d9v21vz
Starea de rau astmatic
= acces sever de astm,cu durata peste 24 h,care nu cedeaza la medicatia bronhodilatatoare curenta, aminofilina si ß-mimetice in doze adecvate,si care asociaza tulburari cardio-vasculare,neurologice si gazometrice speciale
-clinic:
-dispnee severa cu polipnee
-tiraj suprasternal,supraclavicular
-diminuarea tusei si a wheezing-ului
-transpiratii,cianoza,anxietate
-murmur vezicular -,raluri sibilante rare
-tahicardie,puls paradoxal,HTA
-factori precipitanti:
-infectii respiratorii acute esp.virale
-efort fizic intens
-factori psiho-emotionali
-administrarea inadecvata a medicamentelor:
-aspirina si alte AINS
-ß-blocante esp.neselective
-sedative
-exces de ß-mimetice
-intreruperea brusca a corticoterapiei la un astmatic real corticodependent
-imunoterapia
-atitudine in ambulatoriu:
1. masuri generale
-pozitie semisezanda
-oxigenoterapie->degajarea incaperii
-hidratare orala
2. masuri specifice
-aminofilina i.v. 1 fiola (240 mg) lent (3-5 minute) apoi 0.5 mg/kg/h in PEV
-administrarea rapida determina tahicardie
-doza maxima = 1 g / 24 h,indiferent de intensitatea dispneei
-se va evita in caz de:
-IMA recent (1-3 luni)
-tulburari de ritm rapid actuale sau in antecedente
-hipertiroidism
-HHC i.v. 4 * 200 mg
-fluidificante si expectorante bronsice neinhalatorii:
-N-acetilcisteina 3 * 200 mg
-Bromhexin 3 * 8 mg
-antibiotic nealergizant,cu spectru larg->tetraciclina 4 * 250 mg/24 h
3. evitarea erorilor terapeutice
-administrarea opiaceelor,sedativelor
-mucolitice inhalatorii
-sunt inactive in criza cromoglicatul disodic,corticoterapia topica inhalatorie
4. internare de preferinta intr-o sectie de terapie intensiva
5. transport cu autoambulanta
-abord venos
-sursa de O2
-insotitor instruit in resuscitare cardio-pulmonara
6. monitorizarea TA,frecventei cardiace si respiratorii in timpul transportului
7. bilet de trimitere
-diagnostic de urgenta
-terapia administrata : doza,ora
-parametrii hemodinamici si respiratori
-starea de constienta : constient / confuz / coma
Infarctul miocardic acut
-atitudine prespitaliceasca:
1. imobilizare la pat
2. abord venos sigur
3. combaterea durerii si anxietatii
-algocalmin 1 fiola i.v.
-diazepam f.de 10 mg la adult si 2 mg la copil,i.v. lent
-morfina clorhidrat
-f.de 20 mg
-se aspira 10 mg si se adauga 9 ml de ser fiziologic
-se administreaza 3 ml din dilutie pe vena,lent,cu urmarirea TA,FC si FR
-se poate repeta la nevoie la 20 minute
-daca FC < 60 / minut,apar greturi,varsaturi->atropina 0.5-1 mg i.v.
-mialgin (petidina)->dureri mai putin severe
-contraindicatiile opiaceelor:
-stare de soc
-astmatici
-BPOC
-AVC recent
4. echilibrarea balantei de O2 la nivelul miocardului
-nitroglicerina sublingual tb.a 0.5 mg
-insuficienta de pompa->nitroglicerina inj.in dilutie (1 f.a 5 mg + 250 ml ser fiziologic->5 µg/minut)
-se administreaza 6-10 picaturi / minut cu controlul TA
-nu administreaza daca TAS < 100 mmHg
-ß-blocantele->se administreaza datorita hiperactivitatii SN simpatic
-pot precipita insuficienta cardiaca,bradiaritmiile si tulburarile de conducere
-contraindicatii:
-insuficienta ventriculara stanga actuala sau in antecedente
-TAS < 100 mmHg
-FC < 50 / min.
-istoric de astm bronsic
5. tratament anticoagulant->heparina 5000 UI i.v.la 6 ore
-contraindicatii:
-HTA severa
-AVC recent
-UGD activ
-hepatopatii cronice
-discrazii sanguine
6. tratament antiagregant plachetar->aspirina 100 mg (1/4 tbl.),mestecata
7. prevenirea si combaterea tulburarilor de ritm
-xilina 1% (f.de 200 mg)
-bolus initial i.v. 1 mg/kg/min.
-ulterior PEV 1 mg/min. (2 f.in 500 ml ser fiziologic) = 20 pic./min.
