i7m9mx
Apare in:
- pericardita virala
- pericardita in boli de sistem
- pericardita uremica
Cauze:
- Bacteriene: piogeni - exudat purulent: nespecifice; TBC: specifice
- mai frecvent cele legate de traumatisme, iradiere, pericardotomie, neoplasm
- IMA -; apare o pericardita in faza incipienta, dar si una tardiva ce se numeste Sd. Dressler
Sd. DRESSLER = forma tardiva de pericardita dupa IMA. Apare in intervalul 10 zile..2 luni post IMA. Etiologia e autoimuna (explica si recurenta lui).
Caractere generale:
1. timbru: de scartait (piele tabacita, frecare cu foi, cu nisip folosit pentru curatarea de suprafete).
2. caracterul superficial: se poate intensifica prin apasarea cu stetoscopul.
3. apare calare pe zgomotele cardiace: (are trei momente mai importante: unul in sistola, doua in diastola; zgomotele III si IV pot fi prezente ambele sau doar unul dintre ele).
4. pozitie variabila, mai frecvent pe marginea stanga a sternului, catre baza inimii. De regula nu iradiaza (“se naste si moare pe loc”).
5. intensitate diferita: mica sau mare.
6. tonalitate: predominanat inalta.
7. independenta de miscarile respiratorii (exista si in apnee) spre deosebire de frecatura pleurala.
8. se asociaza cu durere pericardica + lichid in pericard.
9. In anumite situatii este ritmata si de activitatea respiratorie: FRECATURA PLEUROPERICARDICA (interesarea pleurei in procesul inflamarii pericardice).
Semiologie paraclinica
Metode:
- imagistice = neinvazive (s-au dezvoltat in ultimii 20 -;30 ani)
- neimagistice = invazive (cateterism cardiac, angiografie)
Metode neinvazive
Ex. Radiologic
=examinarea pe film (radiogafic); se realizeaza la o distanta convenabila pentru pastrarea dimensiunilor (aproximativ 2 m.). De regula incidentele PA si de profil sunt suficiente; eventual OAD si OA.
Examenul radioscopic: este doar de completare si amanuntire.Se examineaza profilul cordului si vaselor.
Imaginea de fata (incidenta postero-anterioara)
- stanga:
• arc superior = crosa aortei
• marire = cresterea dimensiunilor Ao.
• diminuare = debit scazut in Ao.
• calcificari in interiorul butonului Ao. = ateroscleroza
• arc mijlociu care in mod normal este concav, format din:
• p. sup. = conul arterei pulmonare
• p. inf. = urechiusa stg. (As.).
Daca este sub forma unei linii drepte sau convexitati = dilatarea arterei pulmonare datorita HTP in 2/3 superioare si dilatarea VS datorita stenozei mitrale in 1/3 inf. Cresterea concavitatii, a excavatiei = cord in sabot.
• arc inferior = VS
• alungirea si bombarea = dilatatia VS (nu hipertrofie)
• diminuarea si tendinta de a fi mai drept = semn secundar in hipoirigatia VS = stenoza mitrala stransa.
- dreapta
• arc superior
• p. sup. = Ao. + VCS.
• p. inf. = AD
• arc inferior = VD
Imaginea de profil
- Anterior
• superior = crosa Ao
• mijlociu = a. pulmonara
• inferior = VS
Intre stern si cord se gaseste un spatiu clar retrosternal, care dispare cand VD este dilatat
- Posterior
• superior = AS (cand este dilatat in stenoza mitrala, se evidentiaza prin amprenta pe esofagul baritat)
• inferior = VS (dilatare lui determina disparitia spatiului clar dintre cord si coloana care se numeste spatiu retrocardiac; VS poate acoperi si coloana in cazuri de dilatatie severa).
Se vad mai bine ca pe imaginea de fata calcificarile care pot sa apara in pericardita constrictiva si cele de pe aorta.
Staza pulmonara (pe imaginea de fata):
- hiluri mari, pronuntarea circulatiei venoase in zona superioara a plamanilor, edem interstitial (linii orizontale numite KERLEY B in edem interstitial limfatic)
- scaderea transparentei (mai ales in zona hilara + bazala): edem alveolar.
Hidrotoraxul
= bilateral, mai frecvent dr. (azi se considera mai frecvent stg.)
HTP
Cresc dimensiunile aa. pulmonare + rr. (mai ales inferior); arc mijlociu stg bombat si diminuarea importanta pana la disparitie a desenului arterial in 1/3 (1/2) externa a plamanului.
