Caracteristici generale k4l8lf
In tarile vestice riscul cumulativ pentru cancer mamar este de 7% - respectiv 1 / 14 femei care traiesc 70 de ani vor dezvolta un cancer mamar
Factorii de risc pentru cancerul mamar au fost clasificati in trei grupuri:
- genetici
- endocrini
- de mediu fiecare dintre acestia pot fi <majori> <intermediari> <minori>
Factori de risc major
Sexul - cancerul mamar este de 100 de ori mai frecvent la femei decat la barbati
Varsta - incidenta este diferita in doua perioade de varsta: intre 20-40 de ani riscul cumulativ este 0,5, intre 50-70 de ani acest risc este 5.
Antecedentele de cancer mamar - la femeile care au avut un cancer mamar, riscul de a dezvolta un cancer mamar la celalalt san este de 0,75 - 1% pe an. Acest risc este mai mare daca primul cancer a aparut inaintea varstei de 40 de ani.
Antecedentele familiale - riscul creste semnificativ in cazul antecedentelor de can-cer mamar la rudele de gradul I (mama sau sora) si este mai redus in cazul ante-cedentelor la rude de gradul II. Daca in familie exista mai multi membri cu cancer mamar, sau daca exista forme bilaterale, riscul creste corespunzator. Acest risc poate fi probabil explicat prin factori genetici.
Nuliparitatea - riscul cumulativ este 1,4 comparativ cu riscul la femeile care au nascut inainte de 20 de ani si la care aces risc este 0,5. Daca varsta la prima naste-re este peste 30 de ani, riscul se egalizeaza.
Afectiuni mamare benigne - exista dovezi numai in cazul papilomatozei multiple

Factori de risc intermediar
Varsta primei menstruatii si a menopauzei - Atunci cand menarha apare inainte de 12 ani riscul este semnificativ mai mare. La femeile la care menopauza - natu-rala sau indusa chirurgical - apare inainte de 45 de ani, riscul cancerului mamar este mai scazut.
Iradierea - s-a demonstrat un risc semnificativ crescut la femeile care au supravie-tuit unei explozii atomice, la cele care au fost tratate prin radioterapie pentru mas-tite post-partum, sau la cele care au facut numeroase radiografii pulmonare in timpul monitorizarii unei tuberculoze pulmonare. Riscul este evident dupa o pe-rioada de latenta de 10-15 ani si intereseaza in special femeile la care iradierea s-a produs sub varsta de 35 de ani.
Greutatea corporala - inainte de 50 de ani riscul este neglijabil. Dupa aceasta var-sta, cresterea greutatii corporale de la 60 la 70 kg sau mai mult, creste semnificativ riscul de cancer mamar.
Afectiuni mamare benigne - daca sunt insotite de hiperplazie sau atipie severa, cresc moderat riscul de cancer mamar.

Factori de risc minori sau controversati
Alcoolul - desi exista tot ai multe date privind corelatia dintre cancerul mamar si consumul de alcool, riscul nu pare sa depaseasca 1,5
Dieta - desi corelatia cu greutatea corporala este evidenta, consumul exagerat de grasimi nu pare sa modifice riscul
Anticonceptionalele - date mai concludente exista numai pentru femeile care incep sa foloseasca anticonceptionale pe baza de estrogeni de la o varsta tanara si pe o durata de cel putin 8-10 ani
Terapia hormonala substitutiva - dozele mici de estrogeni in premenopauza nu pun probleme. Atunci cand tratamentul se prelungeste peste 8 ani, riscul creste de la 1,5 la 2.
Afectiuni mamare benigne - riscul este documentat pentru papilomatoza multipla si pentru afectiunile insotite de dispalzie severa cu atipii. Afectiuni ca fibro-adeno-mul sau boala fibro-chistica nu modifica riscul pentru cancer mamar.

