v5f10fv
-hemostaza = mecanismele care concura la prevenirea si oprirea hemoragiei
-etape:
1. primara
- perete vascular
- trombocite
- factor von Willebrand,fibrinogen
2. coagulare plasmatica
3. fibrinoliza
-tulburarile hemostazei:
1. hemoragii cutaneo-mucoase
- petesii
- echimoze
- epistaxis
- gingivoragii
- meno/metroragii
2. hemoragii profunde
- hemartroze
- hematoame musculare
- hemoragii interne a) hemostaza primara
-leziunea vasculara poate fi mecanica,fizica,chimica,biologica
-prima reactie->vasoconstrictie (fibrele musculare netede de la nivelul peretelui vascular->adventitie, medie,intima)
-la nivelul bresei se produce aderarea trombocitelor de straturile subendoteliale prin factor von Willebrand,prin glicoproteina Ib
-trombocitele aderate se activeaza->eliberarea din granule a ADP,serotoninei,PG (produsi activi) care activeaza agregarea plachetara prin glicoproteinele de suprafata GP IIb/IIIa care se unesc intre ele prin punti de fibrinogen->tromb plachetar ce se contracta prin fibre actino-miozinice (citoschelet)-> apropierea buzelor plagii
-explorarea hemostazei primare:
1. TS->V.N = 1-5 min;se determina prin intepare la nivelul lobului urechii care se tamponeaza cu hartie de filtru
2. rezistenta capilara (Rumpell-Leed)->se determina presiunea la care apar < 5 petesii
3. trombocite->V.N = 150-400.000/mmc
- 100-150.000->nu se intampla nimic
- 50-100.000->hemoragii la traumatisme
- 20-50.000->hemoragii la traumatisme mici sau spontan
- < 20.000->hemoragii spontane->severe,cu risc vital
4. masurarea agregarii->ADP,colagen,adrenalina,ristocetina
5. timpul de viata al trombocitelor->t1/2 = 4 zile
6. factorul von Willebrand b) coagularea plasmatica
-reprezinta transformarea fibrinogenului solubil in fibrina insolubila si implica interventia factorilor coagularii
-cale intrinseca->XII,XI,IX + X ,prekalicreina apoi calea comuna;mentine hemostaza
-cale extrinseca->rapida;eliberare de factori tisulari (tromboplastina + VII + X)->activarea trombinei-> fibrina;cale de serviciu in caz de injurii tisulare
-inhibitorii coagularii->antitrombina III,proteina C-proteina S-trombomodulina (actioneaza pe V si VIII)
-factorii II,VII,IX si X si proteina C sunt dependenti de actiunea vit.K
-explorarea coagularii:
- TTP (timp de tromboplastina partiala)->coagulare intrinseca
- TQ->coagulare extrinseca
- TT (timp de trombina)

TTP TQ TT
N ? N deficit de f.VII
? N N deficit de f.XII,XI,IX,VIII
? ? N deficit de f.X,V,II
? ? ? anomalii globale tratament anticoagulant anomalii ale fibrinogenului

c) fibrinoliza = liza fibrinei prin intermediul plasminei (plasminogenul activat de tPA->plasmina)
-inhibitorii plasminei->PAI,a2-AP,a2-macroglobulina
-explorarea fibrinolizei:
- timp de liza a cheagului de sange diluat->V.N. = 150-300 minute
- dozarea produsilor de degradare ai fibrinei->D-dimeri
- ? fibrinogenului,? TT
Anomaliile hemostazei primare a) purpurele vasculare
1. boala Rendu-Osler->boala congenitala ce consta intr-un defect anatomic la nivelul capilarelor, venulelor (nu exista tunica medie)
-rara
-la tineri->nu se observa
-la varstnici->dilatare + rupere a vaselor->teleangiectazii (evidente esp.la fata,mucoasa bucala,torace superior dar apar si in organele interne)->extravazari si cu timpul anemie feripriva cronica
-nu este vindecabila
-are mai multe grade de severitate
-tratamentul complicatiilor->Fe,transfuzii
-daca exista o anumita dilatare care poate fi abordata->cauterizare sau excizie
-complicatii->politransfuzii (hepatita C),hemosideroza pulmonara + fibroza
2. purpure imunologice si imunoalergice (vasculite)
-pot apare atc.care ataca vasele de sange in colagenoze,hepatite cronice,limfoproliferari sau idiopatic
-purpura simetrica a trunchiului,mai frecvent la membrele inferioare
-nu domina tabloul clinic al bolilor respective
• purpura Henoch-Schonlein
-apare esp.la copii < 15 ani,rar la adulti
-clinic:
- purpura simetrica a gambelor
- dureri abdominale
- varsaturi
- +/- febra
- artralgii
- +/- artrita
-exista complexe imune cu IgA in legatura cu infectia streptococica
-rar glomerulonefrita
-tratament:
- boala autolimitanta->se vindeca in saptamani-luni
- prednison->vindecare mai rapida
- streptococ ß-hemolitic->penicilina,moldamin
3. purpure vasculare infectioase->apar in boli infectioase;nu exista tratament de sine statator
- purpura fulminanta meningococica->acuta,apare in meningite->hemoragie cerebrala,CID
- septicemii stafilococice->pustule cu puroi,elemente purpurice
- endocardita infectioasa->purpura supraclavicular si precordial

