![]() | |
![]() |
![]() | |
• domnisoara hus • legume • istoria unui galban • metanol • recapitulare • profitul • caract • comentariu liric • radiolocatia • praslea cel voinic si merele da aur | |
![]() |
![]() |
||||||
CANCERUL MAMAR | ||||||
![]() |
||||||
|
||||||
Caracteristici generale Factori de risc major Factori de risc intermediar Factori de risc minori sau controversati Factori de risc genetic Carcinomul ductular - este forma cea mai obisnuita de cancer mamar, reprezentand 85-90% din toate cazurile. A fost clasificat conventional in “carcinom ductular in situ” si “carcinom ductular invaziv”. Carcinomul ductular “in situ” este o forma preinvaziva a cancerului mamar. Proliferarea celulelor epiteliale maligne este localizata in sistemul ductular si nu invadeaza membrana bazala sau tesuturile adiacente. Potentialul sau malign este evident - cazurile tratate prin excizie locala, dupa 10 ani prezinta 30-50% recidive locale. Morfopatologic, ductele pot fi colmatate cu celule maligne (tipul solid) sau leziunea poate prezenta necroza centrala (tipul comedo), poate prezenta aspect cribriform sau papilar. Tipurile “comedo” si “cribriform” sunt cele mai frecvente si cel mai frecvent multicentrice. Comedo-carcinomul se transforma cel mai frecvent in forma invaziva. Carcinomul ductular invaziv - majoritatea cazurilor au caracterele histologice ale unui carcinom infiltrativ. Exista insa si cazuri cu unele particularitati histologice: - carcinomul medular: aspect circumscris, uneori cu pseudocapsula, bogat infiltrat cu limfocite. Prezinta rar metastaze ganglionare, are un prognostic mai bun. - carcinomul tubular: nu depaseste 1 cm, bine diferentiat, aspect radiar pe sectiune. Prezinta rar metastaze ganglionare, prognosticul este bun. - carcinomul papilar si cribriform: au structura bine diferentiata, aspect circumscris, prognostic mai bun - carcinomul cu celule in “inel cu pecete”: forma mai rara, structura nediferentiata, difuza, prognostic foarte rau. - carcinomul inflamator - se mai numeste “mastita carcinomatoasa”. Prezinta embolizarea tumorala extinsa a limfaticelor dermului cu aspect “inflamator”, uneori erizipeloid al tegumentelor. Poate apare la orice varsta, evolutia este foarte grava si prognosticul rezervat. Carcinomul lobular Carcinomul lobular “in situ” - reprezinta de-asemeni o forma preinvaziva de cancer mamar. Exista doua criterii histologice precise de definire - proliferarea tumorala trebuie sa cuprinda cel putin jumatate din masa lobulului, si sa nu existe spatii interstitiale - altfel este greu de diferentiat de “hiperplazia lobulara atipica”. Potentialul sau malign este evident - uneori transformarea in forma invaziva se face dupa simpla puntie-biopsie diagnostica. Carcinomul lobular invaziv - reprezinta 10% din cancerele sanului. 10% prezinta si o componenta ductulara. Exista 5 subtipuri histologice: clasic, solid, alveolar, mixt, pleomorfic. Are tendinta marcata de a se dezvolta bilateral. Diagnosticul clinic este dificil din cauza dezvoltarii infiltrative, care nu formeaza mase tumorale Diseminarea cancerului mamar - invazia locala limfatica sau vasculara - este importanta mai ales pentru limfaticele care dreneaza spre fascia pectorala si spre zona subareolara. Invazia regionala - reprezinta metastazele ganglionare axilare, mamare interne
si supraclaviculare. Metastazele pe cale hematogena pot fi localizate in orice zona: - mai frecvent afectate sunt oasele, ficatul si plamanii - mai rar afectate sunt creierul, tegumentele, peritoneul Micrometastazele in maduva osoasa - reprezinta un fenomen greu de explicat. Ele se intalnesc la majoritatea femeilor cu cancer mamar metastazat dar si la 1/3 din femeile cu cancer mamar precoce, operabil. Desi prezenta lor s-ar putea corela cu prezenta metastazelor ganglionare axilare, cu dimensiunile tumorii sau cu situatia receptorilor estrogenici, nu s-a stabilit daca ele reprezinta un factor aditional de prognostic nefavorabil. Tablou clinic Modalitati de prezentare - in 70% din cazuri examenul clinic descopera un nodul mamar - in 90% din cazuri pacienta isi descopera singura nodulul prin autoexaminare Semne si simptome: - dureri mamare, eritem, congestia sau retractia