Etio-patogeneza d9b22bk
Este o afectiune inflamatorie cronica de etiologie neprecizata care afectea za prepoderent barbatii, intre 30 - 50 de ani. Etio-patogeneza este in cea mai mare parte obscura iar eventualele relatii cu pancreatita acuta nu au putut fi dovedite, deoarece :
- la pacientii cu litiaza biliara si episoade frecvente de pancreatita acuta s-au inre- gistrat foarte putine cazuri de pancreatita cronica
- la pacienti cu pancreatita acuta etanolica care au decedat la primul episod, la e xamenul morfopatologic al pancreasului s-au gasit modificari evidente de pan creatita cronica
- intrucat o leziune larg intalnita in pancreatita cronica este litiaza canalara sau calcifierile parenchimatoase s-a incriminat hipercalcemia ca si cauza a afectiunii - este frecventa la pacientii cu hiperparatiroidism
- exista forme familiale la care modificarea biochimica comuna este hiperlipidemia
-- posttraumatic, prin cicatrizarea leziunilor apar stenoze canalare cu dilatatie retrograda si atrofie acinara
- la ?25% din cazuri nu se poate decela o cauza aparenta

Sucul pancreatic contine o proteina specifica stabilizatoare a solutiei de carbonat de calciu. La pacientii cu pancreatita cronica nivelul acestei proteine este semnificativ scazut ceea ce permite carbonatului de calciu sa precipite for mand calculi. Acestia obstrueaza canalele pancreatice, cu hiperpresiune retro grada, atrofia acinilor glandulari, fibroza extensiva.

Morfopatologic, modificarile finale vor consta din:
- litiaza canalara si parenchimatoasa
- dilatatii ductulare
- atrofia acinilor glandulari
- fibro-scleroza extensiva
Tablou clinic
- durerea - este localizata profund in epigastru, cu iradiere posterioara, in coloana vertebrala. Initial moderata, cu perioade de acalmie, ulterior persistenta, de in tensitate progresiva, necesita doze mari de analgetice, chiar opiacee
- malabsorbtie si steatoree - sunt consecinta insuficientei pancreatice exocrine, se accentueaza progresiv ducand la deficit ponderal important
- diabet - ?75% din cei cu pancreatita calcifianta si ?30% din cei fara calcifieri prezinta un diabet insulino-dependent. Restul prezinta o curba de toleranta anor mala la glucoza si valori constant scazute ale insulinemiei
- pe acest fond pot surveni atacuri de pancreatita acuta realizand forma de “pan creatita cronica recurentiala”
Obiectiv - sunt putine modificari caracteristice: deficitul ponderal si durere la palparea profunda a epigastrului

Explorari paraclinice
Laborator
- testele functionale pancreatice - in practica se masoara eliminarea urinara a
PABA(acid paraaminobenzoic) si excretia fecala de grasimi
- testul de toleranta la glucoza - la cei care nu au un diabet manifest evidentiaza o curba patologica datorita deficitului de insulina
- testele de colestaza - sunt pozitive la cei cu obstructia distala a CBP prin procesul de fibroza pancreatica
- modificari hematologice - poate sa apara hipersplenismul datorita trombozei ve- nei splenice cu splenomegalie si hipertensiune portala sectoriala
Ecografia - cele mai importante modificari sunt:
- litiaza canalara si parenchimatoasa
- dilatatiile ductulare
- aparitia unor complicatii de tipul psudochistului sau trombozei de vena splenica
- diagnosticul diferential cu cancerul pancreatic
Endosonografia este cea mai performanta metoda de diagnostic in vede- rea stabilirii unei strategii terapeutice

