Psoriazis

-boala cu determinare genetica-> plurigenica, cu penetranta incompleta (predispozitie)= teren psoriazic g3e16ej
-psora= scuama
-boala a keratinocitelor:
- mitoze crescute in stratul bazal
- timp de viata scazut (28 zile-> 4- 7 zile)
- metabolism exacerbat

Patogeneza
1. raportul cAMP/cGMP alterat (favorizeaza diviziunea)
2. keratinocitele elibereaza TGF-a si IL-6 (favorizeaza diviziunea)
3. keratinocitele elibereaza direct factori pro-inflamatori: o PGE2 o LT B4 (factor chemotactic pentru PMN)-> psoriazis pustulos
4. calmodulina crescuta (influx crescut de Ca=> favorizeaza diviziunea)
5. infiltrat dermic sublezional cu LyT activate= citokyne limfocitare + celule stem epidermice
-Ly Th1 inchid un cerc vicios: activare-> induc prin CK eliberarea de alte substante proinflamatorii de catre keratinocite
-subpopulatia Ly Th1 activeaza macrofagele, Ly Th2 activeaza plasmocitele producand urticarie, eczeme

Histologic
- hiperkeratoza cu parakeratoza
- microabcese MUNRO (=PMN neutrofile aglomerate-> cateva zeci) si macroabcese KOGOJ (mii de PMN neutrofile)
- diviziuni numeroase in stratul bazal (1:50), normal 1:300
- jonctiunea dermo-epidermica mult crescuta in suprafata prin alungirea regulata a crestelor interpapilare si corespunzator a papilelor dermice
- vasodilatatie si edem la nivelul dermului
- infiltrat limfocitar

Factori declansatori
- stress psihic major
- abuzul de alcool-> factor de intretinere
- angine acute streptococice la copii (psoriazis gutat)
- viroze respiratorii febrile la adulti
- boli viscerale decompensate
- iatrogeni: ß-blocante (propranolol), saruri de Litiu (tratamentul schizofreniei)
- orice traumatism cutanat: fizic, mecanic, chimic-> fenomenul lui Kobner (explica topografia leziunilor)
- UV: 10% psoriazis fotoagravat, (90% se amelioreaza in perioada estivala)

Aspecte clinice
- afecteaza egal ambele sexe si poate apare la orice varsta (cu un varf al incidentei intre 20-40 de ani); 1% populatie afectata
- semne clinice: o semnul tablitei de ceara:
- evidentiaza scuamele in cazurile partial tratate
- dunga alba
- este nespecific-> in toate bolile eritemato- scuamoase o semnul Koebner:
- specific
- apare si in lichenul plan
- inducerea de noi leziuni prin diverse traumatisme o semnul Auspitz:
- patognomonic, nu se face , raclarea -> raclarea strat cu strat pana la indepartarea completa=> sangerare in pete (normal sangerare in panza); prin raclare varful unor papile dermice este afectat-> sangerare o semnul operculului incomplet:
- scuame central, lizereu la periferie
- este patognomonic
- placi/placarde eritematoase (eritem actinic) perfect delimitate, elevate acoperite de depozit scuamos lamelar alb multistratificat, ce se desprind cu usurinta
- topografia: primele placi pe coate, genunchi (microtraumatisme uzuale), scalp (declansat de pieptanat), orice alta localizare, mai rar pe fata sau marile pliuri
- coafectarea: o anexelor cutanate:
- parul=NU
- unghii= onicodistrofie:
• tipica- punctata-rar
• atipica: ingrosare, santuri, modificari de culoare o mucoaselor-> exceptional

Forme clinice majore
1. psoriazis vulgar
2. psoriazis artropatic
3. psoriazis eritrodermic
4. psoriazis pustulos
- evolutie pentru toate formele:
- hipercronica
- recidive tot mai frecvente pe masura inaintarii in varsta
- prognostic:
- quo ad vitam bun cu exceptia Psoriazisului pustulos generalizat (deces in 2-3 ani fara tratament)
- poarte remite spontan-> perioade variabile cu lipsa eruptiei cutanate
- prin remisia placilor (natural sau terapeutic) raman pete albe depigmentate
!!!nu se poate vorbi de vindecare ci doar de remisiuni temporare

Psoriazis vulgar. Variante morfologice
1. psoriazis gutat (mm asemanator cu picaturile)-> frecvent la copii
2. psoriazis mumular (asemanator monedelor)
3. psoriazisul scalpului-> placard unic pe scalp
4. psoriazisul vulgar palmo-plantar-> aspectul tipic dispare -> masa hiperkeratozica galbena dura cu fisuri dureroase; diagnostic diferential cu eczema de contact
5. psoriazis inversat- topografic
-normal leziuni pe zonele de extensie
-leziuni pe zone de flexie (pe marile pliuri)-> imita intertrigo

