m3c1co
-anamneza->trebuie sa fie foarte amanuntita
-trebuie sa vizeze in mod particular sarcina si evenimentele apropiate momentului nasterii
-foarte importante sunt antecedentele heredocolaterale
-exeamenul neurologic->necesita o tehnica deosebita la copil fata de adult
-dupa varsta de 4-5 ani este identic cu examenul neurologic al adultului
-depinde de varsta cronologica a copilului si de varsta sa la nastere
-nou-nascutul la termen este o fiinta subcorticala,lucru evidentiat prin comportamentul lui
-imaturitatea SN duce la aparitia unor semne fiziologice pt.aceasta varsta dar patologice pt.oricare alta
-datorita dominatiei subcorticale si absentei inhibitiei corticale apar miscari involuntare esp.la nivelul fetei ->grimase (zambetul)
-examenul neurologic trebuie precedat de o observatie foarte atenta a copilului:
-motilitatea
-prezenta miscarilor involuntare
-interesul fata de mediu care indica comportamentul analizatorilor
-modul in care manipuleaza jucariile
-interesul fata de jucarii si fata de persoanele din jur
-modul in care reactioneaza fata de mediul din jur
-ulterior se dezbraca copilul cu miscari blande,intr-o camera cu lumina si caldura corespunzatoare;vocea trebuie sa fie blanda iar miscarile nu trebuie sa fie bruste
1. modificari structurale (malformatii)
-de linie mediana->disrafice
-de trunchi,membre
2. modificari pigmentare->sdr.neuro-cutanate
-pete depigmentate->scleroza tuberoasa = boala genetica care evolueaza cu retard accentuat,tumori ale SNC,epilepsie;cu ajutorul sfatului genetic procreerea ar trebui oprita
-pete hiperpigmentate in axila nou-nascutului->neurofibromatoza von Recklinghausen
-angioame
-dilatari venoase ale conjunctivei->teleangiectazia conjunctivei = ataxie teleangiectazie
3. dismorfism
4. activitatea nervilor cranieni la nivelul fetei
-strabism
-paralizii faciale
-atrofii
-asimetrii
5. postura = pozitia adoptata intr-un anumit moment;depinde de tonusul muscular
-in paralizia unui grup muscular grupul antagonist determina aparitia anumitor posturi->flexia antebratului pe brat prin hipertonia musculaturii flexoare
-la nou-nascut apare pozitia de tripla flexie (pozitia fetala) care cedeaza progresiv pana la varsta de 3 luni si se datoreaza hipertoniei musculaturii flexoare;consta din:
• flexia antebratului pe brat
• flexia mainii pe antebrat
• flexia si adductia policelui si flexia celorlalte degete peste policele addus
-se asociaza si cu:
-flexia coapsei pe sold
-flexia gambei pe coapsa
-flexia piciorului pe gamba
-genunchii sunt mai indepartati
-picioarele sunt mai apropiate
-daca aceasta postura se mentine peste 3 luni->retard sau boala neurologica
-pana la 3 luni exista o deviere laterala a extremitatii cefalice datorata unor reflexe tonice cervicale
-miscarile de tremuratura sau trepidatii ale membrului superior si cele de pedalatii ale membrului inferior sunt fiziologice la nou-nascut
-se cerceteaza daca postura adoptata de nou-nascut este simetrica sau nu
-dupa varsta de 3 luni:
-se incearca detectarea unor eventuale posturi patologice
-in dinamica se urmareste daca copilul foloseste corect cele 4 membre (amplitudinea si viteza miscarilor dar si posibilitatea efectuarii unor anumite miscari)
-se urmareste ritmul respirator si participarea toracelui la respiratie deoarece exista boli neurologice care afecteaza musculatura intercostala cu ingreunarea respiratiei
-examenul obiectiv: a) extremitatea cefalica
1. marime->cu ajutorul centimetrului plasat deasupra sprancenelor si in zona occipitala;se fac mai multe masuratori si se noteaza valoarea cea mai mare gasita
-dezvoltarea cutiei craniene este in relatie cu dezvoltarea diencefalului->- cu 2 cm/luna in primele 3 luni;- cu 1 cm/luna in lunile 4-6;- cu 0.5 cm/luna in lunile 6-12
