x2z16zn

Mediastinul include structurile dispuse de la apertura toracica la diafragm, stern, coloana vertebrala si pleurele mediastinale. Mediastinul are 3 compartimente:
1. Compartimentul anterior (anterosuperior) este anterior de pericard si include: timus, aorta extrapericardica si ramurile ei, venele mari si tesutul limfatic.
2. Compartimentul mijlociu este limitat anterior de pericard, diafragm si apertura toracica si posterior de reflecttia posterioara a pericard. Cuprinde: inima, vasele mari intrapericardice, pericard, trahee si hilurile pulmonare.
3. Compartimentul posterior cuprinde: esofagul, nervii vagi, ductul toracic, lantul simpatic si sistemul venei azygos.
Distributia anatomica.
Natura unei tumori mediastinale poate fi prezisa prin localizarea in compartimentele mediastinale:
• Dintre tumorile primare ale compartimentului anterior fac parte: timoamele, tumori ale celulelor germinale, limfoame, gusa intratoracica tiroida aberanta si adenoamele paratiroidiene
• Tumorile mediastinului mijlociu includ: chistele pericardice, chiste bronhogene, limfoame
• Mediastinul posterior este localizarea majoritatii tumorilor neurogene, tumori esofagiene si chiste.
Anevrismele aortei pot ocupa oricare compartiment in functie de localizarea anterioara intrapericardica sau posterioara. Tumorile compartimentului anterior sunt mai frecvent maligne decat cele din celelalte compartimente procentul malignitatii crescand de la16%, 29% si 59% de la compartimentul posterior la cel anterior.
Semne si simptome
Majoritatea tumorilor mediastinale la adulti sunt fie, asimptomatice si sunt gasite intamplator pe o radiografie toracica, fie au simptome vagi ca durere si tuse. Durerea severa este tipic un semn al bolii avansate, invazive. Semnele si simptomele se pot naste datorita incriminarii structurilor mediastinale sau a structurilor invecinate:
• Compresia CA cu aparitia infectiilor pulmonare recurente sau a hemoptiziei
• Compresia esofagului poate produce disfagie
• Incriminarea coloanei vertebrale poate conduce la paralizie
• Lezarea nerv frenic poate determina ascensionarea unui hemidiafragm
• Incriminarea nerv laringeu recurent poate determina raguseala
• Incriminarea ganglionului simpatic determina sindrom Horner si incrminarea venei cave superioare determina sindromul de vena cava superioara.
Unele tumori mediastinale sunt asociate cu boli sistemice:
• timomul cu miastenia gravis si anemie aplastica,
• gusa cu tireotoxicoza si
• adenomul paratiroidian cu hiperparatiroidism.

• Pneumomediastinul, hemoragia mediastinala si mediastinita au localizari variate sau sunt difuze, nefiind definite unuia dintre compartimentele mediastinului.
• Mediastinul este divizat oarecum arbitrar in 3 compartimente care ajuta clinicianul la ingustarea diagnosticului diferential.
• In diagnosticul bolilor mediastinale CT scanning cu substanta de contrast iodata este cea mai importanta prima etapa diagnostica. Daca este suspectata o tumora ca fiind de natura tiroidiana, inaintea CT scan este de preferat efectuarea unei scintigrame tiroidiene.

Hemoragia mediastinala este cel mai frecvent indusa de traumatisme, simptomele fiind cele ale traumatismului sau de gradul lezarii vasculare. Pneumomediastinul se exprima cel mai frecvent prin durere si dispnee. Mediastinita acuta se traduce clinic prin durere toracica severa la un pacient care apare sever bolnav.
Mediastinita fibrozanta este o afectiune cronica care determina cefalee si tumefierea faciala prin sindrom de vena cava superioara, dispnee prin compresia cailor aeriene sau disfagie prin compresia esofagului.
Tumorile mediastinale frecvent sunt asimptomatice, dar uneori simptomele ofera cheia prezentei lor sau subliniaza o cauza specifica. Tumorile benigne sunt mult mai des asimptomatice decat tumorile maligne, dar absenta simptomelor nu este suficienta pentru a nu efectua evaluarea paraclinica. Neoplazii ca limfoamele, carcinomul tiroidian si timomul malign se pot manifesta cu simptomele sistemice tipice neoplaziilor.

Diagnosticul. Examenul fizic
In pneumomediastin: crepitatii subcutanate si semnul Hamman (crantanit sistolic);
In mediastinita acuta: febra, tahicardia si sensibilitate sternala.
Mediastinita fibrozanta: sindrom de vena cava superioara cu edem in pelerina si cianoza capului si gatului, circulatie colaterala.
Hemoragia mediastinala are semnele si simptomele cauzei subiacente, cel mai frecvent traumatismele, sau cele legate de lezarea vasculara.
Tumorile mediastinale, in general au putine semne clinice:
• tumorile paratiroidei se pot exterioriza prin alterarea starii mentale sau prin aritmii
• gusa mediastinala de obicei poate fi palpata in regiunea cervicala
• tumorile mediastinale benigne sau maligne pot produce: obstructia venei cave superioare, compresia nervului laringeu recurent, sindrom Horner prin compresia ganglionilor simpatici, iar miastenia gravis din timoame poate fi suspectata prin ptoza, astenie musculara cu fatigabilitate si insuficienta respiratorie, adenopatiile periferice pot fi intalnite la pacientii cu limfoame sau cu alte cancere, petele café-au-lait si pistrui axilari sunt asociate cu neurofibroamele mediastinului posterior in boala von Recklinghausen
.
Datele de laborator
Diagnosticul diferential al bolilor mediastinale beneficiaza de putine examene de laborator specifice.
Mediastinita acuta: leucocitoza
Pacientii cu tumori ale mediastin anterior: markeri tumorali specifici: alfa-fetoproteina, antigenul carcinoembrionic (CEA) si beta-gonadotropina corionica umana (bhCG).
Hiperparatiroidism: hipercalcemie, hipofosfatemie si nivele crescute ale PTH Miastenia gravis din timoame: anticorp antireceptor al acetilcolinei, anemie aplastica. Adenopatiile mediastinale: titruri serice ale Coccidioides , coloratii pentru fungi, bacili acidoalcoolorezistenti si culturi din sputa si IDR la PPD.
Examenul radiologic
Radiografii standard PA si de profil sunt studiile imagistice care se incepe evaluarea pacientului cu partologie mediastinala, chiar daca rareori au valoare diagnostica.
• Calcificari in coaja de ou = silicoza
• Dinti sau oase intr-o tumora = teratom
• Nivele hidroaerice sugereaza originea esofagiana, hernie, chist sau abces.
• Aer care contureaza mediastinul cu contur distinct al pleurei mediastinale sugereaza pneumomediastinul; poate apare o linie neintrerupta cu densitate aerica care contureaza cordul prezenta emfizemului subcutanat
CT scan toracic cu substanta de contrast aduce importante informatii in ceea ce priveste localizarea anatomica gradul bolii, invazia tisulara si densitatea tesuturilor; CT spiral este superioara CT standard pentru diferentierea ganglionilor hilari, diferentiaza tumorile mediastinale de anomaliile vasculare si demonstreaza complexitatea anatomica. RMN este superioara CT in imagistica plexurilor nervoase, diferentiaza planurile tisulare si inavzia mai ales in patologia mediastinului posterior si de cele mai multe ori completeaza CT. Scintigrama tiroidiana precede CT sau RMN in cazul tumorii in mediastinul anterosuperior.
Diagnosticul diferential tratament
Pneumomediastinul, hemoragia si mediastinita

