Notiuni teoretice despre boala

Pneumoniile

Defintii.Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie foarte diversa, infectioasa si neinfectioasa, caracterizate prin alveolita exudativa si/sau infiltrat inflamator interstitial.Ele realizeaza, cel mai adesea, un tablou clinico-radilogic de condensare pulmonara. n3s23sy
Clasificarea pneumoniilor
Se face in principal pe criterii de etiologie, intrucat etiologia este direct legata de modalitatile de terapie eficienta.
Clasificarea etiologica a pneumoniilor:
· Pneumonii bacteriene
· Pneumonii virale
· Pneumonii determinate de Clamidii
· Pneumonii determinante de ricketsii
· Pneumonii fungice
· Pneumonii determinate de protozoare
· Pneumonii neinfectioase
Definind pneumoniile intr-o acceptiune larga, ele pot fi clasificate sub raport etilogic, in 2 mari grupe:
· Pneumonii infectioase, de departe cele mai frecvente (bacterii, virusuri, micoplasme, fungi etc.)
· Pneumonii neinfectioase, foarte rare, determinate de agenti chimici, fizici sau prin uleiuri aspirate.

Patogenie

Suprafata extrem de mare a aparatului respirator prin care acesta intra in contact cu aerul inspirat, cu componentele infectioase si neinfectioase din atmosfera, explica incidenta mare a infectiilor pulmonare si pneumoniilor. Patrunderea agentilor infectiosi la nivelul plamanului se face cel mai frecvent pe cale aerogena sub forma microorganismelor existente in particulele din aerul inspirat sau sub forma microorganismelor care se localizeaza initial in nasofaringe si in gura, de unde sunt aspirate in plaman. Afectarea infectioasa pulmonara se mai poate realiza - mai rar -; pe cale limfatica sau hematogena, germenii ajunsi la plamani fiind filtrati si eventual retinuti la nivelul capilarelor pulmonare.
Factorii favorizanti ai infectiilor respiratorii: o Fumatul, poluarea atmosferica o Consumul de alcool o Frigul (vasoconstrictia mucoasei arborelui traheobronsic) o Staza pulmonara, hipoxia alveolara o Obstructia bronsica o Modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizati, dupa tratamente antibiotice repetate o Boli debilitante (ciroza hepatica, diabet zaharat, neoplazii, insuficienta renala) o Medicatie cortizonica prelungita sau/si tratamente citostatice o SIDA sau alte conditii patologice cu imunitate deprimata sau compromisa (limfoame maligne, splenectomie, sindrom nefrotic,transplante de maduva sau de organe)
Sub aspect patogenic se disting 2 tipuri de pneumonii:
1. Pneumoniile primare sunt pneumonii care se produc la persoane anterior sanatoase; ele sunt de tip lobar sau infiltrativ nesistematizat si foarte rar cu aspect bronhopneumonic.
2. Pneumoniile secundare sunt pneumonii la care opereaza in mod preponderent factori predispozanti sau o suprainfectie bacteriana. Pneumoniile de acest tip survin ca o complicatie a unor boli bronhopulmonare preexistente (brosiectazii, tumora pulmonara, fibroze pulmonare etc.), fie ca o complicatie a unor infectii virale respiratorii (exemplu gripa, rujeola etc.) fie fondul unor stari patologice care genereaza conditii locale de dezvoltare a pneumoniei (atelectazie, obstructie bronsica, staza pulmonara, bronhoaspiratie, bronhoplegie etc.

PNEUMONII BACTERIENE
Pneumonia Pneumococica

Este prototipul si principala cauza de pneumonie bacteriana din tara noastra. Desi incidenta pneumoniei produsa de Streptococcus pneumoniae a scazut foarte mult in ultimele decenii, datorita ameliorarii conditiilor generale de igiena si administrarii precoce de medicamente antimicrobiene in infectiile respiratorii, totusi ea ramane o boala severa, mai ales la grupe selectionate de bolnavi.
Epidemologie
Incidenta anuala a pneumoniei pneumococice este numai partial cunoscuta, din cauza dificultatilor practice a diagnosticului bacteriologic si prin neobligativitatea declararii bolii. Pneumonia apare sporadic, la persoane anterior sanatoase, dar posibil si in mici epidemii in colectivitati sau familie. Este mai frecventa la barbati, decat la femei, precum si anotimpurile reci si umede (iarna, primavara), atunci cand numarul purtatorilor de pneumococ este maxim. Pneumococul este un germen habitual al cailor respiratorii superioare, dar starea de purtator variaza intre 6% la adulti si 38% la copii. Rata purtatorilor scade cu avansarea in varsta.
Etiopatogenie
Etiologie Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice. El este un germen gram pozitiv, asezat in diplo, lanceolat si incapsulat. Capsula pneumococica contine un polizaharid pe baza caruia au fost identificate peste 80 de tipuri. Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 si 23 determina aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la adulti. Stereotipul 3 de pneumococ are o capsula deosebit de groasa si o agresivitate deosebita, producand pneumonii severe si bacteriemie, in special la batrani sau bolnavi cu afectiuni organice (diabet, alcoolism, boli pulmonare cronice etc.)
Patogenie. Infectia pulmonara cu pneumococ se face pe cale aeriana. Persoanele care fac pneumonie pneumococica sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni virulenti, care in conditiile scaderii mecanismelor de aparare ale aparatului respirator, tranzitorii sau cronice, si aspirarii pulmonare de secretii, dezvolta modificari patologice tipice.
Pneumococii aspirati de la nivelul orofaringelui pana la alveolele pulmonare, determina o reactie inflamatorie, cu producerea unui exudat alveolar bogat in proteine, care permite proliferarea rapida a germenilor si raspandirea lor. Exudatul alveolar infectat trece in teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari descrisi de Cohn. Pe de alta parte exudatul ajunge la nivelul bronsiilor, de unde este aspirat in alte teritorii pulmonare. In cateva ore se constituie o alveolita cu polimorfonucleare si eritrocite, care cuprinde mai multe segmente sau un lob pulmonar. Intr-un stadiu ulterior, macrofagele migrate in alveole impreuna cu polimorfonuclearele realizeaza procesul de fagocitoza. Fagocitoza este dependenta de activarea complementului, pe cale alterna, de catre componente ale peretelui microbian. Anticorpii anticapsulari specifici apar intre a cincea si zecea zi de la infectia pneumococica si ei accentueaza fagocitarea pneumococilor. Procesul de vindecare al leziunilor este complex, un rol important jucandu-l macrofagele alveolare si drenajul limfatic.
Drenajul limfatic al germenilor se realizeaza precoce in timpul infectiei pulmonare. Daca ganglionii limfatici regionali sunt depasiti, germenii pot sa patrunda in sange realizand bacteriemii, intalnite la 15-30% din bolnavi. Bacteriemia este mai frecventa in caz de infectie cu serotipuri mai virulente (pneumococ tip 3) si poate fi la originea unor metastaze septice (articulatii, endocard, meninge, peritoneu).
Desi individul sanatos are o capacitate eficienta de aparare fata de invazia pneumococica, o serie de factori care actioneaza temporar sau de lunga durata, pot interfera cu mecanismele de aparare respiratorie crescand susceptibilitatea la infectii. Printre acestia mai importanti sunt: expunerea la frig si/sau umezeala, oboseala excesiva, infectii virale respiratorii, alcoolism, insuficienta cardiaca, diabet-ciroza, boli pulmonare cronice, hipogamaglobulinemii castigate sau congenitale, mielom multiplu, situatii dupa splenectomie sau transplant renal.

