Notiuni de anatomie j8q19qr
Canalul anal
• ultima portiune a intestinului gros cu o lungime de 4-5cm
• situata perineal, origine ectodermala
• tapetat in 2/3 superioare de mucoasa cu pliuri verticale
• tapetat in 1/3 inferioara de epiteliu scuamos
• limita dintre cele 2 portiuni, este linia pectinata (dintata)

Linia ano-rectala (linie de demarcatie intre canalul anal si rect) reprezinta limita de demarcatie intre:
• sistemul nervos somatic si visceral
• circulatia venoasa portala si cava
• sistemul limfatic visceral si somatic

Noiiuni de anatomie -conformatie interioar


Spatiile perianale si perirectale
Rectul este inconjurat de spatiul celulo-conjunctiv pelvi-subperitoneal. Muschii ridicatori anali impart acest spatiu in:
- 2 spatii pelvirectale laterale (drept si sting)
- 2 fose ischio-rectale (dreapta si stinga)
- spatiul retro-rectal.

Hemoroizii
Definiiie = sunt dilataiii varicoase ale plexului venos hemoroidal situat submucos, in regiunea columnara in dreptul celor 3 “pernite anale” fiziologice se formeaza hemoroizii, fiind localizati cel mai recvent in dreptul orelor 4, 7 si 11 (daca examinam regiunea anala in pozitia Thaliei si o privim ca pe un ceas). etiopatogenie
Factori favorizanti:
• predispozitie genetica (fragilitatea peretilor venosi datorita slabiciunii tesutului conjunctiv => asocierea cu boala varicoasa, varicocelul, hernia, picior plat)
• tulburari metabolice si de nutritie (scad rezistenta peretilor venosi)
• sedentarismul, ortostatismul prelungit
Factori determinanti:
• constipaiia cronica
• procese inflamatorii locale (anorectite, fisura anala)
• procese inflamatorii de vecinatate (prostatite, metroanexite)
• obezitatea
• sarcina
Hemoroizii - clasificare

semne clinice
Hemoroizii marginali
- subiectiv - asimptomatici, jena sau prurit anal
- obiectiv
- inspectie - tumorete albastrui-violacei
- palpare - nedureroase, moi, depresibile, se refac spontan dupa incetarea presiunii.
- Subiectiv = simptomatologia poate fi permanenta sau periodica.
- Durerea - necaracteristica (jena sau senzatie de corp strain. Poate fi provocata de anorectita, asocierea unei fisuri anale sau aparitia complicatiilor (tromboza hemoroidala sau abces perianal)
- Hemoragia - este provocata de defecatie (singele acopera bolul fecal, dar nu este amestecat cu acesta ca in cancerul rectal). Singele este rosu aprins, rutilant. Poate duce la anemie secundara.
- Scurgerile sero-mucoase sau purulente - sunt expresia unui proces inflamator. Sunt insotite de prurit, eritem perianal sau exematizari.
- Prolapsul hemoroidal - poate fi de diferite grade. Reducerile repetate pot determina aparitia complicatiilor.
Tuseul rectal - percepe hemoroizii ca niste bureleti si evidentiaza laxitatea (alunecarea mucoasei). VALOAREA LUI CONSTA IN DEPISTAREA CANCERULUI RECTAL
Rectoscopia - este obligatorie, pentru excluderea cancerului rectal.

diagnostic
Diagnostic pozitiv - pe baza anamnezei, exameului obiectiv, tuseului rectal si rectoscopiei.
Diagnostic diferential cu:
• hemoroizii secundari (hipertensiune portala, cancer rectal)
• tumori benigne (polip anal, fibroame, lipoame, hemangioame)
• condiloamele acuminate anale (tumorete albe-cenusii nedepresibile)
• prolapsul rectal incipient
• hemoroidul santinela din fisura anala
• cancerul anal (prezinta o ulceraiie la baza)

Evolutie si Complicatii
Evolutia - in pusee congestive intermitente (care cedeaza la repaus si tratament) => hemoroizii cresc in volum si apar complicatiile.
Complicatii:
• hemoragia masiva sau anemia severa (data de hemoragii repetate)
• prolapsul mucos
• fisura anala
• infectii de vecinatate (abcesul perianal)
• tromboza hemoroidala - nodulul hemoroidal devine dureros (chiar durere pulsatila) Defecatia este dureroasa. Nodulul trombozat apare ca o tumoreta violacee lucioasa, turgescenta, foarte sensibila la palpare, nedepresibila. Dupa 3-4 zile, simptomele se atenueaza si prin ruperea nodulului trombozat se produce o mica hemoragie, cu eliminarea trombului. Prin vindecare => marisca (ciucure hemoroidal)
• strangularea hemoroizilor interni prolabati

