i2c7cu

1. Istoric

1.1 Terminologie

Notiunea de „Herpes” a fost introdusa de Hipocrate. Ea deriva din limba greaca, unde cuvantul „herpein” se poate traduce in romana prin „piele de gaina”. Initial aceasta notiune ingloba atat herpesul simplex cat si herpesul zoster, desemnand un rash veziculos. Pliny a fost primul care a diferentiat clinic cele doua boli. Ulterior Celsus a descris ca leziunile din herpesul zoster se extind „ca un sarpe” cu aspect de curea. Termenul de „Zoster” deriva tot din limba greaca, unde inseamna „curea” si exprima distributia leziunilor in jurul trunchiului de la linia mediana posterioara pana la cea anterioara .
In engleza se mai utilizeaza termenul „shingles”, ce deriva din latinescul „cingulus”, care inseamna „curea” a2i si in italiana se ma zice „Focul lui Sfantul Anthony”.a12i

1.2 Relatia dintre varicela si herpesul zoster

Relatia dintre herpes zoster si varicela a fost pentru prima data mentionata in 1888, de catre medicul vienez Janos von Bokay. El a observat ca dupa contact cu un bolnav cu herpes zoster copiii fac frecvent varicela. In 1925 a fost demonstrata etiologia comuna de Kundratitiz. El a observat ca lichidul din veziculele din herpes zoster poate induce varicela la un copil care nu a avut varicela si ca acesta poate transmite boala la copiii receptivi din jur, fara inoculari cutanate.
Virusul varicelozosterian a fost pentru prima data vizualizat prin microscopie ele ctronica in 1948, de catre Ruska. El a remarcat ca particulele virale provenite de la bolnavi cu varicela si herpes zoster sunt electromicroscopic identice. a1i

1.3 Patogeneza

Von Barensprung a descris 61 de cazuri de HZ in 1831 si a remarcat relatia dintre distributia leziunilor si distributia nervilor periferici. Ulterior a aratat prezenta leziunilor in ganglionii senzitivi spinali la acesti pacienti.
In 1920, Head a descris leziuni inflamatorii si hemoragice atat in ganglioni cat si in nervii senzitivi. El a mai remarcat ca aceste leziuni erau in relatie directa cu leziunile cutanate.
Ramsay Hunt a aratat ca inflamatia ganglionului geniculat ar putea exlplica paralizia faciala de tip periferica la un bolnav cu leziuni herpetice la nivelul pavilionului urechii.
Garland a fost primul care s-a gandit ca HZ ar putea reprezenta reactivarea infectiei latente cu virusul care a produs varicela.
Edgar Hope-Simpson si Albert Wander au demonstrat in 1964 ca HZ apare atunci cand scade imunitatea contra virusului varicelei. Edgar a ajuns la concluzii valabile si azi:
• HZ poate fi o sursa de infectie pentru varicela, in timp ce situatia inversa nu este posibila;
• numarul cazurilor de HZ creste cu varsta;
• HZ nu poate fi transmis de la alte cazuri de HZ si nu apare in focare epidemice;
• HZ aparut la copiii mici este cauzata de infectia materna prenatala cu virusul varicelic;
• Dematoamele cele mai des afectate de HZ sunt T1-T2 si L1-L2, fapt care coincide cu zonele in care eruptia din Varicela are intensitate maxima;
• Reactivarea virusuli varicelic este intermitenta dar este bine controlata de imunitatea gazdei, cand imunitatea scade, reactivarea este urmata de migrarea lui catre dermatoamele aferente si de aparitia HZ.
Ipoteza latentei virusului varicelozosterian in ganglionii nervosi a fost confirmata odata cu decelarea particulelor virale prin imunofluorescenta sau microscopie electronica in interiorul acestor ganglioni. a1,4i

2. Particularitati virusologice si imunologice

Virusul varicelozosterian (VVZ) apartine familiei herpesviridae, fiind inclus alaturi de virusul herpes simplex (HSV1 si HSV2) in familia alfa-herpesviridae. Mai este cunoscut si sub numele de HHV3 a1i.

