h3m16mq
F Ingrijirea bolnavilor cu probleme de mobilitate fizica

Motto :

“Aparatul locomotor serveste miscarea, iar miscarea este forma primordiala de manifestare a vietii”.

 

 

CAPITOLUL I

ISTORICUL BOLII

Aparatul specializat care efectueaza miscarile corpului uman este denumit aparat locomotor”, iar functia complexa a acestui aparat se numeste de “locomotie”.
Organismul in miscare trebuie privit ca un tot unitar, ca un intreg, nu ca o manifestare izolata a unor mecanisme ale unor aparate si sisteme care ar actiona complet independent .
La baza miscarilor stau factori morfofunctionali rezultati din miscarea insasi si care nu sunt altceva decat organele aparatului locomotor (oase, articulatii, muschi) si organele sistemului nervos (receptori, nervi senzitivi, maduva spinarii, encefal, nervi motori, placi motorii, sisteme gama).
Organismul in miscare trebuie privit ca un tot unitar, ca un intreg, miscarea fiind rezultatul intrarii in actiune a tuturor factorilor morfofunctionali amintiti. Intrarea in actiune a acestor factori si mecanismul lor sunt stereotipe si pot fi considerate ca niste principii .
Din istoricul anatomiei se desprind cateva nume celebre, cum ar fi grecul Galien (131-201) sau Andre Vesal (1524-1564), cel mai mare anatomist al secolului XVI-lea, care a trait la Bruxelles, fiind unul dintre primii care s-au ocupat de sistematizarea tehnicii disectiei corpului omenesc.
Anatomia omului, ca si celelalte ramuri ale stiintelor naturii, a cunoscut in secolele urmatoare dupa infrangerea prejudecatilor religioase, un remarcabil progres si a ajuns sa stea la baza studiului a numeroase activitati stiintifice si artistice.
Scoala romaneasca de anatomie a adus o importanta contributie la dezvoltarea acestei ramuri a biologiei. Numele lui Fr.Rainer, Gr. T.Popa, V. Papilian, Z. Iagnov, E. Repciuc, D. Riga, T. Rusu si al multor altora vor ramane strans legate de evolutia anatomiei, in general, si a anatomiei functionale, in special.
Definitia lui Fr. Rainer - “Anatomia este stiinta formei vii”-concretizeaza conceptia scolii romanesti de anatomie.

CAPITOLUL II

ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR

Aparatul locomotor, aparat specializat care indeplineste functia locomotorie a organismului, este alcatuit dintr-un complex de organe cu structuri si functii diferite. La cele 206 segmente osoase, peste 430 muschi striati si peste 310 articulatii trebuie adaugate reteaua nervoasa (cu caile aferente si eferente) si reteaua vasculara care iriga toate aceste organe.

2.1 OASE

Majoritatea oaselor corpului omenesc au forme si dimensiuni diferite, ceea ce demonstreaza relatia dintre aspectul lor exterior si functiile care le revin.
Din punct de vedere al aspectului exterior, oasele se impart in trei tipuri :
· oase lungi
· oase scurte
· oase plate

Oasele lungi sunt formate dintr-un tub de substanta osoasa compacta, avand in centru un canal medular si la cele doua extremitati, mai mari ca volum, cate un bloc de substanta spongioasa, inconjurata de un strat de substanta compacta.
Ele actioneaza ca parghii si prin intermediul lor se vor realiza miscari rapide si de mare amplitudine, motiv pentru care alcatuiesc scheletul membrelor.

Oasele scurte sunt blocuri de substanta spongioasa acoperite de un strat de substanta compacta. Rolul lor este de a suporta elastic greutatea corpului (oasele tarsiene), de a contribui la mentinerea echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale (vertebrele), sau de a permite executarea miscarilor complexe si delicate ale mainii (oasele carpiene).

Oasele plate sunt late si subtiri si participa la alcatuirea unor cavitati care protejaza organele importante (cutia craniana) sau la realizarea unor suporturi stabile (oasele bazinului), sau ofera muschilor suprafete intinse si mobile de insertie (omoplatul).
Indiferent de tipul lor, suprafata oaselor nu este perfect neteda decat in anumite portiuni. In rest, prezinta numeroase neregularitati, linii, suprafete rugoase, apofize, tuberozitati, spine etc., care servesc drept zone pentru insertiile musculare. Forma si dimensiunile acestora sunt dependente de fortele cu care trag grupele musculare si directia acestor forte.

Osul-organ are rol atat in sustinerea corpului, cat si in locomotie. Statica si locomotia, sub toate formele lor, determina si in os, prin greutatea corpului si prin jocul fortelor musculare (tonusul si contractia), o stare de tensiune (de eforturi unitare), tranformand osul intr-o mecanostructura de tipul “constructiilor minime absolute”.

Organizarea osului, in care intra o cantitate minima de material, s-a dovedit constructia cea mai economica si in acelasi timp cea mai adaptata ca rezistenta si ca elasticitate.
Pentru a se obtine sfaramarea unui os normal trebuie sa se apese asupra lui cu o forta foarte mare. Clasicele calcule ale lui Boigey arata ca pentru sfaramarea unei vertebre lombare sunt necesare 1000 kg, pentru un femur 2000 kg si pentru o tibie 4100 kg.


2.2 MUSCHI

Corpul omenesc dispune de un numar de peste 430 muschi striati care reprezinta in totalitatea lor 40-45% din greutatea intregului corp.
Un muschi striat este alcatuit din mai multe elemente:corpul muscular, tendonul, jonctiunea tendinomusculara, insertia muschiului, tecile sinoviale, bursele seroase anexate, vasele si nervii muschiului.
Marea majoritate a muschilor au forme si dimensiuni diferite, ceea ce reprezinta, de la inceput un indiciu al relatiilor dintre formele organelor contractiiile si functiile lor diverse. In ansamblu, toti muschii se pot grupa dupa forma lor in:
· muschi scurti
· muschi lungi
· muschi lati
· muschi inelari

Muschii scurti realizeaza impreuna ansambluri musculare. Prototipul muschilor scurti este reprezentat de muschii santurilor vertebrale, care contribuie la mentinerea coloanei in extensie . Datorita numarului si independentei elementelor, ei mentin coloana, asigurandu-i in acelasi timp suplete prin jocul contractiilor lor.

Muschii lungi sunt, dupa forma lor de trei tipuri: muschi fuziformi, muschi cilindrici si muschi mixt.

Muschii lungi fuziformi, de forma unor fuse, au ca prototip muschii gatului si ai membrelor. Produc miscari de forta relativ mare si de amplitudine mare .

Muschii lungi cilindrici au aproximativ aceeasi latime pe toata intinderea lor si se intalnesc tot la membre. Produc miscari de amplitudine mare, dar de forta mica si contribuie mai mult la mentinerea directiei de miscare.

Muschii lati sunt, dupa grosimea lor, de doua tipuri:
· muschi lati si subtiri
· muschi lati si de dimensiuni mai mari.

