l3o15ou
= boli cronice caracterizate prin prezenta limfocitelor aparent mature in sangele periferic

De linie B De linie T leucemia limfatica cronica (LLC) leucemia prolimfocitara B (LPL-B) leucemia cu celule paroase (HCL) limfomul splenic cu limfocite viloase circulante (LSLV) limfoamele nonHodgkin B leucemizate leucemia cu plasmocite (LP) leucemia prolimfocitara T (LPL-T) leucemia cu limfocite mari granulare (LGL) limfomul/leucemia T a adultului (ATLL) limfoamele nonHodgkin T leucemizate (esp.sdr.Sezary)

Leucemia limfatica cronica (LLC)
= acumulare progresiva de limfocite mici,imunologic incompetente,in maduva,ganglionii limfatici,splina, ficat,alte organe
-coexistenta fenomenelor autoimune cu imunodeficienta umorala si celulara (tardiv)
-este o boala clonala a LB
-etiologie:
- factori genetici
- incidenta familiala ?
- incidenta ? a neoplasmelor in familie
-examen obiectiv:
- tegumente si mucoase->paloare,sdr.hemoragipar,infiltrat leucemic
- sistem limfoganglionar->adenopatii initial moi,pufoase;ulterior consistenta ?
- ficat,splina->pot fi marite
- alte tesuturi/organe->interesare posibila glande salivare,lacrimale,amigdale
-clinic:
- simptome de ordin general
- adenopatii
- complicatii->infectii in repetitie
-hematologic:
- hematii->normale sau ? (distrugere imuna,sechestrare,insuficienta medulara,hemoragii digestive)
- trombocite->normale sau ? (distrugere imuna,sechestrare,insuficienta medulara)
- leucocite ?
- tablou sanguin->limfocite mature (umbre nucleare)
- maduva osoasa->Ly > 30%
- BOM->infiltrat :
- nodular->prognostic bun
- interstitial->prognostic bun
- mixt
- difuz->prognostic defavorabil
-Ly din LLC:
-reactia PAS (+)
-cantitate ? de IgS
-IgS au un singur lant usor (boala monoclonala)
-receptori->EBV,M (hematii de soareci),C3d
-lipseste LFA1 (molecula de adeziune)
-prezinta receptori “homming” (CD44)
-CD5->determinant al Ly normale (responsabil de autoimunitate)
-CD19,CD20,CD21,CD23,CD24

-anomalii bioumorale:
-LDH ? (izoenzimele 3,5)
-ß2 microglobuline ?
-uricemia usu.normala
-anomalii imunologice:
-imunitate umorala->imediat afectata
-imunitate celulara:
- TH/TS inversat
- anergie cutanata la PPD,PHA
- hipersensibilizare la intepaturi de insecte
- eritroblastopenie pura
- ? numarul de celule NK
-anomalii citogenetice:
-12 q +
-14 q +
-translocatii
-stadializare->Rai
- std.0->Ly >15.000;MO > 40%
- std I-> + adenopatii palpabile
- std.II->splino + hepatomegalie +/- adenopatii
- std.III->anemie +/- adenopatii +/- hepatosplenomegalie
- std.IV->trombocitopenie +/- adenopatii +/- hepatosplenomegalie
Binet->clasificarea se bazeaza pe 5 arii limfatice:ganglioni latero-cervicali,axilari,inghinali,ficat, splina
- std.A-> = 3 arii
- std.B-> > 3 arii
- std.C->anemie +/- trombocitopenie (oricate arii interesate)
-diagnostic (+):
- Ly > 15.000 sau > 5.000 cu demonstrarea monoclonalitatii
- Ly > 30% in MO
-diagnostic diferential:
- LNH leucemizat->cu celule mici,cu celule foliculare mici,cu celule din zona de manta
- HCL->splenomegalie + pancitopenie + fibroza medulara
- limfocitoze secundare infectiilor
- limfocitoza infectioasa benigna
- toxoplasmoza
- mononucleoza infectioasa
- infectii cu CMV
- Bordetella pertusis
- limfomul splenic cu limfocite viloase->splenomegalie + Ly cu prelungiri la unul sau ambele capete
-evolutie->progresiva
-transformare prolimfocitara
-sdr.Richter (limfom malign progresiv)
-LA
-MM ->in tratamentul cu agenti alchilanti ai LLC
-complicatii:
- infectii->hipo-?-globulinemie
- hemoragii
- malignitati secundare->alterarea supravegherii imune
- leucostaza
- AHAI,PTI ->citopenii imune
- eritroblastopenie pura

