l2f3fe
Este consecinta directa a trombozei venoase profunde desi mai putin de 35% din bolnavii cu embolie pulmonara prezinta semne clinice de tromboza venoasa profunda. Incidenta exacta nu se cunoaste datorita confuziei frecvente cu infarctul miocardic, cu pneumotoracele, cu infectiile pulmonare.
Tablou clinic
Semnele si simptomele emboliei pulmonare depind de marimea embolului si terenul cardio-respirator al pacientului
Simptome Semne dispneea ------------------ 80% tahipnee ------------- 88% panica --------------------- 60% tahicardie ----------- 63% durere toracica --------- 60% accentuarea sau dedublarea tuse ------------------------ 50% zgomotului II P ---- 60% hemoptizie --------------- 27% raluri crepitante --- 51% colaps --------------------- 22% frecatura pleurala - 17%
Explorari paraclinice
Pe ECG apar modificarea segmentului S-T si undei T, semne de incarcare ventriculara dreapta. Modificarile nu sunt specifice dar pot face diferentierea de un infarct miocardic. Prezenta unui infarct miocardic nu exclude diagnosticul de embolie pulmonara.
Radiografia toracica evidentiaza opacitati triunghiulare cu varful spre hilul pulmonar, revarsat pleural, desen vascular mult accentuat. Aceste modificari nu sunt specifice dar exclud pneumonia, pneumotoracele, perforatia esofagiana, insuficienta cardiaca congestiva.
Explorarea gazelor sanghine permite aprecierea gravitatii emboliei pulmonare. Masurarea presiunii venoase centrale (PVC) ofera elemente diagnostice si terapeutice importante:
- cateterul introdus in atriul drept permite o reechilibrare volemica eficienta precum si administrarea diverselor medicamente
- o PVC scazuta exclude embolia pulmonara ca si cauza a hipotensiunii la un pacient in stare critica
- embolia pulmonara se insoteste constant de supraincarcare ventriculara dreapta si cresterea presiunii in atriul drept
Scintigrafia pulmonara
- apreciaza modificarile perfuziei pulmonare
- aspectul normal al scintigrafiei exclude embolia pulmonara
- scintigrafia de perfuzie se poate combina cu scintigrafia inhalatorie evidentiind cu mai mare acuratete zonele neperfuzate si neventilate
- zonele periferice cu perfuzie scazuta sunt dificil de interpretat - ele pot fi cauzate de atelectazie, pneumonie sau alte tulburari circulatorii
Arteriografia pulmonara
- este cea mai fidela metoda pentru evidentierea prezentei, marimii si distributiei embolilor pulmonari (Fig.10.)
- este o metoda invaziva cu risc apreciabil la pacientii cardio-pulmonari
Tratament
Depinde de gravitatea cazului. In formele minore terapia anticoagulanta cu heparina va respecta urmatorul protocol :
- doza de atac = 150 UI /kg in perfuzie continua cu seringa automata
- eficienta = TQ 2 x valoarea normala - concomitent se incepe administrarea anticoagulantului oral
- recidiva emboliei apare in 10 - 15% din cazuri
- complicatiile hemoragice apar la 20 - 30% din cazuri
In formele majore si masive se asociaza terapia trombolitica :
- actioneaza atat asupra trombozei venoase profunde cat si asupra emboliei pulmonare
- streptokinaza, urokinaza sau activatorii plasminogenului se administreaza in perfuzie continua precedata de o doza de atac
- efectul favorabil trebuie sa apara in 12 - 24 de ore
- recent a intrat in uz un nou preparat sintetic - “recombinant plasminogen activator” (rPA) cu efect terapeutic puternic si rapid - rezultatele confirmate angiografic apar dupa 2 - 6 ore.
Complicatiile hemoragice cresc proportional cu capacitatea fibrinolitica a preparatului.

Embolectomia pulmonara
- este indicata in formele masive cu hipotensiune sistemica
- este o interventie multidisciplinara contra-timp intrucat supravietuirea pacientului poate fi o chestiune de minute
- primele masuri sunt heparinizarea si suportul inotrop - dopamina sau izoproterenolul
- la pacientii care raspund pozitiv la heparina si nu necesita vasopresoare pentru mentinerea tensiunii sau diurezei trebuie apreciata foarte exact oportunitatea interventiei chirurgicale
- de-asemeni trebuie apreciata oportunitatea aplicarii unui filtru in vena cava inferioara pentru profilaxia emboliilor recidivate
- embolectomia deschisa - operatia Trendelemburg, prin toracotomie - este o operatie eficienta dar mortalitatea operatorie depaseste 40%
Pentru scaderea riscului operator se utilizeaza by-passul partial care foloseste artera si vena femurala si se poate instala in anestezie locala. Dupa echilibrarea hemodinamica se poate incepe anestezia generala iar dupa efectuarea sternotomiei, by-passul partial este transformat in by-pass total prin insertia unui cateter in vena cava superioara. Embolii pulmonari pot fi astfel extrasi printr-o arteriotomie pe artera pulmonara (Fig.11.).
Embolectomia trans-venoasa cu cateter foloseste calea de acces trans- jugulara sau trans-femurala, in anestezie locala. Ea scutete pacientul de toracotomie si by-pass. Rezultatele cele mai bune se obtin la pacientii cu embolii majore sau masive, rata de succes atingand 85%. Operatia nu reuseste daca se practica dupa mai mult de 72 de ore de la debut sau daca pacientul a prezentat un stop cardiac resuscitat. Arteriografia pulmonara prealabila este obligatorie. Dupa embolectomie este utila plasarea pe aceeasi cale a unui filtru Greenfield in vena cava inferioara (Fig.12.).