Muschii lati si subtiri alcatuiesc centurile care inchid marile cavitati ale corpului. Prototipul lor este reprezentat de muschii abdominali, care sustin greutatea viscerelor. Sunt dispusi in planuri suprapuse si fasciculele lor sunt orientate in sensuri diferite .

Muschii lati si de grosimi mai mari au ca prototip muschii care acopera cavitatea toracica si mobilizeaza membrele superioare. Sunt, in general, de forma triunghiulara, baza inserandu-se larg pe coloana vertebrala torace si bazin, iar varful, reprezentat de un tendon puternic, se insera pe un punct al membrului superior .

Muschii inelari au forma circulara si permit prin contractia lor, deschiderea sau inchiderea anumitor orificii. Exemplu: orbicularul ochilor, orbicularul buzelor etc. Tot un muschi inelar, dar cu totul deosebit ca dimensiune si importanta, poate fi considerat si muschiul diafragm, care alcatuieste plafonul cavitatii abdominale si planseul cavitatii toracice.

2.3 ARTICULATII

Catre extremitatile lor segmentele osoase sunt legate intre ele prin parti moi,participand astfel la formarea articulatiilor.

Articulatiile in functie de gradul lor de mobilitate se clasifica in:

1. prima grupa o formeaza sinartrozele (articulatiile fixe), in care miscarile sunt minime sau inexistente. Aceste articulatii sunt lipsite de o cavitate articulara, iar functia lor de mobilitate diminua pana la disparitie,nemai ramanand decat niste zone interosoase, cu un tesut intermediar, care poate fi transformat chiar in tesut osos, ceea ce face ca delimitarea dintre oase sa dispara. In functie de stadiul de evolutie al mezenchimului care se interpune intre oase, deosebim:
· sinfibrozele (extremitatile oaselor sunt unite prin tesut fibros)
· sincondrozele (legatura se face prin tesut cartilaginos)
· simfizele (tesut interpus este fibrocartilaginos)
· sinostozelor (mezenchimul se osifica)

2. a doua grupa de articulatii o formeaza articulatiile semimobile, cu miscari ceva mai ample, denumite amfiartroze (hemiartrozele,schizartrozele) in care zona intermediara prezinta o fanta incompleta, aparuta sub influenta unor miscari de amplitudine redusa.

3. a treia grupa, cea a adevaratelor articulatii, este reprezentata de diatroze (articulatiile mobile), caracterizate prin prezenta unei cavitati articulare, care apare intre extremitatile oaselor.

Astfel, intr-o prima categorie ar intra articulatiile cu un singur grad de libertate: a) articulatiile plane (artrodiile) au suprafetelele articulare congruente; miscarea lor este numai de alunecare, cum se intampla intre apofizele articulare cervicale sau intre oasele carpiene. b) articulatiile cilindroide sunt asemanatoare balamalelor. Un capat articular are forma unui cilindru plin sau a unui mosor (trohlee), iar celalalt este scobit si configurat corespunzator. Se deosebesc doua variante: articulatia trohleana, ca o balama, cum este articulatia cotului si articulatia trohoida, sub forma de pivot, in jurul careia se face miscarea, cum este articulatia radiocubitala superioara.

A doua categorie o formeaza articulatiile cu doua grade de libertate: a) articulatia elipsoidala are una din extremitatile osoase in forma de condil, cu sectiunea anteroposterioara elipsoidala (genunchi) sau un condil si o cavitate scobita corespunzatoare (articulatia radiocarpiana). b) articulatia selara (in forma de sa) cu o suprafata convexa si alta concava in sens invers, ca cea trapezometacarpiana a policelui.

A treia categorie este reprezentata de articulatiile cu cea mai mare libertate de miscare, adica articulatiile cu trei grade de libertate:
Articulatiile sferoidale (enartrozele) sunt alcatuite dintr-un cap articular aproape globulos, mai mic sau sau mai mare decat o jumatate de sfera, si dintr-o cavitate mai intinsa sau mai scobita.

CAPITOLUL III

SEMIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Sistemul locomotor are trei componente majore:
- oase
- articulatii
- muschi cu nervii lor.

Cea mai buna examinare trebuie sa aiba in vedere regiunile anatomice, iar examinarea propriu-zisa sa fie facuta intr-o anumita ordine, potrivit legilor mecanicii articulare si musculare.

Scheletul indeplineste in organism mai multe functii:

- da forma si suport corpului

- reprezinta depozitul de calciu usor mobilizabil (97%)
- unele elemente ale scheletului protejeaza corpul fata de forte externe si interne.
Oasele ofera suprafete de inspectie pentru muschi si reprezinta parghii de miscare.
Agentul dinamic al locomotiei este reprezentat de muschiul scheletic.

3.1 Simptomele

Simptomele majore ale suferintei sistemului locomotor sunt:

· durerea
· impotenta functionala

Bolnavul cu o afectiune a aparatului locomotor poate sa acuze unul sau mai multe simptome ca : durerea, impotenta functionala, atitudinea vicioasa si diformitatea, tulburarile de sensibilitate.
Durerea este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care imbraca aspectele cele mai felurite ca loc de aparitie, intensitate caractere si evolutie. Mecanismul fiziopatologic al durerii in afectiunile aparatului locomotor este complex si in mare parte necunoscut. Mai frecvent intalnim asa-numitele dureri somatice, conditionate de excitatia extero- si proprioceptorilor, iar durerile asa-numite viscerale, care se refera la segmentul interoceptiv, se intalnesc mult mai rar.
Durerea pe care o acuza bolnavul are urmatoarele caracteristici: intepatoare, usturatoare, arzatoare, lancinanta, sfisietoare sau pulsatila. Ea poate fi continua sau intermitenta, progresiva sau alternanta ca evolutie, bine localizata sau difuza, vie sau surda, superficiala sau profunda.
Aceiasi agenti provocatori ( ciupirea, inteparea, caldura, curentul electric etc.) aplicati pe o zona limitata si pentru scurt timp provoaca dureri “intepatoare”, dar aplicati pe o zona mai larga si pentru o perioada de timp mai lunga dau dureri ”arzatoare”. Durerile “pulsatile” rezulta din coliziunea undei pulsatile cu organele sensibile la durere.
Proiectia senzatiei dureroase si localizarea durerii la tegument se pot realiza cu unele mici erori, deoarece claritatea si intinderea proiectiei pot sa varieze. Durerea profunda este adesea descrisa ca fiind difuza si vag localizata.
In cazurile care impulsurile initiale care merg de-a lungul caii pentru durere, in orice punct de la nerv la cortex, dau nastere unei senzatii proiectate in regiunea periferica, inervata de organele terminale ale acestei cai, apare o durere patologica proiectata.
In cazurile in care durerea este proiectata intr-o zona indeparatata fata de punctul de excitare al organului terminal si in general superficial fata de acest punct, apare o durere referita.
Durerea profunda cu origine in organele aparatului locomotor poate fi inabusita, chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat, deoarece tinde sa iradieze. Ea este deosebit de neplacuta si chiar provoaca greata.
Caracterul durerilor pe care le acuza bolnavul ne poate sugera de la inceput diagnosticul. Astfel, daca bolnavul acuza o durere lombara mai veche, care la un moment dat, in urma unui efort de ridicare, iradiaza intr-unul din membrele inferioare, ne vom gandi la posibilitatea unei hernii de disc. Daca durerea este fugace si cuprinde alternativ diferite articulatii, ne vom gandi la un reumatism poliarticular. Daca apare, cand la un genunchi, cand la celalalt si se insoteste de hidartroza, bolnavul prezinta o hidrartroza intermitenta.
Adesea nu trebuie uitat faptul ca durerea, fiind iradiata, poate sa indrepte atentia examinatorului asupra unei alte regiuni decat cea bolnava. Exemple tipice le constituie in centura, la bolnavii cu afectiuni ale coloanei vertebrale.