-factori de prognostic:
- stadiul (Rai,Binet)
- tipul infiltratului limfocitar la BOM
- LDH
- ß2-microglobuline
- timpul de dublare a limfocitelor
- anomaliile citogenetice
- prezenta atg.mielomonocitare
-mijloace terapeutice:
1) leucoforeza
2) iradierea->IF,EF,TBI
3) corticoterapia
4) splenectomia
5) imunoglobuline i.v.->infectii severe
6) citostatice
- clorambucil,leukeran +/- prednison->continuu sau intermitent
- ciclofosfamida +/- prednison->continuu sau intermitent
- polichimioterapie moderat agresiva (COP)
- mini CHOP
- fludarabrina
7) transplant medular allogenic
-indicatii terapeutice->initierea tratamentului:
- volum tumoral mare
- adenopatii
- hepatosplenomegalie
- leucocite > 200.000/mmc
- semne generale
- subfebrilitati
- ? in greutate
- transpiratii
- infectii repetate cu hipo-?-globulinemie
- anemie/trombocitopenie indiferent de mecanism
- timp de dublare a leucocitelor < 12 luni
- persoane tinere,in prezenta unor anomalii cromozomiale sau cu infiltrare difuza a maduvei
- interesarea altor organe sau tesuturi in afara celor limfohematopoetice
Leucemii prolimfocitare (LPL)
1. LPL-B
- 80% cazuri
- adenopatii minime
- splenomegalie voluminoasa
- limfocitoza > 100.000
- proteine monoclonale serice (30% cazuri)
- anomalii cromozomiale->11 q+;t (11,14)
- supravietuire->2-3 ani
2. LPL-T
- adenopatii + splenomegalie voluminoasa
- leziuni cutanate
- morfologie->citoplasma putina
- 2/3 cazuri->CD4 (+),CD8 (-)
Leucemia/limfomul cu celule T al adultului (ATLL)
- endemica in Asia de SE
- adenopatii + hepatosplenomegalie
- leziuni cutanate
- leucocitoza marcata cu celule polilobate
- hipercalcemie
- leziuni osteolitice
- titruri marcate de atc.anti HTLV1
Leucemia cu celule paroase (HCL)
-boala limfocitara cronica caracterizata prin:
- splenomegalie
- pancitopenie
- fibroza medulara
- prezenta celulelor paroase:
- morfologie celulara caracteristica
- fosfataza alcalina rezistenta la acid tartaric
- CD11c,PCA,CD25 (+)
-punctie medulara alba
-BOM->infiltrat cu celule paroase + fibroza
-complicatii:
- infectii
- hemoragii
- leziuni osteolitice
- vasculite imune
- pancitopenie:
- anemii
- infectii
- manifestari hemoragice
-mijloace terapeutice:
- splenectomie->raspuns in 50-70% din cazuri
- splina mare
- infiltrat medular <85% celule paroase
- IFN
- splina mica
- infiltrat medular >85% celule paroase
- infectii active
- deoxycoformicina
- 2-clor-deoziadenozina
- corticoizi
- iradiere
Sdr.ganglionar
-caractere clinice ale adenopatiei:
- aparitia->rapida/lenta
- senzatie subiectiva
- context->febra,infectii de vecinatate,semne generale,sdr.dispeptic,tuse
- caracter->localizat,grupe ganglionare conexe,generalizat
- dimensiune
- consistenta
- raport cu ganglionii vecini si partile moi
- semnificatie obiectiva
- fenomene celsiene
- oscilatii de volum
-diagnostic diferential:
- glande salivare;neurinom;chist
- lipom;anevrism;hernie
-clasificare:
1. adenopatii reactive
2. adenopatii prin infiltrat
3. adenopatii cu patogeneza necunoscuta
Limfoame maligne a) limfom Hodgkin (LH)
-epidemiologie->incidenta = 5/100.000/an
-varsta : 20-29 ani si > 60 ani
-etiopatogeneza:
- virus Epstein-Barr
- factori genetici
- rolul statusului imun->incidenta ? la imunodeficienti,anomalii imunologice
- factori favorizanti->nivel social si intelectual ridicat
-simptomatologie
- semne generale->febra,transpiratii,? in greutate > 10%
- semne de compresiune->cavitati,mediastin,medulara,radiculara
- prurit,durere dupa ingestia de alcool
-examen obiectiv:
- adenopatii->latero-cervicala,axilara
- sdr.de compresiune
- leziuni cutanate->ichtioza