Factori de risc genetic
§ Se considera ca ? 5% din femeile cu cancer mamar au incriminat un factor ge netic in aparitia bolii.
§ La femeile care fac un cancer mamar sub varsta de 30 de ani implicatia unei transmiteri genetice creste la 30%.
‡ Exista doua gene - BRCA1 si BRCA2 localizate pe cromozomii 17 si respectiv 13 care au functie de gene supresoare (oncogene recesive) - reduc indexul mitotic ce-lular si participa la repararea ADN-ului.
‡ O mutatie la nivelul genei BRCA1 creste cu 30% riscul aparitiei cancerului ma-mar ereditar sau al celui ovarian la femeile sub 30 de ani.
‡ O mutatie la nivelul genei BRCA2 creste cu 35% riscul aparitiei cancerului ma-mar ereditar la femeile sub 30 de ani.
‡ Mutatia ambelor gene confera un risc de transmitere ereditara de transmitere ereditara de ? 75%.
Morfopatologie
§ Carcinomul ductular - este forma cea mai obisnuita de cancer mamar, repre zentand 85-90% din toate cazurile. A fost clasificat conventional in “carcinom ductular in situ” si “carcinom ductular invaziv”.
‡ Carcinomul ductular “in situ”:
- este o forma preinvaziva a cancerului mamar
- proliferarea celulelor epiteliale maligne este localizata in sistemul ductular si nu invadeaza membrana bazala sau tesuturile adiacente
- potentialul sau malign este evident: cazurile tratate prin excizie locala, dupa 10 ani prezinta 30-50% recidive locale
- morfopatologic, ductele pot fi colmatate cu celule maligne (tipul solid) sau leziu nea poate prezenta necroza centrala (tipul comedo), poate prezenta aspect cribri form sau papilar. Tipurile “comedo” si “cribriform” sunt cele mai frecvente si cel mai frecvent multicentrice. Comedo-carcinomul se transforma cel mai frec- vent in forma invaziva.

‡ Carcinomul ductular invaziv - majoritatea cazurilor au caracterele his-tologice ale unui carcinom infiltrativ. Exista insa si cazuri cu unele particularitati histologice:
- carcinomul medular: aspect circumscris, uneori cu pseudocapsula, bogat infiltrat cu limfocite. Prezinta rar metastaze ganglionare, are un prognostic mai bun

- carcinomul tubular: nu depaseste 1 cm, bine diferentiat, aspect radiar pe sectiu ne. Prezinta rar metastaze ganglionare, prognosticul este bun
- carcinomul papilar si cribriform: au structura bine diferentiata, aspect circum scris, prognostic mai bun
- carcinomul cu celule in “inel cu pecete”: forma mai rara, structura nediferentia ta, difuza, prognostic foarte rau
- carcinomul inflamator: se mai numeste “mastita carcinomatoasa”. Prezinta em bolizarea tumorala extinsa a limfaticelor dermului cu aspect “inflamator”, uneori erizipeloid al tegumentelor. Poate apare la orice varsta, evolutia este foarte grava si prognosticul rezervat
§ Carcinomul lobular
‡ Carcinomul lobular “in situ” - reprezinta de-asemeni o forma preinva-ziva de cancer mamar. Exista doua criterii histologice precise de definire - prolife-rarea tumorala trebuie sa cuprinda cel putin jumatate din masa lobulului, si sa nu existe spatii interstitiale - altfel este greu de diferentiat de “hiperplazia lobulara atipica”.
Potentialul sau malign este evident - uneori transformarea in forma inva-ziva se face dupa simpla puntie-biopsie diagnostica.
‡ Carcinomul lobular invaziv
- reprezinta 10% din cancerele sanului
- 10% prezinta si o componenta ductulara
- exista 5 subtipuri histologice: clasic, solid, alveolar, mixt, pleomorfic
- are tendinta marcata de a se dezvolta bilateral
- diagnosticul clinic este dificil din cauza dezvoltarii infiltrative, care nu formeaza mase tumorale