Impotenta functionala reprezinta un al doilea sindrom subiectiv important. Poate sa fie partiala sau totala si poate sa intereseze un segment de membru in totalitate sau mai multe membre.
Cauzele impotentei functionale sunt multiple: intreruperea continuitatii osoase sau a formatiilor musculotendinoase care executa miscarea, blocajele, redorile sau anchilozele articulare, reactia antalgica in urma unui traumatism sau a unei afectiuni dureroase, leziunile nervilor rahidieni sau leziunile sistemului nervos central etc.
O forma deosebita a impotentei functionale este aceea care poate sa apara in cadrul crizelor pitiatice. Dupa cum se stie, in isterie nu exista leziuni organice, punctul de plecare fiind o idee fixa, obsedanta, care provoaca inhibitia partiala a centrilor de elaborare psihica constienta si dezlantuirea de acte inconstiente.
Din punct de vedere al evolutiei, impotenta functionala poate fi trecatoare sau definitiva, regresiva stationara sau progresiva. In urma unui traumatism osteoarticular fara leziuni nervoase, ea este de obicei trecatoare, dar atunci cand sunt interesati si nervii, poate fi definita. In forma paralizanta a poliomielitei, impotenta functionala este progresiva in faza acuta, regresiva in faza de regresiune a paraliziilor si stationara in faza de schelet; in miopatii, paraplegie ERB etc. este progresiva.

Atitudinile vicioase si diformitatile pot sa determine pe bolnav sa se prezinte la medic, chiar daca nu sunt insotite de durere sau de impotenta functionala. Ele pot sa imbrace cele mai diverse forme legate de regiunea interesata si de boala care le determina .

Tulburarile de sensibilitate. Bolnavul poate sa acuze uneori existenta unor tulburari subiective ale sensibilitatii, sub forma unor diverse senzatii pe piele, in muschi, mucoase, in trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzatii anormale, amorteli, furnicaturi, intepaturi etc.). Aceste tulburari, frecvente in polinevrite, scleroza in placi, tabes etc. pot sa apara si in cervicartroze, hernii de disc sau alte afectiuni ale aparatului locomotor.

Membrul fantoma este o forma particulara a tulburarilor de sensibilitate la amputati si consta in falsa perceptie a segmentelor corporale care lipsesc. In aceste impresii complementare ale amputatiilor, fantoma se manifesta ca o prelungire a bontului, fie la membrul amputat, fie ca sufera unele deplasari. Oricum, fantoma urmeaza miscarile bontului, ca si cum segmentul lipsa ar continua sa existe. Uneori, invalizii afirma chiar ca pot sa execute miscari voluntare cu ea. Alteori, la locul segmentelor lipsa acuza dureri importante si rebele la orice tratament.

3.2 Simptome obiective

Examenul clinic obiectiv ale aparatului locomotor decurge conform normelor de examinare a oricarui alt aparat sau sistem. Aceasta consta din inspectie, palpare si auscultatie, la care se vor adauga unele manevre specifice semiologiei acestui aparat, precum si determinarea mobilitatii pasive, efectuarea unor masuratori si mulaje, examenul retelei vasculare si examenul neurologic.

3.3 Inspectia

Poate releva deformari, deplasari, modificari ale dimensiunilor. La inspectia articulatiilor se pot observa: tumefieri, modificari de culoare (ex: deviatia degetelor, scolioza coloanei vertebrale, flexia genunchilor, retractia degetelor piciorului) trebuie retinute leziunile nodulare, tumefactiile tecilor tendinoase, reducerea musculaturii periarticulare (care poate creea falsa impresie a maririi articulatiei). O atentie deosebita se va acorda distributiei regionale a modificarilor articulare, element important pentru diagnosticul artritelor.

Modificarile retelei venoasesubcutanate, intalnite in special la membrul inferior, sub forma cunoscuta a varicelor, constau in reliefarea pregnanta a trunchiurilor venoase, in special pe fata interna a gambei, a genunchiului si la partea inferiointerna a coapsei, deci in domeniul safanei interne. Apar fie ca niste traiecte albastrui, fie ca niste cordoane fluctuoase, boselate si neregulate, sub tegument, care pare mai subtire si uneori mai negricios. Initial, se constata o simpla dilatare, insotita de o ingrosare a peretelui venos, apoi trunchiul devine sinuos si neregulat pentru ca in final sa se constituie ampulele varicoase. Aspectul cel mai caracteristic il constituie degenerscenta unui segment din safena si a colateralelor din acea regiune, cu formarea unui pachet varicos. Cu timpul, varicele se intind pe tot traiectul safenei interne, la inceput pe trunchiul principal, apoi si pe afluenti, de unde se pot propaga si la safena externa. Ambele retele venoase ajung astfel sa fie interesate, dar in mod inegal, leziunile mai grave observandu-se aproape de gamba, pe fata ei anterointerna.
Inspectia trebuie completata cu manevre, care pot sa puna mai bine in evidenta insuficienta circulatiei de intoarcere.

Manevra Kelly consta in comprimarea venelor de sub genunchi cu o mana si a celor de deasupra genunchiului cu cealalta. Sangele impins in lungul safenei ajunge sa produca o tumefactie imediat sub plica inghinala .

Manevra Schwartz consta in lovirea partii superioare a safenelor interne. In cazul in care venele si in special vena safena interna prezinta insuficiente valvulare, socul se transmite prin unda lichidiana si oscilatiile se vad pana la venele gambei, putand fi percepute si cu degetele celeilalte maini. Asemanatoare este si manevra Sicard,in care se cere bolnavului sa tuseasca, observandu-se, de asemenea, aparitia unei unde descendente pe traiectul vaselor. Atat semnul Schwartz, cat si semnul Sicard, apar in insuficienta valvulara a safenei, insotita de insuficienta sau absenta valvulelor, pe femurala comuna si pe iliaca.