Morfopatologie

Pneumonia pneumococica afecteaza, tipic, regiunile inferioare sau posterioare ale plamanului. Localizarea la un singur lob sau la cateva segmente este tipica dar afectarea multilobara se poate intalni pana la 30% din cazuri. Evolutia procesului inflamator se desfasoara tipic in 4 stadii: a) Stadiu de congestie se caracterizeaza prin constituirea unei alveolite catarale, cu spatiu alveolar ocupat de exudat bogat in celule descuamate, rare neutrofile si numerosi germeni. Capilarele sunt hiperemiate, destinse, iar peretii alveolari ingrosati. b) Stadiu de hepatizatie rosie se produce dupa 24-48 de ore. Plamanul in zona afectata se aseamana in mare cu ficatul, are consistenta crescuta si culoare rosie-bruna. In spatiul alveolar se gasesc fibrina, numeroase neutrofile, eritrocite si germeni. Septurile alveolare prezinta edem, infiltrat leucocitar, eritrocite si germeni. De regula, leziunea de hepatizatie se asociaza cu pleurita fibrinoasa sau fibrinopurulenta. c) Stadiu de hepatizatie cenusie marcheaza inceperea procesului de rezolutie a leziuni. Se produce un proces de liza si dezintegrare a eritrocitelor si leucocitelor, concomitent cu o intensa fagocitoza a germenilor de catre macrofagele alveolare si polimorfonucleare si liza retelei de fibrina sub actiunea enzimelor leucocitare. d) Stadiu final, de rezolutie, urmeaza cazurilor necomplicate. Exudatul alveolar este digerat enzimatic si este fie resorbit, pe cale limfatica, fie eliminat prin tuse. Vindecarea in mod normal se face cu restitutio ad integrum.
Evolutia clasica a procesului pneumonic poate fi complicata sub diverse aspecte:
1) Procesul inflamator evolueaza spre supuratie - faza de hepatizatie galbena. In aceasta situatie intalnita mai ales in infectia cu pneumococ tip 3, alveolele sunt pline de piocite, vasele nutritive sunt trombozate si pereti alveolari distrusi. Se constituie astfel o arie de supuratie, distrugere tisulara si formarea de abces, insotite sau nu de empiem pleural.
2) Rareori resorbtia exudatului alveolar intarzie si se produce organizarea sa, prin interventia fibroblastilor. Locul leziuni inflamatorii acute se constituie o zona de “carnificare” si amputare functionala (pneumonie cronica).
3) Diseminarea bacteriana, prezenta inconstant in prima faza a pneumoniei, poate fi mai mare in cazul evolutiei spre supuratie. Astfel pot apare artrita, meningita, endocardita infectioasa sau alte determinari septice.

Modificarile morfologice din pneumonia pneumococica sunt insotite de tulburari fiziopatologice respiratorii, cardiovasculare si sistemice.
La nivelul zonei de alveolita exudativa, ventilatia pulmonara este suprimata, dar perfuzia este pastrata, ceeace determina un efect de sunt si hipoxemie. Exista si hipocapnie, prin hiperventilatia zonelor sanatoase, ca raspuns la hipoxie. In pneumoniile masive sau bilaterale, sau in cele survenind pe o afectare pulmonara cronica cu disfunctie ventilatorie, poate apare un tablou de insuficienta respiratorie acuta, cu hipoxemie si hipercapnie.
La persoanele anterior sanatoase, pneumonia se insoteste de o reactie cardiovasculara medie: tahicardie, normo- sau usoara hipotensiune, circulatie periferica adecvata cu extremitati calde. In formele severe de boala sau la persoanele varstnice pot apare: tahicardie excesiva sau tahiaritmii supraventriculare, hipotensiune arteriala, eventual semne de insuficienta cardiocirculatorie. Se mai pot adauga: oligurie, retentie azotata, hipovolemie sau hemoconcentratie, tulburari electrolitice etc.

Tablou clinic

Manifestarile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme.
Debutul este de obicei brusc in plina sanatate, prin frison solemn, febra, junghi toracic si tuse. La aproape ½ din bolnavi se regaseste o infectie de cai respiratorii superioare, precedand cu 2-10 zile, maifestarile pneumonice. Frisonul “solemn” poate marca debutul bolii: este de obicei unic, dureaza 30-40 minute, se poate insoti de cefalee-varsaturi si este invariabil urmat de ascensiune termica. Frisoanele repetate pot apare in primele zile de boala, sugerand pneumonie severa sau complicatii. Febra este importanta, 39-40oC, adesea “in platou” sau neregulata. Ea cedeaza de obicei rapid, in aproximativ 24 ore, la antibioticele la care pneumococul este sensibil (de regula la Penicilina). Febra persistenta sau reaparitia febrei dupa cateva zile de subfebrilitate, denota de obicei o pneumonie complicata. Junghiul toracic apare imediat dupa frison; este de obicei intens, are sediu submamar si se accentuaza cu respiratia sau tusea. Adica are caracterele durerii pleurale. Sediul durerii toracice poate varia in raport cu sediu pneumoniei, ca de exemplu durere abdominala in pneumonia lobului inferior, sau durere in umar, in pneumonia varfului. Tusea apare rapit dupa debutul bolii: este initial uscata, iritativa, dar devine productiva, cu sputa caracteristic ruginie si aderenta de vas. Uneori sputa poate deveni franc hemoptoica sau purulenta. Dispneea este o manifestare comuna; polipneea, de obicei moderata, se coreleaza cu intinderea condensarii pneumonice si cu statusul pulmonar anterior bolii. Mecanismul dispneei este atat central (toxic, hipoxic), cat mai ales pulmonar (reflex), prin cresterea rigiditatii pulmonare. La cel putin 10% din bolnavi se dezvolta un herpes, la buze sau nas, caracteristic pneumoniei pneumococice.
Starea generala a bolnavilor netratati este de obicei alterata si este mai severa decat o sugereaza leziunea pneumonica. Bolnavii sunt transpirati, adinamici uneori confuzi sau chiar deliranti. Pot fi prezente de asemenea: mialgii severe, varsaturi, oligurie, hipotensiune arteriala.
Examenul obiectiv, in peroada de stare a bolii, este caracteristic. La examenul general, in special in formele medii-severe de boala, se pot gasi: modificari variate ale starii de constienta, febra, tegumente calde si umede, fata congestiva cu roseata pometului de partea pneumoniei, subicter, herpes nasolabial, limba uscata si cu depozite, distensie abdominala, meningism.
Examenul aparatului respirator releva date variate, in raport cu stadiul bolii. De obicei in pneumoniile lobare se regasesc toate elementele unui sindrom de condensare: reducerea amplicatiei respiratorii de partea bolnava, matitate sau submatitate, vibratii vocale bine transmise sau accentuate in zona cu sonoritate modificata, respiratie suflanta sau suflu tubar si raluri crepitante multe, accentuate de tuse. Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, in raport cu intinderea procesului pneumonic si stadiul leziunii alveolare cu localizarea lobara sau segmentara, cu evolutia bolii -; spontana sau sub antibiotice. Uneori, elementele obiective ale pneumoniei se rezuma la submatitate localizata, respratie suflanta, bronhofonie si raluri inspiratorii putine. In pneumonia varfului sau a lobului mediu sau in pneumonia care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat, daca examneul nu este riguros. Daca bolnavul pneumonic este exeminat la cateva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiratia suflanta se atenueaza sau sunt inlocuite de o respiratie aspra, iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de intoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice. Deasemenea, daca afectarea pleurala este semnificativa, pot apare frecaturi pleurale sau semne de revarsat pleural.
Examenul aparatului cardiovascular releva tahicardie moderata, concordata cu febra, zgomote cardiace rapide si adesea hipotensiune arteriala putin simptomatica. In formele severe de pneumonie se pot gasi tahiaritmii, in special atriale, semne de miocardita insotita sau nu de insuficienta cardiaca, hipotensiune arteriala semnificativa sau chiar colaps circulator. In aceste conditii, pneumonia pneumococica devine “o grava boala cardiaca”.

