c8i20ix

DEFINITIE; IMPORTANTA
Importanta domeniului rezida in primul rand pentru ca aceasta patologie pare surprinzator de frecventa; in al doilea rand pentru ca mecanismele de producere ale dispepsiilor nu sunt decat partial cunoscute si al treilea pentru ca tratamentul clasic a suferit mutatii importante prin aparitia noilor medicamente prokinetice .O definitie internationala din 1988 descrie dispepsia ca durere de etaj abdominal superior sau retrosternala, discomfort, pirozis, greata, voma, sau alte simptome legate de tubul digestiv superior.Alta definitie descrie dispepsia prin simptome abdominale episodice sau persistente adesea legate de alimentatie pe care pacientul sau doctorul le considera legate de tractul digestiv superior. Alta definitie a Grupului International de Lucru de la Roma; durere si discomfort cu localizare in abdomenul superior.
Una dintre definitiile acceptate desemneaza dispepsia prin prezenta cronica a unor simptome (episodice sau persistente) in care sunt incluse durerea si discomfortul abdominal; ca simptome aditionale arsurile retrosternale greata, voma, plenitudine ; in mod obligatoriu simptomele sunt legate de dezordini situate la niv. tractului digestiv superior si au o durata de peste trei luni.
Dar ce este discomfortul ?. Este un simptom de mica intensitate (care practic te face constient ca un organ exista). Discomfortul poate fi tradus prin satietate precoce, plenitudine postprandiala, balonare, stare usoara de greata, jena dureroasa, indigestie etc.
Manifestarile dispeptice pot fi determinate de a) boli organice :
1) boli de tub digestiv superior - esofagita de reflux/ boala ulceroasa/ cancerele gastric/ gastropareza./intoleranta la lactoza.
2) boli pancretice( pancreatita cronica, neoplasmele pancreasului)
3) boli ale tractului biliar; litiaza biliara, cancerele hepatobiliare
4) boli sau conditii extradigestive: diabetul, porfiria, insuficienta renala cronica, boli de colagen, sarcina. b) factori dietetici sau medicamentosi ; alcool, cafeina, grasimile, condimentele,laptele la ceicu intoleranta la lactaza, fier, AINS, miofilin, antibiotice, chinidina, potasiu. c) alteori insa investigatiile clasice nu deceleaza astfel de afectiuni; este asa numita dispepsie functionala sau idiopatica si se intalneste la peste 50% din pacientii cu fenomene dispeptice.

DISPEPSIA FUNCTIONALA.
Aceasta categorie de dispepsie functionala, idiopatica, a inlocuit un termen care circumscria un domeniu mai restrans: este asa numita dispepsie non- ulceroasa. Ea a fost lansata in situatiile in care exista o simptomatologie tipic ulceroasa dar care nu evidentia ulcerul prin nici o metoda de investigatie; limitarea mare rezida din faptul ca simptomatologia aferenta acestei dispepsii non-ulceroase nu acopera tot spectrul tulb. dispeptice.
Se pune problema cat de comuna este dispepsia? Studii realizate in Anglia, Norvegia si SUA in 1995, au estimat o prevalenta intre 20 - 40% din populatia adulta.In Suedia este al patrulea dg in consultatiile de boala. In Marea Britanie5-7% din consultatiile de medicina generala sunt dg ca sindr. dispeptice. Cea mai mare parte a populatiei acuzand dispepsii nu cere consult medical. Pentru faptul ca simptomele mimeaza boli organice au fost propuse mai multe CLASIFICARI ale sindromului de dispepsie functionala:
1) ulcer-like; se caracterizeaza prin jena dureroasa in abdomenul superior, predominant nocturna ameliorata uneori de mancare si antiacide. Unii autori considera ulcer-like dispepsia ca parte a bolii ulceroase dar datele sunt insuficient de convingatoare.
2) reflux-like; Este dispepsia cu pirozis, regurgitatie acida, jena retrosternala evident fara modificari organice. La o partie din acesti pacienti PH-monitoring-ul esofagian indica existenta refluxului.
3) dysmotility-like; este dispepsia senzatia de greata, plenitudine poatprandiala anormala, satietate precoce, regurgitatie gazoasa-ragaiala; D-like dyspepesia este considerata ca are un teritoriu overlap cu sindr. de intestin iritabil.
4) non-specific dyspepsia (overlap dyspepsia); cu simptomatologie amalgamata care nu poate fi inscrisa intre celelalte.
5) unii autori mai introduc o forma ; aerofagia; se caracterizeaza pin prezenta constanta, suparatoare, de balonare si regurgitaie de aer data de o aerofagie anormala.
ETIOPATOGENEZA. A aparut apoi o intrebare fireasca: care este cauza dispepsiei functionale?. Plecand de la aceasta intrebare s-au facut cercetari de mare profunzime cuprinzand studii de motilitate a esofagului, stomacului, cailor biliare, studii pH - metrice, de neuro-endocrinologie. Desi patogeneza ramane neclara au fost propuse cateva tipuri de mecanisme:
- unele se refera la tulburari ale secretiei acide; s-a incriminat hipersecretia acida dar aceasta nu a fost dovedita suficient; nu este exclus ca acidul gastric sa joace un rol; de multe ori anti H2 si omeprazolul amelioreaza simptomele.