2.1 Morfologie si structura

VVZ este alcatuit dintr-o nucleocapsida care contine un AND dublu catenar si o anvelopa lipidica, care prezinta la suprafata numerosi spiculi glicoproteici. Intre nucleocapsida si anvelopa se afla tegumentul viral.
Virusul are simetrie icosaedrica, cu diametrul de 150-200 nm, din care capsida reprezinta 90-95 nm. Capsida contine 162 capsomere hexagonale, cu simetrie axiala 5:3:2.
Genomul viral contine 124.884 a5i de perechi de baze, cantareste aproximativ 80 MD si codifica 75 de proteine virale. El apartine paternului D de genom al herpesvirusurilor, iar organizarea sa este similara cu a altor herpesvirusuri umane. Genomul VVZ are o secventa unica lunga de 105 kilobaze si o secventa unica scurta de 5,2 kilobaze. Fiecare secventa genomica este flactanta de secvente “terminal repeat” si “internal repeat” de 6,8 kilobaze. In timpul replicarii numai secventa scurta poate avea 2 forme izomerice.
Pentru VVZ au fost identificate pana acum 5 familii de glicoproteine (gp), numerotate de la I la V. Ele sunt similare cu urmatoarele glicoproteine ale HSV: gpE, gpB, gpH, Us7 si respectiv gpC. Infectivitatea VVZ poate fi neutralizata cu ajutorul anticorpilor monoclonali anti-gpI, anti-gpII, anti-gpIII. Aceste 3 glicoproteine reprezinta tinta numeroase studii, deoarece ele reprezinta markerii raspunsului imun celular si umoral anti-VVZ a4i.
Sunt infectiosi numai virionii care poseda anvelopa, dar ei isi pierd repede infectivitatea in mediul exterior, fiind sensibili la uscaciune si detergenti.
Tegumentul viral este o structura amorfa, proteica, electronodensa situata intre capsida si anvelopa. El contine niste proteine virale functionale, dintre care cea mai importanta este alfa-TIF (alfa-transactivating factor), care initiaza transcrierea ADN viral in ARN mesageri, in vedera declansarii sintezei proteinelor virale a1,7i.

2.2 Culturi si efect citopatic

VVZ poate fi cultivat pe numeroase linii celulare umane si simiene, continue sau discontinue. La aproximativ 8-10 ore dupa infectie, VVZ poate fi indentificat prin imunofluorescenta in celulele invecinate zonei de inoculare. Studierea patogenezei este ingreunata de numarul de specii animale susceptibile si de faptul ca in vitro nici un tip de celula nu poate produce o cantitate suficienta de particule virale.
Efectul citopatic al VVZ este similar cu al HVS si consta in aparitia de celule mari, balonizate, gigante, cu incluziuni intranucleare eozinofilice.

2.3 Replicarea virala

VVZ se reproduce prin replicare. Fiecare celula infectata este capabila sa furnizeze materialul necesar pentru producerea a peste 100 de noi particule virale. Ulterior acumularii particulelor virale celula balonizata se lizeaza eliberand noii virioni. VVZ foloseste pentru replicarea sa aparatul de sinteza proteica al celulei gazda, care in loc sa produca proteine celulare va produce proteine virale.
Prin microscopie electronica s-a observat aparitia particulelor virale imature in primele 12 ore dupa debutul infectiei.

2.4 Latenta si reactivarea virala

Mecanismele latentei si reactivarii virale sunt numai partial descifrate. Utilizand tehnici de hibridizare in situ sau PCR, genomul VVZ a fost evidentiat in principal la nivelul neuronilor, existand 2-5 copii de ADN viral pentru fiecare neuron infectat latent. Au fost identificate molecule de ADN viral si la nivelul celulelor satelite non-neuronale din ganglionii senzitivi.
Prin hibtidizare in situ s-a estimat ca VVZ ramane latent in 0,01-0,03% din populatia neuronala. Frecventa reactivarilor depinde probabil si de numarul celulor nervoase latente, insa nu s-a demonstrat o corelatie directa a1i.
Latenta VVZ este caracterizata prin acumularea in neuroni a LAT (Latency-associated transcripts), care moduleaza capacitatea virusului de a se reactiva. S-a demonstrat ca genomul VVZ nu poseda genele care codifica LAT. VVZ se deosebeste de restul alfa-herpesvirusurilor prin faptul ca atat in faza de infectie litica, cat si in cea de infectie latenta sunt transcrise si translocate 5 gene (ORF 62, 63, 29, 21, 4). Produsii de transcriere precoce ai acestor gene se acumuleaza predominent in citiplasma celulelor latent infectate si nu migreaza spre nucleu, fapt care ar conduce la blocarea transcrierii.
Unele studii au aratat ca VVZ ar putea ramane in stare latenta si s-ar putea reactiva si la nivelul mononucleazelor periferice. Astfel ar exista teoretic posibilitatea de a monitoriza infectia latenta VVZ si de a prevedea momentul aparitiei Herpes Zosterului. a6i.