Pneumomediastinul rezulta prin ruperea alveolara subpleurala din mai multe cauze: manevra Valsalva, astm sever, decompresie si tuse violenta. Pneumomediastinul spontan se remite cu/fara oxigenoterapie si nuami rareori necesita interventie. Exceptii: pneumomediastin datorat germenilor formatori de gaz sau asociat cu compromis cardiovascular sau respirator. Pneumotoraxul sau pneumopericardul asociate necesita interventie de specialitate. Drenajul prin toracostomie bilaterala este indicat pacientilor cu pneumomediastin si care sunt sub ventilatie mecanica chiar daca este absent pneumotoraxul.
Hemoragia, mediastinita acuta si mediastinita fibrozanta sunt suspectate clinic si radiologic prin largirea mediastinului. Hemoragia mediastinala apare dupa traumatisme ruptura vasculara sau tulburari de coagulabilitate. CT scan delimiteaza patologia vasculara si uneori poate fi necesara RMN.
Tratament: corectarea anomaliilor coagularii, tratament suportiv si la nevoie repararea injuriei vasculare.
Mediastinita acuta apare si trebuie suspectata in urmatoarele situatii:
1. ruptura esofagului prin varsatura, traumatisme esofagoscopie sau o procedura chirurgicala
2. traumatism penetrant direct
3. chirurgie sternala
4. extensie directa a unei infectii tisulare
Pentru stabilirea diagnosticului si identificarea germenului cauzal trebuie practicata aspiratie pe ac sau culturi din timpul interventiei chirurgicale. Tratamentul este debridare chirurgicala.
Mediastinita fibrozanta are semne CT nespecifice care arata inglobarea structurilor mediastinale, tumora difuza, infiltrativa sau bine definita cu calcificari difuze este un aspect caracteristic pe CT. Majoritatea cazurilor de mediastinita fibrozanta sunt produse de o reactie imunologica fata de o infectie care se remite sau la distanta ca histoplasmoza sau tuberculoza tratamentul fiind limitat.

Tumorile mediastinale
Originea frecventa a tumorii in functie de localizare:
Anterior Mijlociu Posterior Timom Limfom T neurogene Limfom Cancer Chist enteric T teratogene Chiste Lez esofag Tiroida Anevrisme Anevrism
Paratiroide Hernie Morgagni H.diafragmatica
Bockdalek

Mediastinul anterior: 20% din tumorile mediastinale sunt localizate in compartimentul anterior si
2/3 sunt maligne
• timomul: se insoteste de miastenie gravis la 40% din cazuri si de alte sindroame paraneoplazice: sindrom Cushing, anemie refractara, hipogammaglobulinemie. Trebuie privite ca maligne si dupa rezectie chirurgicala se indica radioterapie
• tumorile limfatice 17% se nasc in mediastin anterior, cel mai frecvent fiind limfomul Hodgkin si are prognosticul cel mai bun; limfoamele non-Hodgkin si hamartoamele limfoide angiomatoase au prognostic grav
• teratoamele reprezinta 10% din tumorile mediastinale, au localiuzare in compartimentul anterior; mai frecvent sunt teratoame chistice care contin celule scuamoase foliculi pilosi glande sudoripare, cartilaj si calcificari lineare
• gusa intratoracica = 10%; ¾ din pacienti au stridor, tuse, dispnee; pot produce ocazional sindrom de vena cava superioara
• chiste bronhogene se dezvolta peritraheal sau in jurul carinei si sunt dispuse in compartimentul anterior al mediastinului; au continut lichidian
Leziunile care necesita confirmare histopatologica inaintea rezectiei chirurgicale:
• leziunile care invadeaza tesuturile, obstrueaza VCS, revarsatele pleurale sau metastazele
• limfoamele (tumora asociata cu adenopatie)
• tumorile maligne ale celuleor germinale neseminoame la barbati cu aFP sau bhCG crescute in ser
• seminoame care sunt suspectate la pacienti de 30-40 ani
Confirmarea histologica este usor obtinuta prin ghidaj CT; pot apare false rezultate pozitive. In caz de rezultate neconcludente, mediastinoscopia sau mediastinotomia sunt necesare. Tumorile mari simptomatice mai ales cand sunt asociate cu dispnee acuta sau severa pot necesita radioterapie de urgenta.
Gusa cervicala palpabila este confirmata gusa mediastinala prin scintigrama tiroidiana cu Iod 123 sau 131 si trebuie efectuata inaintea CT cu substanta de contrast. Rezectia chirurgicala poate fi necesara cand este simptomatica sau cand un nodul rece sau invazia tisulara sugereaza cancerizarea.
Anevrismul aortei ascendente se pioate prezenta ca o masa mediastinala aparent anterioara pe radiografia PA si laterala si prin CT cu substanta de contrast trebuie demonstrata
Timoamele beneficiaza de rezectie chirurgicala urmata de chimioterapie si radioterapie daca sunt incapsulate si nu au invadat in vecinatate si nu au avut aderente mediastinale in timpul rezectiei. Timoamele nerezecabile cu anemie aplastica pot raspunde la tratament cu prednison si octreotid. Mediastinul mijlociu
Tumorile cele mai frecvente sunt de natura limfatica. Orice adenopatie care depaseste 1 cm la
CT scan necesita consult pneumologic. Limfadenopatia poate rezulta din infectii inflamatii sau din neoplasm primar sau metastatic. Adenopatiile mediastinale asociate cu tumori pulmonare sau cu leziuni excavate necesita bronhoscopie cu biopsie endobronsica transbronsica sau aspirare pe ac transcutanat. Daca tuberculoza este suspectata trebuie 3 esantioane de sputa negative pentru bK inaintea bronhoscopiei. Adenopatie fara tumora pulmonara sau infiltrate pulmonare pot fi intanite in sarcoidoza si berilioza.
Leziunile vasculare sunt bine demonstrate prin CT cu substanta de contrast si RMN.
• Arterele pulmonare marite pot rezulta din HTP primara sau secundara, stenoza pulmonara.
• Anevrismul aortei, coarctatia de Ao si pseudoanevrismele Ao, anevrismele coronarei, cardiomegalia si anevrismul VS necesita evaluare impreuna cu cardiolog.
• Prezenta nivel hidroaeric in esofag trebuie sa ia in discutie: achalasia, leiomiom esofag, hernia hiatala, strictura esofag, chist de duplicare al esofag (sugerat de o tumora chistica la baza hemitoracelui drept la CT sau pe radiografia esofag cu substanta de contrast care arata devierea bariului in jurul chistului) si cancerul esofagian
• Chistele pericardice sunt asimptomatice acopera cordul si pe CT apar ca tumori cu densitatea apei bine delimitate, uniloculare.
• Hernia Morgagni este decelata in unghiul costofrenic drept, poate avea nivel hidroaeric, cu densitate CT a grasimii omentale, continut de intestin subtire sau gros si bariul restant poate fi observat. Necesita corectare chirurgicala.
• Tumora interpusa intre trahee si esofag are cea mai frecventa origine tiroidiana traheala sau esofagiana.

