatie rebela, ulcere de decubit, fracturi costale, tasari ver- tebrale, rupturi de muschi sau tendoane, hematoame.

10.3.5.3.2. Prognostic

Factorii de prognostic rezervat sunt: perioada de incubatie, pe- rioada de debut, varsta pacientului si forma clinica.
Cauzele de deces: pneumonia cu insuficienta repiratorie, tulburari circulatorii severe, stop cardio-respirator acut aparut in timpul unui spasm generalizat.
Indicele de fatalitate este conditionat de: severitatea bolii, varste extreme, prezenta suprainfectiilor.
In tarile dezvoltate, letalitatea la adult este de 20-;25% (ajun- gand pana la 42% pentru pacientii de > 50 ani); in cazul nou-nascutilor, letalitatea s-a redus sub 10%.
Durata bolii este de cca 4 saptamani (mai prelungita, in cazurile severe).
Post tetanos, pacientii pot prezenta:
• deformari ale membrelor (cauzate de contracturi musculare lezionale);
• deformari ale toracelui (consecinta a producerii de fracturi, tasari ver- tebrale;
• crize emotionale, mioclonii, tulburari de somn, iritabilitate.

10.3.6. Diagnostic

10.3.6.1. Diagnosticul pozitiv

Se bazeaza pe datele epidemiologice, clinice si paraclinice
Date epidemiologice: antecedente vaccinale, recunoasterea existentei unei “plagi tetanigene” si daca s-a facut toaleta corecta a ei.
Date clinice: pacient constient, prezentand trismus permanent, contractura tonica cu declansari paroxistice (instalate brusc, induse de stimuli externi), pozitii antalgice, risus sardonicus, transpiratii difuze.
Examene paraclinice:
• obligatoriu, prelevarea de sange (pentru determinarea titrului preexis- tent de antitoxina antitetanica) anterior administrarii de imunglobuline

antitetanice;
• evidentierea b.tetanic in secretia din plaga, prin efectuarea de frotiu, sau insamantare pe medii anaerobe (neconcludent, daca nu exista corelare cu datele clinice si epidemiologice);
• hematologic: leucocitoza cu neutrofilie.

10.3.6.2. Diagnosticul diferential

Se face prin comparatie cu:
• abcese dentare si peritonsilare, caracterizate de : sindrom infectios prezent, trismus schitat, semne celsine de vecinatate prezente;
• boli ale articulatiei temporo-mandibulare, caracterizate de: afebrilitate, dificultati la mobilizarea articulatiei, absenta contracturii tonice;
• meningita acuta infectioasa cu: sindrom infectios prezent, absenta trismusului, stare de coma rapid instalata, contractura paravertebrala permanenta;
• paralizia Bell, similara paraliziei faciale din tetanos;
• peritonite de cauze diferite cand: exista date epidemiologice in sensul instalarii unui abdomen acut; Rg. abdominala pe gol: nivele hidro-aerice; diferenta de temperatura axilar-rectala >1°C;
• tetania, cand: semn Cvostek pozitiv, parestezii generalizate, membre superioare in extensie, aspect de “mana de mamos” bilateral prezent, contractura paravertebrala instalata brusc, dar permanent si care cedeaza prompt la administrarea unui preparat de calciu i.v.;
• rabia cu date epidemiologice sugestive: muscatura de animal, prezenta hidrofobiei;
• epilepsia: date epidemiologice sugestive, pierderea constientei in mo- mentul instalarii accesului de contractura,etc.;
• post medicamentos: administrarea de fenotiazine, simuleaza trismu- sul, apar spasme similare opistotonusului, dar cu intoarcerea laterala a capului; manifestarile clinice dispar dupa administrarea de anticoliner- gice);
• hysteria.

10.3.7. Tratament

10.3.7.1. Aspecte generale

Tratamentul trebuie aplicat cat mai precoce, pentru a se incerca salvarea vietii bolnavului, deoarece fixarea exotoxinei tetanice pe receptorii din SNC este ireversibila; odata instalat tabloul clinic complet, terapia devine prevalent o terapie de sustinere, tratamentul etiologic antitoxic dovedindu-se ineficient.

Pe toata durata spitalizarii, pacientul este internat obligatoriu, intr-o sectie de ATI, pentru:
• monitorizarea continua a functiilor vitale si, la nevoie, respiratie asis- tata;
• asigurarea unui ambient corespunzator, cu evitarea producerii oricarui stimul extern ce i-ar putea induce declansarea acceselor de contractura tonica;
• asigurarea igienei individuale pentru evitarea instalarii escarelor si a oricarei suprainfectii.
Tratamentul are urmatoarele obiective:
• tratamentul plagii tetanigene, pentru inlaturarea conditiilor locale de anaerobioza;
• prevenirea producerii unei noi cantitati de toxine, prin administrarea de antibioticoterapie;
• neutralizarea toxinei circulante (nefixata pe receptori) prin administra- rea antitoxinei umane antitetanice;
• controlul spasmelor musculare, prin sedarea cu benzodiazepine si blo- cada neuromusculara;
• blocada alfa si beta adrenergica, pentru a preveni hiperactivitatea se- cundara autonoma.
• pastrarea permeabilitatii cailor respiratorii, cu decizia efectuarii in timp util, a trahestomiei sau a respiratiei asistate;