-exista tabele din care se poate extrage circumferinta craniana in functie de varsta copilului si de alti parametri antropometrici
-o deviatie cu peste 2 cm fata de medie este considerata patologica:
-mai mare->macrocranie
-mai mica->microcranie
2. forma->se urmaresc dezvoltarile anormale ale craniului in sens transversal si vertical
3. palparea craniului
• deformari->gropite,tumefactii,colectii
• fontanele
-anterioara->3/3 cm;usor deprimata;pulseaza sincron cu pulsul
-bombeaza la plans si defecatie
-bombeaza in cazul HTIC (meningite,tumori,hidrocefalie) in starea de liniste a copilului sau chiar si in pozitia verticala a copilului
-posterioara->este de marimea unei pulpe de deget
-se inchide rapid in perioada de nou-nascut
-daca mai este prezenta dupa aceasta varsta este semn de HTIC
• suturi->se pot palpa pana la varsta de 6 luni
-daca se palpeaza dupa 6 luni sunt un semn de HTIC
-incalecarea lor se poate produce la nastere datorita trecerii fatului prin canalul pelvigenital dar aceasta incalecare cedeaza la 1 saptamana
-dehiscente->HTIC
-inchiderea precoce/suprapunerea->microencefalie;atrofii cerebrale b) examenul tonusului muscular
-se testeaza:
-daca exista tonus muscular normal la toate nivelele
-unde este localizata o eventuala tulburare de tonus
-tipul de modificare de tonus despre care este vorba
-modificarile de tonus pot afecta un segment de membru,un membru,un hemicorp sau intreg corpul
-modificari:
• hipertonie
• hipotonie
• distonie->alternanta de hipo- si hipertonie (hipotonie in perioadele de inactivitate si hipertonie in perioadele in care incearca sa realizeze unele miscari)
-tehnici utilizate:
• postura
• motilitate activa
• tonus activ
• tonus pasiv
1) tonus pasiv->copil treaz,linistit,aflat la caldura
• palparea grupelor musculare simetric
-hipertonie->consistenta crescuta
-hipotonie->consistenta scazuta

• proba de balotare->suspendam copilul de axile si facem miscari de rotatie in jurul axului propriu
-se urmareste amplitudinea miscarilor in jurul propriului ax
-hipertonie->copilul se misca cu tot corpul
-hipotonie->miscari de amplitudine crescuta
• proba de scuturare->scuturarea membrelor prin prinderea antebratelor care se scutura si prin prinderea membrelor inferioare de gamba
-se urmareste mobilitatea
• extensibilitatea musculotendinoasa->se executa miscarile posibile dintr-o articulatie
-se apreciaza rezistenta la miscare a muschilor
• reflexul rotulian si tricipital->se urmareste amplitudinea miscarii si pendularea miscarii (in caz de hipotonie apare pendularea)
• proba fularului->incercam sa ducem un membru la umarul opus dupa fixarea umarului bratului vizat;in mod normal cotul nu atinge linia mediana a trunchiului
-hipotonie->cotul depaseste linia mediana si bratul inconjoara gatul ca un fular
-proba se executa totdeauna simetric
• proba calcai-ureche->se extinde membrul inferior apoi se flecteaza pe abdomen
-unghiul pe care il formeaza deplasarea este de 80-100 grade la nou-nascut datorita hipertoniei
-daca acest unghi este sub 80 grade->hipertonie
-daca acest unghi este de peste 100 grade->hipotonie
-acest unghi de-a lungul primului an de viata - astfel incat la 1 an calcaiul ajunge la ureche (devine de aprox.170 grade)
• unghiul popliteu->coapsa este flectata pe abdomen pe partea laterala (in abductie) si gamba este flectata pe coapsa;apoi se extinde gamba
-unghiul format in spatiul popliteu este de 80 grade
-hipertonie->unghiul -hipotonie->unghiul -hipertonia adductorilor coapsei impiedica realizarea abductiei necesare acestei probe
• unghiul de dorsiflexie a piciorului->membrul inferior este extins si se incearca flectarea piciorului pe gamba