Mediastinul posterior
Cele mai frecvente tumori sunt neurogene I20%; produc durere toracica, tuse neproductiva posibila compresie a nerv intercostal, traheei si bronhiilor mari.
Majoritatea tumorilor compartimentului posterior al mediastinului sunt benigne cu originea in

• Teaca nervilor = neurilemom, neurofibrom
• Ganglioni simpatici = ganglioneurinom
Neuroblastomul este tumora maligna a celululei ganglionului simpatic are prognostic bun. Neurofibroame pot apare in asociere cu boala von Recklinghausen.
Ganglioneurinoamele si neuroblastoamele pot secreta hormoni si determina diaree flush cutanat
HTA.
Feocromocitomul poate fi localizat in mediastin.
Tumorile neurogene necesita rezectie si iradiere postoperatorie.
Suferinte pulmonare in boli generale si sitemice sau induse de medicamente
Lupusul eritematos sistemic (LES)
LES este o afectiune autoimuna care afecteaza predonminent femeile (raport f/b=10/1) si poate incrimina toate organele. Manifestarile predominante sunt:

• artrita nedeformanta
• serozita
• fotosensibilitatea

• nefropatia lupica
• sistemul hematologic
• sistemul nervos central

Anomaliile paraclinice descrise sunt: titrul mare al anticorpilor antinucleari (ANA) indreptati impotriva ADN dublu catenar, ribonucleoproteinei nucleare, antigenul Smith (Sm-Ag), Ro/SS-A si La/SS-B/Ha.
Pleurita apare la 17-60% din pacientii cu LES in oricare punct al evolutiei bolii si desi complicatiile pulmonare sunt rare si variate, aceste includ:

• Pneumonita acuta lupica
• Disfunctia diafragmatica
• Nodulii pulmonari care se excaveaza
• Hipertensiunea pulmonara
• Vasculita pulmonara
• Embolismul pulmonar (prin Ac anticardiolipinici)
• Hemoragia alveolara (reflecta injuria
Boala pleurala endoteliala difuza)
• Pneumonita interstitiala cronica
• Bronsiolita obliterativa (cu/fara pneumonie in organizare)
• Infectii cu germeni oportunisti
• Toxicitatea indusa de medicamentele imunosupresive.

Pleurita este cea mai frecventa manifestare toracica a LES:
• Durere toracica la 45-60% din pacienti
• Poate apare fara sau cu revarsat pleural. Revarsate pleurale decelate clinic apar la 50% din pacientii cu LES iar necroptic au fost prezente la 93%. Revarsatele pleurale lupice sunt bilaterale dar pot fi si unilaterale. Distribuite in mod egal intre cele 2 hemitorace; au caracter exudativ cu glicopleurie si nivele ale LDH mai mari decat cele ale AR. Lichidul pleural contine celule lupice (celule LE) care par a fi relativ specifice, anticorpi antinucleari (ANA) anti-ADN. Histologia pleurala obtinuta prin biopsie pleurala arata infiltrare nespecifica cu limfocite si plasmocite fibroza si pleurita fibrinoasa.
Examenul toracoscopic poate evidentia noduli pe pleura viscerala si examenul in imunofluorescenta a material bioptic din nodulii pleurei viscerale evidentiaza depozitarea de imunoglobuline.
Tratamentul bolii pleurale depinde de severitatea simptomelor:
• Revarsatele mici asimptomatice nu necesita tratament specific
• Pleurezia medie si simptomatica poate beneficia de tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene pentru ameliorarea simptomelor.
• Boala pleurala mai severa sau pacientii care deja primesc corticoterapie este necesara cresterea dozelor de CS. Tratamentul pe termen lung poate necesita antimalarice ca hidroxiclorochina si uneori drenajul revarsatului pleural pe dren toracic.
Pneumonita interstitiala cronica complica 1-3% din cazurile de LES dar rareori este severa. Mai frecventa este incriminarea parenchimatoasa pulmonara asimptomatica cu anomalii ale testelor functionale pulmonare la 2/3 din cazuri. Pneumonita interstiala cronica poate fi evolutia formei acute care apare la varsta de aproximativ 38 ani. Anomaliile radiologice pot fi decelate la
6-24% din cazurile de LES, incidenta afectarii fiind mult mai mare cand este folosita CT cu HR. PIC este rareori caracteristica dominanta sau precoce a LES fibroza pulmonara severa fiind rara
(4 cazuri din 120 necropsii la pacientii cu LES). Caracterele histopatologice ale PIC sunt nespecifice si cuprind: infiltrat inflamator cronic cu grade variate hiperplazie peribronsica fibroza interstitiala si hiperplazia pneumocitelor tip II. Pare sa existe o corelatie intre prezenta anti-SS-A
(Ro) si prezenta PIC. Prezenta tipului asemanator sclerodermiei, fenomenului Raynaud tumerii degetelor, sclerodactilie, telangiectazie, dispnee, anomaliilor capilare unghiale la pacientii cu LES se asociaza cu prevalenta mai mare a defectelor functionale respiratorii restrictive sau cu reducerea factorului de transfer.
Pneumonita lupica acuta se manifesta prin: tuse, durere pleuretica hipoxemie si febra; apare la 1 4% din cazurile de LES si trebuie atent diferentiata de alte cauze ca: infectii, aspiratie, disfunctie cardiaca sau uremie. Radiografia toracica evidentiaza infiltrate uni sau bilaterale. Histopatologic: lezarea peretelui alveolar si necroza, infiltrat cu celule inflamatorii, edem, hemoragii si membrane hialine si se aseamana cu lezarea din hemoragia alveolara. Tratamentul se face cu CS, dar ocazional poate avea evolutie fulminanta si pacientii care nu raspund la CS vor primi imunosupresoare sau agenti citotoxici.

