d7s9sl
1. Edem renal
2. Hipertensiune de cauza renala
3. Manifestari ale insuficientei renale
Edem renal
Examen fizic
La inspectie se poate observa:
- Edem in regiunea lombara, legat de supuratii perirenale (flegmon perirenal)
- Edem inflamator profund
- Deformarea regiunii
- Glob vezical foarte dilatat
Palparea se asociaza pentru confirmarea edemului inflamator cu inspectia si percutia. Rinichiul normal nu se palpeaza. La oameni slabi, in ortostatism, se palpeaza rinichiul drept. Coboara in inspir si descoperim sonoritate la percutie datorita interpozitiei colonului. Polul inferior este rotund. Rinichiul coborat poate fi:
- Ptozat de diferite grade, cand rinichiul este complet palpabil.
- Ectopic
- Marit (nefromegalie):
• Bilateral: apare cel mai frecvent in cazul rinichiului polichistic congenital (cu transmitere autosomal dominanta). Cu frecventa mai mica, poate sa apara prin dilatatia bilaterala a cailor urinare (hidronefroza, pionefroza), tumori bilaterale, litiaza coraliforma.
• Unilateral: dat de tumori, hidronefroza sau pionefroza, litiaza coraliforma, pielonefrita xantogranulomatoasa si chiste renale (rareori polichistic).
Se face palparea punctelor dureroase:
- Posterior:
• Costo-vertebral
• Costo-muscular
- Anterior:
• Superior: varful coastei X.
• Mijlociu: 1..4 cm lateral de ombilic.
• Inferior: la varsarea ureterului in vezica (prin tact rectal sau vaginal).
Pentru determinarea punctelor dureroase se poate folosi si metoda Giordano.
Percutia, de obicei, evidentiaza sonoritate. Matitate se percuta in caz de rinichi polichistic sau glob vezical. Trebuie realizat diagnostic diferential cu:
- Uter mare: matitate in pozitie mediana, cu marginea superioara convexa.
- Lichid in peritoneu (acita): matitate deplasabila, cu marginea superioara concava.
La auscultatie se pot auzi anterior sufluri, mai frecvent in stanga, intre ombilic, rebord costal, produse de stenoza arterei renale.
Examenul paraclinic
Examenul de urina
Macroscopic se evidentiaza modificari de culoare, transparenta, cantitate.
La laborator, modificarile macroscopice sunt explicate prin hematurie, proteinurie.
Osmolaritate: 600 mOsm / l.
Densitate: 1020 (prelevat dimineata).
Se mai poate evidentia: glicozurie, pigmenti biliari (urobilinogen, bilirubina), corpi cetonici (diabet).
Probe functionale renale
Reprezinta explorarea cantitativa a functiei renale, prin metode simple, repetate.
Proba de concentrare a urinei
Exploreaza functia tubulara (aplificarea in contracurent) si functia renala globala.
Presupune o restrictie severa de apa (18..24 ore), de aceea uneori rezultatul este incorect, pacientii trisand.
Normal: diureza este sub 700..800 ml / 24h, densitatea creste peste 1025, iar osmolaritatea creste peste 800 mOsm / l. Deci debitul este scazut (apa este recuperata), iar urina se concentreaza.
Se poate administra arginin-vasopresina pentru testarea capacitatii de resorbtie, cu scaderea timpului de privare lichidiana.
Concentratia in insuficienta renala, in functie de numarul nefronilor restanti:
- Peste 50%: densitatea este de 1020..1022
- 35%: densitatea este de 1016..1018
- 25%: densitatea urinei este egala cu a plasmei (izostenurie)
- 10%: izostenurie, iar in functie de etiologia insuficientei renale se poate ajunge la subizostenurie (in boli interstitiale si tubulare).
Determinarea clearence-ului creatininei
Este cea mai utilizata metoda.
Se foloseste formula: Cl = U * V / P (ml / min).
- U: concentratia urinara a substantei de determinat (mg%)
- V: volum urinar (ml / min)
- P: concentratia plasmatica a substantei (mg%)
Clearence-ul reprezinta cantitatea de plasma curatata de o substanta intr-un minut. Depinde de rata filtrarii glomerulare.
Clearnce-ul creatininei este mai mare decat cel al inulinei, dar creste foarte mult in insuficienta renala, datorita cresterii secretiei tubulare de creatinina. Este o proba glomerulara si globala.
Medii statistice: 120±15 si 135±25. In general, valorile sunt mai mari de 100 ml / min. Pentru valori mai mari trebuie avut in vedere posibilitatea de hiperfiltrare glomerulara (diabet zaharat).