b) trombocitopenii->severe la < 20.000 trombocite/mmc
-exista 2 categorii:
• centrale->este afectat megacariocitul->deficit de producere
-AA,LA,SMC,sdr.limfoproliferative cronice,rar infectii cu tropism medular (TBC)
• periferice->timpul de viata ? in periferie prin distructie imuna sau neimuna
-diagnosticul diferential se face prin punctie medulara
1. trombocitopenii autoimune (TAI)
• TAI acute secundare->apar in alte boli imune (colagenoze,limfoproliferare cronica)
• TAI acuta postvirala->frecventa la copii,tineri dupa infectii virale;este autolimitanta
• PTI (purpura trombocitopenica idiopatica)
- frecventa la adulti;boala este rareori mortala (< 1%)
- debut brusc->petesii,echimoze,epistaxis,gingivoragii
- Tr < 20.000 (< 5.000 uneori)
- restul seriilor->normale
- maduva osoasa->megacariociti normali sau ?
- patogeneza->conflict intre atc.antiTr si GP2b3a de pe Tr
-atc.se fixeaza pe Tr->circula prin sange->macrofage din splina care prin receptorul pt.Fc al Ig recunosc Tr->fagocitoza
-atc.antiTr sunt uneori Coombs (+)
-in caz de trombocitopenie izolata,fara splenomegalie si cu MO normala->PTI
- tratament:
- corticoterapie->prednison 1 mg/kgc sau injectabil->toti pacientii prezinta ameliorare ->la 80% ? Tr iar 1/5 din acestia ajung la remisie completa
- splenectomie->rezolva problema la 80%
- citostatice->VCR,CPM,azatioprina
- anabolizant->danazol,acid ascorbic
- Ig i.v.inalt purificate (Gamavemin)->se dau atc.care blocheaza receptorii de pe macrofage;efectul este tranzitor;modalitate buna inaintea splenectomiei
2. purpura trombotica trombocitopenica Moskovitz (PTT)
-este o boala foarte rara care apare la tineri
-purpura acuta + anemie
-icter,manifestari renale (IRA)
-manifestari neuropsihice->pareze,hemi/paraplegii,euforie,delir
-aceste manifestari au caracter ondulant
-patogeneza->agregare diseminata reversibila a Tr
-congenitala->lipsa de productie
-familiala->persistenta in circulatie a unor multimeri cu GM ? ai f.von Willebrand;in mod normal acesti multimeri sunt clivati de o proteina;in PTT clivarea este absenta sau ? datorita unor atc.anticlivaza
-laborator:
- Tr < 10.000
- schizocite
- anemie hemolitica microangiopatica,icter
- +/- CID
- retentie azotata
- atc.anti f.von Willebrand
-tratament:
- transfuzii cu plasma + plasmafereza
- corticoizi + imunosupresoare->ciclofosfamida
- antiagregante->aspirina,ticlopidina
- IRA->dializa
3. sdr.hemolitic uremic Gasser
-apare frecvent la copii (sugari)
-clinic->asemanator PTT;afectarea renala este o regula
-tratament->ca la PTT->plasmafereza,transfuzii

c) boala von Willebrand
-transmitere A-D->cea mai frecventa tulburare congenitala de hemostaza
-caracterizata prin lipsa sau secretia ineficienta de f.von Willebrand
-clinic->hemoragii cutanate,mucoase,viscerale,ce se atenueaza cu varsta (la 20-30 ani nu exista manifestari)
-forme:
- tip I->lipsa de producere a f.von Willebrand + ? f.VIII al coagularii
- tip II->exista factor von Willebrand dar este defect->deficit de polimerizare
- tip IIa->multimerii lipsesc in plasma si in plachete
- tip IIb->multimerii sunt prezenti doar in plachete
-tratament:
- ameliorare cu varsta
- plasma,f.VIII,f.von Willebrand
- dezaminodezargininvasopresina (DDAVP)
- transfuzii de masa eritrocitara
Hemofilii
-sunt boli ereditare,legate de sex (gene de pe cr.X)
-hemofilia A->deficit de f.VIII
-hemofilia B->deficit de f.IX
-clinic:
- hemartroze (tumefieri articulare dureroase)
- hematoame musculare
- hematurie
- hemoragii dupa interventii
- hemoragii profunde;rar hemoragii viscerale
-forme:
- severa (< 1% f.VIII sau IX)->hemoragii spontane
- medie (1-5%)->traumatisme minore
- usoara (5-25%)->traumatisme majore
-complicatii:
- hemoragii masive
- compresiuni nervoase->pareze,paralizii
- artropatie hemofilica->cel mai frecvent dupa hemartroze repetate->multi ajung handicapati
-tratament->depinde de forma,evenimente
-tratamentul se poate face on demand sau profilactic (din forma severa se transforma in forma medie)
- antialgic (pana la opiacee)
- imobilizare
- substitutie cu f.VIII,IX
- necesarul de factor = (% dorit * greutate)/2 la 8-12 h
- preparate->PPC,CPP,concentrat de f.VIII,IX;DDAVP (in forme usoare)
- psihoterapie
- kinetoterapie
-probleme:
- boala se atenueaza cu varsta (30 ani) dar majoritatea au HBV,HCV, HIV datorita transfuziilor
- artropatii generalizate
- abuz de opiacee
Coagularea intravasculara diseminata (CID)
= sdr.datorat ? diseminate a coagularii (septicemii,cancere metastazate sau traumatisme majore) sau datorita consumului ? de factori ai coagularii sau Tr (->tromboze + hemoragii)
-clinic->hemoragii + tromboze +/- efect de organ
-laborator->? Tr,? fibrinogen,? TQ,? APTT,? produsii de degradare ai fibrinei
-tratament->tratamentul bolii de baza
-plasma
-heparina->prevenirea formarii de noi trombi;risc de hemoragie