3. Epidemiologia herpesului zoster

HZ apare in urma reactivarii VVZ latent cantonat in ganglionii radacinilor dorsale. Virusul activat migreaza in lungul traiectelor nervoase si produce o eruptie veziculoasa strict localizata la unul sau mai multe dermatoame, insotita de o durere intensa.

Herpesul zoster apare la toate varstele, dar incidenta maxima este de 5-10 cazuri la 1000 persoane pentru grupa populationala cuprinsa intre al saselea si al optulea deceniu de viata. S-a constatat ca aproximativ 2% din bonavii cu herpes zoster vor avea un al doilea episod infectios.
Contagiozitatea HZ este mai scazuta decat a varicelei si se produce prin continutul leziunilor cutanate, producand varicela -; prima infectie cu VVZ.
In Europa incidenta herpesului zoster este aproximativ 3 cazuri / 1.000 locouitori / an si peste 10 cazuri / 1.000 locuitori cu varsta peste 80 de ani / an. a3i

Incidenta anuala a herpesului zoster in de varsta a8,18i
Varsta Nr.cazuri/1000 locuitori/an
< 10 ani 0,74
10 -19 ani 0,4 -; 1,6
20 -49 ani 2 - 3
50 -; 79 ani 6,1
> 80 ani 4,5 - 11

Inafara vartei un rol important in reactivarea VVZ il are intervalul de timp scurs de la primoinfectia VVZ -; varicela. Astfel, in tarile tropicale, unde varicela afecteaza predominant adultii, incidenta herpesului zoster este mult mai mica decat in tarile temperate unde varicela este o boala a copiilor.
S-a observat ca sexul feminin are un risc mai mare de a dezvolta nevralgia postherpetica.a18i
Incidenta HZ este strans legata de statusul imunitar al indivizilor. La varstnici imunodepresia fiziologica de batranete explica de ce aceasta grupa de varsta este predominant afectat.
Riscul de aparitie a HZ fiind mult mai mare la cei cu imunodepresii celulare:
- 5-15 % pentru bolnavii cu hemopatii maligne: linfoame Hodgkiniene si non-Hodgkiniene, leucemii;
- 25-30 % pentru pacientii cu infectie HIV;
- 30-65 % pentru pacientii care au suferit grefe medulare; mortalitatea este de aproximativ 10% daca are loc diseminarea viscerala la acesti pacienti. a9i
Aparitia HZ in cursul sarcinii este aproximativ 1/10,000 sarcini, adica 0,1% a10i. Riscul sindromului varicelei congenitale este neglijabil pentru ca VVZ reactivat nu patrunde in sange, el propagandu-se pe traiectul nervilor senzitivi catre dematoamele aferente. Mama poseda anticorpi anti-VVZ, care vor neutraliza eventualele particule virale ajunse in sange si va trimite transplacentar anticorpi anti-VVZ la fat. Fatul fiind protejat impotriva varicelei in primele 6 luni de viata. In 1994, Enders si colaboratorii lui au aratat lipsa evidentelor clinice ale infectiei la nounascuti de la 366 de mame care au avut HZ in cursul sarcinii. a11i

4. Tabloul clinic al Herpesului Zoster

Reactivarea consta in reluarea replicarii virale, care duce la inflamarea ganglionului cu doua consecinte imediate: aparitia unei nevralgii intense pe traiectul nervului afectat si propagarea centrifuga a VVZ, in lungul filetelor nervoase, catre dermatoamele aferente.
Ajuns la tegument, VVZ se va multiplica intens in straturile profunde ale epidermului producand efectele citopatice caracterisitice: celule gigante, balonizate, multinucleate, cu incluziuni intranucleare eozinofilice -; “cellule Unna”. Aceste leziuni celulare, impreuna cu inflamatia locala si raspunsul imun al gazdei, vor conduce la aparitia eruptiei veziculoase “in banda”, localizata la 1 sau 2 dematoame.a1i