-nu ofera protectie fata de aritmiile de reperfuzie
8. transport adecvat cu ambulanta
-sursa de O¬2
-mijloace antisoc
-insotitor instruit in combaterea mortii subite coronariene
9. internare de preferinta intr-o sectie de terapie intensiva coronariana
10. bilet de trimitere
Edemul pulmonar acut cardiogen
= insuficienta respiratorie acuta prin transudarea lichidului intraalveolar si interstitial secundar dezechilibrului dintre presiunea hidrostatica in capilarele pulmonare si presiunea coloid-osmotica
-clinic:
-anamneza->suferinta cardio-vasculara:
-IMA sau alte forme de cardiopatie ischemica
-HTA in puseu
-valvulopatii mitrale si aortice
-disfunctii ale protezelor valvulare
-cardiomiopatii
-embolie pulmonara masiva
-factori precipitanti:
-origine cardiaca->tulburari de ritm si de conducere,insuficienta coronariana acuta
-origine extracardiaca:
-supraincarcare lichidiana parenterala,exces de NaCl
-exces de efort fizic
-insuficienta tratamentului digitalo-diuretic,puseu hipertensiv
-hipoalbuminemie,sarcina
-clinic:
-dispnee si anxietate extreme
-tuse productiva,cu expectoratie spumoasa,rozata,abundenta
-dispnee cu ortopnee si tahipnee,cianoza,transpiratii profunde
-raluri crepitante cu extindere ascendenta,tahicardie,galop diastolic
-obiectivele tratamentului:
-- presiunii hidrostatice in capilarele pulmonare
-- presarcinii si postsarcinii
-ameliorarea contractilitatii miocardice
-corectarea aritmiilor
-ameliorarea hematozei pulmonare
-combaterea anxietatii si tahipneei
-mijloace de tratament:
1. pozitia sezanda
2. abord venos sigur
3. sangerarea->flebotomie externa a 300-500 ml sange in 5 minute
-contraindicatii:
-TAS < 100 mmHg
-anemie
-varstnici cu ATS cerebrala->favorizeaza AVC ischemic
4. morfina clorhidrat in dilutie (1 f.de 20 mg in 9 ml ser fiziologic)
-se administreaza cate 2 ml la 10 minute
-- presarcina,efect vasodilatator
-- tahipneea,efect anxiolitic
-contraindicatii:
-comatosi,socati
-astm bronsic,BPOC,EPA necardiogen
5. nitroglicerina in perfuzie daca TAS > 100 mmHg
6. diuretic de ansa->furosemid 20-40 mg i.v.
7. cardiotonic digitalic->digoxin 1 f.a 0.5 mg i.v.,repetata la 8 ore
8. miofilin 1f.i.v.lent,repetat la 6 ore,max.4 f./zi
9. tratamentul bolii de fond si al factorilor precipitanti
10. internare
11. transport cu salvarea dotata cu O2 si personal instruit
Edemul pulmonar acut necardiogen
= acumulare lichidiana intraalveolara si interstitiala secundara lezarii membranei alveolo-capilare prin procese inflamatorii sau factori toxici
-etiologie:
1. lezarea membranei alveolo-capilare
-infectii acute severe,septicemii esp.cu bacili G (-)
-pneumonie de aspiratie,sdr.de detresa respiratorie acuta a adultului
-inhalarea de gaze toxice->organofosforice,fosgen,oxizi de azot,O3,acizi.baze
-ascensiuni rapide la altitudine
-edem pulmonar neurogenic->AVC hemoragice,traumatisme cerebrale,tumori cerebrale
-inecare
2. - presiunii coloid-osmotice prin hipoalbuminemie
-hepatopatii si nefropatii severe
-enteropatii cu pierdere de proteine
-sdr.de malabsorbtie
3. - presiunii hidrostatice in alveolele pulmonare de cauza extracardiaca
-EPA iatrogen->perfuzii masive de substante cristaloide,transfuzii masive
-EPA „ ex vacuo”->evacuarea rapida a unei colectii pleurale mari sau a unui pneumotorace masiv
-clinic:
-absenta APP cardiace sau a semnelor clinice ale unei cardiopatii actuale
-expunerea la toxic
-evidentierea unui factor etiologic
-tablou clinic asemanator cu EPA cardiogen + semne legate de etiologie
-atitudinea de urgenta in ambulatoriu:
1. asistenta medicala de urgenta la locul accidentului
2. evacuarea din mediul toxic,ventilatie eficienta a incaperii
3. pozitie sezanda
-exceptie inecatul->decubit ventral cu flexia laterala a capului