Complicatii
1. psoriazis artropatic (psoriazis vulgar) + reumatisme cronice: o poliartrita sero negativa o spondilita anchilopoietica o Tip reumatism cronic degenerativ al marilor articulatii
2. psoriazis eritrodermic-> interventia unor factori declansatori agresivi, adesea iatrogeni (ex: corticoterapie generala sau locala, utilizarea incorecta a cignolinei, etc); forma grava necesita internare obligatorie
3. psoriazis pustulos-> pete eritematoase difuze cu pustule sterile numeroase pe suprafata lor cu tendinta la confluare
-variante morfologice:
- psoriazis pustulos palmo-plantar Barber (doar pe maini si picioare)
- psoriazis pustulos de tip eritem inelar centrifug Bloch-Lapiere
- psoriazis pustulos generalizat Zumburh (eritrodermic cu pustule nu lamele)-> deces prin casexie, se pierd proteine prin pustule, saruri, apa; internare obligatorie
- psoriazis pustulos- acrodermatita continua Hallopeau

Diagnostic diferential in psoriazis
1. psoriazis vulgar: a. eczeme : i. vulgare ii. de contact iii. atopica iv. seboreica b. lichen plan c. pitiriazisul rozat Gibert psoriaziform d. sifilidele psoriaziforme e. pitiriazis rubra pilar f. pemfigus seboreic Senear -Usler g. onicodistrofia- onicomicoza
2. psoriazis eritrodermic-> eritrodermia ihtioziforma congenitala
3. psoriazis pustulos: stafilodermii
4. psoriazis inversat-> intertrigo

Tratament
-evitarea stressului, alcoolului, cantitati crescute de grasimi, zahar, etc.
-cure helio-marine-> Marea Moarta
-tratament topic:
- faza I-> decaparea si acoperirea cu vaselina salicilata 5% timp de o saptamana
- faza II-> tratament care duce la palizirea placilor psoriazice: o reductoare:
- Cignolina (Dithranol), concentratii de 0,25%-0,5%-1%-2%, max 3%;efecte-> blocarea diviziunii celulare, blocarea calmodulinei; 4-6 saptamani; efecte adverse: arsura chimica, nu se aplica pe fata, marile pliuri, scalp
- Gudroane: coal-tar-> baie, sampon o Dermatocorticoizi: Diprosalic, Elacom, Advantan, Dermovate (contraindicatii relative deoarece este cel mai potent si da efect de rebound la intreruperea tratamentului) o Derivati de vit.D3-> inhiba calmodulina: Calcipotriol, Tacalcitol; nu au efecte adverse sau contraindicatii

-tratament general:
- Metotrexat (10-25 mg/sapt.)-> reactii adverse: o afectarea maduvei hemato-formatoare o afectare hepatica o fibroza pulmonara difuza ireversibila
-se folosesc doze mici; se recomanda monitorizarea leucocitelor (sub 3000 se intrerupe tratamentul) si a ASAT, ALAT

- Retinoizi: o Etretinat (Tigason) o Acitretin (Neotigason)
-sunt derivati de vit. A
-reglementeaza epidermopoeza
-efecte adverse: teratogen, hiperlipemiant, uscarea mucoaselor
- Ciclosporina: o Nefrotoxica o Imunomodulator o Inhiba Ly Th1 si Th2
-tratament specific de ambulatoriu: o PUVA-terapie (psoraleni +UVA) o RE-PUVA (retinoizi +PUVA)
!!tratament alternant: Metotrexat, Ciclosporina
-UV sunt carcinogene
-psoraleni: potenteaza efectul UV, efecte fotodinamice, se concentreaza in placile psoriazice
Oxoralen (denumire comerciala)
-tratamentul general se face concomitent cu cel local