Diseminarea cancerului mamar
Invazia locala - se face prin trei mecanisme:
- invazia directa a parenchimului adiacent sub forma de ramificatii stelate care in final ating tegumentul sau fascia pectorala
- invazia de-a-lungul ductelor mamare. Nu este stabilit sigur daca acest fenomen conduce la aspectul cancerelor multifocale. A nu se confunda cu cancerele multi centrice - acestea apar in cadrane diferite

- invazia locala limfatica sau vasculara - este importanta mai ales pentru limfati cele care dreneaza spre fascia pectorala si spre zona subareolara
Invazia regionala - reprezinta metastazele ganglionare axilare, mamare interne si supraclaviculare
§ Metastazele ganglionare axilare - reprezinta cel mai important factor prognostic
in cancerul mamar. Se considera ca 45% din paciente au metastaze ganglionare axilare in momentul diagnosticului. Corelatia cu dimensiunea tumorii primare este evidenta:
- pentru tumori <2 cm diametru incidenta metastazelor axilare este <20%
- pentru tumori intre 2-5 cm incidenta metastazelor axilare este 35%
- pentru tumori >5 cm diametru incidenta metastazelor axilare este 50%

Diagnosticul clinic al metastazelor ganglionare axilare este practic impo-sibil - s-a demonstrat ca 30% din ganglionii palpabili aparent afectati erau fara metastaze dupa cum 30% din ganglionii aparent normali prezentau metastaze la examenul histopatologic.
Relatia intre metastazele ganglionare si prognostic ia in considerare 3 aspecte:
1. Numarul ganglionilor pozitivi. Supravietuirea la 5 ani dupa mastectomie a fost:
- 82% in caz de ganglioni negativi
- 60% cu 1-2 ganglioni pozitivi
- 47% cu 5-6 ganglioni pozitivi
- 31% cu 11-12 ganglioni pozitivi
- 5% cu peste 20 de ganglioni pozitivi
2. Nivelul grupului ganglionar afectat - cu cat sunt prinse nivele axilare mai supe rioare , prognosticul este mai rau
3. Gradul interesarii ganglionare - merge de la micrometastaze pana la metastaze masive cu efractia capsulei ganglionare
§ Metastazele ganglionare mamare interne
- apar mai ales in tumorile localizate in cadranele interne si zona periareolara
- frecventa este in jur de 20%
- exista foarte rar in absenta metastazelor ganglionare axilare
- semnificatia prognostica este aceeasi ca si pentru axila
- in cazul ganglionilor pozitivi axilari si mamari interni, supravietuirea la 10 ani dupa mastectomie este sub 25%

§ Metastazele ganglionare supraclaviculare
- se produc de regula dupa afectarea ganglionilor axilari si mamari interni
- semnificatia este cea a unui prognostic sever
- unii autori le considera ca si M 1

Invazia la distanta
Metastazele pe cale hematogena pot fi localizate in orice zona:
- mai frecvent afectate sunt oasele, ficatul si plamanii
- mai rar afectate sunt creierul, tegumentele, peritoneul
Micrometastazele in maduva osoasa - reprezinta un fenomen greu de ex-plicat.
- se intalnesc la majoritatea femeilor cu cancer mamar metastazat
- se intalnesc la 1/3 din femeile cu cancer mamar precoce, operabil
Desi prezenta lor s-ar putea corela cu prezenta metastazelor ganglionare axilare, cu dimensiunile tumorii sau cu situatia receptorilor estrogenici, nu s-a stabilit daca ele reprezinta un factor aditional de prognostic nefavorabil