Hemoragia alveolara acuta. Hemoragia pulmonara este complicatie rara, dar cu potential catastrofal a LES mortalitatea variind intre 50 si 90%. Caracterele clinice cuprind infiltrate alveolare difuze hipoxemie, dispnee si anemie. Hemoragia alveolara acuta pare la pacienti cu LES cunoscut care au titruri mai mari ale anti-ADN si boala extrapulmonara activa; la 20% din cazuri hemoragia alveolara acuta poate fi manifestarea initiala a LES; glomerulonefrita este prezenta si asociata cu hemoragia alveolara si pare sa apara dupa initierea tratamentului nefritei cu CS. Biopsiile pulmonare arata: hemoragie extensiva in spatiile alveolare si capilarita (semne nespecifice) si la 50% din cazuri se gasesc depozite de IgG C3 sau complexe imune. Diagnosticul se bazeaza pe fibrobronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar si biopsii transbronsice, toracotomia sau biopsia pe torace deschis fiind relativ periculoase. Prezenta de sange in caile aeriene lichid de lavaj bronhoalveolar cu caracter serosanghinolent macrofage incarcate cu hemosiderina, absenta purulentei sputei si a germenilor microbieni la coloratii adecvate sugereaza puternic diagnosticul de hemoragie alveolara. Tratamentul: corticosteroizi in doze mari asociati sau nu cu cyclofosfamida; plasmafereza + prednison + cyclofosfamida este mai eficienta decat prednison singur sau cyclofosfamida singura.
Boala vasculara pulmonara
1. Sindromul de hipoxemie acuta reversibila apare la pacientii cu boala acuta si se caracterizeaza prin: hipoxemie asociata cu anomalii ale difuziunii pulmonare datorate vasculopatiei oclusive. Nu se asociaza cu boala parenchimatoasa pulmonara difuza. Patogenie: combinarea dintre activarea endoteliului si a complementului determina aglomerarea neutrofilelor. Tratamentul: CS in doze mari sau CS in doze mai mici combinat cu aspirina in doze mari poate determina ameliorarea manifestarilor, dar nu controleaza activitatea sistemica a bolii.
2. Vasculita. Boala vasculara pulmonara primitiva in absenta bolii parenchimatoase este rara (49 cazuri descrise). Caracterele hipertensiunii pulmonare (HTP) care complica LES sunt similare celor din HTP primitiva.
Fenomenul Raynaud este prezent la 75% din cazuri. Patogenia HTP din LES este obscura dar participa mai multi factori: vasculita pulmonara tromboza si vasoconstrictia arteriala pulmonara. Prognosticul este rau: 50% din pacientii cu LES si HTP decedeaza in 2 ani. Tratamentul: vasodilatatoare; combinatia imunosupresoare + anticoagulante + vasodilatator pare sa fie utila.
3. Tromboembolismul. Anticoagulantul lupic demonstrat la pacientii cu LES este asociat cu risc crescut de tromboza intravasculara. Tromboembolismul pulmonar acut si cronic este o complicatie bine cunoscuta a anticorpilor anticardiolipina de tip IgG sau IgM (24% din pacientii cu LES au Ac anticardiolipina dintre care 30% au avut tromboza de tip IgG si 13% de tip IgM dintre care 31% au avut evenimente trombotice; pacientii cu LES fara Ac anticardiolipina au tromembolism de numai 11%). Pare sa existe o puternica asociere dintre prezenta unui timp de tromboplastina prelungit si tromboze ceea ce poate indica patogeni numai Ac anticardiolipinici cu activitate anticoagulanta lupica. Pacientii cu boala tromboembolica recurenta necesita tratament anticoagulant pentru toata viata si poate fi necesar tratament intensiv cu CS sau imunosupresoare daca anticoagulantele esueaza sa controleze tromboza. Boala cailor aeriene. La pacientii cu LES rareori apare afectarea bronsiolelor dar anomalii ale testelor functionale respiratorii sunt detectate la 2/3 din pacienti chiar cand radiografiile toracice sunt normale dar obstructia bronsica severa este rara. Modificarile decelate: reducerea VEMS/CVF (la 6%) si a MMEF (la 24%) ceea ce denota disfunctia cailor aeriene mici.
Manifestarile pleuropulmonare ale LES au severitate variata de la minora durere pleuretica a serozitei la hemoragia pulmonara care pune viata pacientului in pericol. Multe dintre anomalii au manifestari nespecifice si necesita cercetare extensiva pentru determinarea etiologiei.
Artrita reumatoida = proces autoimun sistemic caracterizat prin sinovita eroziva simetrica progresiva. Afecteaza 2-3% din populatie
Manifestarile nearticulare ale AR: nodulii subcutanati vasculita, pericardita mononevrita multiplex, episclerita. Incriminarea pleurala si pulmonara este frecventa, dar nesemnificativa clinic in multe cazuri, insufcienta respiratorie fiind cauza de deces la 9,9% din pacientii cu AR; fibroza pulmonara a fost gasita la 80% din pacientii cu AR decedati si necropsiati.
Tipurile de incriminare pulmonara a AR:
• pneumopatie interstitiala si afectare pleurala sunt cele mai frecvente
• pneumopatie interstitiala, bronsiolita obliterativa, reactii medicamentoase si infectiile au cel mai mare impact prognostic.
Pneumopatia interstiala este manifestarea cea mai frecventa a AR si este similara alveolitei fibrozante sau fibrozei pulmonare idiopatice, 58% din bolnavi avand semne compatibile cu acest aspect anatomopatologic. Fibroza pulmonara indusa de AR este mai frecventa la pacientii de sex masculin cu boala seropozitiva mai severa, cu predispozitie genetica pentru HLA-DR3 si
Hla-B8 ca si la fumatori.
Simptomele apar tardiv in evolutie cand fibroza este deja evidenta radiologic, la varsta de 590 60 ani si cand eroziunile articulare sunt definitivate: dispnee insidios instalata, la effort tuse neproductiva si mai rar febra, durere toracica.
Examenul clinic pulmonar poate fi negativ sau evidentiaza raluri subcrepitante in ambele baze hippocratism digital, semne de hipertensiune pulmonara si tardiv semnele insuficientei respiratorii.
Explorarea functionala respiratorie evidentiaza model restrictiv inaintea aparitiei simptomelor: scaderea volumelor pulmonare si a DLco<80% din valoarea prezisa, desaturare arteriala in O2 la effort, hipoxemie de repaus.
Examenul radiologic: frecvent este normal; opacitati alveolare bazale desen reticulonodular sau aspect “in fagure de miere”
CT-HR: bronsiectazii fara fibroza, atenuare “ground-glass”