-la nou-nascut acest unghi este de 0 grade datorita hipotoniei (piciorul se lipeste de gamba)
-la 1 an acest unghi ajunge la 70-90 grade (unghiul normal)
-in cazul in care acest unghi este mai mic este vorba de o hipotonie
2) tonus activ->punem sugarul in diferite pozitii si urmarim ce miscari poate acesta face
• 2 luni->tine capul in plan sagital in pozitie de opistotonus (hipertonie pe extensori);daca nu poate tine capul->hipotonia extensorilor
• 3 luni->in decubit dorsal il prindem de maini si-l ajutam sa se ridice in pozitia sezanda;urmarim directia capului->acesta ar trebui sa vina pe directia ridicarii trunchiului;daca se ridica direct in picioare->hipertonia membrului inferior;prin aceasta manevra se poate observa si simetria tonusului membrului superior
-in decubit ventral ar trebui sa se sprijine pe coate,sa-si ridice capul si sa-l miste in jurul axului (“pozitia papusii”)
• 6 luni->copilul poate pastra pozitia sezanda
• 7 luni->se poate sprijini pe membrul inferior;de la nastere si pana la 6 saptamani copilul se poate sprijini pe picioare;de la 6 saptamani pana la 7 luni acest lucru nu mai este posibil;incepe sa faca si primii pasi ajutat
• 9 luni->se sprijina de patut si merge in picioare
• 10 luni->merge sprijinit de 2 maini
• 11 luni->merge sprijinit de 1 mana
• intre 1 an si 1 an si 2 luni->copilul poate merge singur
-exista numeroase sisteme facilitatoare si inhibitoare ale tonusului
-hipotonia unui segment,membru,generalizata poate apare in leziunea NMP,boli musculare
-hipotonia pe ½ de corp apare in leziunea NMC (prima faza,flasca),leziuni de tip extrapiramidal (in neostriat)
-hipertonia apare in leziuni de NMC (a 2-a faza,spastica) si leziuni de tip extrapiramidal (in paleostriat)
Examinarea reflexelor
1) examinarea ROT
-areflexie + hiporeflexie->lezarea NMP
-hiperreflexie->lezarea NMC
-reflexele nu se modifica in leziunile cerebeloase si extrapiramidale
-prin percutie nu trebuie provocata durere
-in primele 3 luni->reflexe vii fiziologic,mai putin ample
2) examinarea reflexelor cutanate
-reflexele abdominale->usu.sunt inhibate in lezarea NMC
-este posibil ca raspunsul la stimul sa nu fie localizat la copilul foarte mic
3) reflexe patologice piramidale->apar in lezarea NMC
-reflexul Babinski->poate exista si in conditii de normalitate pana la varsta de 2 ani
-daca este unilateral,constant eligibil atunci este (+)
-reflexul Rossolimo,Mendel-Bechterew
Examinarea sensibilitatii
-nu are specificitatea de la adult
-sensibilitatea dureroasa->mici presiuni pe tegumentele de la membrele inferioare,simetric->reactii reflexe de aparare
-prin imaturitate copilul este sugestionabil si preia din familie trairile subiective
-este util comportamentul copilului->se retrage,prefera patul,ia pozitii antalgice
Examinarea coordonarii miscarilor
-se urmareste functionalitatea cerebelului
-cerebelul este raspunzator de directia,precizia,finetea si viteza miscarilor
-copilul prezinta tulburari de coordonare in limite fiziologice
-semne de suferinta cerebeloasa:
• titubatie la nivelul capului si trunchiului (instabilitate pozitionala la nivelul trunchiului)
• la nivelul membrelor superioare
-se urmaresc modul in care face prehensiunea si miscarile fine
-inadecvarea formulei kinetice pt.o anumita actiune (similar dismetriei la adult)
-nu atinge obiectul dintr-o miscare,ci il cauta (hipo/hipermetrie)
-tremuratura finala
• la nivelul membrelor inferioare
-astazie/abazie
-ataxie cerebeloasa->pt.a-si mentine echilibrul trebuie sa-si mareasca baza de sustinere
-mers cu pas lateral crescut
-etiologie->infectii,tumori cerebeloase,malformatii
Examinarea sistemului extrapiramidal
-postura de opistotonus