Tablou clinic
Modalitati de prezentare
- in 70% din cazuri examenul clinic descopera un nodul mamar
- in 90% din cazuri pacienta isi descopera singura nodulul prin autoexaminare
Semne si simptome:
- dureri mamare, eritem, congestia sau retractia sanului
- eroziuni mamelonare, retractia mamelonului, scurgeri patologice mamelonare formatiuni tumorale axilare, edemul bratului, dureri osoase
In tarile cu program de screening pentru cancerul mamar, 40% din cazuri sunt descoperite prin mamografie in faza asimptomatica
Examenul obiectiv - este esential pentru diagnostic
Inspectie - cu pacienta in pozitie sezanda, se vor consemna:
- modificarile de simetrie, marime si contur ale sanilor
- congestia sau edemul tegumentelor, retractia tegumentara, retractia mamelonara
Palpare - se face cu pacienta in pozitie sezanda, in decubit dorsal, in decu-bit lateral, cu bratul relaxat si cu bratul in adductie fortata. Pentru examinarea axilei bratul va fi pus in abductie si supinatie. Se vor consemna cu precizie carac-terele nodulului:
- localizarea - pe cadrane, dimensiune, consistenta, delimitare, mobilitate, sensibi litate dureroasa
- aspectul tegumentelor de acoperire - congestie, retractie, semnul “cojii de porto cala”
- aspectul mamelonului - retractat, asimetric, cu cruste, cu eroziuni, scurgeri pato logice
Aspectul descris clasic consta intr-un nodul de consistenta ferma, imprecis delimitat, mobil sau partial aderent la tegument, care poate fi usor retractat. Poate exista o usoara retractie a mamelonului sau o usoara asimetrie a sanului.
Alternativ, pot exista cateva mici eroziuni sau cruste mamelonare, scurgere seroa-sa sau sero-sanghinolenta prin mamelon.
Uneori medicul examinator nu gaseste leziunea indicata de pacienta - in acest caz se va relua examinarea peste o luna, in faza postmenstruala a ciclului.

In faze avansate, cancerul mamar apare ca o tumora voluminoasa, fixata la piele sau la peretele toracic, cu ulcerarea tegumentelor, retractia sanului, edem, zone eritematoase extinse. Pot exista adenopatii tumorale axilare sau supraclaviculare, edem al bratului, dureri osoase.
Examinarea axilei furnizeaza urmatoarele elemente :
- in mod normal se pot palpa 1-2 ganglioni axilari de 3-5 mm diametru, elastici, mobili, nedurerosi
- palparea unor ganglioni mai mari de 5 mm, duri, mobili sau confluenti, uneori durerosi, semnifica de-obicei prezenta metastazelor
- in mod normal nu se palpeaza ganglioni in fosa supraclaviculara. Prezenta ade nopatiei supraclaviculare ipsilaterale palpabile semnifica un stadiu avansat al bolii.
Explorari paraclinice
1. Mamografia - este cea mai importanta examinare in fazele precoce de evolutie a bolii. Este cea mai utilizata metoda de screening. Elementele de diagnostic mamo-grafic se clasifica in majore si minore.
§ Aspecte majore:
- tumora spiculiforma: este forma cea mai comuna de prezentare a cancerului ma-mar. Apare ca o formatiune centrala de la care pleaca numeroase prelungiri spicu-liforme spre tesutul inconjurator. Imaginea este mai usor evidentiabila intr-un san adipos chiar daca tumora este de dimensiuni mici.
- tumora circumscrisa: pot fi unice sau multiple, cu margine regulata sau lobulata.
Formatiunile mici, multiple, sunt aproape totdeauna benigne. Formatiunile solita-re trebuiesc controlate ecografic pentru a determina daca sunt solide sau chistice.
- microcalcificarile - in absenta altor modificari ale tesuturilor moi, pot constitui singurul semn al unui cacer mamar. Au forma liniara sau ramificata, mai rar ro-tunde sau punctiforme.
- leziunile stelate: apar sub forma unor umbre stelate convergente spre o zona cen-trala, dar fara vreo imagine tumorala propriuzisa. Aceste imagini pot masura cativa centimetri lungime. Daca se exclude o cicatrice chirurgicala, 50% din aceste imagini se datoresc unui carcinom. Intrucat nu exista elemente sigure de diferen-tiere, aceste leziuni trebuiesc examinate histopatologic obligatoriu.
- sanul dens (edematos) - apare sub forma unei cresteri in volum a sanului si ingrosarea tegumentului, cresterea denistatii tisulare si a desenului trabecular, comparativ cu sanul opus.
Aspecte minore - pot sa apara izolat sau asociat: deformarile parenchimului ma-mar, microcalcificarile, ingrosarea sau retractia tegumentara, retractia sau inver-sarea mamelonului, dilatarea sistemului ductular.