Vasculitele pulmonare. Clasificare

• Vasculitele vaselor mari includ:
• arterita cu celule gigante,
• arterita Takayasu;
Inflamatia granulomatoasa este limitata la aorta si ramurile ei mari, predilectie avand pentru ramurile extracraniene ale carotidei pentru arterita temporala. Arterita temporala se asociaza cu polimialgia reumatica, iar arterita Takayasu apare la pacienti cu varsta sub 50 ani. Incriminarea pulmonara in aceste forme de vasculite nu este raportata, desi anevrismele aortei toracice apar la
15% din pacientii cu arterita cu celule gigante.
• Vasculitele vaselor medii cuprind:
• poliarterita nodoasa clasica (PAN) si
• boala Kawasaki.
PAN clasica a fost descrisa de Karl Rokitanski cu >100 de ani in urma la un tanar de 23 ani cu anevrisme nodulare.
Vasele de marime medie se refera la arterele viscerale principale (renala, hepatica, coronare, mezenterice); leziunile sunt gasite in bronhii, dar nu si in arterele pulmonare.
Boala Kawasaki apare de obicei la copii si se asociaza cu rash descuamativ insotit de ulceratii ale mucoasei (sindromul limfoganglionar mucocutanat). La acesti copii sunt frecvent afectate vasele coronare si pot deceda de infarct miocardic, ca si aorta si venele.
Sindromul Churg-Strauss apare prin definitie la pacientii care au astm in anamneza si in afara caracteristicilor vasculitice au eozinofilie profunda.

• Vasculitele vaselor mici includ:
• granulomatoza Wegener
• sindromul Churg-Strauss (pot fi afectate vasele medii cat si cele mici),
• poliangeita microscopica,

• purpura Henoch-Schonlein,
• vasculita crioglobulinemica esentiala
• angeita leucocitoclastica cutanata

GW, sindromul C-S si poliangeita microscopica sunt asociate cu pozitivitate pentru ANCA
(anticorpi anticitoplasma a neutrofilelor). Toate aceste tipuri de vasculite sunt caracterizate prin inflamatia vaselor de marime mica si medie; capilare, venule, arteriole si artere. La examenul microscopic al tesuturilor interesate pot sau nu fi gasite granuloame. In GW inflamatia granulomatoasa incrimineaza prin definitie tractul respirator, dar glomerulonefrita este frecventa. In sindromul C-S tesutul inflamator granulomatos si sangele periferic contin un numar extrem de mare de eozinofile si pacientii au frecvent anamneza de astm, care precede vasculita cu aprox 20 ani. Tractul respirator este frecvent incriminat.
In poliangeita microscopica apar frecvent glomerulonefrita necrozanta si capilarita pulmonara dar fara afectarea cailor aeriene.
Vasculita Henoch-Schonlein se caracterizeaza prin depozite imune cu IgA care afecteaza vasele mici ale pielii, intestinului si glomerulii, cu artralgii, dar incriminarea pulmonara rara.
Vasculitele crioglobulinemice esentiale se caracterizeaza prin depozitarea de depozite imune de crioglobulina in vasele mici ale pielii si rinichiului cu crioglobuline circulante.
In aceasta categorie este inclusa angeita leucocitoclastica cutanata izolata fara boala sistemica sau glomerulonefrita.

Plamanul este frecvent incriminat in vasculitele primare, mai ales in granulomatoza Wegener.
• Incriminarea pulmonara poate apare singura dar cel mai frecvent este intalnita ca parte a unei boli generalizate, cele mai frecvente tinte fiind: ochii, nasul, sinusurile cavitatea orala si glandele salivare.
• Traheea si bronhiile pot fi afectate de catre pseudotumora inflamatorie care conduce la stenoza subglotica a traheei si la stenoze bronsice.
• Incriminarea renala este frecventa si rareori apare fara afectarea altui organ, procesul inflamator avand ca tinte: tegumentele articulatiile, SNC si SNP, tractul gastrointestinal, tractul genital, splina si cordul.
• Incriminarea pulmonara per se poate da nastere la noduli solitari sau multiplii care se excaveaza deseori si sunt inconjurati de pereti grosi din tesut inflamator. Infiltratele pulmonare localizate sau difuze, colaps lobar, atelectazie, hemoragie alveolara sunt manifestari frecvente ale ale incriminarii plamanului de catre vasculite sistemice.
• Pot apare revarsate pleurale si pseudotumori inflamatorii pleurale.
Granulomatoza Wegener incrimineaza frecvent plamanul, la 9% din cazuri fiind singurul organ afectat. Manifestarile initiale ale GW au fost nazale, sinusale, traheale sau ale urechii la 73%. Infiltratele pulmonare, nodulii sau ambele sunt prezentarile initiale la 45% din bolnavii cu GW; alte manifestari sunt: tuse 919%), hemoptizie (12%) si pleurita (10%). In evolutie, 66% din episoadele de GW se insotesc de tuse (46%), hemoptizie (30%) sau pleurita (28%) si 34% din bolnavi au infiltrate sau noduli asimptomatici pe radiografia pulmonara. Aprox 85% din pacientii cu GW dezvolta afectare pulmonara. Bronhoscopia este adesea anormala (55%) cu inflamatie bronsica, stenoza bronsica si hemoragie pulmonara, dintre acesti pacienti 78% au tuse, 56% dispnee, 32% durere toracica si 39% hemoptizie.