4.1. Forme clinico-evolutive de herpes zoster

a) Forma comuna
Manifestarile clinice din herpes zoster pot fi impartite in perioada preeruptiva (nevralgia preherpetica), in perioada acuta eruptiva si in perioada cronica (nevralgia postherpetica).
• Perioada preeruptiva sau prodromala dureaza cateva zile si consta intr-o nevralgie intensa, lancinanta, continua si mai accentuata noaptea, localizata la unul sau doua dermatoame aflate pe traiectul nervului senzitiv dependent de ganglionul afectat. Durerea are caracter de arsura (80% din cazuri), cedeaza greu la antialgice si poate fi insotit cu febra (30 % din cazuri), adenopatie regionala, hiperestezie cutanata si afectarea starii generale. Uneori pacientii acuza doar senzatii cutanate neobisnuite, parestezii sau mancarimi.a13i
In perioada preeruptiva diagnosticul de HZ este dificil, deoarece durerea intensa poate conduce la confuzii cu: pleurite, pneumonii, infarct miocardic, apendicite, colici renale sau biliare, embolism pulmonar.
Aproximativ 75-80% din pacienti cu HZ prezinta durere prodomala, care apare de obicei cu 2-10 zile inaintea eruptiei. In literatura au fost descrise si cazuri in care durerea a precedat eruptia cu cateva saptamani sau chiar luni. Daca durerea nu este urmata de eruptie se foloseste termenul de „zona sine herpete”. Futura si colaboratorii au demonstrat ca la 8-25 % din pacienti cu afectarea acuta a nervului facial este vorba de HZ fara eruptie.a14i

• Perioada eruptiva este marcata de aparitia eruptiei veziculare cu durata de 2-3 saptamani.
Eruptia din HZ se caracterizeaza prin:
- distributie radiculara, afectand strict dermatoamele dependente de radacina senzitiva a ganglionului in care s-a reactivat VVZ latent;
- unilaterala, oprindu-se strict la linia mediana anterioara si posterioara;
- caracter in “banda” sau in “centura”;
- se instaleaza in 2-3 valuri successive;
- elementele eruptive parcurg aceleasi stadii ca in varicela: macula, papula, vezicula, crusta. Veziculele se formeaza in 12-24 de ore, sunt rotunde, grupate in buchete, apoi in bule policiclice confluente. Veziculele se tulbure in a 5-a zi. Crustele apar intre a 7-a si a 10-a zi de boala, persistand 2-3 saptamani, lasand cicatrici roz -; albicioase a13i. Leziuni noi mai pot apare pana la 7 zile si corespunde perioadei de replicare virala. Leziunile se vindeca in 2-3 saptamani la copil si adultul tanar si in 3-4 saptpmani la vartnic.
- eruptia zosteriana se insoteste de o durere intensa, de tip nevralgic, care poate persista luni sau chiar ani de zile dupa vindecarea leziunilor cutanate.
- in HZ toracic, buchetele veziculoase sunt dispuse la locurile de emergenta ale filetelor nervoase senzitive ale nervilor intercostali: paravertebral, axilar si parasternal. Uneori prin afectarea neuronilor din coarnele medulare anterioare apar paralizii sau pareze, tulburari vegetetive si trofice (vasomotorii, secretorii, caderea parului)
- intotdeauna exita modificari ale LCR, exprimate printr-o pleiocitoza limfocitara (<100/mm3) a1i

• Perioada cronica sau nevralgia postherpetica este reprezentata de durerea persistenta sau reaparuta cu durata de peste 30 de zile dupa crustificarea tuturor leziunilor sau durerea care persista 4-12 saptamani de la debutul eruptiei.
In 1993 s-a introdus notiunea de “durere asociata zosterului”, asta ar cuprinde durerea din toate fazele. Disparitia durerii este definita ca fiind absenta durerii timp de 4 saptamani consecutive, urmata de absenta recaderilor dureroase in urmatoarele 6 luni. Introducerea acestui termen usureaza prelucrarea statistica a datelor referitor la sindromul dureros zosterian global, darn u permite evaluarea separata a eficacitatii unui tratament antiviral asupra durerii acute si cornice.
Durerea trece treptat si in lipsa tratamentului dar poate persista si ani de zile, chiar cu o intensitate mare, care poate sa duca la depresie.