Explorarea paraclinica

Explorarea paraclinica este necesara atat pentru obiectivarea pneumoniei si a infectiei pneumococice, cat si pentru diferentierea de pneumoniile cu alte etiologii.
De regula exista o leucocitoza (frecvent intre 12.000- 25.000 mmc) cu deviere la stanga a formulei leucocitare si disparitia eozinofilelor. Un numar normal de leucocite sau o leucopenie se pot intalni in pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera si o alta etiologie. VSH este mare, uneori peste 100mm/ora, iar fibrinemia sau alte reactii de faza acuta, sunt crescute. Ureea sanguina poate fi crescuta tranzitor, prin hipercatabolism, hipovolemie, si mai rar, prin alterare renala.
Examenul bacteriologic al sputei este foarte util, dar nu totdeauna strict necesar. Recoltarea sputei, in recipient strict steril, ar trebui facuta inainte de administrarea medicatiei. Folosirea metodelor invazive de obtinere a sputei (punctie-aspiratie transtraheala, aspiratie bronhoscopica) trebuie rezervata situatiilor de exceptie. Pe frotiurile colorate Gram se identifica hematii, partial lizate, leucocite neutrofile in numar mare si coci gram pozitivi, izolati sau in diplo, in parte fagocitati de neutrofile.
Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi, in 20-30% din cazuri, in special in primele zile de boala sau in caz de frisoane repetate.
Examenul radiologic toracic confirma condensarea pneumonica. Aspectul radilogic clasic este al unei opacitati omogene, de intensitate subcostala, bine delimitata de o schizura, ocupand un lob, mai multe segmente sau un singur segment. De obicei opacitatea pneumonica are forma triunghiulara cu varful in hil si baza la periferie, aspect mai bine precizat pe radiografiile efectuate in pozitie laterala. Regiunea hilara si mediastinala nu este modificata. Uneori, leziunea infiltrativa segmentara este mai putin omogena, aspect intalnit in perioda de rezolutie. Rareori opacitatea radilogica este bilaterala, dar tot lobara sau segmentara (pneumonie dubla) sau leziunile au aspect bronhopneumonic -; cu macronoduli bilaterali, de intensitate subcostala, neomogeni si cu limite imprecise. Un revarsat pleural minim sau mediu, intalnit la aprox. 30% din bolnavi, poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ usor in formele tipice.
El se bazeaza pe: a) Date de istoric (debut brusc, cu frison, febra, junghi); b) Identificarea unui sindrom de condensare pulmonara, cu sputa ruginie si herpes; c) Date radiologice (opacitate triunghiulara, segmentara sau lobara); d) Examenul bacteriologic al sputei (neobligator);

Diagnosticul diferential al pneumoniei pneumococice comporta, din punct de vedere, didactic si practic, 2 etape:
1) Diferentierea pneumoniei de alte afectiuni pulmonare care au aspect clinico-radilogic asemanator;
2) Diferentierea pneumioniei pneumococice de alte tipuri etiologice de pneumonii.
Intrucat tabloul clinico-radilogic cel mai comun al pneumoniei pneumococice comporta un sindrom de condensare febril si o imagine radilogica lobara sau segmentara, diagnosticul diferential trebuie facut in primul rand cu:
1. lobita sau pneumonia tuberculoasa (in special la tineri);
2. infarctul pulmonar (in prezenta unor tromboze venoase sau a factorilor de risc pentru tromboza venoasa);
3. neoplasmul pulmonar cu sau fara atelectazie (in special dupa 50 de ani);
4. atelectazie pulmonara limitata, cu obstructie bronsica nemaligna sau neoplazica;
5. pleurezia tuberculoasa la debut (in special cand pneumonia se complica cu revarsat pleural);
6. abcesul pulmonar (inainte de evacuare).
Unele pneumonii bacteriene determina, cel putin in etapa initiala, un tablou clinico-radilogic asemanator pneumoniei pneumococice. Dintre acestea, mai comune sunt pneumoniile produse de Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. In caz de opacitati pulmonare nesegmentare, febrile, trebuie luate in discutie pneumopatiile cu Micoplasme, Rickettsii, Chlamidii, virusuri, fungi sau determinarile pulmonare din boli de colagen, vasculite sistemice sau alte cauze mai putin frecvente (pneumopatii induse de droguri, alveolite alergice, sindrom Goodpasteure etc.). rezolvarea problemelor de diagnostic diferential se face prin corecta interpretare a datelor clinice, radilogice, biologice si bacteriologice, precum si prin urmarirea evolutiei pneumopatiei, sub tratament antibiotic.

Evolutie. Complicatii

Pneumonia pneumococica are, in majoritatea cazurilor, o evolutie tipica. Sub tratament antibiotic (Penicilina) febra scade in 24-36 ore si afebrilitatea se obtine in cateva zile. Semnele generale de boala, tusea si durerea toracica se reduc rapid, pe cand semnele clinice de condensare pulmonara regreseaza in 3-5 zile. In formele mai severe de pneumonie respiratia suflanta si ralurile crepitante pot persista 5-7 zile, concordant cu rezolutia imagini radilogice. Disparitia opacitatii pulmonare radilogice se obtine in 10-14 zile, si o pneumonie cu evolutie prelungita trebuie diagnosticata daca nu s-a obtinut vindecarea clinica si rezolutie completa radiologica dupa 3 saptamani. Orice opacitate pulmonara restanta, dupa aceasta data, trebuie explorata complex, inclusiv prin bronhoscopie, pentru a exclude o pneumonie secundara unei obstructii neoplazice.
Evolutia naturala (in absenta tratamentului antibiotic) a pneumoniei este de 9-15 zile, urmata de vindecare, in cele mai multe cazuri. Sfarsitul periodei de stare este cel mai frecvent brusc (criza pneumonica) si mai rar in “lisis”. Mai ales in perioada preantibiotica, iar in prezent in formele severe sau la bolnavi tarati, pneumonia poate duce la deces prin insuficienta respiratorie sau prin alte complicatii.
Complicatiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare si usoare. Ele sunt mai frecvente si mai severe in alte tipuri de pneumonii bacteriene.
1. Pleurezia serofibrinoasa (aseptica) se intalneste la peste ? din bolnavi, mai ales cand antibioterapia nu este inceputa prompt. Ea apare printr-o reactie de hipersensibilitate la antigenul pneumococic de tip polizaharidic. Lichidul este serocitrin, uneori turbid, cu neutrofile foarte multe; are pH = 7,30 si este steril. Cantitatea de lichid este mica sau moderata. Aparitia revarsatului pleural prelungeste subfebrilitatea si durerea toracica. Pleurezia se resoarbe spontan in 1-2 saptamani, sub tratament antiinflamator si eventual antibiotic. Revarsatele pleurale mai importante sau prelungirea subfebrilitatii, obliga la evacuarea lichidului.
2. Pleurezia purulenta (empiemul pleural) survine rar la aprox. 5% din bolnavii netratati si la aprox. 1% din cei tratati. Ea se manifesta prin durere pleurala continua, elemente de pleurezie la examenul clinic, reaparitia sau persistenta febrei, stare generala toxica. La orice suspiciune de epidem pleural trebuie efectuata toracenteza diagnostica. Lichidul pleural este purulent, cu leucocite intre 10.000-500.000/mmc si cu germeni intra- si extraleucocitari; pH-ul lichidului este sub 7,30. Cantitatea de lichid poate fi moderata, dar in absenta tratamentului adecvat poate deveni importanta. Tratamentul presupune punctie-aspiratie sau mai bine toracotomie minima si instituirea unui tub de dren, cu aspirarea continua a lichidului, alaturi de antibioterapia corespunzatoare pe cale generala si eventual local.
3. Abcesul pulmonar survine foarte rar in pneumonia pneumococica, intrucat germenul nu produce necroza tisulara. Abcedarea se poate produce in special dupa infectia cu tipul 3 de pneumococ sau din cauza unei infectii concomitente cu germeni aerobi si anaerobi. In schimb abcesul pulmonar se produce relativ frecvent in pneumonia stafilococica si in pneumonia determinata de Klebsiella pneumoniae.
4. Atelectazia este de asemenea o complicatie rara. Ea este produsa prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau, mai frecvent, printr-o obstructie bronsica prin tumora sau corp strain. Febra persistenta, dispneea, lipsa de rezolutie a imaginii radilogice si lipsa de raspuns la tratament sugereaza o atelectazie asociata pneumoniei, care trebuie investigata bronhoscopic.
5. Suprainfectia este complicatia importanta a pneumoniei pneumococice, rareori diagnosticata. Ea survine rar dupa tratamentul cu Penicilina, cel mai frecvent dupa asociere de antibiotice, pentru o pneumonie prezumata nepneumococica. Evolutia bolii sugereza diagnosticul. Dupa un tratament cu multiple antibiotice, bolnavul se amelioreaza si febra diminua; ulterior febra reapare, tusea se identifica si pneumonia se extinde. Cel mai frecvent suprainfectia se realizeaza cu microorganisme ca Echerichia coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas.
6. Rezolutia intarziata si eventual constituirea unei condensari cronice sunt posibile la bolnavii varstnici sau la cei cu bronsita cronica, fibroza pulmonara, malnutritie sau alcoolism. Pneumonia prelungita se manifesta prin subfebra, tuse si expectoratie variabila, sindrom de condensare (incomplet) clinic si aspect infiltrativ radilogic care se prelungesc peste 4 saptamani. Bolnavii trebuie explorati in special brohoscopic, pentru excluderea neoplasmului bronsic, bronsiectaziei, corpilor straini bronsici si supranfectiei pulmonare.
7. Pericardita purulenta este o complicatie foarte rara. Se intalneste mai ales in pneumoniile lobare stangi si se maifesta prin durere retrosternala (accentuata de respiratie sau miscari), sindrom pericarditic caracteristic (frecatura pericardica, marirea matitatii cardiace etc.) si semne radilogice sau electrocardiografice sau, mai precoce, ecografice. Rareori evolueaza spre tamponada cardiaca, mai ales in cazurile tardiv recunoscute sau constrictie pericardica ulterioara. Tratamentul revarsatului pericardic este similar cu cel al empiemului pleural: aspiratie, instilare de antibiotice si, daca este necesara, drenaj pericardic chirurgical.
8. Endocardita pneumococica poate surveni la bolnavi valvulari sau mai rar pe valve normale. Ea afecteaza mai ales valva aortica, dar posibil si mitrala si tricuspida. Insamantarea endocardica se produce in timpul bacteriemiei, iar dezvoltarea bolii se face in timp de cateva saptamani. Deobicei endocardita se diagnosticheaza la cateva saptamani sau luni dupa o pneumonie, prin subfebrilitate, accentuarea suflurilor cardiace sau aparitia unora noi, uneori prin instalarea unei insuficiente cardiace insolite sau unor manifestari embolice sistemice. Diagnosticul se precizeaza pe baza datelor clinice, explorarii bacteriologice (hemoculturi) si examenului ecocardiografic.
9. Meningita pneumococica apare, in prezent, foarte rar, tot prin diseminare hematogena. Ea se poate manifesta prin semne clasice (cefalee, fotofobie, varsaturi, redoarea cefii etc.) sau prin dezorientare, confuzii, somnolenta si lipsa de raspuns la antibiotice. Avand in vedere gravitatea acestei complicatii, punctia rahidiana se impune la orice suspiciune de afectare meningeala. Tratamentul cu Penicilina, pe cale generala, si eventual si intrarahidian sau alternativ, cu Ampicilina, Cefalosporina, poate produce vindecari fara sechele, desi mortalitatea ramane inca mare (20-40%)
10. Icterul poate complica pneumoniile foarte severe. Mai frecvent se constata subicter, hiperbilirubinemie mixta semne biologice de citoliza moderata. Mecanismul icterului nu este bine precizat, dar explicatii plauzibile sunt: hemoliza eritrocitelor in focarul pneumonic, leziuni hepatice toxice sau hipoxice, deficienta de glucoza -; 6-fosfat dihidrogenaza. Afectarea hepatica este tranzitorie.
11. Glomerulonefrita pneumococice apare rar, la 10-20 zile dupa debutul pneumoniei si se manifesta numai prin sindrom urinar. Mecanismul sau de producere este imunologic, boala fiind declansata de un antigen pneumococic. Activarea complementului se face pe cale alterna. Evolutia glomerulonefritei este paralela cu cea a pneumoniei vindecandu-se complet.
12. Insuficienta cardiaca acuta poate apare la persoane varstnice cu pneumonii severe. Ea este rezultatul afectarii miocardice toxice sau hipoxice, de obicei in conditiile unor leziuni cardiace preexistente. Frecvent se insoteste de hipotensiune sau aceasta urmeaza unei pneumonii grave, cu deschidratare si afectarea starii generale. Aparitia unei insuficiente circulatorii acute (colaps) in cadrul unei pneumonii, sugereaza o alta etiologie decat pneumococica (de obicei cu germeni gram negativi).
13. Alte complicatii sunt posibile de asemenea. Turburarile psihice, manifestate prin confuzie sau delir, se intalnesc in special la bolnavii alcoolici sau tarati. Dilatatia gastrica acuta, ileusul paralitic, tromboflebita profunda, artrita septica sunt complicatii rarisme.