Tratament
Tratament profilactic:
• combaterea constipatiei
• evitarea sedentarismului si a obezitatii
Tratament conservativ:
• indicat - hemoroizi mici, necomplicati, hemoroizi secundari (simptomatici)
• regim alimentar - care sa evite constipaiia, fara condimente si alcool, laxative
• plimbari si gimnastica
• local - bai de sezut caldute, antiseptice, mai ales dupa defecatie + unguente si supozitoare antiinflamatorii si antialgice (Hemorzon, Proctolog, Procto-Glivenol
Hemoroizii secundari NU se opereaza. Tratamentul este al bolii de baza (hipertensiune portala, cancer rectal, etc)
Tratament sclerozant:
• indicatie - restrinsa = hemoroizii mici
• tehnica - se injecteaza o substanta sclerozanta in submucoasa hemoroidala
Crioterapia:
• indicatie - hemoroizi mici, necomplicati
• tehnica - se aplica timp de 3 minute cu un bisturiu special nitrogen lichid pe pachetul hemoroidal. Se produce o necroza ce se vindeca prin fibrozare.
• complicatii - scaune diareice si eliminarea prelungita de mucus.
Ligatura elastica:
• indicatii - hemoroizi necomplicati
• tehnica - prin rectoscop sau anuscop, se prinde pachetul hemoroidal, se traciioneaza si se aplica la baza lui o banda elastica. Se va produce necrozarea hemoroidului. Ramine o ulceratie care se vindeca spontan.

Tratament chirurgical



Cura operatorie Langenback
1- prinderea hemoroidului cu pensa Langenback
2- excizia cu electrocauterul
3 - sutura muco-cutanata cu surjet de catgut.
Cura operatorie Whitehead-Vercescu
1 si 2 - excizia circumferentiala a mucoasei
3 - sutura muco-cutanata

Fisura anala
Definitie = este o ulceratie liniara, superficiala a mucoasei anale, insotita de dureri si contractura sfincteriana.
Frecventa = este mai mare la femei.
Localizare = peste 90% din cazuri la nivelul comisurii anale posterioare (loc de maxima presiune in timpul defecatiei, aici mucoasa este aderenta la musculoasa)
Etiopatogenie
Apare mai frecvent la constipati cronici si la bolnavi cu alte afectiuni ano-rectale.
• Fisura produce durere, care determina spasm sfincterian, care accentueaza ischiemia, mentine fisura deschisa si o impiedica sa se cicatrizeze.

Clinic - subiectiv

Durerea = - sub forma de arsura violenta in momentul defecatiei
- perioada de acalmie timp de citeva minute
- durerea reapare si dureaza pina la citeva ore
- defecatia poate fi insotita de o mica hemoragie

Clinic - obiectiv
Inspectie: - intre pliurile mucoasei, (cel mai frecvent posterior) o ulceratie alungita in axul canalului anal (extremitatea superioara ajungind pina la linia pectinata).
- Fundul ulceratiei este rosu (gri cenusiu in fisurile vechi) si singereaza la atingere.
- la extremitatea distala a fisurii, se gaseste “hemoroidul santinela”

Diagnostic
Pozitiv: pe baza anamnezei si examenului obiectiv. Tuseul rectal si rectoscopia sunt obligatorii.
Diferential: ulceratii tuberculoase sau luetice, fistula intrasfincteriana, cancerul anal. Aceste afectiuni nu prezinta durerea caracteristica.

Tratament
Medical: vizeaza combaterea durerii si a contracturii sfincteriene.
- regim alimentar de combatere a constipatiei, laxative usoare.
- unguente cu anestezina, antibiotice si antiinflamatorii.
Chirurgical:
- Dilatatia anala = indicata la fisurile superficiale, efectuata in anestezie generala.
- Sfincterotomia interna laterala submucoasa = sectionarea sfincterului anal intern in anestezie generala. Indicat in fisurile vechi, profunde, mari.
Supuratiile perianale si perirectale



Etiopatogenie
Etiologie = flora microbiana a intestinului gros, propagata la spatiile celulare perirectale. E. coli, proteus, streptococ, stafilococ Si germeni anaerobi (clostridii, etc)
Patogenie = infectia se produce initial la nivelul unei cripte Morgagni unde se afla glandele anale si apoi se propaga spre exterior sau spatiile perirectale.
Factori favorizanti = hemoroizii, fisura anala, prolapsul anal, boala Crohn, traumatisme anale, anomalii.

Clinic
Subiectiv: - Durerea - intensa, vie, pulsatila, permanenta, localizata in regiunea anala si perianala, independenta de defecatie.
- frisoane, febra de tip septic, stare generala alterata.
Obiectiv: - semnele celsiene (tumefactie, roseata, durere, caldura) perianal in abcesul perianal si la 4-5cm de orificiul anal in flegmonul de fosa ischio-rectala.
- Tuseul rectal - efectuat cu blindete pentru ca este dureros, evidentiaza o bombare laterala sau posterioara a peretelui rectal, fluctuenta si foarte dureroasa. In timpul tuseului sau dupa tuseu, prin orificiul anal se poate elimina o secretie
Evolutie
Netratate la timp si corespunzator, pot evolua spre:
- stari toxico-septice grave, cu extindere spre spatiul retroperitoneal si suprapunerea de infectii anaerobe (gangrena gazoasa)
- fistulizarea la tegumente sau in lumenul ano-rectal - poate duce (rar) la vindecare, dar cel mai frecvent duce la constituirea unei fistule perianale.