Bronsiectaziile au fost asociate cu mai multe dintre bolile reumatismale, cel mai frecvent cu artrita reumatoida si sindromul Sjogren, de cele mai multe ori dupa ce boala a evoluat multi ani. Spondilita ankilopoietica, policondrita de recadere si LES se insotesc mai rar de bronsiectazii Spondilita ankilopoietica poate induce: reducerea volumelor pulmonare, cresterea raportului volum de inchidere/capacitatea vitala si scaderea conductantei cailor aeriene. Toate aceste modificari sunt legate de durata bolii, mobilitatea cutiei toraccie. Toracele spondilitic rigid isi aduce foarte probabil contributia la afectarea functiei pulmonare la acesti pacienti, fara a se putea exclude complet afectarea cailor aeriene mici.
Boala mixta a tesutului conjunctiv are ca tinta frecventa plamanul la 25-85% din cvazuri. Boala pulmonara a fost prezenta la 80% din bolnavi, dar simptomatici erau numai 69%, manifestarile fiind asemanatoare celor din scleroza sistemica lupus polimiozita. Simptomele sunt: dispnee, tuse si durere toracica cu carcter de apasare. Anomalii radiologice si ale functiei respiratorii pot fi gasite la 80% din cazuri, chiar cand sunt asimptomatici. Examenul clinic: subcrepitante accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II sau semne ale revarsatului pleural. Modificarile cutanate asemanatoare sclerodermiei asociate cu cele ale capilarelor unghiale sunt asociate cu prezenta HTP.
Radiografia pulmonara la pacientii cu boala mixta a tesutului conjunctiv arata: infiltrate interstitiale bazale bilaterale ingrosare pleurala pneumonita nespecifica si atelectazie segmentara
Testele functionale respiratorii sunt anormale la 70% din bolnavi:
• Reducerea semnificativa a Dlco <75% din valoarea prezisa 72%
• Reducerea CVF la 34%; model restrictiv la 69%
• Hipoxemie de repaus 21%

Anomalii pleuropulmonare induse de medicamente
Amiodarona este derivat de benzofuran iodat utilizat pentru tratamentul aritmiilor ventriculare si supraventriculare. Amiodarona poate induce la 6% din cazuri infiltrate interstitiale sau alveolare ingrosare pleurala si nodului pleurali revarsate pleurale. Efectele secundare pulmonare apar la 2-30 saptamani de la inceperea tratamentului la doze >400mg/zi
Minoxidil este vasodilatator utilizat in tratamentul hipertensiunii arteriale rezistente. A fost raportat in afara revarsatului pericardic si revarsat pleural cu caracter de exudat
Practolol, care este ß-blocant utilizat in Europa induce complicatii pleuro-pulmonare (21 27). Simptomele, reprezentate de dispnee, induse de pahipleurita si revarsatepleurale, apar la
12-36 luni de la initierea terapiei. Intgreruperea administrarii medicamentului si administrarea de corticosteroizi pot ameliora revarsatul pleural, dar nu si pahipleurita. Merita mentionat ca in SUA nu au fost mentionate efecte secundare ale ß-blocantelor pe seroase in SUA (27).

Derivatii ergoline cuprind: nicergoline, dihidroergocristina, dihidroergotamina, ergotamina tartrat, bromocriptina si methysergide.
Administrarea derivatilor de ergoline produce leziuni pleuropulmonare (28-50), dintre care bromocriptina si methysergide sunt cel mai frecvent raportati.
Bromocriptine este agonist al dopaminei care este utilizat pentru ameliorarea diskineziei din boala Parkinson (28-41). Modificarile radiologice gasite la pacientii care folosesc bromocriptina au fost revarsatul pleural, pahipleurita si infiltrate interstitiale. Debutul afectarii pleurale este dupa 12-48 luni de tratatament, lichidul pleural fiind exudat care contine predominant limfocite fara eozinofuile.
Methysergide este alcaloid din ergot folosit pentru tratamentul cefaleei vasculare si care are ca efecte secindare frecvente dermatita, alopecia, boala coronariana si valvulara si disconfort gastrointestinal si a fost incriminat ca factor cauzal al aparitiei fibrozei retroperitoneale si pleurale Fibroza pleurala bilaterala extensiva asociata cu revarsate pleurale este raportata in literatura . Fibroza pleurala este considerata ca fiind datorata nivelelor crescute ale serotoninei cu ulterioara crestere a activitatii fibroblastilor. Tratamentul consta din intreruperea tratamentului, care a condus la majoritatea cazurilor la regresia fibrozei pleurale.
Agentii sclerozanti folositi pentru scleroza varicelor esofagiene moruatul de sodiu si alcoolul absolut sunt frecvent incriminati in aparitia revarsatelor pleurale la astfel de pacienti. Incidenta revarsatelor pleurale dupa scleroza varicelor esofagiene cu moruat de sodiu este de
40%, iar dupa scleroza varicelor esofagiene cu alcool absolut este de 19% (51). Mecanismul prin care apar revarsatele pleurale dupa sclerozante ale varicelor esofagiene ar fi difuzia transmediastinala a inflamatiei de la esofag la pleura mediastinala si spatiul pleural. Revarsatele pleurale asociate scleroterapiei varicelor esofagiene este localizat mai frecvent in hemitoracele drept, dar poate fi bilateral sau in hemitoracele stang, in functie de sediul injectarii agentului sclerozant. Durerea persistenta este simptomul cel mai frecvent, iar evidentierea radiologica a revarsatului pleural se face dupa 24-48 ore si se remite spontan in aproximativ 7 zile.
Eozinofilia pleurala
Eozinofilia pleurala semnificativa este definita prin prezenta a >10% din celulele nucleate ale lichidului pleural si este un semn nespecific, pe lista diagnosticului diferential fiind; prezenta de sange sau aer in spatiul pleural, infectiile parazitare, pleurezia azbestozica benigna si efectele medicamentelor. Medicamentele care au fost gasite ca determinand eozinofilie pleurala sunt: nitrofurantoin, dantrolene, acid valproic, propilthiouracil, isoretinoin.
Nitrofurantoin este chimioterapic folosit in tratamentul si profilaxia infectiilor urinare joase necomplicate. Profilul efectelor secundare ale nitrofurantoinului este larg si cuprinde disconfort gastrointestinal, rash si urticarie, hepatotoxicitate (icter colestatic si hepatita cronica activa), artralgii, angioedem, neuropatie si reactii pulmonare. Efectele secundare pulmonare sunt acute si cronice. La 5-25% din pacientii care folosesc nitrofurantoin apar efecte pleuropulmonare acute. Acestea se manifesta in ore sau zile de la inceperea tratamentului si sunt produse prin hipersensibilitate si deci nu sunt legate de doze. Paxcientii descriu febra, dispnee si tuse. Examenul radiografic evidentiaza infiltrate alveolare si/sau interstitiale predominent la baze. La peste o treime din cazuri se pot decela revarsate pleurale, care rareori apar in absenta infiltratelor parenchimatoase (55). Eozinofilia sanguina a fost gasita in valori mari, de 83% (56,57) si a fost gasita si eozinofilie in lichidul pleural (56). Tratamentul consta din interrupter tratamentului si la pacientii cu simptome pot fi administrati corticosteroizi.
Pneumonita interstitiala si fibroza intalnite la pacientii care sunt tratati cu nitrofurantoin pentru perioade lungi de timp -; luni sau ani- apar prin lezare exercitata de radicalii liberi ai oxigenului si revarsatele pleurale sunt rareori intalnite la astfel de cazuri (56).

