q1r14rs
Consideratii generale
- este o afectiune inflamatorie de etiolgie necunoscuta care afecteaza mucoasa rectului si colonului
- este o boala cronica cu exacerbari si remisiuni imprevizibile, caracterizata prin rectoragii si diaree, care afecteaza pacientii tineri
- este o afectiune cu complicatii locale si sistemice grave
- tratamentul este nespecific iar speranta de viata redusa

Teorii etio-patogenetice - au fost numeroase in decursul timpului, au ramas in discutie mai ales:
§ teoria genetica - se bazeaza pe incidenta semnificativ crescuta la populatiile se- mite fata de non-semite, la populatiile albe fata de negri, la rudele pacientilor cu
RCUH. Boala este frecvent asociata cu spondilita anchilozanta care este o afec- tiune cu transmitere cert genetica.
§ teoria autoimuna - se bazeaza pe asocierea RCUH cu boli autoimune ca uveita, anemia hemolitica autoimuna, eritemul nodos, lupusul eritematos - si pe detec tarea in serul pacientilor a anticorpilor anti-mucoasa colica

Morfopatologie
- afectiunea intereseaza mucoasa si uneori submucoasa rectului si colonului
- musculara si seroasa sunt indemne
- ganglionii regionali nu sunt afectati
- leziunea primara este abcesul criptei Lieberkuhn (criptita) - aceste abcese devin confluente si realizeaza ulceratiile mucoasei
- intre ulceratii apar zone de mucoasa cu aspect de pseudopolipi
- concomitent apare tesutul de granulatie si hipertrofia muscularei mucoasei
Aceste modificari nu sunt specifice pentru RCUH. Caracteristic pentru afectiune sunt:
• caracterul cronic al procesului inflamator
• concomitenta proceselor de distructie si reparatie ale mucoasei
• alternanta perioadelor active cu perioade de remisiune in care mucoasa se vindeca in mod atrofic

Tablou clinic
- prezinta o foarte mare variabilitate
- debutul poate fi insidios sau acut
- simptomele pot merge de la rectoragii minore la diarei fulminante si rectoragii masive
- 60-75% din pacienti prezinta o evolutie caracterizata de episoade acute alter nand cu perioade de remisiune completa
- <10% prezinta un singur episod care se mai repeta peste 10 - 15 ani
- <15% prezinta o simptomatologie continua fara perioade de remisiune

Forme clinice
§ Forma usoara
- apare la 60% din cazuri
- rectoragii mici, puse deobicei pe seama hemoroizilor
- complicatiile locale ano-rectale si sistemice lipsesc
- in acesta forma numai endoscopia si irigografia pot stabili diagnosticul

§ Forma medie
- apare la 25% din cazuri
- diaree sanghinolenta, 4 - 5 scaune zilnic
- dureri abdominale colicative, febra
- alterarea starii generale, astenie, scaderea capacitatii de munca
§ Forma fulminanta
- afecteaza ?15% din pacienti
- debut brusc sau agravarea formei medii
- diarei profuze, rectoragii, febra
- tenesme frecvente cu eliminarea de mici scaune apoase si he moragice
- stare generala grava cu astenie si paloare impresionante
- tahicardie, hipotensiune, deshidratare, ulceratii aftoase ale gurii
- abdomen destins, dureros difuz, cu timpanism
- leucocitoza >20.000/mmc, anemie severa, hipoproteinemie, edeme declive
- evolutia rapida, refractara la tratament, duce la deces

Explorari paraclinice
Examenul endoscopic
- pancolonoscopia este metoda de electie pentru controlul intregului cadru colic
- mucoasa opaca cu aspect granular si senzatia vizuala de “mucoasa uscata”
- mucoasa sangereaza spontan sau la cea mai mica atingere
- sunt prezente ulceratii de diferite dimensiuni alternand cu “pseudopolipi”
- zone de mucoasa acoperite cu un exudat muco-purulent
- aspect rigid, nedistensibil al peretelui rectal