Computer tomograf (CT)
+ tomografia conventionala, tehnica tomografiei helicoidale
Angiografia digitala
= neinvaziva (diferita de cea pe cateter); foloseste cantitati reduse de substanta de contrast pentru vizualizarea cordului si vaselor.
EKG
- ritm sinusal sau nesinusal
- axul electric
- hipertrofie atriala / ventriculara
• hipertrofia AS: P turtit, mitral
• hipertrofia AD: P inalt, pulmonar
• hipertrofia VS: R inalt, crescut in V5, V6 (cu / fara modificarea deflexiunii intrinsecoidale (TADI) cu cresterea duratei cu deviatie .a stanga)
• hipertrofia VD: R inalt si pozitiv in precordialele drepte (V1, V2), deviatie spre dreapta.
- ischemia miocardica -; aspectul undei T, modificari ale segmentului ST, unde anormale Q
- modificari metabolice: variatiile K+ (hipo/hiper K+), intoxicatie digitalica
- utilizarea EKG in aritmii (tulburari de ritm si de conducere)
Ecografia
Se realizeaza in 3 modalitati importante: a) modul M -; se inregistreaza activitatea in functie de timp b) bidimensional: se face intr-un anumit sector c) efectul DOPPLER -; se masoara fluxul de sange, debitul, gradientele, directiile de miscare ale sangelui.
Ecografia se poate face si trans-esofagian, din interiorul cordului.
Folosirea radioizotopilor
= studiul perfuziei pentru evidentierea ischemiei. Se face in principal cu Thallium 201 (se comporta din punct de vedere fiziologic ca si K+, fixarea in miocard se face in functie de irigatie):
- in zonele hipoirigate dupa 3 -; 4 h distributia se sterge, se face uniform. Proba se face in conditii de efort.
- in teritoriile complet neirigate (cicatrice in IMA) hipofixarea este permanenta.
Se studiaza tranzitul la nivelul inimii:
1) la prima trecere
2) la echilibru (se obtin o serie de imagini care apreciaza performanta cardiaca).
Fixarea in zonele necrozate cu Pirofosfat marcat cu 99Tc, 67Galiu, 111Indiu: se acumuleaza in zone de inflamatie.
RMN
Are avantaje fata de CT:
- poate sa nu necesite substanta de contrast (se poate folosi totusi Gadolinium)
- poate aprecia sangele si circulatia sangvina.
- Nu exista riscul iradierii.
Metode invazive:
Cateterism cardiac: drept si stang
De regula se face prin introducerea cataterului prin vena (metoda chirurgicala) sau prin punctie (artera femurala, etc.). Se realizeaza abordul cordului drept prin vene, iar prin artera se ajunge la artera aorta - cord stang. Abordarea cordului stang de pe dreapta: prin septul interatrial sau interventricular.
Biopsia endomiocardica
Angiografie
= mai ales coronariana in vederea revascularizarii inimii:
- bypass
- dilatarea in zonele unor stenoze.
Alte metode:
- inregistrarea pulsului
- apexocardiograma
- fonocardiograma.
- determinari hemodinamice
• aprecierea presiunii venoase ventriculare (prin cateterism)
• aprecierea presiunii venoase periferice.
- determinarea timpilor de circulatie: pentru circulatia pulmonara (mica) si pentru circulatia sistemica (mare). La nivel pulmonar se elimina substante volatile.
SINDROAME
Tulburari de ritm de conducere
Pace-maker fiziologic:
- NAS ale carui celule sunt dotate cu cel mai mare grad de automatism.
- NAV: nodul nu are celule cu automatism, ci jonctiunea atrio-ventriculara.
- fasciculul Hiss
- sistemul Purkinje (au automatism mai mic decat NAS).
NAS impune ritmul normal, el determina descarcarea pace-makerilor secundari astfel incat activitatea lor este anulata. Cand activitatea NAS este scazuta sau dispare, celulele din centrii secundari sunt capabile sa determine stimuli si sa preia activitatea contractila (ritmuri de scapare sau escape: ele pot fi singura solutie de activitate contractila). Administrarea de medicamente antiaritmice corecteaza cauza care a determinat aritmia si nu influenteaza pace-makerii.
Caracteristicile ritmului sinusal:
Clinice:
- frecventa = 60 -;90 b/min (uneori si 100)
- variabilitate dependenta de stimulul fiziologic vegetativ
- accelerare / incetinire treptata, nu brusca
EKG
- are unda P
- aPRi = (0,12 -; 0,20’’)
- aQRSi < 0,1’’ cu desen fin
- ST orizontal (izoelectric)
- T pozitiv
- aQTi dependent de - (0,4 0,55’’)