Tratament

Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu in cazurile usoare, necomplicate si la persoane anterior sanatoase, dar poate deveni complex, in formele severe de boala sau complicate.
In general bolnavii necesita terapie antimicrobiana si masuri de ingrijire generala, tratament simptomatic si al complicatiilor.
Majoritatea bolnavilor trebuie spitalizati, desi persoanele tinere cu infectie usoara sau medie pot fi tratati excelent la domiciliu.
Terapia de baza a pneumoniei pneumococice este cea antimicrobiana, iar Penicilina este antibioticul de electie. Marea majoritate a suselor de pneumococ sunt sensibile la doze mici de Penicilina, la concentratii minime inhibitoare de 0,1 microg/ml. Putine suse necesita concentratii minime inhibitorii, mai mari de Penicilina -; intre 0,01-0,1 microg/ml, dar in ultimul deceniu s-au semnalat suse de pneumococ rezistente la Penicilina sau cu multirezistenta la antibiotice. Prevalenta infectiei cu pneumococi rezistenti la Penicilina pare a fi in crestere.
Pneumonia pneumococica raspunde repede, cu defervescenta in 2-3 zile, la doze relativ mici de Penicilina G, in doze zilnice de 1.600.000 -; 2.400.000 U.I. administrate i.m. la 6 ore. Rezultate similare se obtin cu aceeasi doza zilnica, administrata divizat i.m. la 8-12 ore sau i.v. la 12 ore. Nu exista dovezi pentru o eficacitate deosebita a dozelor mai mari de Penicilina, pentru cazurile de pneumonie necomplicata sau cu pneumococi sensibili. Tratamentul cu Penicilina se intinde in medie pentru o perioada de 7-10 zile, dar sunt necesare 3-4 zile de afebrilitate pentru oprirea sa. Pentru formele usoare de boala se poate administra Fenoximetilpenicilina per os, 250-500 mgr la 6 ore, sau tratamentul pe cale parenterala cu Penicilina poate fi continuat pe cale orala, dupa ce s-a obtinut afebrilitatea.
Rezultate tot atat de bune se pot obtine cu Eritromicina (400-500 mgr la 6 ore) sau Ampicilina (500-1.000 mgr la 6 ore).
Administrarea de Tetraciclina, ca prim antibiotic, in pneumonia pneumococica este o eroare, intrucat aprox. 7-25% din tulpinile de pneumococ sunt rezistente la Tetraciclina.
Sub tratament antibiotic febra dispare in 24-72 ore, starea toxica se amelioreaza rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regreseaza in 5-7 zile. Rezolutia radiologica se obtine in 7-14 zile.
Daca dupa maxim 4 zile de tratament antibiotic nu se obtine defervescenta bolii si afebrilitate, tratamentul trebuie reconsiderat, existand mai multe eventualitati:
1. pneumonia are o alta etiologie decat cea pneumococica (cu germeni gram negativi, stafilococ etc.);
2. complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem pericardica,meningita,etc.);
3. infectie cu pneumococ rezistent la Penicilina sau alte antibiotice uzuale (eventualitate rara). Oricare din aceste eventualitati impun reconsiderarea tabloului clinico-radiologic, examenul bacteriologic al sputei sau alte explorari tintite.
Ca alternative de tratament antibiotic, in cazurile cu infectie cu pneumococ rezistent la Penicilina, se pot obtine rezultate bune cu Cefalosporine (1-2 g/zi - parenteral) sau Clindamicina (1,2g/zi) sau Vancomicina (2g/zi) sau medicatie antimicrobiana in raport cu antibiograma sputei.
Tratamentul general si simptomatic poate fi tot atat de important cu cel antimicrobian. Administrarea de oxigen pentru 24 -; 36 ore, este adesea necesara pentru bolnavii cu stare toxica, cu pneumonie extinsa, cu afectiuni pulmonare asociate sau hipoxemie (de preferinta monitorizata, in special la bolnavii cu istoric de boala pulmonara preexistenta). Hidratarea corecta, pe cale orala sau i.v., este adesea necesara, avand in vedere tendinta la deshidratare si tulburari electrolitice, produse de febra, transpiratii intense, varsaturi etc.
Medicatia antipiretica (Aspirina,Paracetamol) este in special indicata la bolnavii cu febra mare, care tolereaza prost tahicardia (varstnici,cardiopati,pulmonari cronici). Durerea pleurala poate fi mult redusa cu Aspirina, Codeina fosforica. La alcoolici exista un risc deosebit de aparitie a tulburarilor psihice, in special delirium tremens; in aceasta situatie se pot administra profilactic Benzodiazepine sau, clasic, cantitati mici de alcool.
Desi sindromul toxic general si hipotensiunea arterila sunt rare in pneumonia pneumococica, uneori este necesar controlul hipotensiunii arteriale prin administrarea de lichide parenteral si Dopamina ( 3-5 microg/min/kgcorp) sau Efortil i.v. si/sau administrarea Corticosteroizi parenteral (Hemisuccinat de Hidrocortizon 100-200 mgr i.v. la 6-8 ore).