Frecventa nevralgiei postherpetice in functie cu varsta
Varsta Nevralgia postherpetica in lipsa tratamentului
55 de ani 27% din pacienti
60 de ani 47% din pacienti
70 de ani 73% din pacienti

Evolutia HZ este este de obicei favorabila, catre vindecare in 2-3 saptamani. Durata si intensitatea durerii sunt direct proportionale cu varta bolnavului.a15i

b) Fomele severe afecteaza imunodeprimatii. La acesti pacienti severitatea si incidenta HZ sunt mult crescute. Se caracterizeaza prin extensia multimetamerica a leziunilor, diseminare variceloforma, afectarea viscerala, compliactiile neurologice, recidive frecvente si cronicizarea.

Replicare virala intensa si prelungita duce la evolutia lenta si grava a bolii. Durata medie pana la cicatrizarea spontana a leziunilor este intre 3-4 saptamani. In absenta terapiei antivirale, mortalitatea este intre 1-15%, dar fiind mai mica decat mortalitatea prin primoinfectia cu VVZ la imunodeprimati.a1i
Cauzele de imunodepresie cu risc crescut de a permite reactivarea VVZ sunt: grefele medulare a16i, transplant renal a17i, lupus eritematos acut diseminat, leucemia acuta limfoblastica sau mieloblastica, neoplasme sub chimioterapie si corticoterapia pentru boli benigne (eczeme).

c) Forma cronica de HZ a fost recent descrisa la bolnavii cu SIDA. HZ are deseori valoare revelatoare pentru o infectie HIV, dar numai pentru stadiile tardive, cand HZ imbraca forme clinice atipice, severe, diseminate si visceralizate. Anunta un numar scazut de limfocite CD4 si un prognostic nefavorabil.
Interactiunea intre HZ si HIV a fost evaluata intr-un studiu cohorta cu 287 homosexulai HIV-seropozitivi si 499 homosexuali HIV-seronegativi. Incidenta HZ a fost remarcabil crescuta la homosexualii HIV-seropozitivi: 29,4 cazuri / 1.000 persoane / an fata de 2 cazuri /1.000 persoane /an la cei HIV-seronegativi. Riscul de aparitie a HZ nu a fost asociat cu durata infiectiei cu HIV si nu a fost prevazut pentru o evolutie rapida a sidei.a19i
Riscul la recidiva intr-un an de la HZ este aporximativ 12% fata de populatia generala unde acest risc este intre 1-4 %.a20i
Uneori reactivarea VVZ in stadiile avansate ale infectiei cu HIV este lipsita de leziuni cutanate, manifestandu-se prin necroza acuta de retina, nevrita optica, meningoencefalita, afectari viscerale. Nu s-a constatat o crestere a incidentei nevralgiei prostherpetice la pacientii HIV-seropozitivi fata de cei HIV-seronegativi, explicat prin faptul varstei reduse la care apare HZ (25-40 de ani) si prin discretia raspunsului inflamator local.a1i
HZ la cei HIV-seropozitivi deseori are manifestari clinice atipice:
- visceralizarea in absenta leziunuilor cutanate;
- leziunio cutanate atipice: indurate, verucoase;
- suprainfectia bacteriana;
- nevrita optica;
- necroza acuta retiniana care evolueaza spre dezlipire de retina -; 70% din cazuri - si cecitate - 80% cauzuri. Un studiu efectual in SUA a aratat ca necroza acuta retiniana produsa de VVZ afecteaza 1% din bolnavi cu HIV.
- meningoencefalita sau mielita VVZ -; apare la pacineti care au avut in antecedente recente HZ si care au un numar de CD4 sub 100/mm3. Pune probleme de diagnostic deoarece imbraca un tablou clinic de leucoencefalita multifocala febrila cu leziuni demielinizante, ischemice si hemoragice. Doar evidentierea ADN-VVZ in lichidul cefalo-rahidian prin PCR asigura diagnosticul cu certitudine.
- formele multirecidivante si cronice -; 5-;23% din cazuri, mai ales la pacienti profund imunodeprimati sau la cei tratati cu acyclovir de repetate ori si VVZ a dezvoltat rezistenta.a1i

d) Forme fruste fara eruptie sau cu eruptie atipica, care pot ridica probleme de diagnostic diferential.