sanului - eroziuni mamelonare, retractia mamelonului, scurgeri patologice mamelonare formatiuni tumorale axilare, edemul bratului, dureri osoase In tarile cu program de screening pentru cancerul mamar, 40% din cazuri sunt descoperite prin mamografie in faza asimptomatica. Examenul obiectiv - este esential pentru diagnostic Inspectie - cu pacienta in pozitie sezanda, se vor consemna: - modificarile de simetrie, marime si contur ale sanilor - congestia sau edemul tegumentelor, retractia tegumentara, retractia mamelonara (Fig.2.) Palpare - se face cu pacienta in pozitie sezanda, in decubit dorsal, in decubit lateral, cu bratul relaxat si cu bratul in adductie fortata. Pentru examinarea axilei bratul va fi pus in abductie si supinatie (Fig.3.). Se vor consemna cu precizie caracterele nodulului: - localizarea - pe cadrane, dimensiune, consistenta, delimitare, mobilitate, sensibilitatea dureroasa - aspectul tegumentelor de acoperire - congestie, retractie, semnul “cojii de portocala - aspectul mamelonului - retractat, asimetric, cu cruste, cu eroziuni, scurgeri patologice Aspectul descris clasic consta intr-un nodul de consistenta ferma, imprecis delimitat, mobil sau partial aderent la tegument, care poate fi usor retractat. Poate exista o usoara retractie a mamelonului sau o usoara asimetrie a sanului. Alternativ, pot exista cateva mici eroziuni sau cruste mamelonare, scurgere seroasa sau sero-sanghinolenta prin mamelon. Uneori medicul examinator nu gaseste leziunea indicata de pacienta - in acest caz se va relua examinarea peste o luna, in faza postmenstruala a ciclului. Examinarea axilei furnizeaza urmatoarele elemente : - in mod normal se pot palpa 1-2 ganglioni axilari de 3-5 mm diametru, elastici, mobili, nedurerosi - palparea unor ganglioni mai mari de 5 mm, duri, mobili sau confluenti, uneori durerosi, semnifica de-obicei prezenta metastazelor - in mod normal nu se palpeaza ganglioni in fosa supraclaviculara. Prezenta adenopatiei supraclaviculare ipsilaterale palpabile semnifica un stadiu avansat al bolii. Explorari paraclinice 1. Mamografia - este cea mai importanta examinare in fazele precoce de evolutie a bolii. Este cea mai utilizata metoda de screening. Elementele de diagnostic mamografic se clasifica in majore si minore. Aspecte majore (Fig.4., Fig.5.): - tumora spiculiforma: este forma cea mai comuna de prezentare a cancerului mamar. Apare ca o formatiune centrala de la care pleaca numeroase prelungiri spiculiforme spre tesutul inconjurator. Imaginea este mai usor evidentiabila intr-un san adipos chiar daca tumora este de dimensiuni mici. - tumora circumscrisa: pot fi unice sau multiple, cu margine regulata sau lobulata. Formatiunile mici, multiple, sunt aproape totdeauna benigne. Formatiunile solitare trebuiesc controlate ecografic pentru a determina daca sunt solide sau chistice. - microcalcificarile - in absenta altor modificari ale tesuturilor moi, pot constitui singurul semn al unui cacer mamar. Au forma liniara sau ramificata, mai rar rotunde sau punctiforme. - leziunile stelate: apar sub forma unor umbre stelate convergente spre o zona centrala, dar fara vreo imagine tumorala propriuzisa. Aceste imagini pot masura cativa centimetri lungime. Daca se exclude o cicatrice chirurgicala, 50% din aceste imagini se datoresc unui carcinom. Intrucat nu exista elemente sigure de diferentiere, aceste leziuni trebuiesc examinate histopatologic obligatoriu. - sanul dens (edematos) - apare sub forma unei cresteri in volum a sanului si ingrosarea tegumentului, cresterea densitatii tisulare si a desenului trabecular, comparativ cu sanul opus. Aspecte minore - pot sa apara izolat sau asociat: deformarile parenchimului mamar, microcalcificarile, ingrosarea sau retractia tegumentara, retractia sau inversarea mamelonului, dilatarea sistemului ductular. 2. Ultrasonografia Folosirea traductoarelor de mare frecventa (7,5 sau 10 MHz) ofera imagini de inalta rezolutie a parenchimului mamar. Principalul avantaj consta in posibilitatea diferentierii tumorilor solide de cele chistice si ghidarea punctiei- biopsie. Este utila mai ales in cazul discordantelor clinico-radiologice, cand o tumora mica nu apare radiologic, find mascata de tesutul fibros inconjurator. 