Dezavantaj: necesita recoltarea urinei cu stabilirea precisa a debitului urinar. In metoda clasica, cu o diureza de 3 ore, stabilirea debitului este deficitara, de aceea se calculeaza pentru 24 ore.
Clearence-ul in insuficienta renala, in functie de numarul nefronilor restanti:
- 50%: 60..70 ml / min.
- 35%: 35..50 ml / min.
- 25%: 20..30 ml / min.
- 10%: sub 10 ml / min.
Determinarea clearence-ului creatininei se realizeaza imprecis, deoarece nu se determina creatinina in plasma, ci in ser.
Nivelul creatininei este 1.2 mg / 100 ml in caz de regim proteic crescut sau daca masa musculara este crescuta (-, fata de 0.7..0.8 mg / ml -).
Cunoscand aceste valori, se poate calcula clearence-ul creatininei:
ClCreatinina=(140 -; G(kg)) * 72 / (Creatinina_plasmatica * 70)
Determinarea fluxului plasmatic renal
Normal: 450..600 ml / min.
Tehnica clasica: se realizeaza o perfuzie constanta cu acid para-amino-hipuric. Necesita prelevari precise de urina prin cateterism renal, scazand extractia renala (-).
Tehnica radioizotopica: se determina fluxul plasmatic renal prin numararea impulsurilor. Se utilizeaza in boli glomerulare acute, boli vasculare renale.
Se mai pot determina:
- transportul maxim total
- clearence-ul sodiului, fosfatilor, acidului uric, apei libere.
Excretia acizilor nevolatili
Testul de 5 zile: se determina incarcarea cu acizi si apoi capacitatea rinichiului de excretie, in conditii de adaptare maxima. Se administreaza 7 g de NH4Cl zilnic, normal excretandu-se 100 mEq.
Testul scurt: se administreaza o doza de 7 g de NH4Cl (sau HCl sau CaCl2) si trebuie sa apara o crestere a excretiei de NH4+ catre 50 mEq.
Aceste teste au doua utilizari:
- Daca o suferinta tisulara sau interstitiala produce o alterare importanta a functiei tubulare comparativ cu cea glomerulara.
- Cand exista acidoze tubulare. Rinichii sunt incapabili sa creasca secretia acida datorita unor insuficiente in gradul de concentrare sau datorita pierderilor de radicali alcalini (bicarbonat). pH-ul urinei nu scade sub 5.5, iar aciditatea filtrabila nu creste foarte mult.
Metode imagistice
Ecografic
Permite determinarea dimensiunilor si structurii rinichilor si studierea cailor urinare (dilatatii).
Radiologic
Metodele radiologice au in vedere:
Radiografia pe gol: permite aprecierea dimensiunii rinichilor si evidentierea calcificarilor de la nivelul cailor urinare (litiaza) sau de la nivelul parenchimului (nefrocalcinoza).
Urografia: se foloseste substanta de contrast. Aduce informatii functionale si morfologice. Dezavantaj: risc, datorita folosirii substantei de contrast. Avantaj: permite evidentierea obstacolelor.
Pielografia ascendenta: consta in introducerea substantei de contrast prin cateterism vezical sau ureteral.
Angiografia rinichiului: arteriala sau venoasa, permite evidentierea stenozelor.
Radioizotopi
Scintigrafia renala foloseste fixarea diferitilor radioizotopi (Hg, I, Tehnetiu 99 metastabil) cuplati cu diferite substante trasoare ce se elimina in caile urinare, dand o imagine a organului. Se evidentiaza dimensiunea si pozitia rinichilor, zonele care nu fixeaza fiind chiste sau tumori. In rinichiul mut fixarea este absenta.
Nefrograma izotopica este o curba a radioactivitatii zonei lombare, cu 3 segmente: initial (ascendent, fixeaza substanta), secretor (platou, 3..5min.), excretor (descendent, 20min.). In insuficienta renala, curba este joasa, iar in obstructia cailor urinare creste si apoi ramane constanta.
Nefroscintigrafia dinamica: se realizeaza simultan scintigrafia si nefrograma.
Clearence-ul cu radioizotopi prezinta risc minim deoarece se folosesc doze mici de radioizotopi. Se analizeaza curbele de descrestere a radioactivitatii si se pot stabili indici de activitate glomerulara, tubulara, circulatorie.
Pentru evidentierea inflamatiilor se folosesc Galiu si Indiu-, care se leaga de structurile din zona de inflamatie (leucocite).