4.2 Forme clinice de herpes zoster in funtie de varsta

a) HZ la copilul mic apare dupa o contaminare in utero sau in primele luni de viata. HZ este rar la copilul sub varsta de 4 ani si nu prezinta semne de gravitate.

b) HZ la copilul mare, adolescent, adult <50 de ani -; in absenta imunodepresiei, HZ are o evolutie benigna, localozata si evolueaza sprevindecare fara sechele

c) HZ la adultul >50 de ani si la varstnic -; la aceatea categorie de varsta apare cel mai frecvent. Prevalenta durerii post-zosteriene la 30 de zile de la debut este de 15 ori mai mare decat la pacientii cu varsta sub 50 de ani, iar cea a durerii la 60 de zile este de 27 de ori mai mare.a1i

4.3 Forme particulare in herpes zoster

a) Herpes zoster oftalmic (HZO) este datorat reactivarii VVZ latente din ganglionul Gasser. HZO reprezinta peste 10-25% din totalul cazurilor de HZ. Ramura oftalmica a trigemenului are 3 subramuri: frontala, lacrimala si nazala, VVZ poate sa afecteze numai o ramura. Diagnosticul se pune dupa localizarea topografica a leziunilor.
Factorii predispozanti sunt:
- imunodepresia: varsta inaintata (imunodepresie fiziologica), infectie cu HIV, neoplasme, chimioterapie, radioterapie.
- infectia acuta cu herpes simplex virus
- factori reactivanti: traumatism local, febra, lumina ultravioleta, menstrutia, stresul emotional.
Simptomele sunt:
- simptome prodromale care preced eruptia cu cateva zile: durere lancinanta in dreptul ochilui afectat, febra, stare generala alterata, cefalee;
- dermatita;
- dureri oculare: intepaturi, senzatie de corp stain, lacrimare;
Semenele locale sunt:
- semnul lui Hutchinson (1864), cand ramura nasala este afectata si leziunile apar pe varful sau numai pe o parte a nasului. Se poate evolua cu afectarea serioasa a orbitei.
- dermatita tipica HZ: eruptie veziculoasa eritematoasa pe frunte, pleoape, cornee si ulterior formarea crustelor in a 6-a zi.
- limfadenopatie;
- edem palpebral, hiperemie conjunctivala difuza; a21i
Complicatiile oculare sunt rezultatul proceselor inflamatorii (keratita stromala, uveita), replicarii virale (leziuni corneene), tulburarii trofice (keratite neuroparalitice) si ischemiei. Cele mai des intalnite complicatii oculare sunt: cicatrici palpebrale, conjunctivitele, scleritele, episcleritele, keratitele, uveitele anterioare, glauocomul, retinita, neuropatia optica si paraliziile oculomotorii.a1i b) Herpes zoster cu afectarea ramurii mandibulare sau maxilare a trigemenului este mult mai rara decat HZO. Se manifesta clinic prin leziuni herpetiforme intraorale (pe palat, fosa tonsilara, planseu bucal si limba) si la nivelul fetei (1/3 medii cand este afectata ramura maxilara si 1/3 inferioare cand este afectata ramura maxilara). Eruptia este asociata cu o durere intensa. Este important diagnosticul diferential intre eruptia herpetiforma cauzata de HSV si cea cauzata de VVZ. Trebuie efectuate teste serologice si izolarea virusului la nivelul leziunilor cutanate pentru certitudine.

c) Herpes zoster Ramsay Hunt cunoscut si sub numele de HZ otic, afecteaza ganglionul geniculat si nervul VIIbis (Wrisberg). Sindromul se datoreaza reactivarii VVZ in teritoriul nervilor facial si auditiv. Clinic se manifesta prin: eruptie eritemo-veziculoase la nivelul conductului auditiv extern, timpanului, pavilionului urechii si uneori la nivelul palatului dur; hipoacuzie care poate sa ajunga pana la pierderea auzului; paralizie faciala homolaterala de tip periferic; acufene; vertij. Pareza nervului facial cu edemul inflamator al nervului senzitiv intermediar Wrisberg este insotita de tulburari de perceptie gustativa la nivelul a 2/3 anterioare ale limbii.a22i

d) Herpes zoster cu afectarea sistemului nervos central , datoria replicarii virale intensa, VZV poate invada si structurile din jur cu posibila afectare a neuronilor din coarnele medulare anterioare. Clinic se poate manifesta prin: slabiciune musculara, paralizia nervi cranieni, paralizia diafragmului, vezica neurogena, pseudo ileus.
Modificarile la nivelul lichidului cefalo rahidian constau in pleiocitoza si proteinorahie. In timp ce o parte a pacientilor prezinta o forma usoara de encefalita, marea majoritate acuza doar o cefalee.