Cea mai demonstrativa este insa manevra Trendelenburg-Troianov: Bolnavul ramane tot culcat si isi ridica un membru inferior, ramanand astfel pana ce se golesc toate venele dilatate. In acest moment se aplica policele sau un garou pe trunchiul safenei, aproape de varsarea ei, obliterandu-se astfel vena; se cere bolnavului sa se ridice in picioare. Trunchiurile venoase raman si in ortostatism goale si aplatizate, pana ce inceteaza compresiunea, cand varicele incep sa se umple brusc, de sus in jos, ceea ce arata prezenta unei circulatii retrograde superficiale, prin insuficienta valvulara, a jonctiunii safenofemurale (semn Trendelenburg pozitiv). Daca venele nu se umplu cu sange dupa ridicarea garoului se considera ca aparatul valvular functioneaza satisfacator (semn Trendelenburg negativ).

Manevra descrisa de Delbert si Mosquot consta in aplicarea unui garou la radacina coapsei, bolnavul fiind in ortostatism. Bolnavului i se cere apoi sa mearga si sa observe cum varicele diminueaza sau dispar, ceea ce dovedeste influenta favorabila pe care o au contractiile musculare asupra circulatiei de intoarcere. Perthes a imbunatatit manevra, punand bolnavul sa mearga repede si sa faca genuflexii. Daca dupa genuflexii varicele raman congestionate sau devin si mai pronuntate, sistemul venos profund este deficitar. Pompa musculara nu a fost eficace si sangele este expulzat din venele profunde, prin venele perforante, in sistemul venos superficial.

Manevra Chevrier este utila in explorarea functionala a sistemului comunicantelor. Bolnavul fiind in decubit dorsal, dupa ce ridica membrul inferior si i se aplica garoul, este ridicat in ortostatism. In cazul in care varicele se umplu cu sange in cateva secunde, venele comunicante sunt insuficiente. Daca varicele se umplu cu sange in mai mult de 30 de secunde, se considera ca venele comunicante sunt suficiente si ca nu exista reflux din profunzime.

Tilburarile vasomotorii se intalnesc intr-un mare numar de afectiuni ale aparatului locomotor ca: varice, boala Raynaud, tulburarile fiziopatice etc. Dintre tulburarile vasomotorii cel mai des intalnite sunt: hiperhidroza, cianoza sau, din contra, roseata tegumentului.

3.3.1 Edemul, simptom frecvent intalnit in marea majoritate a afectiunilor aparatului locomotor, se prezinta sub cele mai variate forme. Deosebirile se refera la sediu, intindere, mobilitate, duritate si nuanta tegumentului.
Sindroamele edematoase ale aparatului locomotor se pot imparti in mai multe categorii, bine distincte din punct de vedere etiopatogenic.

1. Edemul congenital este un limfedem caracterizat prin ingrosarea excesiva a tesutului subcutanat si inlocuirea aproape completa a tesutului adipos cu vase limfatice largite. Este dur, nedureros si insotit de o stare generala buna. Intalnim asemenea edeme in elefantiazisul congenital si in edemul cronic familial Maige (pseudoelefantiazisul neuroartritic sau edemul segmentar Debove).

2. Edemul posttraumatic apare ca urmare a reactiilor circulatorii reflexe datorite traumatismului, cu atat mai evident, cu cat regiunea traumatizata este mai putin invelita in tesuturi moi. In treimea inferioara a gambei si a antebratului, edemul este uneori atat de intens, incat atrage si aparitia flictenelor. Edemul posttraumatic apare ca o consecinta a vasodilatatiei active sau pasive, a cresterii permeabilitatii capilarelor, precum si interventiei a numerosi alti factori, cum ar fi: viteza incetinita a curentului sanguin, aciditatea si temperatura locala, conditiile specifice chimice ale mediului si concentratia ionilor de calciu.

3. Edemul inflamator apare sub actiunea procesului inflamator; se datoreste hiperpermeabilitatii capilare, acidozei tisulare si insuficientei dinamice limfatice si se caracterizeaza prin roseata, caldura si tumefactie.

4. Edemul necrotic apare in tabes, siringomielie etc., in urma paraliziei vasomotorilor; troficitatea tesuturilor sufera prin perturbarile inervatiilor peretilor vasculari.

5. Edemul de staza este un edem limfatic, datorat stazei limfatice si insuficientei valvulare limfatice. Presiunea ridicata si staza limfatica deschid conducte limfatice noi, dotate cu valvule insuficiente si care nu pot sa faca fata nevoilor circulatorii. Edemul de fereastra, care apare la nivelul ferestrelor aparatelor ghipsate, constituie un exemplu tipic de edem de staza.

Tulburarile trofice reprezinta o faza mai avansata a tulburarilor vasomotorii, care determina nu numai o aparitie a tulburarilor functionale, ci si unele leziuni caracteristice, cum ar fi: deformatiile ungheale, eczemele si complicatia lor majora, ulcerul trofic.

Dintre ulcerele trofice amintim, in primul rand, ulcerul varicos, situat de preferinta pe fata interna a gambei, care se prezinta sub forma unui ulcere liptic, limitat de margini netede sau dantelate, proeminente, cu fundul tapisat cu muguri rosii si sangerosi sau, din contra, cenusii si avasculari si din care se scurge un lichid putrid, mai mult sau mai putin sanguinolent. Tegumentul din jurul ulcerului varicos este ingrosat, glabru si prezinta urme brune, pigmentate sau rosietice. Cu un aspect clinic asemanator se prezinta si ulcerul sifilitic.

3.3.2 Fistula

Un alt semn observat prin inspectie poate fi reprezentat de existenta uneia sau mai multor fistule. Fistula se prezinta ca un orificiu cutanat cu marginile ingrosate, violacee, inconjurat de tegument normal, rosu sau eczematizat. Ea este rezultatul unei inflamatii cronice abcedate, de natura diversa si cu sediu uneori diferit si constituie mijlocul de evacuare a colectiilor purulente trenante.
In descrierea unei fistule se va nota sediul si aspectul ei, precum si caracterul secretiilor care se scurg prin orificiu.

Fistula osteomielitica are marginile nete, taiate drept, este rotunda sau usor ovoida si prin ea se evacueaza puroi si sechestre, de obicei dure, uneori destul de mari, de forma unor ace, cu marginile festonate.

Fistula tuberculoasa are margini subtiri, violacee, decolorate si ia uneori un aspect fungos. Prin ea se scurge un puroi cazeos, grunjos si foarte rar se evacueaza sechestre, care sunt parcelare si pulverulente.

Fistula din osteita sifilitica este determinata net si adesea policiclica. Prin ea se scurge un lichid vascos, filant si exceptional se evacueaza sechestre.

Prin fistula micotica se scurge un lichid care contine frecvent graunte galbene, caracteristice.