Examenul radiologic
- ERCP este metoda de electie in diagnosticul pancreatitei cronice evidentiind to pografia si modificarile sistemului ductular pancreatic. Concomitent apreciaza starea CBP.
- angiografia - are indicatie mai ales in complicatiile vasculare
- CT contribuie substantial la diagnosticul diferential cu cancerul pancreatic
Pancreatita cronica - aspect radiologic. Radiografia abdominala simpla evidentiaza
intreaga loja pancreatica cu numeroase calcifieri, realizand un “mulaj” al glandei
Pancreatita cronica - aspect radiologic. La ERCP nu se reuseste opacifierea sistemului cana lar pancreatic care este complet obstruat
Complicatii
- pseudochistul pancreatic
- obstructia distala a CBP
- obstructia duodenala
- decompensarea diabetului zaharat
- tromboza venei splenice, splenomegalie, hipersplenism, hipertensiune por tala sectoriala, varice esofagiene, hemoragie digestiva superioara
- pseudoanevrisme ale arterelor pancreatice cu hemoragii intra-pseudochistice

Incidenta cancerului pancreatic este semnificativ crescuta la pacientii cu pancreatita cronica familiala

Tratament
Tratamentul chirurgical - are doua obiective majore:
A - combaterea durerii
B - prezervarea functiei pancreatice restante

NICI O METODA TERAPEUTICA NU VA FI EFICIENTA DACA PPacientii la care durerea persista dupa renuntarea completa la alcool, sunt candidatii cei mai indicati pentru tratamentul chirurgical

Procedeele chirurgicale urmaresc:
- asigurarea drenajului sistemului canalar pancreatic
- extirparea zonelor de parenchim definitiv compromise
- asigurarea drenajului biliar in caz de obstructie a CBP
- asigurarea drenajului gastric in obstructiile duodenale

Operatii de drenaj
- pancreatico-jejunostomia longitudinala (operatia Puestow) in cazul in care cana lul Wirsung are un diametru peste 8 mm. Se deschide canalul Wirsung pe toata lungimea lui si se anastomozeaza latero-lateral cu o ansa jejunala, asigurandu-se un drenaj larg al intregului sistem canalar pancreatic.
- pancreatico-jejunostomia distala (operatia Du Val) - se rezeca o portiune din coa- da pancreasului iar bontul pancreatic se anastomozeaza termino-lateral cu o ansa jejunala. Se poate tenta o dezobstructie retrograda a canalului Wirsung.

Rezectiile pancreatice - sunt indicate in pancreatitele cronice cu dilatare canalara minima
- pancreatectomia subtotala distala - in leziunile pancreatice difuze, are mai mult rolul combaterii durerii, a trombozei venei splenice si pentru a facilita o eventuala dezobstructie canalara
- duodeno-pancreatectomia cefalica (operatia Whipple) - in leziunile predo minent localizate la capul pancreatic, sau cand nu se poate exclude un can cer pancreatic
- pancreatectomia totala - este indicata de obicei in cazurile de esec ale meto delor precedente. este un procedeu cu indicatii retranse din cauza rezultatelor nefavorabile pe termen lung

Drenajul endoscopic - utilizeaza proteze sau “stenturi” din material plastic sau metal auto-expandabil. Dupa executarea sfincterotomiei wirsungiene si extragerea calculilor din zona terminala se insera proteza care va fi schimbata la diferite intervale de timp.

Se poate proteza concomitent si CBP
Terapia analgetica- este o componenta importanta a tratamentului intrucat majoritatea pacientilor au ca principal simptom durerea progresiva, tenace, care nu cedeaza dupa un timp decat la doze progresiv crescande de analgetice si in final la opiacee.
- neuroliza plexului celiac este o metoda chirurgicala dificil de realizat si cu rezultate inconstante. Se poate practica in timpul interventiei chirurgicale pan creatice sau se poate utiliza metoda injectarii percutane sub ghidaj ecografic sau CT.
- analgezia peridurala continua - este o metoda eleganta si eficienta dar numai pentru utilizarea intraspitaliceasca. Se introduce un cateter in spatiul peri dural si se injecteaza periodic sau continuu cantitatea de analgetic care asigura confortul pacientului.
ACIENTUL NU RENUNTA DEFINITIV SI COMPLET LA ALCOOL