10.3.7.2. Tratamentul plagii tetanigene

Plagile tetanigene sunt definite ca fiind cele:• contaminate (cu pamant, fecale, saliva, prin intepatura); • date de proiectile; • rezultate prin zdrobire, arsuri sau degeraturi.
Riscul tetanigen al unei plagi este apreciat functie de:• interva- valul scurs intre momentul producerii plagii si efectuarea tratamentului;
• severitatea contaminarii;• extinderea tesuturilor devitalizate; • prezen ta corpilor straini in plaga; • profunzimea plagii.
Se impune toaleta locala a plagilor cu: • indepartarea corpilor straini, a tesuturilor necrozate; • drenajul colectiilor purulente (care prin creerea conditilor de anaerobioza favorizeaza germinarea sporilor de bacili tetanici).
Observatii:
• La orice rana care are potential tetanigen, plaga nu se sutureaza dupa efectuarea toaletei locale.
• Pacientii cu plagi avand risc tetanigen care nu au fost vaccinati in ultimii 5 ani, vor fi protejati, concomitent, prin imunizarea pasiva (cu imunglobuline antitetanice) si imunizarea activa (rapel cu ATPA).

• Pentru prevenirea transformarii formei sporulate de Cl. tetani in cea vegetativa, esential este tratamentul local al plagii si imuno- profilaxia; in absenta lor, tetanosul se poate instala chiar daca pacien- tului i s-au administrat antibiotice profilactic.

10.3.7.3. Antibioticoterapie

Ca terapie de prima intentie se foloseste Penicilina G (2-4- milU/zi) in monoterapie sau asociata cu Metronidazol (2 g/zi parenteral/p.o.).
Alternative: Imipenem, Macrolide, Tetracicline.

10.3.7.4. Administrarea antitoxinei tetanice

A. Administrarea de Imunglobuline umane specifice antiteta- nice; trebuie efectuata rapid pentru a neutraliza toxina circulanta ante- rior legarii de receptorii celulei nervoase; aceasta terapie permite scade- rea duratei bolii si ameliorarea severitatii ei.
Doza eficienta este de 3000-6000 UI./i.m.
B. In absenta imunglobulinelor, se administreaza ser imun hete- rolog antitetanic.
Doza: 50.000 U. - la adult; 10.000 U - la nou-nascut.
Indiferent de varsta, serul se va administra numai dupa o preala- bila desensibilizare, pentru a evita reactiile anafilactice.
C. Paralel, cu administrarea antitoxinei antitetanice se incepe imunizarea activa antitetanica (vaccinarea) prin administrarea de anatoxina antitetanica (ATPA) efectuata: la internare si la 7, 14, 30 zile de la prima injectare.

10.3.7.5. Controlul spasmelor musculare

A. Cuparea spasmelor musculare, se obtine prin administrarea de benzodiazepine (Diazepam -folosit mai des, Midazolan, Propofol); acestea sunt GABA agonisti, indirect antagonizeaza efectele toxinei avand efect tranchilizant si miorelaxant .
Diazepamul, in doze de 10-;30 mg/ 8 ore, uneori > 4 mg/ora, poate fi administrat atat p.o. cat si i.v.:
• per-os.(prin sonda nazo-gastrica) are avantajul unei biodisponibilitati bune, cu absorbtie aproape completa si atingerea unui nivel plasmatic maxim la 30-;90 de minute de la administrare. Timpul de injumatatire este de 72 de ore. Dezavantaj: in cazul unor tulburari de mobilitate digestiva, poate fi impiedicata complet absorbtia.
• i.v. poate induce instalarea de coma, daca doza nu este bine stabilita;
in plus poate induce reactii de tip acidoza lactica.
Midazolamul are o durata de actiune mai scurta decat Diazepa mul fiind preferat pentru administrarea i.v. (perfuzie venoasa continua). Doza: 5-;15mg/h.
Propofolul se poate folosi ca o alternativa.
Nu se mai recomanda folosirea agentilor neuroleptici sau a barbituricelor (deprima centrul respirator).
B. Blocarea jonctiunii neuro-musculare
Se folosesc: Pancuroniu (adm. intermitenta), Vencuroniu (per- fuzie continua), Dantrolene.
Sunt preparate de rezerva, care se folosesc numai cand pacientul nu raspunde la benzodiazepine sau se decide ventilatia artificiala.

10.3.7.6. Prevenirea hiperactivitatii secundare autonome

Disfunctia sistemului autonom vegetativ (tahiaritmie, HTA), poate fi tratata cu Propranolol, Propranolol cu Bethanidina sau Labetalol
(eficienta incerta).

10.3.7.7. Pastrarea permeabilitatii cailor respiratorii

Deoarece este esentiala mentinerea permeabilitatii cailor respira- torii, se impune, in conditii de spasm laringian, efectuarea precoce a traheostomiei sau a intubatiei oro-traheale, cu montarea de sonda nozo- gastrica (pentru alimentarea pacientului).

10.3.7.8. Alte masuri terapeutice

Alte masuri terapeutice pot fi:
• administrarea i.v. a morfinei sau a sulfatului de magneziu;
• blocada epidurala;
• la aparitia hipotensiunii arteriale, se poate administra Norepinefrina;
• asigurarea unui aport nutritiv cu continut caloric, prin administrarea prevalenta de proteine si nu de glucide (aportul energetic suplimentar potenteaza declansare

https://www.mediculmeu.com/boli/sistemul-nervos/psihoanaleptice/alte-preparate-pentru-sistemul-nervos.php