3.3.3 Hipotrofia si atrofia musculara.

Simptome capitale, hipotrofia si atrofia musculara insotesc de regula afectiunile aparatului locomotor. Musculatura - si mai ales ,grupele musculare, mari, cum sunt cvadricepsul si deltoidul - se atrofiaza rapid in orice afectiune care limiteaza posibilitatile de miscare. Simpla imobilizare spontana sau terapeutica a unui segment, obligand muschii la inactivitate, se manifesta in mod obligatoriu prin aparitia atrofiei musculare.
De obicei,atrofia musculara poate fi cu usurinta pusa in legatura cu o afectiune bine precizata a aparatului locomotor. Uneori insa, mai ales in cadrul atrofiilor musculare intinse, diagnosticul diferential se complica. De aceea este necesar sa stim sa ne orientam si in atrofiile musculare de origine neuromusculara. Aceste atrofii pot sa aiba o origine fie mielopatica, fie nevritica, fie distrofica.

Dintre atrofiile musculare de origine mielopatica mentionez:
· atrofia musculara progresiva (boala Aran-Duchennne si poliomielita cronica anterioara), care intereseaza in special membrele superioare, evolueaza de la mana spre umar sau invers, nu reprezinta redori sau dureri musculare spontane sau la palpare si apare de obicei la adulti.

· siringomielia anterioara acuta, care pot sa prezinte, de asemenea atrofii de tip Aran-Duchenne, dar celelalte simtome caracteristice faciliteaza diagnosticul diferential.

· poliomielita anterioara acuta, care apare dupa un an de viata, de obicei printr-un debut brutal, nu se insoteste de redori si nu prezinta in faza de sechele dureri musculare.

· boala Werding-Hoffman, care apare in copilarie si in care atrofiile musculare nu au caracter familial, incep la radacina membrului, evolueaza rapid, pentru a se intinde spre extremitati.

Atrofiile musculare de origine nevritica:

· polinevrita, radiculia, poliradiculonevrita, care prezinta atrofii musculare localizate la extremitatile distale si tulburari de sensibilitate obiectiva; apar mai rar la copii dupa un episod febril. Cea mai frecventa este polinevrita difterica, ce se insoteste si de paralizia valului palatului

· amitrofia Charcot-Marie, care prezinta atrofii musculare localizate la membrele inferioare (cu picioarele varus echin consecutive) si superioare si reflexele osteotendinoase abolite. Aceste atrofii au insa un caracter ereditar si familial, incep in extremitatea distala a membrelor si se insotesc de tulburari de sensibilitate.

· nevrite interstitiare Dejerin-Sottas, care prezinta atrofii musculare ce incep de la extremitatea distala, dureri fulgurante la membrele inferioare, cifoscolioza, ataxie,ingrosarea trunchiurilor nervoase si in special a cubitalului, ceea ce se poate observa si prin palpare.

Hipertrofia musculara poate sa fie fiziologica sau patologica; profesiunile manuale si activitatea sportiva duc la hipertrofie musculara fiziologica, insotita de o crestere a randamentului muscular. Exista insa unele afectiuni, manifestate clinic prin hipertrofie musculara, in care randamentul muscular este mult scazut fata de cel normal.

Tumoarea si pseudotumoarea. Inspectia ne poate descoperi si existenta unor formatiuni tumorale sau pseudotumorale, de forme si dimensiuni variate, la segmentele aparatului locomotor. De obicei sunt unice. Formatiunile tumorale benigne si cele pseudotumorale, chiar daca destind mult tesuturile moi, nu le modifica aspectul.

In categoria acestora intra:

· tenosinovitele umede
· chisturile sinoviale
· bursitele de forma ovoida

Tumorile benigne unice au aspecte asemanatoare; mai rar formatiunile benigne multiple.

Atitudinile vicioase si diformitatile sunt descoperite tot de inpectie si trebuie etichetate corect. Denumirea diformitatilor se face in raport cu devierea segmentului fata de unul din planurile de sectiune.
In plan frontal sau orizontal, devierea unui segment se poate face in afara sau inauntrul axului lung al segmentului supraadiacent. Daca devierea se face spre planul medial, diformitatea ia numele de varus, iar daca devierea se face spre cel lateral diformitatea ia numele de valgus.
Fata de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poate face fie in sensul miscarii de flexie, fie in sensul miscarii de extensie.
Devierea in sensul miscarii de flexie ia denumirea de flexus, iar cea in sensul miscarii de extensie fie de extensus, fie de recurvatum. Vom intalni astfel diformitati ca:

1. genu flexum sau genu recurvatum
2. hallux flexus sau hallus extensus

Coloana vertebrala are un regim aparte din punct de vedere al denumirii sensurilor si al derivatiilor. Devierea in flexie ventrala ia numele de cifoza, cea in flexie dorsala de lordoza, iar cea laterala de scolioza.
Tot in cadrul diformitatilor se include si eventualele mutilatii congenitale sau dobandite.

3.4 Palparea

Trebuie efectuata cu blandete, adesea cu evitarea miscarilor bruste, ample, dureroase. In timpul acesta se va urmari cu atentie fata pacientului care isi va modifica expresia in acest timp. De asemenea se vor urmari si modificarile de temperatura locala (care este semn de imflamatie). Prin palpare se incearca sa se stabileasca sensibilitatea oaselor si ligamentelor, originea anatomica si consistenta deformatiilor ( fluid sinovial , osos , cartilaginos , subcutanat ) amplitudinea si forta msiscarilor in fiecare articulatie, miscarile active si pasive, crepitatiile osoase sau miscarile anormale. Crepitatiile osoase sau cracmentele apar ca mici pocnituri imitand scartaitul zapezii. Acumularea de lichid in articulatii sau in bursele adiacente se recunoaste prin prezenta fluctuentei.

Caracterul tegumentului
Elasticitatea tegumentului trebuie si ea controlata. Uneori tegumentul prezinta ingrosari intinse, este foarte putin elastic si nu se poate misca pe tesuturile profunde subcutanate.

Modificarile retelei venoase subcutanate
In caz de varice, trunchiurile venoase se prezinta la palpare ca niste cordoane moi si reductibile. Venele varicoase apar sub forma unor cordoane elastice, relativ rezistente la presiune, numai acolo unde exista o hipertrofie a peretelui. La locul ampulelor varicoase, peretele venos subtiat se lasa foarte usor deprimat cu degetul mai ales cand tegumentul este mai subtire la acest nivel. In vecinatatea cordoanelor sau pachetelor varicoase, tesuturile pot fi normale.

Hipotonia si atonia musculara
Daca hipotrofia si atrofia musculara sunt semne care se fac remarcate la inspectie, hipotonia musculara se pune in evidenta prin palpare.

Hipertonia musculara
Muschii hipertrofiati functionali au un tonus usor crescut, spre deosebire de muschii sedentarului, care sunt mai flasci.
Orice afectiune a aparatului locomotor declanseaza, un grad mai mic sau mai mare de contractura musculara, cu scopul de a se imobiliza segmentul in cauza si a feri bolnavul de durerile provocate de miscarea lui.