Dantrolene este derivat de hidantoina cu structura similara nitrofurantoinului folosit frecvent ca relaxant al musculaturii scheletice. Cele mai frecvente efecte secundare sunt: greata, ameteli, hepatita si atonie gastrointestinala. Afectarea pleurala indusa de dantrolene a fost raportata la numai 6 pacienti (58,59,60) si revarsatul pleural si fibroza pleurala sunt sechele tardive care apar la 2-12 luni de la initierea tratamentului. Lichidul pleural este exudat inflamator care contine eozinofile. Eozinofilia sanguina poate fi prezenta, ceea ce sugereaza patogenie alergica (58) si nu apar anomalii parenchimatoase pulmonare. Tratamentul consta in interrupter tratamentului.
Acidul valproic este folosit pentru tratamentul tulburarilor convulsive, efectele secundare apar precoce si sunt tranzitorii constand din disconfort gastrointestinal, alopecie si cresterea aminotransferazelor. Acidul valproic a fost descris ca producand revarsat pleural eozinofilic (62% care a crescut la 84% din cele 9688 celule nucleate/?l) cu eozinofilie sanguina de 26% la un pacient tratatat timp de 9 luni (61). Revarsatul pleural s-a remis dupa 6 luni de la interrupter tratamentului.
Propylthiouracil este thionamida utilizata in tratamentul tireotoxicozei si este considerat ca producand pleurezie eozinofilica. Revarsatul pleural, care este exudat inflamator cu eozinofile in proportie de 16-45%, poate apare precoce, in primele 3 zile de tratament (62) si nu se asociaza cu infiltrate parenchimatoase pulmonare si nu apare eozinofilie sanguina concomitenta. Rezolutia revarsatului pleural se face in aproximativ 3 luni de la interrupter tratamentului.
Isotretinoin este compus retinoid folosit pentru tratamentul acneei chistice deoarece inhiba cheratinizarea si functia glandelor sebacee si poate actiona ca agent chimiopreventiv in carcinoamele cutanate si in alte organe. Revarsatul pleural apare dupa aproximativ 4 saptamani de tratament, contine 20% eozinofile si dispare dupa alte 30 zile de la interrupter administrarii
(63). O alta utilizare a Isoretinoinului este in tratamentul sclerozei sistemice si la 6 luni de la inceperea tratamentului cu doze de 1 mg/Kg/zi a aparut dispnee de effort, revarsat pleural stang fara sa apara infiltrate de insotire. Lichidul pleural contine eozinofile si biopsia pleurala a evidentiat inflamatie cronica cu eozinofile. Eozinofilia sanguina nu a fost prezenta si la 3 luni de la interrupter Isoretinoinului s-a rezorbit si revarsatul pleural.
Chimioterapicele au fost implicate in aparitia efectelor secundare pleuropulmonare care apar prin reactii de hipersensibilitate sau prin citotoxicitate directa.

Bleomycin este un chimioterapic derivat din streptomyces si este folosit in tratamentul unei varietati de neoplazii, in special in cancerul testicular si limfoame. Este bine cunoscuta asocierea bleomycinei cu pneumonita interstitiala progresiva si sindrom de detresa respiratorie acuta a adultului (SDRAA), efect dependent de doza si care apare frecvent la acumularea dozei de 450
UI. Revarsatul pleural a fost raportat la un numar mic de pacienti care aveau toxicitate pulmonara indusa de bleomycina (65,66,67). Interrupter tratamentului, asocierea corticosteroizilor pot remite revarsatul pleural, dar eficacitatea este indoielnica.
Mitomycin este chimioterapic derivat din antibiotice folosit pentru tratamwentul cancerelor mamare, pulmonare si ale tractului gastrointestinal. Cele mai frecvente efecte secundare sunt disconfortul gastrointestinal, insuficienta renala si dermatita. Mitomycina poate induce pneumonita interstitiala si au fost raportata afectare pleurala care include revarsat si pahipleurita
(68.69,70), examenul histopatologic al pleurei aratand fibroza nespecifica. Tratamentul consta in interrupter tratamentului si admibnistrarea de corticosteroizi parenteral, care pot indeparta partial anomaliile radiologice.
Procarbazine este un derivat de metilhidrazina folosit in tratamentul limfoamelor. Dintre efectele secundare, disconfortul digestiv, letargie, ataxie si depresie medulara, rareori fac parte si reactiile pleuropulmonare: pneumonita alergica si revarsatul pleural (71,72). Anomaliile radiologice pleuropulmonare induse de procarbazina se remit dupa interrupter tratamentului.
Methotrexate este un chimioterapic cu larga utilizare in tratamentul bolilor maligne, dermatologice, colagenozelor si astmului. Cele mai frecvente efecte secundare includ: hepatita, mucozita, fibroza pulmonara interstitiala si supresie medulara (73,74,75,76). La 18 din 210 pacienti cu sarcom osteogenic tratati cu methtotrexat in doze mari a fost raportata boala pleurala
(77). Pacientii cu afectare pleurala indusa de methotrexat au avut durere pleuretica, de obicei localizata in dreapta dupa 4 saptamani de tratament. Durerea persista 3-5 zile si reapare dupa reinstituirea medicamentului. Anomaliile radiologice au fost ingrosarea pleurei intralobare. Pneumonita interstitiala a fost intalnita la doze mai mici de methtrexat si ar fi produsa de o reactie de hipersensibilitate. Corticosteroizii opot ameliora simptomatologia, dar nu induc rezolutia efectiva a modificarilor radiologice.
Cyclophosphamide a fost raportata ca producand afectare pleuropulmonara la 18 cazuri, bolnavii prezentand: dispnee, febra si tuse (78,79,80), iar radiografic se deceleaza infiltrate parenchimatoase si tardiv pahipleurita. Toxicitatea pleuropulmonara a ciclofosfamidei este de doua categorii: a. debut precoce cu pneumonita care apare dupa 1-6 luni de la administrarea medicamentului si in care simptomele si anomaliile radiologice se remit dupa interrupter medicamentului si administrarea de corticosteroizi. b. Pneumonita cu debut tardiv dupa luni sau ani dupa instituirea tratamentului si nu poate fi evidenta decat dupa ani de la interrupter tratamentului. Bolnavii cu pneumonita cu debut tardiv se pot prezenta cu pahipleurita si infiltrate reticulare si reticulonodulare.
Ciclofosfamida a fost raportata ca producand revarsat pleural numai de catre Schaap si colab
(81) la un bolnav in varsta de 37 ani cu leucemie mieloida cronica la acre revarsatul pleural a fost masiv dupa 2 zile de la chimioterapia de conditionare, inaintea transplantului medular.