Pitiriazis rozat Gibert
-afectiune cutanata benigna
-evolutie spontana rezolutiva (in medie 8 saptamani)
-tineri 18-35 ani
-de obicei o singura data in viata
-cel mai probabil determinat de o infectie virala-> v. Herpetic varianta antigenica 7
-microepidemii de primavara, toamna
-clinic:
- eruptie rozeoliforma (rosu-deschis -; roz)
- placi cu proeminenta scazuta
- discret eritem
- topografie: trunchi, membre (nu depasesc coatele, genunchii)
- la periferie : mai intens rosi, scuame fine furfuracee
- central-> atrofie cutanata (piele subtire si incretita)
- la prima placa eruptiva-> cea mai mare ca dimensiune (=placa mama)
- 6-8 saptamani-> eruptia scade in intensitate, se vindeca spontan
- dermatoza usor iritabila: o la iritatii minore: efort fizic, baie fierbinte, frecare cu prosop aspru o poate imita:
- placi psoriazice
- eczeme-> eczematiform-> pruriginos
- urticaria
-diagnostic diferential:
- pitiriazis versicolor forma eritematoasa
- eczematide
- psoriazis
- eczema
- confundarea cu micoze-> aplicarea de antimicotice agraveaza
-recomandari:
- tratament: diagnostic, abtinerea de la orice tratament
- dermatocorticoizi nefluorinati: hidrocortizon-acetat (crema), hidrocortizon-butirat (LOCOID)
- antihistaminice

Ihtioza
-perturbare determinata genetic a tegumentului
-apare un strat cornos ingrosat cu scuame + xeroza tegumentara (uscarea tegumentului)
-scade numarul de glande sebacee, sudoripare
-forme:
1. vulgara:
- tramsmitere A-D
- forma minora a bolii
- clinic: a. >4ani; agravare progresiva b. tegument uscat, aspru c. transpiratie scazuta d. descuamare permanenta: vizibila lamelare (la gambe), furfuracee (la limita vizibilitatii) la nivelul fetei, trunchi, membre
!fara modificari la marile pliuri
- tratament: creme hidratante
2. eritrodermie ihtioziforma:
- transmitere A-r
- forma grava
- se manifesta de la nastere
- clinic: eritrodermie permanenta, descuamare lamelara pe tot corpul, permanent
- nu scade durata dar scade calitatea vietii
- tratament: retinoizi (stratul cutanat revine la normal, cura trebuie reluata la 6-8 luni) + emoliente (2bai/zi); contraindicati retinoizii in sarcina

Lichenul plan

- boala psihosomatica; persoane adulte de ambele sexe supuse unui stress psihic continuu
- etiopatogenie incerta
- diagnostic-> clinic: o papule aplatizate relativ mari (5 mm), rosu viu, acoperite de o scuama unica lamelara aderenta, in lumina laterala lucioase, depresiune centrala patognomonica; o prurit intens pana la exacerbare; diagnostic diferential cu psoriazisul in care ½ din pacienti pot acuza subiectiv prurit
- localizare: fata anterioara a antebratului (mai numeroase si grupate la nivelul articulatiei radio-carpiene, lombosacrat, gambe
- de regula sunt leziuni izolate; uneori mici placi (prin confluare)-> aspect psoriaziform
- ½ din cazuri merg cu coafectarea mucoaselor-> apare un strat granulos=> culoare alba a mucoaselor=> leucoplazie licheniana ( frecvent la nivelul mucoasei jugale-> aspect de retea); dg. diferential cu leucoplazia paraneoplazica, candida; evolueaza asimptomatic
- semne: Wickman (dungi albicioase evidentiate prin badijonare cu ulei de parafina), Koebner
- dg. diferential: o scabie o psoriazis o sifilide secundare
- tratament: o corticoterapie generala 0,5 mg/kgc, 8 sapt. o Antihistaminice o Sedative usoare o ±anxiolitice o local dermatocorticoizi; de rezerva in caz de contraindicatii de corticoterapie: Hidrazida, Griseofulvina

Colagenoze

1. Lupusul eritematos
=boala autoimuna in care apar anticorpi antinucleari impotriva ADN dublu catenar; expunerea la UV accentueaza productia de atc.
-clinic-> spectru foarte variabil de la forma cea mai grava (LES) -> cea mai usoara (LE cronic-> afecteaza numai tegumentul)
-lupus intermediar= stari intermediare de trecere de la o forma usoara la una grava