e) Zona sine herpete este caracterizat prin durere intensa la nivelul unui sau mai multor dermatoame, dar fara orice fel de eruptie herpetifoma la acel nivel, sustinut de probe serologice effectuate in dinamica.a14i

5. Colplicatiile Herpesului Zoster

Complicatiile Herpesului Zoster dupa Mike Oxman (IHMF Workshop on VVZ, New Orleans, 1995) sunt:

a) Complicatii neurologice: a24i

• durerea post-zosteriana este cea mai frecventa si mai suparatoare complicatie este. Apare mai ales in cazul localizarii cefalice si apare la 25% - 50% dintre pacienti cu varsta peste 50 de ani. La peste 50% dintre acestea durerea are o durata mai mare de o luna, este mai intensa in cursul noptii si la schimbarile de temperatura. De obicei durerile dispar dupa 2 luni -; 1 an, rareori raman definitive.

• meningoencefalita si encefalita apar cu manifestari clinice asemanatoare cu altor infectii ale SNC. Sunt mai frecvente decat diagnosticate clinic deoarece pacientii rareori acuza cefalee sau sa prezinte semne de iritatie meningeala.
• paralizii motorii periferice sau paralizii de nervi cranieni -; apar la 14-33% din cazuri. Nervul oculomotor fiind cel mai frecvent afectat.
• mielite care se manifesta prin durere radiculara, paralizie segmentara motorie si urmat de sindrom dureros post-zosterian
• angeite granulomatoase cerebrale cu hemipareze contralaterale, apare rar, afecteaza artera carotida interna. Este o complicatie tardiva cu o evolutie progresiva si grevata de o mortasitate inalta.
• retentia acuta de urina este o complocatie rara, apare mai ales in cazul afectarii nervilor lombosacrali. Urodinamic vezica este hiposenzitiva si atona, dupa o perioare de 6 -; 10 saptamani spontan, gradat se amelioreaza, ca dupa 14 sapt sa dispara complet retentia de urina. Tratamentul este cateterizarea.

b) Complicatii oculare: a1i

• keratite -; sunt complicatiile corneene cele mai frecvente si variaza in functie de momentul aparitiei in raport cu debutul eruptiei.
- keratitele superficiale sunt consecinta replicarii virale la nivel cornean. Sunt reprezentate de keratitele punctate superficiale si keratitele pseudodendritice. Apar in 50% din cazurile herpesului zoster oftalmic si debuteaza in prima saptamana de boala. Sunt ulceratii superficiale , mici, numeroase localizate la periferie corneei. Se vindeca spontan, dar in lipsa terapiei antivirale evolutia lor poate fi prelungita.
- keratitele profunde sunt rare si apar dupa mai multe luni de la episodul de debut. Replicarea virala fiind absenta ele apar prin mecanisme imunopatologice.
-keratita disciforma zosteriana apare la 10% dintre pacientii netratati, dupa o luna de la debutul clinic si este asociata cu uveita anterioara. Mecanismul de aparitie este de hipersensibilizare intarziata mediata celular. Formele cronice poate sa conduca la keratite interstitiale hipervascularizate, care se complica cu leziuni cicatriciale coneene opace, astigmatism neregulat, subtierea si eventual perfortia corneei.
-keratitele neurotrofice sunt frecvente, 25%, reprezentate de ulcer torpid, rezistent la tratament si poate sa se complice cu suprainfectii si perforatii corneene.

• Uveita anterioara -; apare la 30% dintre pacienti cu HZO fiind o complicatie precoce. Are o evolutie acuta cu scaderea acuitatii vizuale, cu hiperemie si dureri oculare. La examenul bio-microscopic se observa siechii anterioare si posterioare, hipertonie oculara si atrofie iriana -; semn patognomonic. Are o evolutie favorabila, dar se poate recidiva si croniciza.

• Glaucomul secundar- poate sa apara dupa uveita si este cauzat de trabeculita zosteriana.

• Episcleritele si scleritele- fie apar precoce, fie tardiv, ele pot imbraca doua forme clinice: anterioare difuze si nodulare.