3.4.1 Temperatura locala
Temperatura cutanata a corpului omenesc nu este uniforma pe toata suprafata tegumentului; ea se poate controla fie manual si comparativ fata de segmentele supra- si subiacente, ca si fata de segmentul omolog din partea opusa.

Valorile temperaturii cutanate:

1. temperatura cutanata nu este raspandita uniform pe toata suprafata corpului
2. temperatura locala este influentata de prezenta organelor subdiacente tegumentului
3. organele vasculare apropiate de tegument ridica temperatura regionala
4. in ceea ce priveste membrele acestea prezinta o temperatura care descreste de la radacina spre extremitati, variind intre 26,2°-36,2 ° pentru membrele superioare si intre 27°-32° pentru cele inferioare.

Temperatura locala poate sa creasca sau sa scada in diferite stari patologice. Atata timp cat la locul unei fracturi se formeaza calus, caldura locala se mentine mai ridicata, datorita reactiilor vasomotorii si existentei hiperemiei post fracturale.
Orice proces inflamator se insoteste de cresterea caldurii locale. Osteitele, osteomielitele, artritele acute sau cronice de cele mai diferite etiopatogenii se insotesc in mod obligatoriu de cresterea temperaturii locale. Prezenta tumorilor osoase se pune in evidenta si prin cresterea temperaturii locale,unul din semnele clinice cele mai importante.
Temperatura membrelor paralizate este mai ridicata in sectiunile totale ale maduvei si are o topografie inversa celei normale, adica creste spre extremitatea membrelor.

Edemul si impastarea
La palpare edemul poate sa aiba caracteristici diferite, de la edemul moale pana la edemul dur.

3.4.2 Hemohidartroza este pus in evidenta prin palparea articulatiilor. In unele afectiuni revarsarea lichidiana intraarticulara se datoreaza rupturii vaselor sinoviale si ia numele de hemartroza.

Raporturile reperelor osoase
Palparea ofera posibilitatea unui important control asupra raporturilor dintre diversele repere osoase.

Formatiunile tumorale sau pseudotumorale
Sub termenul de tumoare se intelege o formatiune anormala care apare sub tegument sau care se descopera cu ajutorul palparii.

Numarul formatiunilor pseudotumorale:
· histuri superficiale sau profunde
· tumorile de forma lobulata
· tumorile tesutului conjunctiv
· tumori osoase
· tumori vasculare
· tumori ale parenchimului glandular

3.4.3 Fluctuenta
Semn al prezentei unei colectii lichidiene, fluctuenta apare de obicei la locul in care inspectia a decelat existenta unei mariri de volum, insotita sau nu de roseata, durere sau caldura locala.

3.4.4 Durerea provocata
Palparea unei regiuni, poate sa dea bolnavului o senzatie dureroasa caracteristica anumitor afectiuni.
In rupturile de menisc apasarea este dureroasa la interlinia articulara anterointerna sau anteroexterna a genunchiului, iar in fracturile fara deplasare, punctul dureros corespunde nivelului traiectului de fractura.

3.4.5 Crepitatia
Este un semn palpatoriu si auscultatoriu, legata de existenta fie a unor afectiuni ale tesuturilor moi fie a unor afectiuni osoase.

3.5 Auscultatia
Este rar folosita in examenul aparatului locomotor; unele afectiuni se manifesta prin semne auscultatorii, care trebuie cunoscuta.

3.6 Reflexele
O manevra neurologica importanta in examenul aparatului locomotor o reprezinta determinarea reflexelor osteotendinoase si cutanate. Pentru aceasta se aseaza bolnavul intr-o pozitie cat mai comoda in decubit dorsal.
Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indica existenta leziunilor la nivelul neuronului senzitiv centripet sau al neuronului motor centrifug, ca in:
· poliomioelita anterioara acuta
· sectiuni nervoase
· sectiuni totale de maduva in prima faza
· tabes
· polinevrite
· miopatii

Reflexele cutanate
Se cerceteaza cu ajutorul unui ac, cu care se zgaraie anumite zone tegumentare.

3.7 Masuratori

Masuratorile unui segment sunt necesare pentru aprecierea exacta a atrofiei sau hipertrofiei acestuia, a scurtarii sau alungirii lui, pentru precizarea dimensiunilor unei diformitati sau pentru confectionarea aparatelor ortopedice si a protezelor.

3.8 Electrodiagnosticul de stimulare

Este un mijloc de explorare a sistemului neuromuscular, bazat pe raspunsurile motorii, senzitive si senzoriale ale nervilor, muschilor si ale centrilor nervosi fata de excitantul electric.
Dispunem de doua metode principale pentru a studia reactile la excitantul electric ale sistemului neuromuscular:
1. Electrodiagnosticul de stimulare calitativ
2. Electrodiagnosticul de stimulare cantitativ, care cuprinde:
· pronaxia
· climaliza
· indicele cronaxic
· curbele de intensitate-durata

Electrodiagnosticul este un examen rapid si care cere un aparataj simplu. Electodiagnosticul de stimulare cantitativ:
· masuratorilor de cronaxie
· ale capacitatilor de eliminare
· stabilirea curbelor de intensitate

Electrodiagnosticul clasic de stimulare calitativ, face parte integranta din examenul neurologic al aparatului locomotor, caruia ii aduce totdeauna elemente semiologice folositoare, pentru diagnostic.

Modificari calitative
Raspunsul muschiului sanatos la excitatia prin curent galvanic este reprezentat de o contractie vie, rapida si brusca; daca contractia apare la prag si este imediata, oricat timp ar trece curentul. Ea apare la polul negativ la inchiderea curentului si la pragul de excitatie.

3.9 Electromiografia

Poate ajuta la stabilirea sediului unui proces patologic in sindroamele de compresiune medulara sau radiculara din cadrul herniilor discale, tumorilor, coastelor cervicale supranumerare.

3.10 Artroscopia

Tehnica relativ simpla consta in introducerea unui tub endoscopic prevazut cu un izvor de lumina printr-o butoniera - artrotomie facuta la nivelul interliniei articulare - in locul unde semnele clinice au indicat examinarea probabila a leziunilor. Patologia aparatului locomotor recunoaste si ea o ierarhie a predominatiei unor anumite afectiuni pentru anumite perioade de varsta.

Nou-nascutii pot prezenta astfel numeroase malformatii congenitare: santurile si amputatiile asa-zise amniotice din boala ulcerocompresiva Ombredanne, anomalii musculare de tipul nervilor, luxatii congenitale. Traumatismele obstreticale se pot solda cu fracturile cele mai diverse, pe prim plan ramanand insa fracturile de clavicula, femur si humerus.
Traumatismele la varsta copilariei se soldeaza mai rar cu fracturi, deoarece, oasele sunt mai elastice, corpul mai usor si musculatura mai putin dezvoltata. Tineretea si maturitatea constituie etapa de varsta in care traumatismele se afla pe primul plan: traumatismele sportive intre 18 si 26 de ani, fracturile produse prin accidente de munca sau prin accidente de circulatie intre 30 si 40 de ani, luxatiile intre 30 si 65 de ani.