-diagnostic histopatologic:
- celula Reed-Sternberg
- forme histologice:
- predominenta limfocitara
- scleroza nodulara
- celularitate mixta
- depletie limfocitara
-stadializare:
-mijloace de stadializare:
- examen clinic
- Rx,CT,scintigrafie
- teste biochimice->teste hepatice,renale
- LDH,ß2-microglobuline,proteina C reactiva (nespecifice)
- BOM
- laparotomie cu splenectomie
- std.I->1 ganglion sau 1 grup ganglionar
- std.II->2 sau mai multe grupe ganglionare in teritorii anatomice distincte de aceeasi parte a diafragmului
- std.III->interesarea structurilor limfoide deasupra si sub diafragm
- std.IV->std.visceral->interesare pe cale hematogena (ficat,maduva,os,SNC,plaman)
-S = splina interesata;A = absenta semnelor generale;B = prezenta semnelor generale
-III1->abdomen superior;III2->abdomen inferior;E->interesare prin contiguitate
- std.I->A,B,E,S
- std.II->A,B,E,S
- std.III->A,B,E,S,III1,III2
-prognostic:
- stadiu,numar de arii ganglionare afectate
- numarul simptomelor generale
- volum tumoral mare (> 10 cm;mediastin/torace superior > 1/3)
- sexul ?
- interesare viscerala prin contiguitate
- 2 viscere interesate
-tratament:
- chirurgical->biopsie,laparotomie + splenectomie,splenectomie pt.hipersplenomegalie,excizia radicala a adenopatiilor
- iradierea->energie inalta,doza,durata 4-5 saptamani
-IF->ganglionii respectivi
-EF->teritoriul adiacent
-TNI sau STNI
- polichimioterapie
- asocierea mai multor citostatice in doze optime
- administrare ciclica
- restadializare dupa tratament
- 6 cure de polichimioterapie ciclica
- cura MOPP->polichimioterapie cu agenti alchilanti
- cura ABVBD->fara agenti alchilanti
- tratament combinat:
- std.incipient
- std.III2A
- std.avansate cu trasaturi bulky
- std.III,IV
- efecte secundare:
- toxicitate acuta/tardiva dupa chimio- sau radioterapie
- malignitati secundare->hematologice/nehematologice
- tulburari de ? la copii
- infertilitate b) limfom nonHodgkin (LNH)
-epidemiologie:
- 50 ani
- ?/? = 1.5/1
- ATLL
-etiologie:
- factori genetici->incidenta familiala ?,incidenta ? in imunodeficientele congenitale
- imunodeficiente dobandite->HIV,tumori solide,transplant de organe (localizari atipice,varste tinere,agresive)
- infectii virale->HTLV1,EBV
- radiatii ionizante
-patogeneza->activarea unor protooncogene: t (14,18)->BCL-2->inhiba apoptoza t (8,14)->c-MYC->factor de transcriptie->limfom Burkitt,SIDA
-simptomatologie->identica cu LH + pleurezie,pericardite,afectarea SNC
-LNH sunt limfoame maligne cu celule T sau B
-LNH pot fi:
- indolente (cu grad redus de malignitate)->incurabile
- agresive (cu grad intermediar si ridicat de agresivitate)->potential curabile chiar in stadii avansate
-diagnostic pozitiv:
- punctie ganglionara
- biopsie ganglionara
- imunofenotipizare
- stabilirea tipului imunologic
- diagnostic diferential cu metastaze de carcinom
-stadializare->asemanatoare cu LH
-mijloace:
- examen obiectiv
- imagistica
- endoscopie + biopsie
- citologie
- BOM
- teste hepatice
-diagnostic diferential:
- limfadenite nespecifice/specifice
- metastaza de carcinom
- LH

-factori de prognostic:
- varsta
- indice de performanta
- std.III,IV
- > 1 interesare ganglionara
- ? LDH
-tratament:
1. observarea pacientilor->grad redus de malignitate,asimptomatici,adenopatii mici
2. monochimioterapie->agenti alchilanti,analogi purine
3. polichimioterapie moderat agresiva->COP
4. polichimioterapie agresiva->CHOP,M-BACOD,COP-BLAM
5. atc.monoclonali
6. iradiere
7. transplant autogen sau allogen de maduva osoasa sau celule stem
8. tratament tip LAL in limfomul Burkitt si limfomul limfoblastic