Tratamentul - este Chirurgical.
Tratamentul antibiotic se asociaza celui chirurgical, izolat fiind ineficient.
- abcesul perianal - se incizeaza radiar fata de anus, deschizind larg cavitatea purulenta, drenaj cu mesa.
- flegmoanele foselor ischio-rectale - se abordeaza prin incizii latero-anale largi, urmate de evacuarea puroiului, debridare si excizia tesuturilor necrotice si pe cit posibil, depistarea si rezolvarea criptitei cauzale, la nevoie practicindu-se si sfincterotomia partiala. Drenaj cu mese si tuburi.

Fistulele perianale
Sunt supuratii cronice, caracterizate prin existenta unui traiect de comunicare intre rect sau canalul anal si tegumentele perianale.
Etiopatogenie
Cauzele cele mai frecvente sunt:
- supuratiile perianale - netratate sau tratate chirurgical incomplet sau incorect.
- rar alte afectiuni -boala Crohn, tuberculoza, recocolita ulcerohemoragica, actinomicoza
Clasificare
In functie de traiectul fistulei fata de aparatul sfincterian, fistulele perianale pot fi:
- intrasfincteriene (cutaneo-mucoase) sau intersfincteriene
- transsfincteriene - traiectul fistulos trece printre fibrele musculare ale sfincterului anal
- extrasfincteriene (profunde) - traiectul fistulos este in afara sfincterului anal.
In functie de numarul traiectelor si al orificiilor, fistulele perianale pot fi:
- simple - cu un singur traiect si 2 orificii
- complexe - cu mai multe orificii cutanate si un traiect bifurcat sau multiramificat.

Fistulele perianale
Intrasfincteriana
Transsfincteriana

Extrasfincteriene
D - este o fistula extrasfincteriana inalta (pelvirectala). Trebuie avut in vedere ca uneori, o fistula perianala poate fi rezultatul unei afectiuni pelvine, care a fistulizat trecind prin ridicatorii anali. Tratamentul trebuie adresat in aceste cazuri afectiunii pelvine.
Clinic
- antecedente de supuraiii perianale tratate sau nu chirurgical.
- secretie purulenta printr-unul sau mai multe orificii fistuloase situate perianal. Scurgerea poate fi permanenta sau intermitenta (orificiul cutanat se poate inchide timp de mai multe zile).
- La examenul obiectiv, orificiul cutanat este situat la distanta variabila fata de anus, cu induratie in jur, prin el se exteriorizeaza la presiune puroi.
- Tuseul rectal -poate decela o induratie pe peretele rectal, corespunzatoare orificiului intern al fistulei.
Explorari
- Anuscopia - poate evidentia orificiul intern. Pentru a usura depistarea sa, prin orificiul cutanat se poate injecta solutie Albastru de metilen
- Fistulografia - cu substanta de contrast, poate evidentia traiectele fistuloase complexe.
Tratamentul
Singurul tratament eficient este cel chirurgical.
- fistulele intrasfincteriene se trateaza prin Fistulotomie (incizia traiectului fistulos) = se cateterizeaza traiectul fistulei cu o sonda canelata si se sectioneaza mucoasa si sfincterul anal intern de la tegument pina la orificiul intern al fistulei.
- fistulele transsfincteriene - se trateaza prin Fistulotomie atunci cind este necesara sectionarea cel mult a 1/2 inferioare a sfincterului extern, sau prin Sfincterotomie lenta cind traiectul este mai inalt , pentru a preveni incontinenta anala = se trece o sonda elastica (sau mai multe fire) prin traiectul fistulos si se exteriorizeaza prin anus, urmata de stringerea progresiva a laiului (firelor) timp de 4-6 saptamini.
- fistulele extrasfincteriene - se trateaza prin sfincterotomie lenta iar cele inalte, pelvi-rectale, necesita colostomie de protectie, urmata de Fistulectomie = excizia conica a traiectului fistulos de la tegument la rect si sutura peretelui rectal la nivelul orificiului intern al fistulei.

BOALA PILONIDALA (“jeep driver’s disease”)
• afecteaza adultii tineri dupa pubertate (20 -; 40 ani)
• putin frecventa > 40 ani
• este o afectiune dureroasa si neplacuta
Tipic, afecteaza:
• persoane supraponderale
• brunetii
• cu igiena personala deficitara
• raport B/F = 4/1

ETIOPATOGENIE

CLINIC

CONCLUZIE FINALA
TOTI bolnavii cu afectiuni anale si perianale
TREBUIE EXAMINATI LOCAL + TUSEU RECTAL pentru a nu scapa nediagnosticata o afectiune maligna (cancer rectal, cancer anal) care sa fie depistata ulterior, intr-un stadiu avansat de evolutie, deasupra resurselor terapeutice.