3.11 Prevenirea escarelor

Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse intre doua planuri dure (os si pat).

Cauzele pot fi:

1. generale sau determinate:
· paralizii ale membrelor
· casexie
· stari de subnutritie
· obezitate
· varsta
· bolnavi adinamici cu ateroscreloza.

2. locale sau favorizate, in evitarea carora intervine asistentul medical
· mentinerea indelungata in aceeasi pozitie
· cute ale lenjeriei de pat si corp
· faramituri (biscuiti, paine, gips)
· igiena defectuasa

Asistentul medical va schimba pozitia bolnavului imobilizat la pat la 2 sau 3 ore iar la nevoie mai des; va ajuta la spalarea zilnica a bolnavilor cu apa sau sapun, va unge regiunile expuse umezelii; va scutura patul bolnavului zilnic sau ori de cate ori este nevoie.
Asistentul medical va ajuta la favorizarea vascularizatiei in zonele comprimate prin masaj.

CAPITOLUL IV

FRACTURI SI LUXATII

Dintre cele mai frecvente tipuri de fracturi si luxatii amintim:

4.1 Fracturile gatului femural sunt cele mai frecvente leziuni traumatice ale femurului si se produc fie ca urmare a unor socuri aplicate direct asupra trohanterului, fie ca urmare a unor socuri indirecte pe care le sufera gatul femurului.
Semne -; ca orice factura, leziunea colului femural se insoteste de o durere vie si de impotenta functionala. Tratamentul are drept scop impiedicarea aparitiei complicatiilor, reducerea fracturii si imobilizarea acesteia intr-o pozitie corecta.
Imobilizarea se face intr-un aparat gipsat pelvipedios, care fixeaza membrul inferior in abductie si rotatie interna.

4.2 Fracturile rotulei se produc cel mai adesea consecutiv unui soc direct sau unui soc indirect creat de contractia brusca a muschiului cvadriceps care turteste rotula pe trohleea femurala, fracturand-o prin flectarea ei.
Tratamentul urmareste evacuarea hemartrozei, reducerea fracturii si refacerea insertiei muschiului cvadriceps (chirurgical).

4.3 Fractura de menisc este o leziune traumatica a aparatului meniscal al genunchiului care afecteaza in special meniscul intern. Este accidentul tip al fotbalistilor.

4.4 Fracturile oaselor gambei reprezinta aproximativ un sfert din totalul fracturilor si se produc ca urmare a unor mecanisme variate: soc direct flexei, compresiune sau torsiune.
Fractura poate interesa unul sau ambele oase ale gambei si poate avea aspecte variate:
-transversal
-oblic
-spiroid
Tratamentul fracturilor oaselor gambei se incepe chiar de la locul accidentului, prin efectuarea mobilizarii provizorii. Orice manevra de imobilizare a membrului fracturat trebuie facuta cu cea mai mare blandete pentru a evita eventuala deschidere a fracturii, deosebit de frecventa in fractura de tibie.
Imobilizarea se face intr-o gutiera gipsata. Dupa 30 de zile de imobilizare, aparatul gipsat poate fi inlocuit cu un aparat de mers.
Luxatia umarului este caracterizata prin pierderea permanenta a contactului dintre capul humerusului si cavitatea cotiloida a osului omoplat. Este cea mai frecventa dintre luxatii si survine in special la adult.
Tratamentul consta in reducerea luxatiei care trebuie efectuata prin anestezie generala. Dupa obtinerea reducerii, bratul este imobilizat intr-o esarfa timp de 8 -; 10 zile.

4.5 Fracturile oaselor antebratului

Fracturile separate sau concomitente ale extremitatilor superioare ale radiusului si cubicusului sunt integrate in randul fracturilor cotului.
Fracturile diafizare sunt leziuni grave caci afecteaza posibilitatea miscarii de prosupinatie si de aceea este necesara o reducere exacta a lor.
La adult, leziunea se produce de obicei ca urmare a unui soc direct, iar la copil printr-un soc indirect; caderea pe o mana, consecutiv careia se fractureaza mai intai radiusul si apoi cubitusul.

Semne

Pacientul prezinta impotenta functionala completa, sustinandu-si, cu mana valida, antebratul ranit in pronatie. Regiunea lezata este umflata, acoperita de echimoze si deformata.Decalajul fragmentelor fracturate este vizibil, prin faptul ca partea superioara a antebratului este in supinatie, iar partea inferioara, in pronatie. Examenul radiologic este absolut indicat, pentru a se putea aprecia corect caracterele fracturii.

Tratament

Fracturile incomplete sau cele subperiostale ale copilului se reduc sub anestezie si se imobilizeaza timp de trei saptamani in aparat gipsat.
Fracturile cu deplasare necesita o reducere exacta, pentru a fi evitata producerea de complicatii tardive care au consecinte functionale grave. Reducerea se efectueaza cu ajutorul aparatelor de tractiune sau prin extensie continua, iar imobilizarea se face in gutiera gipsata. Este necesar controlul zilnic al imobilizarii, pentru a se putea depista orice semn de constrictie. Sunt necesare, de asemenea controale radiologice succesive, pentru a fi descoperite eventuale deplasari secundare ale fragmentelor osoase.
In fracturile cu deplasare mare este necesara osteosinteza cu placa metalica sau cu brosa centromedulara.

4.6 Fracturile bazinului
Oasele bazinului, alcatuiesc o centura osoasa solida care rezista la o presiune de circa 250kg.
Leziunea ososa care se produce in urma unui astfel de traumatism poate interesa numai unul din oasele componente ale bazinului, unul sau mai multe zone ale lui sau poate interesa mai multe oase deodata. Fractura oaselor bazinului se produce in urma accidentelor constand in apropierea sub daramaturi, strivirea intre doua forte contrare; leziunea afecteaza zonele de slaba rezistenta ale fiecarui os component al centurii pelviene.

Semne

Datorita gravitatii accidentelor in care se poate produce fractura bazinului semnele acestei leziuni sunt intotdeauna marcate de cele ale starii de soc in care se gasesc accidentatii respectivi. La examinare se va observa atent centura pelviana la toti acesti accidentati.
La examinare se poate constata o atitudine vicioasa a uneia sau a ambelor membre inferioare (rotatie externa, scurtate aparent), echimoza sau eroziune la locul unde s-a aplicat agentul vulnerant si in special o impotenta functionala totala, asemanatoare cu o paraplegie.
Prin palpare se pot evidentia puncte dureroase caracteristice corespunzand nivelului fracturii.
In fracturile multi fragmentare pubiene se poate produce ruptura peretelui vezical.