4. contraindicate opiaceele
5. contraindicate emisia sanguina si diureticele la inecatul cu apa de mare care prezinta hipovolemie si hemoconcentratie
6. cardiotonicele sunt ineficace
7. se indica in EPA non-cardiogen:
-HHC i.v.500-1000 mg/24 h (perfuzie cu sol.glucoza 5%)
-metilprednisolon
-furosemid i.v.200-400 mg (10-20 f.)/24 h
-antibiotice cu spectru larg parenteral->ampicilina 2-4 g/zi
-antidot->daca toxicul este cunoscut
8. transport adecvat cu ambulanta cu sursa de O2 si insotitor instruit
9. internare in sectie ATI
Socul
= sdr.plurietiologic caracterizat prin - brusca a irigatiei sanguine tisulare
-clinic:
-TAS < 80 mmHg
-tahicardie,puls filiform,greu palpabil
-manifestari ale hipoirigatiei tisulare:
-nervoase->agitatie,apoi apatie,constienta mult timp pastrata
-cardiace si respiratorii->functii diminuate
-renale : oligurie (< 500 ml/24 h)
-digestive->tulburari dispeptice,dureri abdominale
-cutanate->tegumente reci,palide,transpirate
-sdr.hemoragipar->CID

-socul cardiogen = sdr.clinico-biologic complex determinat de - performantei cardiace care se manifesta prin reducerea critica a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigura aportul de substante esentiale pt. sustinerea organelor vitale
-etiologie:
1. IMA cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS
2. defecte mecanice cardiace acute neletale in mod direct
-ruptura SIV
-ruptura muschilor pilieri
-distructii valvulare masive,brusc instalate
-tromboze intracardiace voluminoase
3. disectie acuta a aortei
4. embolie pulmonara masiva
5. aritmii grave,persistente
-atitudine in ambulatoriu:
1. pozitia
-decubit dorsal,cu extremitatea cefalica usor decliv,cu membrele inferioare ridicate la 15°
-sezand->soc cardiogen + IVS acuta
2. abord venos sigur
3. perfuzie cu solutie glucoza 5%
4. cardiotonic nedigitalic,amino-simpaticomimetic (catecolamine)
-dopamina perfuzabila in dilutie 2 f.a 50 mg in 500 ml.solutie glucozata 5%
-5-10 µg/kg/minut (35 picaturi / minut)
-digitalicele sunt indicate doar in socul cardiogen la bolnavi cu IMA si fibrilatie atriala sau EPA
5. medicatie vasodilatatoare->nitroglicerina in perfuzie 6-8 picaturi / minut->daca TAS > 80 mmHg
-nitroglicerina - debitul cardiac prin:
-- RVP
-- congestiei pulmonare
-- tonusului venos
-- consumului de O2 miocardic
6. transport cu salvare cu mijloace antisoc,sursa de O2 si insotitor instruit
7. internare intr-o sectie de terapie intensiva coronariana
Comele
-coma = pierderea de lunga durata a starii de constienta si a functiilor de relatie (motilitatea voluntara, sensibilitate,reflexivitate),cu pastrarea redusa a functiilor vegetative (respiratorie,circulatorie,termoreglare)
-anamneza:
-modul de instalare a comei
-APP
-tratamente efectuate
-expuneri profesionale
-examen obiectiv:
-gradul si profunzimea comei
-examenul functiilor vitale
-tipul respiratiei:
-Cheyne-Stokes->AVC ischemic,coma hipoglicemica,coma uremica
-Kussmaul->coma diabetica cetoacidotica,hipoxie severa,intoxicatie cu CO
-zgomotoasa,stertoroasa->AVC hemoragic cu inundare ventriculara
-Biot,de tip agonic->coma avansata,leziune pontina sau bulbara
-examenul aparatului cardio-vascular:
-hTA + bradicardie->coma neurologica (meningita,HTIC),intoxicatie acuta cu alcool
-tahicardie->come vasculare,come din infectii severe (abces cerebral,septicemii)
-tulburare de ritm severa sau valvulopatie + semne neurologice de focar->AVC embolic
-examenul aparatului digestiv:
-varsaturi->coma prin HTIC
-sughit->coma uremica
-halena:
-acetonemica->coma diabetica acidocetozica
-amoniacala->coma uremica
-fetida->coma hepatica
-alcoolica->intoxicatie acuta etanolica
-deglutitia:
-alterarea timpului I (labio-bucal)->come superficiale
-alterarea timpului II (faringo-esofagian)->come avansate