- altele la tulburari de motilitate; s-a observat ca peste 50% din pacienti au tulburari ale motilitatii gastrice in special pe evacuarea gastrica unde se constata o evacuare gastrica intarziata. maai ales a alimentelor solide; studiile au fost realizate prin tehnici cu radionuclizi si manometrie antroduodenala. Cea mai importanta tulburare a fost hipomotilitatea antrala postprandiala; nu toate tulburarile de motilitate sunt circumscrise de D-like dyspepsia; ele pot apare in toate celelate forme de D.
- personalitate si stress.; sunt dovedite legaturile SNC cu plexurile intramurale; de asemenea au fost amplu obsrvate efectele starilor de stress asupra unor fenomene digestive.
- disfunctii ale reglarii vagale
- scaderea pragului de perceptie al durerii; acestea au fost dovedite prin aprecierea intensitatii durerii la distensia gastrica indusa de un balon umflat cu aer.
- Helicobacter pylori.
- factori de mediu.
PROBLEME DE DIAGNOSTIC IN S. DISPEPTICE.
- asa cum am mai amintit sindromul dispeptic cuprinde simptome de mica intensitate ; termenul de S.D. sever este deci impropriu.
- cca. 20% din pacientii cu S.D. au boala ulceroasa
- cateva procente, variabil, au GERD
- cancerul gastric, cel pancreatic, pancreatita cronica sunt situatii rare dar posibile
- in cele mai multe cazuri ex. fizic este normal.
Protocolul de investigare al pacientului cu S.D. este urmatorul:
1) ex. laborator screening - adesea normale.
2) in literatura occidentala ex. cel mai frecvent cerut este endoscopia digestiva; cu ajutorul ei gasesti ulcerul, esofagita de reflux, se exclude malignitatea gastrica; practic ex. endoscopic este examenul first choice (aprobat de Colegiul Medicilor Americani) in investigarea S.D.; la indivizii peste 45 de ani explorarea se impune cu necesitate ; din cauza costurilor ridicate ale acestei explorari, precum si a faptului ca la varstele tinere patologia cu pericol vital este improbabila, la cei sub 45 de ani, se face initial tratament ce vizeaza ameliorarea prototipurilor de simptome: cu anti H2(daca este o simptomatologie ulceroasa), prokinetice(daca patternul este de tip diskinetic), etc. Daca rezultatele nu sunt favorabile in cca. 7-14 zile se recomanda EDS(endoscopia digestiva superioara) si screeningul general pntru o patologie organica.
3) ecografia abd.( in cazuri selectionate CT) -.
5) ex. tranzit baritat - pt GERD - in literatura occidentala se considera ca rx. baritat acopera 80 % din patologia eso-gastro-duodenala, daca este facuta in dublu contrast; pt. early cancer, pentru ulcerele mai mici de 5mm eficacitatea este slaba.
6) screeningul pentru H .pylori
TRATAMENTUL DISPSPEPSIILOR FUNCTIONALE a) pansamente b) anti H2 c) prokinetice
S-a constatat ca la cca. 50% din pacientii incadrati in acest sindr.de D.F exista tulburari de motilitate la nivelul T.D.S(tubului digestiv superior). Mai mult in cadrul acestor tulburari de motilitate pe primul plan se afla tulburarile de evacuare gastrica, intre acestea remarcandu-se hipomotilitatea antrala precum si intarzierea procesului de evacuare gastrica in legatura sau nu cu alimentatia.Pentru acest motiv studiul medicatiei prokinetice a reprezentat un fapt de mare interes pentru o patologie atat de frecventa. Medicatia prokinetica incearca sa restaureze intr-o modalitate patogenetica, tocmai aceste tulburari ale kineticii TDS.
- metoclopramid - antagonist dopaminergic central si periferic. Doza 10 mg cu 1/2 ora inainte de mese.
- domperidonul( Motilium) produsul firmei Janssen Pharmaceutica. Este un antagonist dopaminergic la nivel periferic, cu o str. chimica de butirofenona; se administreaza cate 1tb cu 1/2 h inainte de mese.
- cisapridul stimuleaza eliberarea de acetilcolina la nivelul plexurilor mienterice; este prokineticul cel mai autorizat la ora actuala. 1 tableta de 10 mg inainte de mese; are eficacitate atat pe tubul digestiv superior dar si pe cel inferior avand la ora actuala indicatii largi inclusiv in constipatiile cronice prin tulburarea propulsiei.
- trat anti Hp. Pozitivitatea testelor pentru decelearea HP impune tratamentul de eradicare. Este deja un fapt de notorietate ca eradicarea HP creste intensitatea simptomelor sau chiar induce reflux gastro esofagian in asa fel incat cei cu disppepsii reflux like cu HP + , dupa eradicare te poti astepta la exacerbarea simptomelor dispeptice.