Tratament

In tratamentul fracturilor bazinului pe primul plan se situeaza rezolvarea leziunilor urinare asociate, atunci cand acestea exista. Nerezolvarea lor pot duce la complicatii infectioase din cele mai grave.
Tratamentul leziunilor osoase propri-zise este diferit dupa cum fractura prezinta sau nu deplasare. In fractura fara deplasare bolnavul va sta imobilizat la pat circa 30 zile. Dupa acest interval se permite pozitia sezand si dupa 60 de zile mersul.
In fracturile cu deplasare, se foloseste pentru reducere tractiunea continua.

4.7 Luxatia congenitala de sold

Definitie

Prin displozie luxanta a soldului intelegem totalitatea dismorfiilor osteo-chondro-capsulo-ligamentare coxofemurale care determina sa-i pot determina dizlocarea capului femural din acetabul cu toate consecintele sale tardive sau immediate.

Cauze

Cauze favorizante ale luxatiei congenitale de sold:
1. in cursul dezvoltarii fatului, femurul si cavitatea cotiloida sufera o serie de transformari care pentru anumite etape predispune soldul la luxatii.
2. prezenta pelvina
3. infasarea copiilor nou-nascuti cu membrele inferioare paralele si cu un scutec ghemuit intre coaste.

Semnele clinice

Semnele clinice apar in primele luni de viata, iar radiografia este edificatoare.
Forme anatomice a malformatiilor congenitale ale soldului:
- insficienta acetabulara cu orientarea normala a colului femural
- insuficienta acetabulara cu coxa valga
- subluxatie congenitala cu acetabulul malformat si cap femural excentrat
- luxatia congenitala cu acetabulul inalt; arcul cervicoobturator rupt.
Evolutie si complicatii

La o abductie excesiva cu rotatie externa, capsula soldului este puternic tractionata si supletea vasculara a capului poate fi compromisa.
O alta complicatie este necroza aseptica a capului femural care a fost raportata la 20-30% din bolnavii tratati cu atele rigide, in abductie marcata si rotatie externa.
Multi bolnavi care au fost tratati prin metode manipulative, relativ tarziu in copilarie, au dezvoltat coxa-plana, coxa magna si modificari artritice in viata adulta mijlocie.
La cei tratati precoce, in perioada neonatala se constata absenta complicatiilor sau sechelelor.
De aceea, examinarea soldului nou-nascutilor pentru luxatie ar trebui sa fie tot atat de obisnuita ca numararea degetelor de la maini si picioare, la nastere.

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential se face cu:
- coxa congenitala la care dimensiunea unghiului cervico-difizar al femurului este sub 115° normal 120°
- luxatia traumatica de sold,aici apare durerea, hematom, pozitie vicioasa a membrului
- luxatii patologice de sold (tuberculoza osoasa, osteomielita, poliomielita)
- fractura de col femural
- epifiziologia capului femural.

Tratament

Tratamentul chirurgical la copilul mare (peste 8 ani)

Principalele operatii care se recomanda:
- osteotomia de varizare in coxavalga cu cotil normal
- osteotomia pelvisului in insuficienta sprancenei acetabulare
- acetabuloplastia, in cazurile de cotil format, dar cu spranceana acetabulara slab dezvoltata.
In luxatia congenitala coxofemurala bilaterala inalta dureroasa se recomanda o osteotomie la nivelul unui sold urmat de osteotomie supracondiliana de femur de aceeasi parte si scurtarea femurului de partea opusa (a membrului mai lung).

CAPITOLUL V

BOALA LUI PARKINSON

Etiologie

Majoritatea autorilor mentioneaza preponderenta masculina. In cea mai mare parte a cazurilor debutul are loc dupa varsta de 40 de ani, incidenta maxima fiind intre 45-60 de ani. Cauza bolii este necunoscuta. Se considera in general ca este vorba de o boala degenerativa a sistemului nervos.

Anatomia patologica

Leziunile de la nivelul lui locus niger sunt constante si caracteristice. Degenerescenta este vizibila adesea macroscopic. Examenul histologic arata disparitia unui mare numar de neuroni pigmentati cu atrofia neuronilor ramasi. Pigmentul melanic eliberat se gaseste raspandit in tesutul invecinat, fie extracelular, fie fagocitat de celulele gliale.

Tabloul clinic

Debutul bolii este insidios. Primele semne sunt adesea putin evocatoare:
· dureri nesistematizate
· oboseali rapida
· reducerea activitatii

Nu rareori aceste manifestari initiale conduc la un diagnostic eronat (reumatism, stare depresiva). Adesea, aparitia tremuraturii este aceea care atrage atentia bolnavului si anturajului sau conducand la diagnostic. Chiar inaintea aparitiei acestui semn, care poate fi tardiv sau chiar sa lipseasca, exista un ansamblu de semne ce permit recunoasterea sindromului parkinsonian.

Hipochinezia, caracterizata prin saracia si lentoarea miscarilor, este un semn fundamental si precoce al tabloului clinic.
Parkinsonianul este un bolnav putin mobil, a carui expresie gestuala este remarcabil redusa. La nivelul extremitatii cefalice, raritatea clipitului fixitatea privirii si saracia mimicii confera faciesului un aspect de masca rigida, inexpresiva, impasibila, pe care nu se reflecta emotiile.
In aceasta boala exista o tulburare importanta a initiativei motorii, bolnavul pare ca isi economiseste miscarile care sunt rare, lente, uneori doar schitate. Timpul necesar imbracarii, alimentatiei dureaza foarte mult.

Tonusul postural este notabil modificat la parkinsonieni in sensul unei etitudini generale in flexie. Aceasta tendinta la flexie apare precoce la nivelul cotului. Bolnavul este intepenit, fixat in aceasta atitudine anormala pe care o pastreaza in toate activitatile, mai ales in mers care se face fara suplete, cu pasi mici, ce uneori se accelereaza pana la fuga si nu se poate opri decat atunci cand se loveste de o rezistenta.

Tremuratura, fara a fi constanta, se observa intr-o buna parte din cazuri. Este o tremuratura de repaus ce apare la un anumit grad de relaxare musculara, disparand in timpul miscarilor voluntare si adeseori la mentinerea unei atitudini. Este exagerata de emotii, oboseala si dispare in somn.

5.1 Forme clinice

Daca diferitele simptome ale sindromului parkinsonian - tremuratura, hipochinezia, rigiditatea - sunt reunite in mod obisnuit, este posibil insa si disocierea lor, dand loc la forme in care predomina fie tremuratura, fie sindromul hiperton - hipochinetic; acestea din urma sunt cele mai grave sub raport functional.

Sindroame parkinsoniene de alta etiologie

1. Sindroame parkinsoniene post-encefalice
Tabloul clinic
Tabloul parkinsonismului postencefalic prezinta cateva particularitati. Aparitia sa la o varsta tanara nu este rara, debutul situandu-se in general in jurul varstei de 40 ani.

2. Sindroame parkinsoniene vasculare
Etiologia vascu