-aspectul tegumentelor:
-uscate,calde,pliu cutanat sters->cetoacidoza diabetica
-umede,reci->coma hipoglicemica
-curba termica:
-hipotermie->coma barbiturica,alcoolica,mixedematoasa,hipoglicemica
-hipertermia->coma din hemoragia subarahnoidiana,come profunde din AVC
-agitatie,tremuraturi->coma hipoglicemica,tireotoxica
-convulsii->encefalopatie hipertensiva,eclampsie,epilepsie majora,coma hipoglicemica,AVC hemoragic cu inundatie ventriculara,tumori cerebrale
-examenul pupilelor:
-midriaza unilaterala->traumatism cranio-cerebral,AVC
-midriaza bilaterala->coma diabetica profunda,coma epileptica
-mioza bilaterala->intoxicatia cu organofosforice
-atitudine in ambulatoriu: a) masuri generale
1. abord venos sigur
2. recoltare de probe sanguine,urinare,din secretii inaintea administrarii medicatiei
3. este contraindicata spalatura gastrica inainte de intubatia traheala
4. sunt contraindicate hidratarea orala,administrarea orala a medicatiei si a opiaceelor
5. aplicarea masurilor specifice de urgenta la locul unde este gasit comatosul
6. transport adecvat,cu ambulanta cu sursa de O2 si insotitor instruit
7. internare intr-o sectie de terapie intensiva b) masuri specifice
1. coma diabetica acido-cetozica
¬-abord venos si recoltarea glicemiei,rezervei alcaline,ionogramei serice
-sondaj vezical,monitorizarea diurezei,TA,frecventei cardiace
-hidratare parenterala cu ser fiziologic,2000 ml in primele 2 ore
-insulina 20 U i.v. si 20 U s.c.
-antibiotic cu spectru larg->ampicilina 4 g/24 h
-internare obligatorie
2. coma hipoglicemica
-abord venos,recoltarea glicemiei
-sol.glucozata hipertona i.v. : 5-10 f.sol.glucoza 33% sau PEV cu sol.glucoza 20% netamponata cu insulina
-glucagon 1 f.a 1 mg i.m. sau i.v.
-internare obligatorie
3. coma barbiturica
-cea mai frecventa intoxicatie voluntara
-foarte periculoasa
-nu exista antidot
-tablou clinic de insuficienta respiratorie acuta
-diureza osmotica alcalina->PEV cu sol.glucoza 10%,sol.manitol 20% si sol.bicarbonat de Na 1.4%
-Karion 1 f a 50 mg i.v. sau i.m.->stimuleaza centrul respirator
-internare in sectie ATI iar ulterior intr-o sectie psihiatrica
4. coma din intoxicatia cu organo-fosforice
-coma convulsiva prin excesul acetilcolinei datorat blocarii colinesterazei de catre substanta toxica
-masuri de decontaminare la locul intoxicatiei->indepartarea hainelor,spalarea tegumentelor cu apa si sapun
-diureza osmotica neutra->PEV cu 2/3 sol.glucoza 10% si 1/3 sol.manitol 20%
-antidot specific:
-atropina (f.a 1 mg)->2-4 mg.i.v.la 10-30 minute,pana la aparitia semnelor de atropinizare : midriaza, tegumente uscate,tahicardie;doza totala : 20-30mg,pana la 100 mg/zi
-toxogonin->reactiveaza colinesteraza blocata de toxic;se administreaza la 5 minute dupa atropina
-initial 1-2 f. (250-500 mg i.v.),apoi 1 f.la 6 ore
-combaterea EPA toxic->HHC 200-500 mg i.v. si furosemid 40-80 mg
-internare in sectie de terapie intensiva
5. come neurologice din AVC
-controlul TA,al functiilor vitale
-combaterea edemului cerebral->HHC 2 * 100 mg i.v.
-AVC hemoragic->hemostatic sistemic : Etamsilat 4 * 250 mg i.v sau i.m.
-internare
6. coma hepatica
-abord venos,PEV cu sol.glucoza 5%
-HHC 500-1000 mg i.v. in perfuzie
-internare
7. coma uremica
-controlul TA cu preparate care nu scad fluxul sanguin renal : hidralazina,metil-Dopa,chinidina
-combaterea edemului cerebral->HHC 50-100 mg
-diuretice hipokalemiante : furosemid 20-40 mg i.v.,edecrin 50 mg
-internare
8. coma adisoniana
-perfuzie i.v.solutii izotone : glucoza 5%,ser fiziologic
-HHC 100 mg i.v. repetat la 2 ore
-internare in sectia endocrinologie
9. coma tireotoxica
-propranolol 2 mg i.v. lent (1 f. = 5 mg)
-HHC 100 mg i.v.
-internare in sectia de endocrinologie sau medicina interna