2. Ultrasonografia
Folosirea traductoarelor de mare frecventa (7,5 sau 10 MHz) ofera ima-gini de inalta rezolutie a parenchimului mamar. Principalul avantaj consta in posi-bilitatea diferentierii tumorilor solide de cele chistice si ghidarea punctiei-biopsie. Este utila mai ales in cazul discordantelor clinico-radiologice, cand o tu-mora mica nu apare radiologic, find mascata de tesutul fibros inconjurator.
3. Termografia
Principiul metodei consta in diferenta de potential radiant in infrarosu in-tre tesutul tumoral - mai vascularizat, deci mai cald - si tesuturile normale. Are a-vantajul de a fi neinvaziva si cu rezultate reproductibile. Astazi este practic inlocu-ita de mamografie si ecografie.
4. Scintigrafia cu Tc-triamin pentaacetat - este examinarea de electie pentru evi-dentierea metastazelor osoase plecate de la un cancer mamar.
5. Examenul citologic prin punctie aspirativa cu ac fin - se utilizeaza un ac de 21-G care se introduce de cateva ori prin tumora fixata intre degete (daca este palpabi-la), sau sub control ecografic sau radiologic daca tumora nu este palpabila. Se as pira continutul, se intinde pe lama si se examineaza imediat de catre specialistul citolog. Elaborarea rezultatului necesita multa experienta.
6. Examenul histologic prin punctie-biopsie cu ac taios. Se folosesc ace speciale, mai groase (Vim-Silverman sau Tru-Cut) care sectioneaza mici cilindri de tesut ce pot fi examinati histopatologic. Metoda tinde sa fie inlocuita cu biopsia chirurgica-la.
7. Biopsia chirurgicala - se executa de regula ca prim timp al interventiei chirurgi-cale radicale. Se excizeaza formatiunea tumorala impreuna cu un sector de tesut adiacent (sectorectomie) si se va trimite la laborator pentru examen histopatologic extemporaneu. Rezultatul va dicta strategia operatorie ulterioara.
8. Proteinele receptoare hormonale
- proteina citoplasmatica receptoare a estradiolului este prezenta in celulele sanu-lui normal si este pozitiva in 50-60% din cancerele mamare
- prezenta acestui receptor este predictiva pentru raspunsul la tratamentul hormo-nal, tumorile receptor-negative fiind insensibile la acest tratament
- dintre tumorile receptor-pozitive 50-60% raspund la manipularile hormonale te-rapeutice
- prezenta receptorilor hormonali ai estradiolului si progesteronului, citoplasma-tici sau nucleari, reprezinta un indicator prognostic independent de starea gangli-onilor sau histologia tumorii

Stadializare
Utilizeaza sistemul T N M care evalueaza independent tumora, ganglionii si metastazele.
T 0 - tumora primara nu poate fi identificata
T 1 - tumora mai mica de 2 cm
T 2 - tumora intre 2 si 5 cm
T 3 - tumora mai mare de 5 cm
T 4 - tumora fixata la tegumente sau peretele toracic
N 0 - ganglionii axilari fara metastaze
N 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobili
N 2 - ganglionii axilari cu metastaze, confluenti, fixati
N 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze, sau edemul bratului
M 0 - fara metastaze la distanta
M 1 - cu metastaze la distanta

Forme particulare
§ Cancerul mamar si sarcina
Prognosticul cancerului mamar asociat graviditatii reprezinta o poblema controversata, dar in general se considera a fi grav. Multi autori recomanda intre-ruperea cursului sarcinii daca aceasta este in primul trimestru, mai ales daca se are in vedere chimioterapia. Cand cancerul mamar este descoperit in perioada pu-erperala, lactatia va fi intrerupta cu mijloace non-estrogenice.
§ Cancerul mamar bilateral
Incidenta cancerului mamar bilateral sincron, invaziv, se considera a fi
8-10% daca se utilizeaza investigarea mamografica sistematica. 35 - 40% din leziu-nile contralaterale sunt subclinice. Forma cea mai obisnuita este carcinomul lobu-lar invaziv.
Pacientele cu cancer mamar au un risc de 3 - 5 ori mai mare de a dezvolta un cancer la sanul opus, deci se impune urmarirea mamografica sistematica.