Tratamentul complicatiilor cuprinde masuri specifice, anterior semnalate.
Prevenirea pneumoniei pneumococice este necesara la persoane cu “risc inalt” de a face o boala severa, cu prognostic grav. In afara masurilor generale de profilaxie, se foloseste un vaccin antipneumococic continand polizaharide capsulare de la 23 tipuri de pneumococ, care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice bacteriemice. Persoanele apreciate cu “risc inalt” sunt cele peste 55 ani cu boli cronice debilitante ca: bronhopneumopatie cronica obstructiva sau brosiectazii, insuficiente cardiace cronice sau cardiopatii avansate, ciroze hepatice, insuficiente renale cronice, diabet, neoplazii (inclusiv limfoame maligne), mielom multiplu, alcoolism. Vaccinul se administreaza o singura doza i.m. si produce reactii locale si generale minime. De obicei nu este necesara reimunizarea, decat in cazuri de exceptie. Eficacitatea vaccinari este de peste 70% la adultii imunocompetenti, iar esecurile sunt datorite imunodepresiei severe sau infectiei pneumococice cu serotipuri care nu sunt incluse in vaccin.
Prognostic. In era preantibiotica, pneumonia pneumococica a fost o boala grava, cu o mortalitate medie de aprox. 30%; de la introducerea Penicilinei, mortalitatea a scazut semnificativ, fiind de aprox.5% in pneumoniile nebacteriemice si de aprox.17% in cazurile bacteriemice. Peste varsta de 50 ani, in conditiile complicatiilor si a unor boli generale preexistente, mortalitatea este si mai mare. Pneumonia la adult, anterior sanatos, cu pneumococ sensibil la Penicilina, ar trebui sa nu determine mortalitate.
Semnele de prognostic sever includ: leucopenie, bacteriemie, afectare pulmonara multilobara, complicatii extrapulmonare, infectie cu pneumococ tip 3, boala sistemica preexistenta, colaps, alcoolism, varsta peste 50 ani.

Cazul I
Demersul ingrijirilor pacientului:
Astelean Marinel
Culegerea datelor

Date fixe:
Numele: Astelean
Prenumele: Marinel
Data nasterii: 1957.08.15.
Varsta: 45 de ani
Nationalitatea: Roman
Religia: Ortodoxa
Date variabile:
Pacientul nu e alergic la medicamente sau alimente. Nu prezinta deficiente motorii (nu poarta proteze nici instrumente ajutatoare).
Domiciliu: Jud.: Satu Mare
Loc.: Satu Mare
Str.: Botizului Nr.:52
Conditii de locuit: corespunzator
Ocupatia: patron
Loc de munca: la firma SC.Venus Isabel SRL.

Echipa de ingrijire:

Medic: Ardelean Luminita
Asistenta sefa:
Asistenta medicala: Szilagyi Dóra
Eleva: Hauler Henrietta
Infirmiera: Farcau Aurica
Retoric

In antecedente pacientul Astelean Marinel prezinta repetate pneumonii, tratate ambulator. El nu cunoaste ce tratament i s-a prescris. In anul 1969 a fost internat la Spitalul de Boli Contagioase Satu Mare cu diagnosticul de hepatita virala. A fost spitalizat timp de 3 saptamani, nu-si aduce aminte de tratamentul urmat.
Se externeaza in stare ameliorata, urmand un regim alimnetar de sase luni, care dupa spusele sale a fost foarte greu de respectat.
In anul 1990 a suferit un accident de munca, in urma caruia rezulta fractura coloanei vertebrale si este internat in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean Satu Mare, timp de 3 luni.
In 1993 este internat la Spitalul Judtean prezentand slabiciune, astenie, adinamie. Nu cunoaste diagnosticul si nici tratamentul din timpul spitalizarii.

Motivele internarii actuale

Din data de 7 iunie 2002, pacientul prezinta febra 390C, o tuse chinuitoare insotita de expectoratie muco-purulenta, junghi toracic, senzatie de sufocare, ameteli, greturi si stare generala alterata, motiv pentru care se prezinta la medicul de familie, unde este consultat si dirijat pentru internare la Spitalul Judetean.
Se face internarea in data de 7 iunie 2002, dupa efectuarea unei radiografii si EKG care releva pneumonia.

Anamneza asistentei medicale

Din discutia purtata cu pacientul Astelean Marinel, reiese ca junghiul toracic a aparut in urma cu aproximativ o saptamana, dar nu i-a dat importanta. In ziua internarii prezinta febra 39,70C, senzatie de sufocare tuse chinuitoare uneori insotita de expectoratie muco-purulenta frisoane, transpiratie abundenta, ameteli, cefalee, inapetenta, greturi, insomnie, slabiciune.
Din cauza junghiului toracic pacientul prezinta greutate la respiratie, nu se poate odihni nici ziua nici noaptea din cauza greturilor, nu se alimenteaza suficient, din cauza starii de adinamie sta mai mult in pat; pezinta discomfort din cauza transpiratiei care este generalizata, prezinta sete permanenta, stare generala alterata, slabiciune marcata.
Prezinta o dependenta de aproximativ 60%.

Prezentarea persoanei

Pacientul are statura potrivita, greutate de 65 kg, inaltimea de 1,70 m, este brunet cu ochii albastrii. Are un aspect placut, este o fire mai linistit. Pacientul nu fumeaza, nu consuma alcool, dar uneori bea cafea. Este o persoana comunicativa, se adapteaza usor la mediul spitalicesc, dar ii este frica de orice investigatie, de ce i se face.

Analiza si interpretarea datelor

Nevoia Diagnosticul infirmier Manifestari de dependenta Surse de dificultate
A respira dispnee senzatie de sufocare durere respiratie superficiala accelerarea ritmului respirator scaderea capacitatii de expansiune pulmonara tuse chiunuitoare hiperemia
A manca si a bea alimentatie insuficienta inapetenta durere,slabiciune greturi,varsaturi
A elimina diaforeza transpiratii abundente Durere sete permanenta Hipertermie
A mentine temperatura corpului in limitele normale hipertermie diaforeza Durere frisoane stare de rau general
A se misca si a mentine o postura adecvata discordanta miscarilor dificultate in a pastra o pozitie adecvata durere in regiunea toracica
A dormi si a se odihni insomnie dificultate in a dormi Durere dificultate de a dormi ore insuficiente de somn Dispnee
A evita pericolele durere toracica moderata-anxietate cresterea ritmului respirator depistarea cauzei
A se imbraca si dezbraca dificultate in a se imraca si dezbraca limitarea miscarilor din cauza durerii junghi toracic
Dispnee
A-si pastra tegumnetele curate dificultate in a-si acorda ingrijiri de igiena dificultate in a se ingriji Durere
A invata si descoperi cunostinte insuficiente despre boala lipsa de informatii in legatura cu boala lipsa de cunostinte a mijloacelor ce se pot folosi pentru a-si mentine sanatatea

Diagnostic infirmier

Dipnee, tuse chinuitoare, febra, frisoane, inapetenta, diaforeza, insomnie, tendinta la deschidratare, imobilitate, stare generala alterata.