a. LES
-afecteaza egal ambele sexe
-varful incidentei 20-40 de ani
-clinic:
- debut sub forma unui sindrom febril prelungit
- afecteaza aparatul osteo-articular: artralgii meteorosensibile
- miopatie
- scaderea fortei musculare
- poliserozita(exudat la nivelul sinovialelor articulare, pleurelor, pericardului)
- hepatita cronica lupica
- encefalopatie lupica
- glomerulonefrita cronica lupica (dupa 1-2 ani de evolutie); evolueaza spre insuficienta renala cronica (principala cauza de deces)
- manifestari cutanate apar in 80% din cazuri:
- eruptia tipica= placard violaceu cu dispozitie caracteristica pe piramida nazala si extensie spre obraji= eruptie in fluture; pe placard apar si teleangiectazii, fara scuame
- manifestari atipice-> constituie imaginea LE cronic
- cea mai rara= eruptie buloasa generalizata (buloza lupica)
-diagnostic:
- AAN, CIC, scaderea C3
- creste VSH-ul
- leucopenie
- anemie hemolitica -> din cauza diversitatii de atc ce apar pe parcurs
- trombocitopenie
- reactie fals pozitiva pentru sifilis-> apar atc. antifosfolipidici
-tratament:
- corticoterapie generala: 1-2mg/kg pana la ameliorarea simptomatologiei clinice + cure scurte de citostatice: IMURAN, CICLOFOSFAMIDA
- intretinere: antipaludice de sinteza: CLOROCHIN 1-2 ani; daca se obtine remisiunea completa acestea previn recidivele

b. LE cronic (lupus discoid)
-initial o placa unica pe fata (pentru ca radiatiile UV favorizeaza aparitia)
-la nivelul placii:
- placa violacee de tip eritem pasiv care la periferie are scuame furfuracee, foarte aderente de placa
- in zona centrala placardul devine atrofic
- pe suprafata placardului apar teleangiectazii liniare
-daca boala nu e tratata, apar mai multe placi , se extind si afecteaza pavilioanele auriculare
-in timp se pot extinde la decolteu, maini
-nu apar anticorpi antinucleari circulanti in ser, se pun in evidenta doar prin biopsie din tegumentele afectate prin imunofluorescenta
-pacientii cu LE cronic sunt monitorizati pentru ANA serici anual ;daca ei apar=> viraj spre formele mai grave-> lupus intermediar-> LES
-diagnostic diferential: L. Vulgar
-tratament:
- incepe direct cu antipaludice de sinteza (1-2 ani) o ramana intotdeauna o cicatrice atrofica depresiva roz-deschisa o efecte adverse ale antipaludicelor de sinteza:
- afectarea retinei= retinopatie iatrogena-> cecitate (obligatoriu FO/luna)
- tratament local: Dermatocorticoizi-> majoritate determina ei insisi atrofie; se aleg: LOCOID (de preferat), ELOCOM, ADVANTAN
- interdictia expunerii la soare, indiferent de forma de lupus-> se folosesc produse fotoprotectoare

2. Sclerodermia
-boala autoimuna, dar se pune problema care e modificarea patogenetica primara:
- modificare autoimuna
- vasoconstrictie: generalizata (sclerodermia sistemica), localizata (sclerodermia sistemica)
- apar atc antinucleari anticentromer cromozomial, atc impotriva unor nucleoproteine (La, Ro)
- diagnostic pur clinic
- poate avea un spectru de manifestare: major (S sistemica), minor (S localizata)

Sclerodermia sistemica
-etiologie: idiopatica, iar 25% ca manifestare neoplazica, a unei reactii grefa contra gazda (grefe medulare), a unei intoxicatii cu policlorura de vinil
-mai frecvent afecteaza sexul feminin (femei:barbati=5:7)
-clinic:
- debut prin sindrom Raynaud (90%)
- dupa ani: primele modificari cutanate la nivelul degetelor de la maini=> sclerodactilie= tegument dur, aderent la planul osos, ingrosat, semnul pliului negativ; in timp scleroza se extinde pana la nivelul coatelor
- fata: o tegument mai gros, neplicaturabil, aderent de planul osos=> pierderea mimicii o orificiul bucal se stramteaza: cute radiare in jurul gurii „semnul pungii de tutun” o ingustarea orificiilor palpebrale o nas ascutit o teleangiectazii numeroase o in timp degetele se fixeaza in semiflexie o pulpele degetelor prezinta cicatrici stelate (colagenul modificat are o calcifilaxie-> se depune calciu ce joaca rol de corp strain ce va fi eliminat-> lasa o cicatrice stelata) o afectarea majoritatii tegumentului apare mai frecvent in afectiuni paraneoplazice, reactie grefa contra gazda