-grimase ale fetei
-gura mult deschisa cu limba scoasa (semn de diskinezie)
-dificultati de deglutitie
-miscari involuntare:
-atetoza->miscare distala,lenta,asemanatoare cu “dansul arab”
-coreea->miscare proximala,foarte brusca,excesiva,imprevizibila
-spasme de torsiune
-la nivelul corpului->hipo/hiper/distonie (hipotonie in repaus,hipertonie la miscare) = spasmus mobilis

Examinarea tulburarilor trofice
-orice etaj al SNC are si rol trofic
-leziunile,indiferent de etiologie,dupa 2-3 saptamani provoaca si tulburari trofice
1) modificari tegumentare si ale fanerelor
-edem
-cianoza/paloare
-modificarea temperaturii locale
-hiperhidroza/dishidroza
-ulceratii,escare,atrofii cutanate
-hipo/hipertricoza
-modificari ale unghiilor (distrofie)
2) modificari musculare
-troficitatea musculaturii la sugar este mai greu de determinat datorita existentei paniculului adipos
-in orice suferinta nervoasa dupa 2-3 saptamani apar hipo/atrofii musculare
-musculatura poate fi:
-atrofiata in boli primitive musculare
-hipertrofiata in boli primitive musculare,caz in care aspectul general este de culturist/halterofil (ex.miotonia Thomson)
-atrofia musculara provoaca retractii musculotendinoase care vor determina pozitii vicioase ale segmentului de membru:
-picior vag equin
-picior scobit
-genu valgum sau genu varum
3) modificari osoase
-pot apare tulburari trofice la orice nivel
-in general apare hipotrofia osoasa
-bolile neurologice vechi ale copilului esp.cele congenitale determina hipotrofie osoasa (ex.hemiplegia congenitala se prezinta cu hemicorpul afectat mai mic)
-indirect aceste tulburari trofice pot sugera o boala neurologica
-tulburarile trofice trebuie evitate prin hiperactivitatea hemicorpului afectat
Examinarea coloanei vertebrale
-se urmareste instalarea curburilor fiziologice in functie de varsta cronologica:
• lordoza cervicala apare la 2 luni (isi tine capul)
• cifoza dorsala apare la 6 luni (cand poate sta in pozitia sezanda)
• lordoza lombara apare la 9 luni (cand copilul incepe sa se ridice si sa se sprijine pe membrul inferior)
-exista numeroase malformatii ale coloanei vertebrale sau semne indirecte ale acestor modificari:
-pete pigmentare la nivelul coloanei
-smoc de par sau hiperpilozitate locala
-angiom
-lipom
-circulatie locala accentuata
-motilitatea coloanei se testeaza imprimand diverse miscari:
-flexie
-extensie
-rotatie
-lateralitate
-se urmareste daca miscarile sunt posibile sau nu si daca acestea provoaca durere sau nu
Examinarea sfincterelor si a functiei sexuale
-in mod normal,pt.ambele sfinctere (anal si vezical),controlul initial este asigurat de automatisme medulare
-controlul voluntar cu corticalizarea si implicarea vointei se instaleaza:
-diurn pt.ambele si nocturn pt.cel anal la 1-1.5 ani
-nocturn pt.cel urinar la 5 ani la fetite si la 6 ani la baieti
-pierderea controlului sfincterian o data la 1 sau 2 luni poate sa apara si la 10 ani
-tulburari neurologice:
1) retentia de urina si fecale cu glob vezical si constipatie ->boli medulare (tumori,inflamatii)
2) incontinenta de urina si fecale cu scurgerea permanenta de urina sau scaun se produce prin relaxarea, hipotonia,chiar prolabarea sfincterelor;urina se scurge in directie verticala la ras,plans (orice conditie care duce la - presiunii intraabdominale)
-cauze medulare->compresiuni,inflamatii,malformatii
3) tulburari functionale sfincteriene
• encompreza->sfincterul anal
-dupa instalarea controlului voluntar sfincterian la un moment dat copilul incepe sa piarda mici cantitati de materii fecale
-examenul local->functie normala a sfincterului
-aspect de igiena deficitara->chilot usor murdar,materii fecale in jurul sfincterului
-cauze->frica,nevroze