Diagnostic medical

Bronho-pneumonie

Stabilirea prioritatilor

· Combaterea durerii
· Ameliorarea starii
· Sa se odihneasca
· Sa cunoasca reguli de ingrijire a sanatatii
· Linistirea pacientului
· Mentinerea tegumentelor curate.
· Reducerea febrei

Plan de ingrijire la internare

10 iunie 2002
Problema Obiectivul Intervetii Evaluare
Autonome Delegate
Dispnee usoara -observarea pacientului,mentinerea in stare optima a functiei respiratorii -aprecierea ritmului respirator -ora 10 20resp./min-ora 12 19resp./min
-inlaturarea discomfortului printr-o mai buna pozitionare -asezarea pacientului in pozitie comoda -respiratia este mai usoara
Durere toracica de intensitate moderata -calmarea durerii in urmatoarele ore si linistirea pacientului -asezarea pacientului in pozitie comoda, antalgica,stau de vorba cu el, il curajez si-i explic sa aiba rabdare ca va primi tratament si-si va reveni -administrez Algocalmin 1 fiola-Penicilina 2x2.000.000.U.I.-Kanamicina 2x1/2 gr/zi i.m. -in curs de 30 minute durerea se atenueaza
Hiperemie, frisoane -mentinerea temperaturii corpului in limitele normale -masor temperatura dimineata si seara schimb lenjeria ori de cate ori e nevoie-ii pun comprese reci -Paracetamol 3x1 tb. -t0=39.70C-febra se mentine
Diaforeza -asigurarea confortului -schimb lenjeria de pat si de corp ori de cate ori este nevoie,ii sterg suprafata tegumentelor cu prosop moale si uscat si il frectionez usor cu alcool mentolat tegumentele se mentin uscate de aspect normal
-evitarea modificarii integritatii tegumentelor
Inapetenta -mentinerea starii nutritionala si prevenirea scaderii in greutate in urmatoarele zile -ii servesc masa la pat, cat mai des, si in cantitati mici, tin seama in limita posibilitatilor de preferintele pacientului dar nu neglijez regimul (supa de carne, si salata, branza, lapte, oua, mezeluri) -dupa cateva zile apetitul ii revine
-stimularea apetitului
Insomnia, ore insuficiente de somn -asigurarea conditiilor necesare odihnei -incerc sa-l determin sa se acomodeze cu spitalul, stau de vorba cu el, incerc sa fac liniste in salon. -Diazepam 1fiola i.m. -Diclofenac supozitor 2x1/zi -somn destul de linistit pe timpul noptii
Imobilitate din cauza durerilor -se acorda ajutor, sa il incurajez -ajut pacientul sa se ridice din pat, fac cateva plimbari prin salon, stau de vorba cu el si ii explic importanta mobilizarii -dupa 3-4 zile pacientul incearca sa se deplaseze singur
Dificultate in a-si acorda ingrijiri -prevenirea complicatiilor ce pot apare neacordand ingrijirile de baza -creez un comfort corespunzator;-ajut pacientul la efectuarea toaletei personale il ajut la schimbarea lenjeriei de corp si de pat ori de cate ori este nevoie -pacientul e curat si ingrijit
Cunostinte insuficiente despre boala si asupra masurilor de prevenire -informarea corecta a pacientului -ii spun notiuni simple despre boala (prevenirea si tratarea ei) -este interesat de ceea ce ii spun si incearca sa se adapteze situatiei

Plan de ingrijire pentru urmatoarele zile

12-14 iunie 2002
Problema Obiectivul Interventii Evaluare
Autonome Delegate
Tuse umeda insotita de expectoratie muco-purulenta -calmarea tusei in continuare -ajut pacientul cand are accese de tusa, il instruiesc cum sa elimine sputa in recipientul pregatit Administrez: -Codein fosfat 2x1 tb./zi-Brofimen flacon I. 3x1/zi -tusea scade in intensitate
-colectarea sputei pentru analiza
Junghi toracic intens din cauza procesului inflamator. -calmarea durerii toracice -asez pacientul in pozitie antalgica, decubit dorsal, ii administrez medicatia -Algocalmin fiole la nevoie -dupa administrarea calmantului scade intensitatea junghiului
Hipertermie, frisoane -mentinerea temperaturii corpului in limitele normale si asigurarea confortului. -masor zilnic temperatura dimineata si seara si notez valorile in F.O.-ii aplic comprese reci in jurul toracelui -Paracetamol 3x1tb./zi -febra scade in cateva zile
Diaforeza, transpiratii abundente -inlaturarea discomfortului provocat de transpiratii -evitarea modificarii integritatii tegumentelor -sterg tegumentele cu un prosop uscat, moale, apoi frectionez tegumentele cu alcool mentolat -ii schimb lenjeria de corp si de pat -tegumentele se mentin intacte
Insomnia datorita durerii si spitalizarii -calmarea durerii si asigurarea unui somn odihnitor -administrez medicamentele prescrise, stau de vorba cu pacientul, incerc sa-l linistesc, ii dau exemple de pacienti cu aceeasi boala care sau vindecat complet.-incerc sa-l conving sa aiba rabdare, ca se va vindeca in urma tratamentului -Diazepam 1 fiola/zi -somn destul de linistit pe timpul noptii
Dificultate in a-si acorda ingrijirile de igiena -sa-i acord ingrijiri -previn complicatiile ce pot apare neacordand ingrijirile igienice de baza-schimb lenjeria de corp si de pat, ori de cate ori este nevoie -pacientul este curat si ingrijit

14-16 iunie 2002

Junghii toracic din cauza procesului inflamator -calmarea dureri -administrez medicatia prescrisa -administrez Algocalmin fiole la nevoie -durerea incet- incet cedeaza
Tusa cu expectoratie muco-purulenta -calmarea tusei -administrez medicatia prescrisa -Codein fosfat 2x1 tb./zi -tusea se linisteste, devine mai putin chinuitoare
-facilitarea eliminarii secretiei bronsice -sfatuiesc pacientul sa elimine cat mai multa sputa posibila -Brofimen sirop 3x1/zi
A invata si descoperii -cunostinte insuficiente despre boala -explicatii in legatura cu diagnosticul si tratamentul -cunoasterea insuficienta a masurilor de prevenire a bolii si consecintelor ei -este foarte atent la cea ce ii spun si incearca sa se adapteze la situatii

Investigatii paraclinice

10 iunie 2002

A. S-a recoltat sange pentru analize biochimice:
- Tymol: 2 u
- Bilirubinemie T: 0,60 nmol/l
- Creatinina: 1,15 mg%
- Colesterol: 4,79 nmol/l
- Lipide: 4,00 gr/l
- Ionograma sanguina: - Na: 134 nmol/l
- K: 4,3 nmol/l
- Ca: 2,53 nmol/l

B. S-a recoltat sange pentru examen hematologic:
- Hematocrit: 40%
- Leucocite: 6.500/mm3
- VSH: 75-142 mm/h
- Glicemie: 5,26 nmol/l

C. S-a recoltat urina pentru examen complet cu sedimente:
- Albumina: negativ
- Puroi: negativ
- Zahar: negativ
- UBG si pigmenti: usor crescut
- Sediment: 3-4 leucocite si hematii,u cilindri
D. Exudat faringian:
- flora microbiana mixta
E. Examenul sputei:
- nu are germeni

13 iunie 2002
Examen de urina:
- Albumina: negativ
- Puroi: negativ
- Zahar: negativ
- UBG: urme

18 iunie 2002
Rx.toracic:
- opacitate triunghiulara lobara a plamanului stang.

Tratamentul

10-13 iunie 2002

- Penicilina: 2x2.000.000 U.I.- i.m.
- Kanamicina: 2x1/2 gr/zi -i.m.
- Algocalmin: fiole la nevoie
- Paracetamol 3x1 tb./zi
- Diclofenac: supozitor 2x1/zi
- Vitamina C,B1,B6 : -; 1 fiola/zi
- Nifedipin: tablete 2x1/zi

14-16 iunie 2002

- Penicilina: 2x2.000.000 U.I.- i.m.
- Kanamicina: 1 gr/zi -i.m.
- Nitrazepam: tablete 2x1/zi
- Codein fosfat: 2x1tb/zi
- Algocalmin: fiole la nevoie
- Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi
- Paracetamol 3x1 tb./zi
- Diclofenac: supozitor 2x1/zi
- Vitamina C,B1,B6 : -; 1 fiola/zi
- Nifedipin: tablete 2x1/zi
- Diazepam: 1 fiola/zi- i.m.