3. Termografia Principiul metodei consta in diferenta de potential radiant in infrarosu intre tesutul tumoral - mai vascularizat, deci mai cald - si tesuturile normale. Are avantajul de a fi neinvaziva si cu rezultate reproductibile. Astazi este practic inlocuita de mamografie si ecografie. 4. Scintigrafia cu Tc-triamin pentaacetat - este examinarea de electie pentru evidentierea metastazelor osoase plecate de la un cancer mamar. 5. Examenul citologic prin punctie aspirativa cu ac fin - se utilizeaza un ac de 21-G care se introduce de cateva ori prin tumora fixata intre degete (daca este palpabila), sau sub control ecografic sau radiologic daca tumora nu este palpabila. Se aspira continutul, se intinde pe lama si se examineaza imediat de catre specialistul citolog. Elaborarea rezultatului necesita multa experienta. 6. Examenul histologic prin punctie-biopsie cu ac taios. Se folosesc ace speciale, mai groase (Vim-Silverman sau Tru-Cut) care sectioneaza mici cilindri de tesut ce pot fi examinati histopatologic. Metoda tinde sa fie inlocuita cu biopsia chirurgicala. 7. Biopsia chirurgicala - se executa de regula ca prim timp al interventiei chirurgicale radicale. Se excizeaza formatiunea tumorala impreuna cu un sector de tesut adiacent (sectorectomie) si se va trimite la laborator pentru examen histopatologic extemporaneu. Rezultatul va dicta strategia operatorie ulterioara. 8. Proteinele receptoare hormonale - proteina citoplasmatica receptoare a estradiolului este prezenta in celulele sanului normal si este pozitiva in 50-60% din cancerele mamare. Prezenta acestui receptor este predictiva pentru raspunsul la tratamentul hormonal, tumorile receptor-negative fiind insensibile la acest tratament. Dintre tumorile receptor-pozitive 50-60% raspund la manipularile hormonale terapeutice. Prezenta receptorilor hormonali ai estradiolului si progesteronului, citoplasmatici sau nucleari, reprezinta un indicator prognostic independent de starea ganglionilor sau histologia tumorii. Stadializare T 1 - tumora mai mica de 2 cm T 2 - tumora intre 2 si 5 cm T 3 - tumora mai mare de 5 cm T 4 - tumora fixata la tegumente sau peretele toracic N 0 - ganglionii axilari fara metastaze N 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobili N 2 - ganglionii axilari cu metastaze, confluenti, fixati N 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze, sau edemul bratului M 0 - fara metastaze la distanta M 1 - cu metastaze la distanta Forme particulare § Cancerul mamar si sarcina Prognosticul cancerului mamar asociat graviditatii reprezinta o poblema controversata, dar in general se considera a fi grav. Multi autori recomanda intreruperea cursului sarcinii daca aceasta este in primul trimestru, mai ales daca se are in vedere chimioterapia. Cand cancerul mamar este descoperit in perioada puerperala, lactatia va fi intrerupta cu mijloace non-estrogenice. § Cancerul mamar bilateral Incidenta cancerului mamar bilateral sincron, invaziv, se considera a fi 8-10% daca se utilizeaza investigarea mamografica sistematica. 35 - 40% din leziu- nile contralaterale sunt subclinice. Forma cea mai obisnuita este carcinomul lobu- lar invaziv. Pacientele cu cancer mamar au un risc de 3 - 5 ori mai mare de a dezvolta un cancer la sanul opus, deci se impune urmarirea mamografica sistematica. § Cancerul mamar local avansat. In faze avansate, cancerul mamar apare ca o tumora voluminoasa, fixata la piele sau la peretele toracic, cu ulcerarea tegumentelor, retractia sanului, edem, zone eritematoase extinse. Pot exista adenopatii tumorale axilare sau supraclaviculare, edem al bratului, dureri osoase (Fig.6.). Tratament Cancerul mamar - tratament cu argila Prevenirea cancerului de san Stadiu Supravietuire la 5 ani Supravietuire la 10 ani ======================================================= I 80% 50% ______________________________________________________________ II 50% 35% ______________________________________________________________ III <25% ______________________________________________________________ |
||||||
![]() |
||||||
![]() |
||||||
|
||||||
|
||||||
Copyright© 2005 - 2025 | Trimite document | Harta site | Adauga in favorite |
![]() |