RMN
Inregistreaza aspecte si modificari ce tin direct de circulatia renala (obstructii, boli renale vasculare).
Explorari de laborator
Sunt metode biochimice, serologice si bacteriologice.
Biopsia renala
Se realizeaza chirurgical, prin lombotomie minima percutan sau cu ghidaj ecografic, dupa un sistem de ghidare automata. Aceasta este necesara in:
- Sindromul nefrotic al adultului -; diferit de cel al copilului, pentru ca au cauze diferite.
- Insuficienta renala acuta nereversibila, pentru a descoperi terapii (cortizon + citostatice).
- Determinari renale in boli generale: boli autoimune (LED), vasculite, amiloidoza, diabet zaharat.
Dezavantaje:
- Hematurie microscopica
- Fistule arterio-venoase (foarte rar)
Hematuria:
- Familiala benigna
- Boala Berger (hematurie cu IgA)
- Boli sistemice cu determinare renala (hematurie sau proteinurie).
Sindroame glomerulare
Sunt sindroame clasice sau acute / cronice, intre ele existand o forma particulara de sindrom acut: glomerulo-nefrita rapid progresiva. Sunt sindroame clinice, produse de afectarea cauzata de obstacole sau alterari de permeabilitate a filtrului glomerular. Afectarea poate avea caracter difuz sau focal (afecteaza doar o parte a glomerulului).
La nivelul glomerulilor afectarea poate fi globala (toate ansele capilare), focala- sau segmentara.
Etiopatogenie
Etiopatogenie imuna
Este cea mai frecventa, realizeaza mai multe tipuri patologice de afectari glomerulare.
Anticorpii anti-membrana bazala glomerulara (sindrom Goodposture) realizeaza un sindrom pneumo-renal, cu afectare renala severa, asociata cu hemoptizii, pentru ca membrana bazala glomerulara si alveolara au o componenta comuna fata de care se dezvolta anticorpii.
Complexe imune antigen-anticorp, formate in circulatie se depun la nivelul filtrului renal, realizand depozite imune granulare de Ig si complement.
In nefroza lipidica sau pe rinichiul transplantat apar reactii imune celulare, care produc glomerulo-nefrita.
Leziuni vasculare
- Sindromul hemolitic si uremic, frecvent mai ales la copii
- Purpura trombotica trombocitopenica: o toxina legata de unele tulpini de Escherichia Coli (verotoxina-) determina leziuni endoteliale, cu aparitia unei tromboze a vaselor mici si capilarelor, cu trombi formati din trombocite si fibrina (produce glomerulonefrita severa si insuficienta renala acuta)
- Substante toxice si medicamentoase.
Permeabilitatea glomerulara este afectata si apar edeme, HTA, scade diureza si modificari ale urinei (hematurie si proteinurie glomerulara).
Boli metabolice
In diabetul zaharat se produce ingrosarea membranei bazale.
In amiloidoza apare glomerulonefrita amiloitica.
Anomalii congenitale
In boala Alpict- Membranele bazale sunt stratificate, cu modificari de grosime.
In sindromul unghie-rotula (absente sau pe jumatate) apar afectari ale drenarii limfatice, cu edeme si lichid in pleura-.
Angiokeratoza Fabry
Leziuni particulare
Sunt inflamatii ale glomerulilor: semilune vasculare, rezultate din proliferarea unor elemente epiteliale capsulare, la care se adauga macrofage si leucocite, care obstrueaza spatiul urinar, determinand forme severe de glomerulo-nefrita rapid progresiva, care cand este intinsa se soldeaza cu consecinte severe de la inceput. Este diferita de proliferarea obisnuita endocapilara, care se refera la ansele capilare si la mezangiul (spatiul dintre anse), numita glomerulonefrita endocapilara.
Clinic
Edem renal: de tip nefritic si, in anumite situatii, nefrotic. Este generalizat, mai pronuntat la nivelul fetei, scade in cursul zilei si se mobilizeaza in forme severe, ducand la anasarca.
HTA este produsa de retentia hidrosalina, care duce la congestie circulatorie. Se soldeaza cu simptomatologie pulmonara, asemanatoare cu cea din insuficienta cardiaca stanga.
Suferinta cerebrala: encefalopatia nefritica.
Scade diureza: oligurie.
Alte manifestari clinice, care depind in mare masura de etiopatogenia sindromului glomerular: febra, dureri lombare, manifestari hemoragice.
Semne clinice apar doar in glomerulonefrita difuza, nu si in cea focala.