17-19 iunie 2002

- Penicilina: 2x2.000.000 U.I.- i.m.
- Kanamicina: 1 gr/zi -i.m.
- Nitrazepam: tablete 2x1/zi
- Codein fosfat: 2x1tb/zi
- Algocalmin: fiole la nevoie
- Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi
- Paracetamol 3x1 tb./zi
- Diclofenac: supozitor 2x1/zi
- Vitamina C,B1,B6 : -; 1 fiola/zi
- Nifedipin: tablete 2x1/zi
- Diazepam: 1 fiola/zi- i.m.
- Lanatosid C: tablete II
- Nitropectol: 3x1tb/zi

Evaluare finala

Pacientul Astelean Marinel, in varsta de 45 de ani se interneaza in sectia Interne a Spitalului Judetean Satu Mare, cu urmatoarele simptome: febra 41,50C, frison, junghi toracic intens, tuse chinuitoare cu expectoratie muco-purulenta, tranpiratii generalizate, stare generala alterata, astenie, adinamie.
Ramane spitalizat 16 zile, perioada in care primeste tratament cu antibiotice, antipiretice, tonice generale, vitamine, sedative.
In data de 26 iunie 2002 se externeaza cu urmatoarele recomandari:
- repaus fizic si psihic inca 13-14 zile
- evitarea frigului, umezelii si stresului
- urmarea in continuare a tratamentului prescris
- control medical dupa 7 zile

Cazul II
Demersul ingrijirilor pacientului:
Molnar Sigismund
Culegerea datelor
Date fixe:
Numele:Molnar
Prenumele:Sigismund
Varsta: 65 ani
Data nasterii: 1937 februarie 01
Religia: Reformat
Nationalitatea: Maghiar
Pacientul nu e alergic la medicamente sau alimente.
Nu prezinta deficiente motorii (nu poarta proteze, nici instrumente ajutatoare).
Date variabile:
Domiciliu: Jud.: Satu Mare
Loc.: Satu Mare
Str.: Prunilor nr.15.
Conditii de locuit: corespunzator
Ocupatia: pensionar.
Echipa de ingrijire:
Medic: Ardelean Luminita
Asistenta sefa:
Asistenta medicala: Szilagyi Dóra
Eleva: Hauler Henrietta
Infirmiera: Farcau Aurica
Retoric

Din discutiile purtate cu pacientul Molnar Sigismund, reiese ca a fost internat in copilarie la Spitalul Contagios cu scarlatina, timp de 4 zile.
Alte internari pana in prezent nu a avut.

Motivele internarii actuale

Pacientul se interneaza in data de 14 martie 2002 ora 1110
Boala actuala a debutat cu o zi inainte de internare cand pacientul are durere la nivelul toracelui drept. Spre seara inainte de culcare are frisoane si transpira abundent. Mai tarziu apare oboseala, insomnia si setea.
Aceste frisoane si junghiul toracic apar din nou noaptea la ora 3 motiv pentru care este dus de sotia la serviciul de urgenta a Spitalului Judetean unde primeste tratament pe care-l continua si acasa: Aspirina, Paracetamol si Biseptol.
In urma tratamentului primit simptomele nu dispar ci se accentueaza, aparand hemoptizia, motiv pentru care se prezinta din nou la urgenta, dimineata la 7, de unde este internat pe sectia de Interne a Spitalului Judetean Satu Mare.

Anamneza asistentei medicale

Din discutiile purtate cu pacientul, reiese ca boala actuala a debutat cu o zi inainte de internare cand pacientul acuza durere la nivelul toracelui drept, durerea continua, senzatie de sufocare, frisoane, transpiratii abundente, ameteli, cefalee, tusa uscata chinuitoare, insomnie, slabiciune si hemoptizie.
Din cauza durerii intermitente, pacientul nu se putea odihni, din cauza frisoanelor si transpiratiei generalizate, prezinta o stare de disconfort si din cauza bolii si hemoptiziei o stare de anxietate.

Prezentarea persoanei

Pacientul Molnar Sigismund inalt de 184 cm, greutate de 74 kg, temperament activ, par negru, ochii caprui, aspect placut, intelect mediu.
Pacientul nu fumeaza, nu bea alcool si nu consuma cafea.
Este o persoana sensibila, fiindu-i frica de orice investigatie de ce i se face.

Analiza si interpretarea datelor

Nevoia Diagnosticul infirmier Manifestari de dependenta Surse de dificultate
A respira -dispnee -senzatie de sufocare-accelerarea ritmului respirator -durere-hipertermia
A manca si a bea -anorexie -inapetenta -durere-oboseala-anxietate-pierderea apetitului
A elimina -diaforeza -transpiratii abundente -durere-hipertermie
-deshidratare -sete -diaforeza-hipertermie
A mentine temperaturacorpului in limitele normale -hipertermie -diaforeza -durere
-frisoane -anxietate
A se misca si a mentine o postura adecvata -imobilitate -limitarea amplitudinii miscarilor din cauza durerilor -durere in regiunea toracica
-postura neadecvata
A dormi si a se odihni -dificultate de a se odihni -ore insuficiente de somn -dispnee-anxietate
-insomnie -dificultate in a dormi -durere
A evita pericolele -anxietate -teama, neliniste, insomnie, transpiratie -durere-mediu necunoscut
-durere -tremuraturi, tahicardie, diaforeza -frica
A se imbraca si dezbraca -dificultate in a se imraca si dezbraca -limitarea miscarilor din cauza durerii -dispnee-durere
A-si pastra tegumnetele curate -dificultate in a-si acorda ingrijiri de igiena -dificultate in a se ingriji -durere
A invata si descoperi -cunostinte insuficiente despre boala -lipsa de informatii in legatura cu boala -lipsa de cunostinte a mijloacelor ce se pot folosi pentru a-si mentine sanatatea

Diagnostic infirmier

Durere la nivelul toracelui drept, frisoane, febra, tuse seaca, dispnee, inapetenta, transpiratii abundente, diaforeza, insomnie, hemoptizie, imobilitate, stare de oboseala.

Diagnostic medical

Pneumonie acuta dreapta

Stabilirea prioritatilor

· combaterea durerii
· reducerea febrei
· ameliorarea starii de anxietate
· sa se odihneasca
· mentinerea tegumentelor curate
· sa cunoasca reguli de ingrijire a sanatatii
· linistirea pacientului.

Plan de ingrijire la internare
14 martie 2002
Problema Obiectivul Intervetii Evaluare
Autonome Delegate
Durere toracica in parte dreapta -calmarea durerii in urmatoarele ore -asez pacientul in pozitie comoda, antalgica (decubit lateral drept cu capul usor ridicat) -administrez Algocalmin 1 fiola-Penicilina 3x2.000.000.U.I. i.m. -dupa 3 ore durerea este mai putin intensa
Frisoane -sa nu aiba frisoane -invelesc pacientul cu o patura in plus -Paracetamol 3x1 tb./zi -dupa 1-½ ore frisoanele inceteaza si pacientul se linisteste
Febra -scaderea febrei -masor temperatura dimineata si seara -febra se mentine ridicata 38,50C
Senzatie de sete -sa fie hidratat -asigurarea unui aport hidric corespunzator-administrez lichide (ceai, apa) cat mai des pe cale orala -a baut 500 ml ceai
Inapetenta -reluarea apetitului -servesc alimentele care-i plac bolnavului (orice ii place) servit intr-un decor care sa stimuleze apetitul pacientului. -pacientul nu consuma toata cantitatea de alimente
Disconfort din cauza transpiratiei abundente generalizate -inlaturarea disconfortului -evitarea modificarii integritatii tegumentelor -schimb lenjeria ori de cate ori este nevoie-ii sterg tegumentele de transpiratie -pacientul transpira in continuare.
Insomnie din cauza mediului spitalicesc -asigurarea conditiilor necesare odihnei -aerisesc in salon -incerc sa fac liniste -stau de vorba cu el -Diazepam 1 tb./seara -in urmatoarele nopti se odihneste mai bine