Examenul radiologic
- irigografia cu dublu contrast - poate face diagnosticul diferential fata de boala Crohn sau cancerul colic
- in formele usoare aspectul radiologic poate fi normal
- pierderea haustratiei colonului stang este sugestiv pentru diagnostic
- scurtarea si rigiditatea colonului care are aspect de “teava”
- ulceratiile dau uneori aspect de “buton de camasa”
- pseudopolipii dau uneori mici imagini lacunare

Examenul ecografic - utilizeaza tehnica hidrosonografiei colice pen tru depistarea leziunilor parietale, endoluminale si extraparietale :
- este neinvaziva, ieftina si utilizabila la cei cu contraindicatii pentru endoscopie sau irigografie
- rata sensibilitatii si specificitatii depaseste examenul radiologic si se apropie de endoscopie

Diagnostic diferential
- colitele infectioase - evolutia acestora este acuta nu cronica si se poate detecta agentul patogen
- diverticuloza colica - hemoragiile sunt deobicei severe, nu obligatoriu insotite de fenomene inflamatorii

- hemoroizii, fisura anala, fistula perianala, boala Crohn - diferentierea se face pe baza examenului local si endoscopic
- cancerul colo-rectal - diferentierea este uneori dificila, mai ales ca cele doua afec tiuni pot coexista - irigografia si endoscopia au rol esential, iar in caz de dubiu laparotomia exploratorie
- formele grave trebuiesc diferentiate de colitele infectioase (salmonela, shigella, amoeba)
Complicatii
Complicatii locale
MINORE MAJORE
- hemoroizi - megacolonul toxic
- pseudopolipi - perforatia colica
- fisuri anale - hemoragia masiva
- fistule parianale - stenoza colica
- abcese perianale sau ischio-rectale - carcinomul colo-rectal
- fistule recto-vaginale

Complicatii sistemice
- uveita
- pioderma gangrenosum
- amiloidoza hepato-renala
- colangita sclerozanta - ciroza biliara
- colangiocarcinomul
- boala trombo-embolica
- artrita migratorie
- eritem nodos
- ulceratii aftoase ale mucoasei bucale

Riscul cancerului colo-rectal
- cancerul colo-rectal apare de 7 - 11 ori mai frecvent la pacientii cu RCUH
- 1/3 din decesele pacientilor cu RCUH se datoresc cancerului colo-rectal
- riscul este direct proportional cu durata de evolutie a bolii si extinderea procesu lui patologic
- dupa 20 de ani de evolutie riscul este de 20 de ori mai mare decat la restul popu latiei
- majoritatea cancerelor se localizeaza pe rect sau colonul descendent, urmatoarea localizare ca frecventa este pe colonul transvers (desi majoritatea acestor pacienti au pancolita)
- paradoxal, pacientii cu recto-colita localizata la rect si colonul descendent fac ra reori cancer
- in 20% din cazuri cancerul este multicentric
- cancerul colo-rectal aparut pe RCUH este extrem de virulent - sub 45 de ani rata interventiilor chirurgicale curative este 8%, peste 45 de ani ea creste la 40%
- la copii si tineri mortalitatea tinde spre 100%
Necesitatea colectomiei profilactice la pacientii cu RCHU cu evolutie de peste 10 ani

Tratament chirurgical
Indicatiile tratamentului chirurgical:
1. Complicatii care nu pot fi rezolvate prin tratament medical - perforatia colica, suspiciunea sau certitudinea cancerului colo-rectal
2. Complicatii care pot fi tratate medical dar unde acest tratament nu se dovedeste suficient de performant - forma severa a RCUH, megacolonul toxic, hemoragia severa
3. Prezenta unei complicatii sistemice - uveita, pioderma gangrenosum, efectele secundare ale corticoterapiei, retardarea cresterii la copii, riscul cumulativ al cancerului colo-rectal
Interventia chirurgicala consta in recto-colectomie totala cu ileostomie definitiva. Unii autori prefera colectomia totala cu anastomoza ileo-rectala si supravegherea periodica clinica si endoscopica a bontului rectal.