-uneori este pusa in relatie cu megadolicocolonul (boala Hirschprung);si in aceste cazuri encompreza poate fi legata de factori psihici
• enureza nocturna/diurna->sfincterul urinar
-cauza->anxietatea,frica (la adult in aceste conditii poate apare polakiuria)

-in aceste cazuri nu se fac Rx si cistografii deoarece se pot produce foarte usor iatrogenii
-dg.diferential se face cu bolile renale si diabetul zaharat folosind anamneza si examenul de urina
Particularitatile examinarii nervilor cranieni la copii
1) nervul olfactiv
-poate fi testat de la nastere dar se testeaza foarte rar
-se acopera o nara si se apropie de nas scortisoara,usturoi sau cuisoare;in mod normal copilul se opreste din respiratie
-la sugarul mare si la copil testul se efectueaza utilizand ciocolata sau vanilia
-copilul nu trebuie sa spuna ce este dar trebuie sa recunoasca schimbarea substantei
-simtul olfactiv poate fi modificat de infectiile de cai respiratorii superioare care sunt foarte frecvente la copii
-foarte semnificativa este anosmia unilaterala
2) nervul optic a) acuitatea vizuala
-se pune nou-nascutul intr-o pozitie laterala fata de o sursa de lumina iar acesta intoarce capul spre lumina
-nou-nascutul isi recunoaste mama chiar si daca este prematur;la nastere nou-nascutul recunoaste glasul mamei
-reactia Paipel->se proiecteaza o lumina in fata copilului;acesta inchide brusc ochii si extinde capul
-la 6 saptamani/2 luni copilul priveste fata si poate urmari cu ochii
-dupa 2 luni urmareste si cu capul
-acuitatea vizuala se poate testa prin introducerea in campul vizual de obiecte din ce in ce mai mici si cu contrast din ce in ce mai slab urmarind reactia copilului b) campul vizual = spatiul perceput de globul ocular tinut fix
-are urmatoarele limite : temporal 90°,inferior 65°,nazal 60°,superior 55°
-la copil nu putem mentine fixa privirea
-se utilizeaza tehnica stimularii luminoase duble->distragem atentia copilului si introducem in campul vizual o sursa luminoasa;urmarim daca isi intoarce capul spre lumina;este foarte greu de interpretat deoarece copilul poate sa nu fie atent sau sa nu vrea sa colaboreze
-sdr.oculodigital->agresarea cu degetele a globului ocular;apare la copilul orb prin leziuni pregeniculate; prin presiune se stimuleaza circulatia locala si copilul isi produce fosfene;copilul orb prin leziuni corticale nu face asa ceva
-copiii cu modificari psihice nu raspund la nici un fel de stimuli ca si cum ar fi orbi;de fapt este vorba de o tulburare de atentie : pur si simplu nu ii intereseaza lumea din exterior
-inregistrarea potentialelor evocate poate fi de ajutor c) simtul cromatic d) fundul de ochi
3) nervii oculomotori (III,IV,VI)
-se testeaza in mod identic cu adultul
-paralelismul intre miscarea celor 2 globi oculari nu este perfect pana la varsta de 1.5-2 ani astfel ca diagnosticul de strabism se pune dupa aceasta varsta
-exista strabisme:
-oftalmologice->functionale,apar intermitent
-paralitice->permanente,se accentueaza in momentul in care obligam copilul sa priveasca in directia muschiului paralizat
-in cadrul paraliziilor de nervi oculomotori pot apare si:
-diplopia
-pozitia compensatorie a capului
-greata si varsatura
4) nervul trigemen
-asigura sensibilitatea de la vertex la menton prin cele 3 ramuri ale sale
-la copil stimularea periorala determina suptul prin declansarea reflexelor arhaice
-reflexul conjunctival poate fi abolit
-reflexul maseterin
5) nervul facial
-se testeaza identic cu adultul
-nu se poate investiga intermediarul lui Wrisberg
-la nou-nascut pot apare paralizii faciale:
-prin traumatismul obstetrical
-congenitale datorate pozitiei intrauterine a fatului cand e comprimata gaura stilomastoidiana pe unde nervul VII paraseste craniul