• Afectarea retinei si nervului optic:
-ocluzii vasculare arteriale si venoase ale retinei si papilei
-necroza retiniana acuta -; la 30% dintre pacienti cu HZO apare bilateral si asimetric. Initial apare o vasculita arteriovenoasa retiniana periferica, ulterior apar zone de necroza retiniana periferica care se extind progresiv catre polul posterior, tractioneaza vitrosul, favorizand decolare retinei si ducand aproape inevitabil la cecitate. Deseori se asociaza cu uveita anterioara, hialita si edem papilar. La bolnavii cu SIDA apare forma severa numita retinita necrozanta cu focare multifocale. Ea afecteaza polul posterior si evolueaza catre confluenta focarelor de necroza.

• Complicatiile tardive mai rar intalnite sunt: sclerita posterioara, sindromul de apex orbital, nevrita optica si afectarea ochiului contralateral.

• Complicatiile cronice sunt definite prin persistenta afectarii oculare mai mult de 6 luni de la vindecarea erutiei. Sunt reprezentate de: uveitele cronice, keratouveitele cronice, glaucomul secundar, anestezia corneana, opacifierea si neovascularizarea corneei si cataracta.

c) Complicatii cutanate:
• Suprainfectii bacteriene;
• Diseminarea eruptiei -; HZ varicelosum

d) Complicatii viscerale:
• Pneumonii
• Hepatite
• Esofagite
• Pericardite
• Cistite
• Artrite

6. Diagnosticarea herpesului zoster

Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza datelor epidemiologice, clinice si paraclinice.

6.1 Date epidemiologice si clinice pentru diagnosticul pozitiv

Cauza herpes zoster este reprezentata de reactivarea VVZ. Nu exista factori de mediu, genetici sau sociali implicati in aparitia bolii. Diagnosticul pozitiv este mai dificil inainte de aparitia eruptiei si se bazeaza pe datele epidemiologice-contact cu varicela si pe prezenta durerilor atroce. Diagnosticul pozitiv este utor de pus in fata unei eruptii veziculoase, cu distribute metemerica, unilaterala, la pacienti care au avut varicela in antecedente si prezinta factori de risc ai reactivarii infeciiei cu VVZ : varsta peste 50 de ani, cu deficit imunitar congenital sau mediat celular dobandit (ex: leucemii, limfoame, boli de system, SIDA), pacientii sub terapie imunosupresiva(neoplasme, transplant de organ), varstnici tarati (diabet zaharat, cu insuficienta renala), granulopenici, Herpesul zoster apare exceptional la copiii sub 2 ani, mama prezentand varicela gestationala, care a dus la latenta VVZ la copil.

6.2 Diagnosticul de laborator

Diagnosticul virusologic cuprinde:
• metode rapide de diagnostic virusologic efectuate prin:
- evidentierea antigenelor virale in prelevatul proaspat prin: imunofluorescenta pe frotiu si prin tehnici imunoenzimatice
- evidentierea antigenelor virale dupa 48 de ore de cultura virala pe medii celulare, cu ajutorul anticorpilor monoclonali fluorescenti
- evidentierea ADN-VVZ prin PCR, utilizata mai ales in afectarile neurologice.
• Cultura pe medii celulare -; este metoda standard si de referinta in diagnosticul virusologic al infectiilor cu VVZ.

Diagnosticul serologic se foloseste pentru:
- stabilirea statusului imunologic fata de VVZ prin evidentierea IgG anti-VVZ;
- confirmarea primoinfectiei cu VVZ prin evidentierea IgM anti-VVZ. Prezenta IgM anti-VVZ diferentiaza primoinfectia VVZ de reactivarea VVZ
In cazul HZ diagnosticul serologic nu are nici un rol deoarece cresterea titrului de anticorpi IgG anti-VVZ in cursul reactivarii este inconstanta.
Tehnica cea mai utilizata este ELISA. Recent s-a introdus o noua tehnica FAMA (Fluorescence Antibodz to Membrane Antigen) care desi fiind cea mai performanta nu se utilizeaza inca in practica curenta.

Tehnici nespecifice de diagnostic:
• Citodiagnosticul Tzanck si Microscopia electronica sunt putin utilizate deoarece sensibilitatea este de 50% si nu diferentiaza VHS1 de VHS2 si de VVZ.
• Dozarea interferonului alfa -; metoda rapida (48-72 ore), poate fi efectuata in LCR, sange sau lichid amniotic. Se utilizeaza pentru diagnosticarea afectarilor SNC produse de VHS si VVZ