Medicamente diverse.

Acyclovir este analog al nucleotidelor care inhiba replicarea virala si este recomandat in tratamentul bolii indusa de virusul herpetic. Numai un caz de revarsat pleural a fost raportat (82) la un varstnic de la care medicamentul a fost administrat pentru herpes zoster oftalmic. Revarsatul pleural s-a rezorbit dupa 10 zile de la intreruperea tratamentului.
Clozapine este neuroleptic si a fost gasit ca producand poliserozita. Revarsatele pleurale induse de clozapine pot fi bilaterale si au continut crescut in neutrofile. Provocarea cu clozapine induce febra si revarsat pleural si chiar revarsat pericardic, care se rezorb dupa 7-14 zile (83).
D-Penicillamine este agent chelator al cuprului, eficient in tratamentul bolii Wilson, dotat cu proprietati imunosupresoare. D-penicillamina formeaza prin legarea de cisteina a unui compus hidrosolubil si poate fi util in tratamentul si prevenirea litiazei cu calculi de cistina. Efectele secundare ale D-penicillaminei sunt: discrazii sanguine, pemfigus, sindrom Stevens-Johnson, sindrom nefrotic, hematurie, sindrom lupus-like, artrita reumatoida, miastenie si sindrom Goodpasture. Revarsatul pleural indus de D-penicillamina a aparut in absenta acestor efecte secundare, este in cantitate semnificativa, serohemoragic si poate fi tratat prin pleurodeza.

Factorul stimulator al coloniilor de granulocite (granulocyte colony-stimulating factor, GCSF) este factor de crestere hematopoietic folosit pentru tratamentul neutropeniei indusa de chimioterapia mielosupresiva. Revarsatul pleural a fost raportat la o pacienta cu cancer mamar si a fost din punct de vedere biochimic exudat, bogat celular cu cresterea celulelor mieloide imature si mature dupa 10 zile de la terapia cu GCSF. Dupa interrupter tratamentului cu GCSF revarstul pleural s-a rezorbit lent.
Interleukina-2 este recomandata pentru tratamentul carcinomului celulei renale si al melanomului. La cei 108 pacienti care au folosit IL-2, jumatate au prezentat pe radiografie revarsate pleurale (88,89) si la aproape toti a fost prezent edemul pulmonar. Dupa intreruperea tratamentului cu IL-2, revarsatul pleural se rezoarbe la 80% dupa 30 zile (89). Revarsatele pleurale apar prin edem pulmonar care se scurge in spatiul pleural, asemanator edemului pulmonar observat in SDRAA.
Itraconazole este derivat de triazol folosit in tratamentul micozelor sistemice si a revarsatul pleural a fost raportat numai la un singur pacient (90), este exudat si se poate insoti de revarsat pericardic.
L-Tryptophan folosit ca inductor al somnului si a fost asociat cu aparitia reactiilor adverse pulmonare, este considerat factor cauzal in aparitia vasculitelor (sindromul eozinofilie- mialgii) (91,92). Reactiile pleuropulmonare cuprind infiltrate alveolare sau interstitiale bilaterale si rtevarsat pleural (93). Interrupter tratamentului si administrarea de corticosteroizi reprezinta tratamentul acestor reactii pleuropulmonare, rezolutia anomaliilor radiologice fiind in zile- sapatamani, putand sa persiste hipoxemie de effort si chiar anomalii usoare ale difuziei.
Simvastin este inhibitor al HMG Co-A reductazei folosit in tratamentul dislipidemiei. A fost raportat un pacient cu pneumonita de hipersensibilitate cu 34% eozinofile in lichidul de lavaj bronhoalveolar si pneumopatie interstitiala, ca si revarsat pleural drept si pahipleurita stanga. Toracoscopia a infirmat o cauza infectioasa si interuperea tratamentului si 40 mg/zi prednison au detreminat ameliorare simptomatica m arcata si ameliorare fiziologica in cateva zile.

Pleurita lupica indusa de medicamente.
Cu peste 50 ani in urma a fost descris lupusul indus medicamentos la un bolnav sub tratament cu sulfadiazina (95) si de-a lungul timpului 75 medicamente au fost implicate drept cauza a sindromului lupus-like sau exacerbeaza lupusul eritematos preexistent (96). Medicamentele legate de aparitia sindromului lupus-like sunt: antihipertensive, antibiotice, antiinflamatoare, imunosupresoare, citokine recombinante, psihotropice, antitiroidiene si hormoni. Dintre toate acestea, cele mai studiate (prospectiv si retrospectiv) sunt procainamida si hidralazina, celelalte droguri care au fost asocite puternic cu lupusul indus medicamentos fiind clorpromazina, izoniazida, metyldopa, penicillamina si chinidina.
Procainamida
Dintre medicamentele care induc sindrom lupic procainamida este cea mai frecvent incriminata, aproximativ o treime din pacienti avand sindromul dupa 1 an de tratament. Manifestarile sindromului lupic apar la la 1 luna sau tardiv la 12 ani de la inceputul tratamentului, media fiind de
1 an. Acetilorii lenti au ANA si sindrom lupic la doze mai mici si dupa o durata mai scurta de tratament. Pleurita si revarsatele pleurale apar la I50% din cazuri; infiltrate pulmonare la 40%, fibroza pleurala cu restrictie ventilatorie.

Hydralazine
Produce sindrom lupic la 2-21% din cazuri, procentul variabil fiind datorat duratei tratamentului, dozei, fenotipului de acetilor. Doza zilnica >200mg sau doza cumulativa de >100g sunt asociate cu o mare probabilitate de aparitie a sindromului lupus-like. Aprox 30% din pacienti au boala pleuropulmonara