-paralizia este mai frecventa prin infectii;susceptibilitatea la infectii este mai mare la nou-nascut dar si raspunsul la tratament este foarte bun
-poate exista o asimetrie a cavitatii bucale datorita ageneziei de muschi depresor al buzei superioare;arata ca o paralizie faciala centrala dar de fapt este o malformatie;pune doar probleme de estetica
6) nervul acustic
-componenta acustica creeaza probleme de testare
-auzul este functional inca de la nastere dar acuitatea auditiva este variabila
-se realizeaza zgomote de diferite intensitati (clopotel,diapazon,batutul din palme,celofan,hartie fina,sunete ca “u” si “s”);toate acestea se realizeaza in afara campului vizual chiar si daca pacientul este orb (se produc vibratii de aer care il pot speria)
-la 1 luna copilul reactioneaza la un clopotel la 30 de grade intorcand ochii
-la 3 luni intoarce capul
-la 1 an copilul ar trebui sa aiba dezvoltat limbajul;lipsa acestuia poate fi determinata de tulburari de auz
-in cazul tulburarilor psihice (autism) datorita lipsei de interes putem avea senzatia ca copilul este surd
-potentialele evocate pot fi de mare ajutor
-audiometria nu se realizeaza la varste mici
7) nervul vestibular
-se mielinizeaza cel mai repede,inca din luna a 2-a intrauterina si este responsabil de echilibrul in uter
-la 2 luni apare reflexul otolitic de redresare a extremitatii cefalice : in pozitie sezanda sau suspendat intoarcem copilul si acesta isi invarte capul
-nistagmusul se evidentiaza prin mobilizarea globilor oculari sau se deviaza extremitatea cefalica lateral,ochii urmeaza aceasta deviere si se poate observa nistagmusul
-la copii poate exista un nistagmus congenital;acesta este pendular (ambele secuse au aceeasi amplitudine,ca o pendula)
-reflexe protective->se impinge intr-o parte copilul in pozitie sezanda->copilul intinde mainile si se apara si nu se rastoarna
8) nervul glosofaringian
-se examineaza la fel ca la adulti
-inspectia faringelui posterior
-semnul cortinei->devierea laterala a plicilor faringelui posterior
-reflexul faringian->atingerea cu spatula a faringelui posterior determina contractia musculaturii locale si greata
-tulburari de deglutitie pt.alimentele consistente
-pt.testarea efortului de deglutitie se foloseste apa
-functia senzitiva nu poate fi testata
9) nervul vag
-inspectia valului palatin:
-in paralizia unilaterala este tras spre partea sanatoasa
-in paralizia bilaterala este cazut spre baza limbii
-reflexul valului palatin->la excitare apare contractia musculaturii locale si senzatia de greata
-tulburari de deglutitie pt.lichide
-tulburari ale vocii cu disfonie si chiar afonie
-dereglari ale functiilor vitale:
-respiratie->bronhoplegie
-circulatie->tahicardie
-digestie->paralizii digestive
10) nervul accesor
-inerveaza muschii sternocleidomastoidian si trapez
-in paralizia lui apar tulburari trofice la acest nivel
-apare coborarea umarului de partea lezata (insuficienta trapezului)
-capul se roteste de partea leziunii (prin actiunea muschiului sternocleidomastoidian normal)
-scapula se indeparteaza de coloana vertebrala
11) nervul hipoglos
-se urmaresc motilitatea si troficitatea limbii
-se incearca sa se determine daca limba participa la actul suptului
-se testeaza propulsia limbii din cavitatea bucala
-se testeaza motilitatea limbii in cavitatea bucala
-fasciculatiile limbii sunt indicatoare de leziune de neuron motor periferic (pericarion);aceste fasciculatii se observa pe marginea limbii ca niste ondulatii spontane sau provocate prin lovire;ex.amiotrofia spinala poate prinde toate celulele motorii din coarnele anterioare medulare si se poate extinde si la nervii cranieni