Tratament
1. Tratamentul chirurgical
Prima operatie oncologica a fost mastectomia radicala introdusa de Halsted in 1891. Tratamentul adjuvant a facut posibila utilizarea unor tehnici chirurgicale mai putin mutilante.
‡- excizia locala - extirpa formatiunea tumorala cu o cantitate de tesut mamar peritumoral, realizand asa-numita “sectorectomie”, care poate merge pana la extirpa-rea unui cadran. Poate fi folosita in scop diagnostic - ca biopsie chirurgicala, la cancerele “in situ” sau la tumori pana la 2 cm diametru.
‡- mastectomia radicala modificata Patey - are avantaje incontestabile intrucat permite evidarea axilara, pastreaza musculatura pectorala si evita radio-terapia sistematica. Asigura rata cea mai redusa de recidive loco-regionale.
‡- mastectomia subcutana cu reconstructie imediata a sanului prin pla-sarea de proteze - are o reputatie proasta datorita complicatiilor postoperatorii frecvente si a dificultatii selectionarii cazurilor
‡- mastectomia simpla - a fost abandonata, fiind inacceptabila oncologic

. Radioterapia - este utilizata practic in mod sistematic dupa chirurgia conservatoare a sanului. Doza medie este 50 Gy si necesita fractionare corespun-zatoare si utilizarea campurilor tangentiale. Cu toate acestea pot sa apara unele complicatii - edemul bratului, plexopatia brahiala, necroze musculare.

3. Terapia adjuvanta sistemica
§ Tratamentul hormonal
- tamoxifenul - creste evident rata supravietuirii daca se aplica in cura prelungita de 2 ani, indiferent de varsta pacientei, de statusul hormonal sau de starea gangli-onilor
- ablatia ovariana, chirurgicala sau radiologica, la femei inainte de menopauza, are un efect net favorabil prin scaderea ratei recidivelor si a mortalitatii globale.
Mai nou aceste procedee tind sa fie inlocuite prin administrarea de agonisti ai sis-temului hipofizar LTH-LH (Zoladex)
§ Chimioterapia - utilizeaza protocoalele polichimioterapeutice care includ ciclofosfamida, metotrexatul, 5-fluorouracilul. Indicatia principala este la pacientele cu 1-3 ganglioni axilari pozitivi, iar dintre cele cu ganglioni negativi, in cazul tumorilor voluminoase, slab diferentiate sau fara receptori estrogenici.

§ Cancerul mamar local avansat - este dificil de definit deoarece cuprinde situatii relativ heterogene. Sunt necesare urmatoarele conditii pentru incadrarea in acest diagnostic:
- prezenta nodulilor de permeatie tegumentari
- ulceratii tegumentare extinse
- edemul bratului
- fixarea tumorii la muschiul pectoral sau la peretele toracic
- adenopatie axilara fixata
- mastita carcinomatoasa
- absenta metastazelor la distanta
Daca tumora este extirpabila, se foloseste initial chimioterapia - doxoru-bicina + tamoxifen, apoi interventia chirurgicala sau radioterapia. Daca tumora nu este extirpabila se foloseste numai radioterapia.
§ Boala Paget
Este o forma de cancer mamar epidermoid al mamelonului care apare mai ales la femeile in varsta. Tratamentul clasic este mastectomia - mai recent se utilizeaza protocoale terapeutice cu tamoxifen + radioterapie.