Unda A poate creste pana la A gigant, aratand un obstacol: stenoza de tricuspida (evacuare atriu) sau umplere ventricul. Dispare in fibrilatia atriala. q1q18qz
Panta descendenta x: accentuata in tamponada cardiaca. Diminua in insuficienta tricuspidiana.
Panta y: accentuata in pericardita constrictiva (cu x adanc).
Dilatatii ale aortei
Se palpeaza in furculita sternala (pulsatila). In anevrisme de aorta apare si mobilizarea traheei in jos.
Tiroida -; Gusa
Circulatia colaterala
Regiunea abdominala superioara
1.Ficatul de staza: hepatomegalia de staza
E dureros spontan si la palpare (+hepatomegalie de efort / repaus). Dimensiunea sa este variabila, depinzand de staza cardiaca: ficat in armonica. Are suprafata neteda si marginea rotunjita. In insuficienta tricuspidiana pulseaza.
2.Hartzer
Palparea inregistreaza o lovitura cu directie dinspre torace spre abdomen (de sus), diferita de senzatia de lovitura dinspre posterior data de aorta. Apare in dilatatia VD.
3.Pulsatilitaea aortei
Se simte in epigastru. Apare in dilatatii. Uneori se inregistreaza freamat (tril): echivalentul suflurilor.
Regiunile periferice
Apar modificari de culoare, volum, modificari ale vaselor.
Pulsul
Unda e legata de propagarea distensiei aortei in ejectia ventriculului. Se inregistreaza la intervale diferite fata de sistola. Corect: pulsul se ia concomitent la humerala si radiala.
Caractere:
- Se simte ca o lovitura relativ scurta, nu ca o senzatie tactila indiferenta.
- De obicei e unic, egal in momente succesive si in zone simetrice
- Nu e afectat evident de respiratie
- Dispare la presiune si dupa disparitia umplerii arteriale peretii nu mai pot fi palpati.
Puls capilar: modificare pulsatila a coloratiei patului unghial.
Patologic:
- Volumul undei: mare / mic
- Se asociaza cu celeritatea pulsului (rapiditatea de crestere).
- Durata: scurta -; normal, lunga -; patologic (platou).
Pulsul mare se subdivide in:
- Puls mare fara presiune mare de puls: debit cardiac mare: insuficienta mitrala, persistenta canalului arterial.
- Puls mare cu presiune mare de puls: debit cardiac mare: stari hiperkinetice si tipic, in insuficienta aortica.
Puls mare clasic: volum mare in timp scurt (celer), cade repede dupa ce atinge maxima. Se numeste puls saltaret si depresibil, Corrigan, puls de ciocan de apa. Poate fi determinat si de fistule arterio-venoase, ateroscleroza.
Puls mic (extrem: stenoza aortica): celeritate foarte mica, soc redus ( mangaiere), ramane mai mult timp in contact cu degetul (platou). E legat de fazele mai avansate ale stenozei, cu insuficienta VS (nu e totusi obligatoriu). Poate apare in scaderea fortei contractile a VS, scaderea TA.
Celer et altus / parvus et tardus.
In aceasta situatie se poate accentua incizura anacrota (panta ascendenta).
Mai multe varfuri:
1. Anacrot: stenoza aortica valvulara.
2. Dublu varf sistolic: bisferiens (asemanator socului apexian bifid). Apare in stenoza musculara subaortica, cardiomiopatia hipertrofica asimetrica obstructiva, dar si in stenoze sau insuficiente aortice.
3. Dicrot: puls dicrot. Apare in rezistenta periferica crescuta, asociata cu debit scazut si elasticitate aortica normala (stari severe).
Pulsul alternant: unda este regulata in timp, dar cu amplitudine diferita. Reprezinta insuficienta VS severa, cu contractii deferite ca numar al fibrelor miocardice.
Puls bigeminat: unde de amplitudini diferite sunt ingemanate prin apropiere intre ele si separate de o pauza mai mare de urmatoarea. E o aritmie (intoxicati digitalica).
Pulsul paradoxal: scade amplitudinea in timpul expirului, in timp ce socul apexian nu variaza evident. De fapt, fenomenul e fiziologic: scade temporar afluxul de sange in inima stanga, datorita acumularii in circulatia pulmonara cu capacitate crescuta in distensia inspiratorie a plamanului. Fenomunul poate fi exagerat: puls paradoxal. Apare si in tamponada cardiaca, pericardita constrictiva. Boli pulmonare sau obezitate.
Aceste tipuri de puls se inregistreaza diferit intre zgomote:
- Alternant: zgomot mai puternic la o presiune mai mare.
- Paradoxal: diferenta mai mare de 8mmHg: puls paradoxal (intre inspir si expir).
Presiunea se realizeaza cu aparatul de TA.
Pulsul capilar: se apasa unghia gradat in portiunea distala. Se evidentiaza variatia rosu-palid in jumatatea proximala a unghiei, ca urmare a pulsului in capilarele si venele post-capilare indusa de transmiterea pulsatilitatii arteriale rin arteriolele mai dilatate. Este semn de insuficienta aortica (puls Quinke). Apare si in stari de dilatatie capilara: febra, circulatie hiperkinetica.