15-17 martie 2002

Durere toracica datorita procesului inflamator -sa nu-l doara -asez pacientul in pozitie antalgica-psihoterapie -administrez Algocalmin 1 fiola-Penicilina 3x2.000.000.U.I. i.m. -dupa 2 zile durerea este mai putin intensa (aproape disparuta)
Frisoane, febra -mentinerea temperaturii corpului in limite normale -masur zilnic temperatura dimineata si seara si notez valorile in F.O.-ii aplic comprese reci in jurul toracelui -Paracetamol 3x1 tb./zi -temperatura se mentine ridicata D S
15 38 37,9
16 37,9 37,7
17 37,9 37,8

Senzatia de sete -sa fie hidratat -asigurarea unui aport hidric corespunzator-administrez lichide (ceai, apa) cat mai des pe cale orala -a baut 1500 ml ceai
Inapetenta persista -reluarea apetitului -ii servesc masa la pat, cat mai des, si in cantitati mici, tin seama in limita posibilitatilor de preferintele pacientului dar nu neglijez regimul (supa de carne, si salata, branza, lapte, oua, mezeluri) -pacientul nu consuma toata cantitatea de alimente
Disconfort din cauza transpiratiei abundente generalizate -inlaturarea disconfortului -evitarea modificarii integritatii tegumentelor -schimb lenjeria ori de cate ori este nevoie-ii sterg tegumentele de transpiratie -pacientul transpira in continuare.

18-26 martie 2002
Frisoane, febra -mentinerea temperaturii corpului in limite normale -masur zilnic temperatura dimineata si seara si notez valorile in F.O.-ii aplic comprese reci in jurul toracelui -Paracetamol 3x1 tb./zi -febra se mentine ridicata D S
18 37,8 37,7
19 38 37,9
20 37,7 37,6
21-26 Afebrilitate
-frisoanele dispar complet si pacientul se linisteste
Inapetenta -reluarea apetitului -ii servesc masa la pat -treptat apetitul revine si pacientul consuma aproape toata cantitatea de alimente
Disconfort din cauza transpiratiei abundente generalizate -inlaturarea disconfortului -evitarea modificarii integritatii tegumentelor -schimb lenjeria ori de cate ori este nevoie-ii sterg tegumentele de transpiratie -tegumentele intacte de aspect normal

Investigatii paraclinice

15 martie 2002

A. S-a recoltat sange pentru analize biochimice:

- Tymol: 2 u
- Bilirubinemie T: 0,70 nmol/l
- G.P.T.: 42 u/l
- Creatinina: 0,90 mg%
- Colesterol: 4,04 nmol/l
- Lipide: 5,11 gr/l
- Proteine totale: 74,5 gr/l
- Ionograma sanguina: - Na: 142 nmol/l
- K: 3,6 nmol/l
- Ca: 2,42 nmol/l

B. S-a recoltat sange pentru examen hematologic:

a. Hematocrit: 43% b. Leucocite: 13.600/mm3 c. VSH: 57 mm/h d. Reticulocite HIC: 3,10 nmol/l

C. S-a recoltat urina pentru examen complet cu sedimente:

a. Albumina: ++ b. Puroi: negativ c. Urobilinogen: crescut d. Pigmenti biliari: negativ e. Sediment: 4-5 leucocite si hematii,u cilindri

15 martie 2002: Rx.toracic

19 martie 2002:Rx.toracic

22 martie 2002:Ex.TBC

Tratamentul

14 martie 2002

Penicilina: 3x2.000.000 U.I.- i.m.
Paracetamol 3x1 tb./zi
Brofimen flacon I
Diazepam: 1 tb./seara

15-16 martie 2002

Penicilina: 3x2.000.000 U.I.- i.m.
Algocalmin: fiole la nevoie
Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi
Paracetamol 3x1 tb./zi
Streptomicina: 1 gr.
Diazepam: 1 fiola/zi- i.m.

17-18 martie 2002

Penicilina: 3x2.000.000 U.I.- i.m.
Algocalmin: fiole la nevoie
Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi
Paracetamol 3x1 tb./zi
Streptomicina: 1 gr.
Diazepam: 1 fiola/zi- i.m.

19-20-21 martie 2002

Penicilina: 3x1.000.000 U.I.- i.m.
Algocalmin: fiole la nevoie
Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi
Paracetamol 3x1 tb./zi
Streptomicina: 1 gr.

22-23 martie 2002

Penicilina: 3x1.000.000 U.I.- i.m.
Paracetamol 3x1 tb./zi

24-25-26 martie 2002

Paracetamol 3x1 tb./zi

Evaluare finala
Pacientul ramane spitalizat 12 zile din data de 14 martie 2002 pana in data de 26 martie 2002.
La internare avea urmatoarele probleme: durere la nivelul toracelui drept, frisoane, febra, transpiratii abundente, ameteli, cefalee, insomnie, slabiciune, hemoptizie, stare generala alterata, sete si inapetenta.
In timpul spitalizarii primeste tratament cu:
Penicilina: 3x2.000.000 U.I.- i.m.,
Brofimen: sirop flacon I 3x1/zi
Paracetamol 3x1 tb./zi
Streptomicina: 1 gr
Dupa 10-12 zile durerea toracica se amelioreaza, dispare transpiratia, setea, febra, inapetenta si starea generala se amelioreaza.
In data de 26 martie 2002 se externeaza cu urmatoarele recomandari:
- repaus fizic si psihic inca 3-4 zile
- evitarea frigului, umezelii si stresului
- urmarea in continuare a tratamentului prescris
- control medical dupa 7 zile

Cazul III.
Demersul ingrijirilor pacientei:
Bartos Angela
Culegerea datelor
Date fixe:
Numele:Bartos
Prenumele: Angela
Varsta: 45 ani
Data nasterii: 1957 noiembrie 19
Religia: Reformata
Nationalitatea: Maghiara
Pacientul nu e alergica la medicamente sau alimente.
Nu prezinta deficiente motorii (nu poarta proteze, nici instrumente ajutatoare).
Date variabile:
Domiciliu: Jud.: Satu Mare
Loc.: Satu Mare
Str.: Odoreului nr.135
Conditii de locuit: corespunzatoare
Ocupatia: pensionara de boala

Echipa de ingrijire:

Medic: Ardelean Luminita
Asistenta sefa:
Asistenta medicala: Szilagyi Dóra
Eleva: Hauler Henrietta
Infirmiera: Farcau Aurica

Retoric

In antecedente pacienta Bartos Angela prezinta operatie de herni in anul 1986 si operatie de varice in urma cu 4 ani.

Motivele internarii actuale

De aproximativ 3 saptamani, pacienta prezinta o tuse seaca neproductiva, senzatie de sufocare, rinoree si o stare generala usor alterata, motiv pentru care se prezinta la medicul de familie unde este consultata si se stabileste diagnosticul de bronsita acuta.
I se prescrie un tratament ambulator cu: Aspirina, Biseptol, Paracetamol.
A urmat acest tratament timp de 2 saptamani insa nu s-a simtit nici o ameliorare.
Tusea devine chinuitoare, senzatia de sufocare se accentueaza si apare expectoratia, in cantitate mica si senzatia de greata si apoi voma.
Se prezinta din nou la cabinetul medical unde i se prelungeste tratamentul prescris anterior pe inca 4 zile. Dupa 4 zile se prezinta la control dar nu se constata nici o ameliorare, ci din contra starea pacientei s-a agravat.
Se decide internarea ei la Spitalul Judetean Satu Mare pentru investigatii si tratament.
Pacienta se interneaza data de 20 martie 2002, dupa efectuarea unei radiografii si EKG care releva pneumonia.

Anamneza asistentei medicale

Din discutia purtata cu pacienta, reiese ca in urma cu aproximativ o saptamana simte dureri intense in regiunea toracica stanga, durere continua, senzatie de sufocare, tuse seaca chinuitoare, frisoane, transpiratii abundente, ameteli, cefalee, inapetenta, greturi, insomnie si slabiciune.
Din cauza junghiului toracic pacienta prezinta greutate la respiratie, nu se poate odihni nici ziua, nici noaptea; din cauza greturilor, nu se alimenteaza suficient; din cauza starii de adinamie, sta mai mult in pat; prezinta discomfort din cauza transpiratiei care este generalizata, seara