- alte manifestari: o artralgii (regula) +/- artropatii o cavitate bucala: mucoasa mai palida (vasoconstrictie), atrofie gingivala-> edentatie precoce o corion esofagian: pierderea peristaltismului esofagian=> disfagie, arsuri retrosternale; la bariu pasaj in pozitie Trendelenburg=> esofag „in tub de sticla” o fibroza pulmonara difuza la nivelul interstitiului alveolar-> scade capacitatea vitala, sdr de IR de tip restrictiv, dispnee progresiva de efort o pericardita constrictiva-> IC (rar) o coafectari renale (rar), glomeruloscleroza focala=> HTA renala
- diagnostic: pe aspectul clinic, biopsie cutanata (scleroza difuza cu disparitia anexelor cutanate)
- tratament-> asociere de: o vasodilatatoare: PENTOXIFILIN, NIFEDIPINA 2tb/zi- cand e doar sdr. Raynaud, cu monitorizarea TA o antisclerogene: D-PENICILAMINA ( cu PRENIL), PIASCLEDINE (amestec de acizi grasi nesaturati)
-tratament sub forma de cure intermitente pentru toata viata (3 luni da/ 3 luni nu)
-nu se administreaza:
- corticoterapie generala-> accentueaza vasoconstrictia
- corticoterapie locala-> accentueaza vasoconstrictia o local se pot aplica: unguente cu hialuronidaza (LASONIL, HIRUDOID) o indicate cure balneare in ape sulfuroase (sulful are efect antisclerogen), mofete

Sclerodermia localizata
-dupa aria de tegument afectata avem:

a)sclerodermia in placi:
=placa unica pe o arie mare din tegument ce devine scleroasa, dura, neplicaturabila, mai palida, la periferie halou de culoare violacee „inelul de liliac” (patognomonic)
-localizare pe trunchi

b)sclerodermia in picaturi
-arii de scleroza reduse, mai numeroase pe trunchi (10-15) sau radacina membrelor a), b) apar mai ales la adult

c)sclerodermia in banda
-mai caracteristica copilului
-aspect in banda cu afectare de regula a unui membru
-localizarea tipica copilului-> pe frunte cu afectarea scalpului ( sclerodermie „in lovitura de sabie”)
-diagnostic diferential-> stari sclerodermiforme:
- insuficienta venoasa cronica a membrelor inferioare= dermatoscleroza
- porfiria cutanata tardiva (pe dosul mainilor, fata, gat)<-dupa eruptiile buloase recidivante
-tratament:
- antisclerogenele nu au efect
- GRISEOFULVINA= tratament de electie in sclerodermia localizata, 1g/zi, 3-6 luni (pana cand placile devin plicaturabile)
- local: LASONIL, HIRUDOID
- bai in ape sulfuroase
- bai la mofete

3. Dermatomiozita
-anticorpi impotriva membranei celulare a fibrelor musculare striate si netede=> proces de reactie inflamatorie imuna + distrugerea progresiva a fibrelor musculare
-masele musculare sunt inlocuite de un tesut conjunctiv cicatriceal
-predominant la adulti (femei:barbati=7:5)
-apare in 30% din cazuri ca manifestare paraneoplazica
-clinic:
- Sindrom muscular: o mialgii care apar la presiuni pe masele musculare o scadere treptata a fortei musculare o primele grupe musculare afectate: cele care formeaza centura pelvina=> nu mai pot urca treptele o apoi centura scapulohumerala=> nu se mai pot pieptana o in timp toate masele musculare -> imobilizare la pat o netratata deces prin insuficienta respiratorie
- Sindrom cutanat: o apare in maxim 50% ( restul se numesc polimiozite) o eritem heliotrop: pata violacee a pleoapelor bilateral ce persista, apare brusc cu ocazia unei expuneri la soare o +/- edem palpebral: persistent (saptamani, luni), moderat-> gigantic
!!eritemul si edemul sunt patognomonice cu conditia existentei sindromului muscular o semnele Gottron:
- pe dosul mainilor sub forma unor benzi eritematoase asemanatoare eritemului activ
- pete circulare rotunde de tip eritem activ la nivelul genunchilor bilateral
-diagnostic:
- sindrom enzimatic (biochimic: eliberare de enzime musculare in circulatie: LDH, CPK; aparitie de creatina urinara
- modificari ale: o electromiogramei de tip miopatic(dupa 6luni-1an): dg. diferential cu neuropatiile o biopsie musculara din deltoid=> reactie inflamatorie acuta cu distructia fibrelor musculare
-diagnostic diferential-> pentru sindromul muscular:
- miopatia lupica
- miopatia cortizonica (diminuarea masei musculare si inlocuirea ei cu tesut adipos)
- miastenia gravis
- durerile musculare din trichineloza
-tratament: corticoterapie in doze medii 0,5mg/kg +/- asociere in cure scurte IMURAN
! situatiile clinice ce nu raspund la tratament corect sunt extrem de probabil cazuri de dermatomiozita paraneoplazica