Pulsul poate fi corelat cu TA si starea vaselor. TA se inregistreaza prin metoda Korotkow. Trebuie sa se auda 4..5 zgomote. TA poate fi apreciata fie doar palpator, fie fara stetoscop. Sunt foarte relative si stabilesc doar valoarea maxima.
Trebuie palpata si humerala si radiala. Daca se face fara stetoscop, se palpeaza humerala. Determinarea palpatorie se face pe baza “tariei” pulsului.
Vasul golit de sange poate testat pentru grosimea peretelui si elasticitate. In mod normal, nu ar trebui sa se simta, spre deosebire de senzatia de “coada de pipa”, din ateroscleroza. Tortuozitatea este semn de ateroscleroza.
Simetria pulsului:
- Proximal: extremitatea superioara si vasele de la baza gatului.
- Distal: inghinal, femural, membre inferioare.
Coarctatia aortica (Stenoza istmului)
Se caracterizeaza prin: puls mare proximal si mic / absent distal. Deasupra stenozei, Ta e mare, iar sub stenoza TA e mica, prin circulatie colaterala.
Arterita Takayashu
Este o inflamatie ce intereseaza aorta si arterele mari. In forma tipic, nu exista puls. Membrele inferioare au puls normal, cele superioare -; diminuat sau absent.
Asimetria stanga-dreapta se coreleaza cu anomalii ale aortei (disectie de aorta) sau e consecinta stenozelor ateroslerotice pe un membru superior si deseori pe un membru inferior.
Aritmii
Au expresie in pulsul periferic.
Percutia
1. Aprecierea varfului inimiii, daca socul apexian nu e evident prin inspectie si palpare. Se folosesc si deplasarile.
2. Matitatea cardiaca mult marita, cu posibilitatea diferentierii matitatii lichidiene (pericardita) de matitatea cardiaca.
Caractere de variatie a pozitiei: scade inaltimea si creste latimea pediculului vascular in pozitie ridicata; alungirea si ingustarea pediculului in pozitie culcata: cord marit de cauza pericardiaca + soc in interiorul matitatii.
3. Descoperirea unor mariri partiale ale aparatului cardiovascular: spre dreapta (dilatatia inimii drepte), in zonele legate de dilatatia arterei pulmonare sau aortei, matitatea manubriului sternal (normal sonor): dilatatia aortei, sternal:AS.
4. Disparitia matitatii cardiace e semn important de emfizem pulmonar sau dextrocardie.
Auscultatia
O metoda clinica de examen e fonocardiograma, deoarece poate inregistra zgomote scurte, definind pauzele mai bine ca urechea. Utilitatea ei depinde de o eventuala ausculatatie. Indica sflurile mai bine ca urechea.
Zgomote cardiace
Zgomotul I
E legat de momentul inchiderii valvelor atrio-ventriculare, fiind produs de vibratiile din oprirea brusca alor, de punerea sub tensiune a valvelor si cordajelor. Se produce in timp, dupa apozitia completa a valvelor. La aceasta contribuie deschiderea sigmoidelor.
Fonocardiograma:
A. Doua grupe de vibratii ample si frecvente: a) Inchiderea mitralei b) Daca e apropiat de a) (20..30ms): inchiderea tricuspidei. Daca sunt la distanta mai mare: deschiderea sigmoidelor.
B. Alte 2, mai putin ample si frecvente: a) Contractia preizovolumica a ventriculului b) Vibratia aortica (radacina).

Caractere:
- Intensitate relativ mare
- Toata suprafata de auscultatie a inimii, exceptand o zona in spatiul II, III stang (II drept), unde zgomotul II e mai intens.
- Tonalitate relativ joasa
- Timbru zis “muscular”, fara caractere de “uscat”.
- Durata relativ mare
Fiziologic: e dedublat la majoritatea oamenilor, dar intre cele 2 componente intervalul e prea mic pentru a fi detectat de ureche.
Cand se aude dedublat, apare componenta aortica (deschiderea semilunelor aortice): se numeste zgomot de ejectie. Daca timbrul acestuia e uscat, ca o pocnitura, se numeste clic de ejectie. Acestea pot tine de aortica (frecvent) sau de pulmonara.
Clicul sau zgomotul de ejectie aortica se simte pe o zona foarte mare ( spatiul II, pana la varful inimiii). Se leaga de stenoza valvulara aortica. La cei cu suflu: stenoza nevalvulara sau valve calcifiate. La varstnici apare indurarea valvelor aortice. Poate apare si in IC stg acuta.
Clicul sau zgomotul de ejectie pulmonar: zona restransa, in jurul spatiului stg, parasternal. Nu avanseaza spre varful inimii. E legat de stenoza valvulara pulmonara, de dilatatia idiopatica de artera pulmonara, suferinte acute de VD.
Modificari ale intensitatii:
- Viteza de contractie a VS
- Durata de contractie a VS
- Relatia sistolelor A / V
- Structuri ce se interpun intre locul de producere si auscultatie a zgomotelor
- Modificari ale aparatului valvular
- Modificarea ritmului cardiac